Лечение острой передозировки препа­рата предполагает немедленную отмену лития и различные способы поддержива­ющей терапии, поскольку антидоты лития неизвестны

Вид материала

Документы

Содержание Острая, выраженная Отсутствие указаний на подобное лечение в прошлом Долгосрочная терапия Данные контролированных исследова­ний относительно эффективности долго­срочной терапии БЗД весьма ограничены. Недостаточность лечения. Не обнаруживалась Альтернативные способы терапии Основными преимуществами этого препарата является отсутствие побочных свойств БЗД и каких-либо качеств, позво­ляющих использоват Глава 12. Терапевтическое применение анксиолитических и седативно-снотворных средств 533 Среднее квадратическое отклонение равно 58; р Буспирон обладает четырьмя важны­ми клиническими особенностями, отлича­ющими его от БЗД Анксиолитическое действие буспиро­на развивается более медленно, чем у БЗД (1-2 недели), и требует трехразового режи­ма приема п Глава 12. Терапевтическое применение анксиолитических и седативно-снотворных средств 535

Подобный материал:

• Плазмодинамическое формирование смеси, 132.46kb.
• Высокочувствительный ядерно-физический метод определения изменения содержания лития, 103.65kb.
• Доцента кафедры Хиээ ланской, 49.44kb.
• A7-A13. Химические свойства щелочных, щелочноземельных металлов и алюминия. Щелочные, 71.45kb.
• Векторные взаимодействия световых волн при фотоиндуцированном рассеянии света в кристаллах, 503.35kb.
• Взаимодействие акустических волн и лазерных пучков с индуцированными решетками и доменными, 402.08kb.
• Тема Психофармакотерапия и клиническая психология Тема Основные понятия в психфармакотерапии, 1195.06kb.
• Процессы разупорядочения в фоторефрактивных монокристаллах ниобата лития и их проявление, 362.19kb.
• Микроскопические подходы к исследованию материалов для интеркаляции лития, 162.43kb.
• Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности, 533.21kb.

Состояние больных, у которых реак­ция на терапию БЗД по данным Rickels была наилучшей, имело следующие особенности:

• ^ Острая, выраженная тревога.







• Состоянию предшествовала стрессовая си­туация^).

• Незначительная выраженность депрессив­ной симптоматики и отсутствие проблем в межличностном общении.

• ^ Отсутствие указаний на подобное лечение в прошлом или указания на положительные результаты аналогичного лечения в прошлом.

• Уверенность в излечении.

• Положительное отношение к медикамен­тозному лечению.

• Понимание психологических причин возник­новения болезненного состояния.

• Появление признаков улучшения состояния в течение первой недели лечения [4, 5].

Существует также представление о том, что у многих больных положительный терапевти­ческий эффект БЗД достигается только при на­значении их на непродолжительный период. В ходе одного исследования у 50% больных, ле­ченных на протяжении шести недель диазепа-мом (15-40 мг/сут), достигнутое состояние улучшение сохранялось при последующем на­значении плацебо на протяжении восемнадца­ти недель [6]. Во время другого исследования у 70% больных состояние улучшения, достигну­тое при назначении в течение четырех недель лоразепама или клоразепайта, поддерживалось при дальнейшем назначении плацебо в течение двух недель [7]. Даже у больных с хронически-

530 Принципы и практика психофармакотерашш

ми состояниями тревоги кратковременное на­значение БЗД (4-6 недель) оказывает положи­тельный эффект [8]. Во многих случаях, не­смотря на то что прекращение медикаментоз­ной терапии может вызывать обострение тревоги, эти симптомы имеют непродолжитель­ный характер, функционально незначительны и не требуют возобновления лечения [9].

При острых состояниях тревоги, ГТР и других расстройствах, связанных с трево­гой, терапия БЗД должна проводиться с использованием наименьших возможных дозировок и по возможности в самые короткие сроки. Дозировки препаратов дол­жны быть скорее гибкими, нежели фиксирован­ными, а время приема может меняться в зави­симости от времени усиления клинической симптоматики, а не строго соответствовать ка­кому-то одному расписанию. Часто для купиро­вания ситуационно возникшего эмоционально­го напряжения БЗД назначают на 1-7 дней, хотя для лечения клинически значимого состояния тревоги, возникшего как реакция на определен­ную ситуацию, может понадобиться назначение БЗД на 1-6 недель [10].

