Geum.ru

Системная красная волчанка с люпус-нефритом в пожилом возрасте (клиническое наблюдение)

Вид материалаДокументы

Содержание


Данные лабораторных методов обследования
Данные лабораторных методов обследования
Подобный материал:
Системная красная волчанка с люпус-нефритом в пожилом возрасте (клиническое наблюдение)


М.З.Каневская, О.М.Кузнецова, И. М.Алябьева


Системная красная волчанка (СКВ) дебютирует различными симптомами, но поражение почек в той или иной степени выраженности развивается у более половины больных. По классификации И.Е.Тареевой (1985) выделяют следующие клинические формы волчаночного нефрита: быстро-прогрессирующий волчаночный нефрит, нефрит с нефротическим синдромом, нефрит с выраженным мочевым синдромом, нефрит с минимальным мочевым синдромом и субклиническая протеинурия [1]. СКВ считается болезнью преимущественно женщин репродуктивного возраста, и пик заболеваемости приходится на возраст 15-25 лет. Поэтому появление лихорадки и нефрита у молодой женщины чаще всего «приглашает» к диагностике СКВ. Мы наблюдаем пациентку, заболевшую в 63-х летнем возрасте.


Больная С.В.Г., по профессии бухгалтер. Заболела в середине июля 1994 г. У пациентки, имевшей с 1983 г умеренную артериальную гипертензию, перенесшей эпидемический паротит, появилась сильная слабость, одышка при ходьбе, нарастающие отеки ног, эритематозные высыпания на лице, лихорадка без ознобов (38-38,5°С). При амбулаторном обследовании выявили изменения в анализах мочи в виде протеинурии до 0,6 г/л, небольшого количества эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в осадке. Для обследования с целью уточнения диагноза 15 августа 1994г она госпитализирована в нефрологическое отделение больницы. Обследование было направлено на выявление опухоли как причины имеющейся клинической симптоматики: сохраняющейся лихорадки с уровнем температуры 37,8-38,3°С, снижения массы тела на 10 кг за месяц, выраженной слабости, изменений в анализах мочи (протеинурии, эритроцит- и лейкоцитурии), отечного синдрома, упорной артериальной гипертензии, не отвечающей на гипотензивную терапию. В анализах крови выявлена нормохромная анемия (до 86 г/л), в от- дельных анализах - низкие лейкоциты до 2,3 или тромбоциты (86,0). Обследование в течение 3 недель причину развития описанных симптомов не установило, и неоплазму как причину заболевания исключили. Была выписана 9 сентября 1994г. Перед выпиской взят анализ для обнаружения волчаночных клеток. Результат оказался положительным, и 13 сентября 1994 г больная была госпитализирована в 3 терапевтическое отделение. В отделении диагноз СКВ был верифицирован иммунологическим исследованием (аДНК - 5,0, АНФ с гомогенным свечением в титре 1:320, ЦИК 600,0), и не вызывал сомнения, учитывая клинико-лабораторные симптомы. Сохранялась лихорадка, развился полный нефротический синдром (распространенные отеки, протеинурия с потерей белка до 6 г/с, гипопротеинемия с уровнем общего белка до 49 г/л, гиперхолестеринемия), азотемия с уровнем креатинина сыворотки крови до 310 мкмоль/л и мочевины до 34 ммоль/л, артериальная гипертензия, тромбозы поверхностных вен голеней, алопеция, выраженная слабость, нарушение сна, головная боль. Сформулирован диагноз: СКВ подострого течения, поражение почек (быстро прогрессирующий люпус-нефрит) с нефротическим синдромом и нарушением азотовыделительной функции, поражение кожи в виде эритематозных изменений на лице и симметричной эритемы предплечий, поражение плевры, сердца, ЦНС (нарушение сна, сильная головная боль), антифосфолипидный и дистрофический синдромы, анемия (гемоглобин 79-67 г/л), высокая лабораторная и иммунологическая активность. Наблюдалась олигурия.