^ ДОЛГОСРОЧНАЯ ТЕРАПИЯ

Тревожные расстройства часто являются про­должительными биологически обусловленными состояниями, причиняющими тяжелые страда­ния и нарушающими жизнедеятельность чело­века, здорового во всех остальных отношениях. Это же подчеркивал Фрейд, когда писал: "Уве­ренность в том, что любое невротическое яв­ления может быть вылечено, связано с представ­лением обывателя, что невроз — это что-то слу­чайное и необязательное, что не должно суще­ствовать. В то время как это состояние является тяжелым, конституционально обусловленным расстройством, которое редко ограничивается несколькими приступами и может, как правило, продолжаться неопределенно длительное вре­мя или даже на протяжении всей жизни" [11]. Для получения оптимального терапевтичес­кого эффекта в силу продолжительности этих расстройств часто требуется длительное назна­чение медикаментозных средств. При показан­ное™ длительной терапии БЗД клинические

правила диктуют обязательность периодической повторной оценки их эффективности, безопас­ности и необходимости. Это в существенной степени позволяет снизить риск проявления отрицательных факторов долгосрочного лече­ния БЗД.

При этом можно указать на следующие дан­ные:

• Большую часть продаваемых в США (и, воз­можно, во всем мире) анксиолитических (и снотворных) БЗД потребляют больные, кото­рые принимают эти препараты продолжи­тельное время.

• Около 80% снотворных препаратов покупают люди, которые принимают их ежедневно на протяжении четырех месяцев и более.

• Число людей, принимающих анксиолитичес-кие (и снотворные) препараты продолжи­тельное время, за последние годы существен­но возросло, несмотря на то что терапевти­ческая эффективность долгосрочного приме­нения этих средств до сих пор не установле­на [12].

К сожалению, при продолжительной курсо­вой терапии тревожных расстройств с помо­щью БЗД, хотя и необходимой, эффективной и до определенной степени безопасной, возника­ет ряд существенных проблем, особенно при назначении этих препаратов больным пожилого возраста. Эти проблемы включают чрезмерную дневную сонливость, снижение познавательных функций и изменение ясности сознания, пси­хомоторные расстройства и повышенный риск падений, парадоксальные реакции, депрессии, появление признаков интоксикации даже при терапевтических дозировках, амнестические расстройства, нарушения дыхания, признаки злоупотребления препаратами и формирование зависимости, а также возможное развитие при­знаков синдрома отмены.

Таким образом, клиническое суждение име­ет важнейшее значение при принятии решения о продолжении анксиолитической терапии БЗД свыше 4-6 недель. Хотя продолжение терапии и может обеспечивать поддержание достигну­того улучшения, однако оно вряд ли позволяет добиться еще большего улучшения клиническо-

Глава 12. Терапевтическое применение анксиолитических и седативно-снотворных средств 531

го состояния [13]. Для снижения вероятности возникновения побочных эффектов и форми­рования явлений синдрома отмены (см. обсуж­дение ниже) многие американские ученые ре­комендуют ограничивать время назначения БЗД четырьмя месяцами или меньше, а британские руководства предлагают более жесткие реко­мендации, указывая, что применение БЗД не должно превышать 2-4 недели [14]. Затяжной характер тревожных расстройств и вероятность возникновения рецидива после прекращения лечения позволяют предположить, что некото­рым больным может быть показано продолжи­тельное лечение [6, 9,10].

^ Данные контролированных исследова­ний относительно эффективности долго­срочной терапии БЗД весьма ограничены. В одном двойном слепом исследовании оцени­валась эффективность терапии больных хрони­ческими тревожными расстройствами диазепа-мом (15-40 мг/сут) на протяжении до 22 не­дель. Диагностика проводилась согласно кри­териям DSM-III [15]. У половины больных, кото­рые были переведены на прием плацебо, наблю­далось очень медленное возобновление пер­вичной симптоматики. Эти результаты означают, что терапия диазепамом может быть эффектив­ной на протяжении как минимум 22 недель. Эффективность клоразепайта на протяжении шести месяцев изучалась в ходе другого иссле­дования [16]. Хотя контролированные исследо­вания эффективности БЗД при назначении свы­ше шести месяцев не проводили, однако тот факт, что продолжительное назначение препа­ратов редко сопровождается наращиванием дозировок, позволяет предположить, что тера­певтическая эффективность транквилизатора сохраняется в процессе длительного примене­ния [17-22]. Имеются, однако, свидетельства, что часть больных, длительное время принима­ющих БЗД, используют его не столько в тера­певтических целях, сколько, испытывая лекар­ственную зависимость, принимают препараты с целью предотвращения субъективно неприят­ных признаков прекращения назначений.

Как справедливо замечает Griffiths: "В то вре­мя как большинство людей, принимающих бен-зодиазепины, делают это в течение относитель-

но короткого периода времени (менее одного ме­сяца), большая часть отпускаемых лекарственных средств потребляется людьми, принимающими их длительное время по таким показаниям, при ко­торых эффективность применения препарата не установлена и для которых не существует обще­принятых рекомендаций использования БЗД" [12]. В доказательство своей позиции Griffiths цитиру­ет результаты опроса населения США 1990 г., ко­торые показывают, что 25% людей, принимавших в предыдущий год анксиолитики (прежде всего БЗД), сообщили, что они принимают эти лекар­ства ежедневно на протяжении двенадцати меся­цев и более [23]. К тому же многие лица, длитель­но принимающие БЗД, продолжают жаловаться на сохранение исходного уровня тревоги и "физи­ческого напряжения" [17, 22, 24-29]. Это может указывать на следующее:

• ^ Недостаточность лечения.

• Парциальную реактивность, которая при отсутствии медикаментозного лечения вызы­вает ухудшение состояния.

• Наличие симптоматики, которая может ку­пироваться назначением препаратов друго­го класса (например, антидепрессантов).

• Формированием толерантности к анксио-литическому действию БЗД.

• Формированием состояния хронического

синдрома отмены. I

В двух исследованиях Rickels и сотр. обна­ружили значительный уровень тревоги и деп­рессивной симптоматики в момент отмены те­рапии транквилизаторами у больных, несмот­ря на длительный прием БЗД [28, 29].

Ashton в результатах исследования 50 боль­ных, попытавшихся самостоятельно прекра­тить прием БЗД спустя 1-22 года применения, сообщил о постепенном нарастании симптомов тревоги и/или депрессии на протяжении не­скольких лет лечения [27]. Ashton замечает, что, возможно, эти симптомы и не появились бы, если бы больные не принимали БЗД. В любом случае данная симптоматика:

• ^ Не обнаруживалась до начала лечения БЗД.

• Не имела отношения к другим видам терапии.

• В значительной степени редуцировались после прекращения приема БЗД.

532 Принципы и практика психофармакотерапии

Заключение

Всем больным, длительное время принимаю­щим БЗД, необходимо периодически проводить клиническую оценку состояния в связи с высо­кой вероятностью существования коморбидных с ГТР других психических заболеваний, при которых могут потребоваться иные способы ле­чения. При этом наилучшим способом приме­нения бензодиазепинов является использова­ние минимальных эффективных дозировок, прерывистого гибкого графика приема и посте­пенная отмена при прекращении лечения.

В итоге своего исследования 119 больных, длительное время принимавших БЗД, Rickels и др. пришли к выводу, что подобные больные нуждается в социальной и медицинской под­держке в большей степени, чем другие больные с тревожными или депрессивными состояния­ми [22]. Тем не менее у некоторых больных ка­чество их социального функционирования за­висит от длительного приема БЗД [30]. У таких больных периодические попытки прекращения лечения позволяют определить, является ли во­зобновление тревоги проявлением синдрома отмены или обострением основного заболева­ния. Следует помнить, что категорический от­каз от приема лекарств может причинить боль­ному больше вреда, чем пользы (например, по­иск более опасных лекарств или суицидальная попытка).

^ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СПОСОБЫ ТЕРАПИИ

В некоторых случаях наилучшей терапевтичес­кой тактикой может быть внимательное отно­шение и соответствующие советы со стороны врача. Реакция горя на понесенную утрату и сопровождающие ее тревога и бессонница не должны рассматриваться как болезнь, хотя в наиболее тяжелых случаях может быть показан кратковременный прием бензодиазепинов. Су­ществуют определенные психотерапевтические приемы, позволяющие больному легче перено­сить и даже уменьшать тревогу. При показани­ях для медикаментозного вмешательства могут быть использованы некоторые небензодиазе-пиновые препараты.

Буспирон

Буспирон, производное азапирона, является анксиолитическим препаратом, который в от­личие от БЗД, не оказывает мгновенного дей­ствия на симптомы тревоги. Его нельзя назна­чить парентерально, так как этот препарат не выпускается в форме для в/в или в/м введения. Он не оказывает растормаживающего действия, не вызывает эйфории и даже при высоких дозиров­ках не обладает антипсихотическими свойствами.

^ Основными преимуществами этого препарата является отсутствие побочных свойств БЗД и каких-либо качеств, позво­ляющих использовать его с токсикомани-ческой целью. Также важным является отсут­ствие у него седативного действия, которое плохо переносят больные, продолжающие вы­полнять свои социальные обязанности.

Буспирон не взаимодействует с бензодиа-зепиновыми рецепторами в головном мозге, однако клинические испытания показали, что его эффективность была выше, чем у плацебо, и сопоставима с эффективностью БЗД при ле­чении ГТР [31-34] (табл. 12.3). В работе по ка-тамнестическому наблюдению больных с хро­ническим ГТР, леченных на протяжении шести месяцев клоразепайтом или буспироном, Rickels и Schweizer отметили незначительную тенден­цию в пользу буспирона, которая выразилась в том, что у больных, леченных этим препаратом, тревога была выражена в меньшей степени, чем у больных группы клоразепайта [15]. К тому же 65% больных, леченных клоразепайтом, про­должали принимать анксиолитические препа­раты спустя 40 месяцев после первоначального лечения, тогда как ни один больной, леченный буспироном, не возобновлял прием психотроп-ных препаратов.

Профиль побочных свойств буспирона от­личается от БЗД тем, что у него:

• Отсутствует седация.

• Не наблюдаются нарушения памяти и психо­моторных функций.

• Нет взаимодействия с алкоголем.

• Отсутствуют качества, способствующие зло­употреблению препаратом.

• Отсутствует растормаживающее действие [35].

^ Глава 12. Терапевтическое применение анксиолитических и седативно-снотворных средств 533

Таблица 12.3.

Эффективность буспирона по сравнению с плацебо или БЗД при лечении генерализованного тревожного расстройства

Число больных,			Число больных,
проявивших положительную		Число больных	проявивших положительную		Число больных	Разница, %
терапевтическую			терапевтическую
реакцию, %			реакцию, %
75	буспирон	106	23	Плацебо	111	52*
31	буспирон	531	29	БЗД	290	02**

" ^ Среднее квадратическое отклонение равно 58; р<1СГ¹³.

"* Среднее квадратическое отклонение равно 2,3; р статистически не значима.

^ Буспирон обладает четырьмя важны­ми клиническими особенностями, отлича­ющими его от БЗД Во-первых, его примене­ние целесообразно только при условии регу­лярного приема на протяжении нескольких недель, так как он не оказывает действия непо­средственно после приема одной таблетки. По­этому он малопригоден при лечении острых состояний. Во-вторых, он обладает антидепрес­сивными свойствами, что было подтверждено при проведении двойных слепых исследований. В-третьих, он оказался малоэффективен при лечении пароксизмальных панических рас­стройств. И наконец, он не может препятство­вать развитию синдрома отмены БЗД.

Результаты клинических исследований по­казали, что одномоментная отмена буспирона у больных тревожными расстройствами, прини­мавших его на протяжении 12 месяцев, не вы­зывает формирования синдрома отмены [16,36].

^ Анксиолитическое действие буспиро­на развивается более медленно, чем у БЗД (1-2 недели), и требует трехразового режи­ма приема препарата в течение дня. При сравнении результатов терапии буспироном и БЗД с использованием низких дозировок у не­которых больных отмечался больший противо-тревожный эффект при приеме буспирона [37]. Эффективность буспирона не очень значитель­на при лечении больных, которые раннее при­нимали БЗД, однако часть больных может быть успешно переведена на назначения буспирона [38]. В таких случаях буспирон в течение пер­вых 2-4 недель назначается совместно с БЗД до момента отмены последних. Это позволяет из­бежать обострения состояния тревоги.

Нам представляется, что буспирон может быть препаратом выбора при лечении генера­лизованного тревожного расстройства у тех больных, которые раннее не принимали БЗД. Он обладает также несомненным преимуще­ством при назначении его больным, у которых наблюдались признаки синдрома отмены БЗД.

Имипрамин

В ходе двух исследований было показано, что трициклический антидепрессант имипрамин обладает сопоставимой с БЗД эффективностью при лечении ГТР [39,40]. Исследования терапев­тической эффективности имипрамина при ле­чении этих состояний на протяжении более восьми недель не проводились, хотя известно, что его анксиолитическое действие может про­являться еще более медленно, чем действие бус­пирона. Его побочные свойства также могут ог­раничивать возможности его применения, од­нако тот факт, что в ответ на его применение не формируется зависимость, позволяет счи­тать имипрамин выгодной альтернативой при лечении больных хроническими тревожными расстройствами, у которых также наблюдают­ся признаки депрессии и пароксизмальные па­нические расстройства.

(3-блокаторы

и антигистаминные препараты

{3-блокаторы, несмотря на их относительно низкую эффективность при лечении больных с типичными состояниями тревоги, могут ока­заться полезными при назначении их больным с выраженным соматическим эквивалентом

534 Принципы и практика психофармакотерапии

тревоги, возникающим при выполнении опре­деленных видов деятельности. Антигистамин-ные препараты оказывают достаточно выражен­ное седативное действие, но не вызывают за­висимости. Их побочные свойства практически безобидны, за исключением типичного антихо-линергического эффекта. Необходимо отме­тить сообщения о формировании зависимости при приеме дифенгидрамина, что требует осто­рожности при его назначении и тщательного наблюдения за возможным появлением призна­ков злоупотребления им.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время трудно рассуждать о том, на­сколько полезно или вредно длительное ис­пользование БЗД при лечении больных генера-лизованным тревожным расстройством. Всякий раз, когда это возможно, мы рекомендуем при­бегать к постепенной отмене БЗД, что позволя­ет определить сохранение признаков тревоги

или появление скрытых побочных явлений выз­ванных приемом лекарств. К альтернативным способам терапии можно отнести:

• Немедикаментозные терапевтические вме­шательства.

• Использование буспирона.

• Назначение антидепрессантов, таких как шшпрамин.

• Использование в отдельных случаях $-блока-торов или антигистаминных препаратов.

На рис. 12.2 представлена рекомендуемая нами схема действий при лечении острых и хронических генерализованных тревожных расстройств.

литература '

1. Downing RW, Rickels К. Early treatment response in anxious outpatients treated with diazepam. Acta Psychiatr Scand 1985; 72: 522-528.

2. Meibach RC, Dunner D, Wilson LG, et al. Com­parative efficacy of propranolol, chlordiazepo-

^ Глава 12. Терапевтическое применение анксиолитических и седативно-снотворных средств 535

xide, and placebo in the treatment of anxiety. A double-blind trial. J Clin Psychiatry 1987; 48: 355-358.

3. Rickels K. Use of antianxiety agents in anxious outpatients. Psychopharmacology 1978; 58: 1-17.

4. Rickels K. Benzodiazepines in the treatment of anxiety. In: Usdin E, Skolnick P, Tallman JF, et al., eds. Pharmacology of benzodiazepines. London: Macmillan, 1982: 37-44.

5. Dubovsky SL. Generalized anxiety disorder: new concepts and psychopharmacologic therapies. J Clin Psychiatry 1990; 51(Suppl 1): 3-10.

6. Rickels K, Case G, Downing RW, et al. Long-term diazepam therapy and clinical outcome. JAMA 1983; 250: 767-771.

7. Rickels K, Fox IL, Greenblatt DJ. Clorazepate and lorazepam: clinical improvement and rebound anxiety. Am J Psychiatry 1988; 145: 312-317.

8. Rickels K, Case WG, Downing RS, et al. Indications and contraindications for chronic anxiolvtic treatment: is there tolerance to the anxiolytic effect? In: Kemali D, Racagni G, eds. Chronic treatments in neuropsychiatry. New York: Raven Press, 1985; 193-204.

9. Rickels K, Case G, Downing R, et aL One-year fol­low-up of anxious patients treated with dia­zepam. J Clin Psychopharmacol 1986; 6: 32-36.

10. Rickels K, Case WG, Diamond L. Relapse after short-term drug therapy in neurotic outpatients. Int Pharmacopsychiatr 1980; 15:186-192.

11. Freud S. Introductory lectures on psychoanalysis. New York: Norton, 1977.

12. Griffiths RR. Commentary on review by Woods and Winger. Benzodiazepines: long-term use among patients is a concern and abuse among polydrug abusers is not trivial. Psychopharmacol­ogy 1995; 118:116-117.

13. Rickels K. Antianxiety therapy: potential value of long-term treatment. J Clin Psychiatry 1987; 48: 7-11.

14. Committee on Safety of Medicines. Benzodia­zepines, dependence and withdrawal symptoms. Number 2I.January 1988.

15. Rickels K, Schweizer E. The clinical course and long-term management of generalized anxiety disorder. J Clin Psychopharmacol 1990; 10:101s-110s.

16. Rickels K. Buspirone, clorazepate and withdrawal. Presented at the Annual Meeting of the Ameri­can Psychiatric Association, Dallas, TX, 1985.

17. Woods JH, Katz JL, Winger G. Abuse liability of benzodiazepines. Pharmacol Rev 1987; 39: 251-413.

18. American Psychiatric Association. Benzodiazepine dependence, toxicity, and abuse. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1990.

19. Uhlenhuth EH, DeWit H, Baiter MB, et al. Risks and benefits of long-term benzodiazepine use. J Clin Psychopharmacol 1988; 8:161-167.

20. Garvey MJ, Tollefson GD. Prevalence of misuse of prescribed benzodiazepines in patients with pri­mary anxiety disorder or major depression. Am J Psychiatry 1986; 143:1601-1603.

21. Ayd FJ Jr. Benzodiazepines: dependence and withdrawal. JAMA 1979; 242:1401-1402.

22. Rickels K, Case WG, Schweizer ЕЕ, et al. Low-dose dependence in chronic benzodiazepine users: a preliminary report on 119 patients. Psychophar­macol Bull 1986; 22:407-415.

23. Baiter MB, Uhlenhuth EH. New epidemiologic findings about insomnia and its treatment. J Clin Psychiatry 1991; 52 (Suppl 12): 34-39.

24. Rodrigo EK, King MB, Williams P. Health of long-term benzodiazepine users. Br Med J 1988; 296: 603-606.

25. Mellinger GD, Baiter MB, Uhlenhuth EH. Preva­lence and correlates of the long-term use of anxio-lytics. JAMA 1984; 251: 375-379-

26. Le Goc I, Feline A, Frebault D, et al. Caracteris-tiques de la consommation de benzodiazepines chez des patients hospitalises dans un service de medicine interne. Encephale 1985; 2:1-6.

27. Ashton H. Benzodiazepine withdrawal: outcome in 50 patients. Br J Addiction 1987; 82:665-671.

28. Rickels K, Schweizer E, Case WG, et al. Long-term therapeutic use of benzodiazepines. 1. Effects of abrupt discontinuation. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 899-907.

29. Schweizer E, Rickels K, Case WG, et al. Long-term therapeutic use of benzodiazepines. II. Effects of gradual taper. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:908-915.

30. Markowitz JS, Weissman MH, Ouellette R, et al. Quality of life in panic disorder. Arch Gen Psy­chiatry 1989; 46:984-992.

31. Goldberg HL, Finnerty RJ. The comparative effi­cacy of buspirone and diazepam in the treatment of anxiety. Am J Psychiatry 1979; 136:1184-1187.

32. Kastenholz KV, Crimson ML Buspirone, a novel nonbenzodiazepine anxiolytic. Clin Pharm 1984; 3:600-607.

536 Принципы и практика психофармакотералии

33. Rickels К, Weisman К, Norstad N, et al. Buspirone and diazepam in anxiety: a controlled study. J Clin Psychiatry 1982; 43: 81-86.

34. Sussman N. Treatment of anxiety with buspirone. Psychiatric Ann 1987; 17:114-120.

35. Lucki I, Rickels K, Giesecki MA, et al. Differential effects of the anxiolytic drugs diazepam and bus­pirone on memory function. Br J Clin Pharma­cology 1987; 23: 207-211.

36. Goa KL, Ward A. Buspirone: a preliminary review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy as an anxiolytic. Drugs 1986; 32:114-129.

37. Sussman N, Chou CY. Current issues in benzodi-

azepine use for anxiety disorders. Psychiatric Ann 1988; 18: 139-205.

38. Schweitzer E, Rickels K. Failure of buspirone to manage benzodiazepine withdrawal. Am J Psychi­atry 1986; 258: 204-205.

39. Kahn RJ, McNair DM, Lipman RS, et al. Imipra-mine and chlordiazepoxide in depressive and anxiety disorders: 2. Efficacy in anxious outpa­tients. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 79-85.

40. Rickels K, Downing RW, Schweizer E. Antidepres-sants in generalized anxiety disorder. Presented at the Annual Meeting of the American Psychiat­ric Association, Chicago, May 1987.