При назначении преднизолона в дозе 40 мг снизился уровень лихорадки, но остальные симптомы заболевания, по существу прогрессировали. Далее терапия была многокомпонентной и включала пульсовые введения метилпреднизолона (по 1000 мг внутривенно капельно 3 дня), затем - пульс-терапия циклофосфаном по 1000 -800-400 мг, синхронизированные с сеансами селективного плазмафереза (2 цикла по 3 сеанса каждый 2 в раза в неделю), метилпреднизолон 32 мг внутрь, лазикс 200 мг в/венно через день из-за стойкой и прогрессирующей олигурии без «ответа» на стандартные дозы лазикса, профи- лактические дозы гепарина по 10000 ЕД п/к, получала гипотензивные препараты (капотен 37,5 мг, атенолол 100 мг, нифедипин 30 мг). Выписана 30 декабря 1994 г со значительным улучшением в виде уменьшения выраженности отеков, и восстановления азотовыделительной функции почек (уровень креатинина 120-90-80 мкмоль/л), увеличения диуреза, снижения уровня протеинурии (0,8 г/л в разовом анализе). Суммарная доза циклофосфана 2200 мг. После выписки получала метипред по 32-20 мг, большие дозы фуросемида, курантил, гипотензивные препараты. Повторно госпитализирована в феврале 1995 г. У больной в этот период вновь наросла протеинурия до 5,6 г/л, усилилась слабость. В стационаре получала метипред по 32, затем 20 мг/сут, повторные пульсовые введения циклофосфана в суммарной дозе 3000 мг, и с 30 марта - азатиоприн по 50 мг/ сут в сочетании с гепарином, курантилом, нифе-дипином. Протеинурия снизилась до 1,2 г/сут, выявлялась пастозность голей на фоне пигментации кожи. Алопеция несмотря на использование больших доз циклофосфана исчезла. В этот период уровень АД удалось стабилизировать на уровне 140/70 мм рт ст. Выписана в начале мая 1995 г. Дома продолжала принимать метилпреднизолон, дозу которого постепенно снизила до 12 мг, но азатиоприн не принимала. В конце июня 1995 г развилось ухудшение: вновь появилась распространенная сыпь на лице, субфебрилитет, развились отеки стоп и голеней, наросла слабость, возникли боли в позвоночнике. При обследовании в отделении в начале июля 1995 г выявлялась мелко-папулезная сыпь на лице, отеки стоп и голеней, больше выраженные справа с язвой на коже нижней трети правой голени размером 1,5 см. В легких слева выслушивались крепитации, при отсутствии одышки. ЧСС 90/мин, определялся акцент II тона над аортой. На ЭКГ выявлялись признаки гипертрофии левого желудочка на фоне синусового ритма и отклонение ЭОС влево. Никтурия до 3-4 раз за ночь. В анализах крови: гемоглобин 100 г/л, цв.п. 1,0, тромбоциты 108х10/л, при нормальном уровне лейкоцитов (6,4х10/л), в формуле п/я 8, с/я 44, лимфоцитов 43 отн%, СОЭ 35 мм/час. Уровень азотистых шлаков крови нормальный (креатинин 0,09 мг%,), общий белок 65г/л, гиперхолестеринемия. Суточная потеря белка с мочой 4,4 грамма, в осадке мочи: эритроциты 2-5, цилиндры 1-2 в поле зрения. Была выявлена гормональная спондилопатия (компрессионный перелом) Th 12. В отделении доза метилпреднизолона не повышалась, было проведено пульсовое введение 1000 мг циклофосфамида (25.07.95), и с 15.07.95 возобновлен прием 50 мг азатиоприна, продолжалась гипотензивная терапия, начата терапия остеопороза (получала остеохин по 200 мг 3 раза). Была выписана с рекомендацией постепенного снижения дозы метилпреднизолона на фоне приема азатиоприна, гипотензивной терапии, фуросемида 40 мг/нед. Суммарная доза циклофосфана 6200 мг. Очередная госпитализация в ноябре 1995 г. На фоне относительно стабильного состояния больной отсутствовала кожная сыпь, сохранялась только пастозность голеней, зажила кожная язва. Выявлялась гипоизостенурия, суточная потеря белка составляла 2,5 грамма, увеличился уровень общего белка сыворотки (73 г/л), сохранялась азотовыделительная функция почек. В крови: гемоглобин 100 г/л при нормальном уровне тромбоцитов и лейкоцитов, СОЭ 35 мм/час. Иммунологические появления заболевания в виде АНФ 1:80 (свечение гомогенное), аДНК 2,2, ЦИК 210. Доза метилпреднизолона была постепенно снижена до 8 мг, повторно введено 1000 мг циклофосфана (суммарная доза 7200 мг). К этому времени исчезла потребность в регулярном приеме мочегонных. За сутки больная выделяла от 2,0 до 2,5 л мочи. В феврале 1996 г. при очередном обследовании выявлен нормальный гемоглобин и число эритроцитов, СОЭ 25 мм/час. Впервые отмечено увеличение уровня ферментов цитолиза (АЛТ 194 ME, ACT 96 ME), билирубина до 26,3 мкмоль/л (,5-16,9), повысился уровень креатинина (до 0,12 мг%). Суточная потеря белка составляла 1,7 грамм. Изменение функциональных печеночных проб было расценено как проявление СКВ, а не токсического эффекта терапии. Уровень АД оставался не ниже 170/100 мм рт ст. Доза метипреда была сохранена на уровне 8 мг/ сут, введен циклофосфан в дозе 1000 мг (суммарная доза 8200 мг). В мае 1996 г состояние больной оставалось стабильным, отсутствовали отеки и тахикардия, выявлялась пигментация голеней. Показатели периферической крови практически нормализовались (гемоглобин 145 г/л, эритроциты 4,2х10/л, тромбоциты 184,8, лейкоциты 5,6, нормальная лейкоцитарная формула, СОЭ 15 мм/час), восстановились показатели биохимического профиля (общий белок 74 г/л, АЛТ 16 ME, ACT 42 ME, билирубин 16,7 ммоль/л, креатинин 0,07). Диурез составлял 1,5 л, а суточная потеря белка 2,25 грамма. Вновь введен циклофосфан в дозе 1000 мг (суммарная доза 9200 мг), рекомендовано снижение дозы метипреда. В течение года каждые 3-5 мес. проводилось пульсовое введение циклофосфана. На фоне стабильного состояния больной сохранялась систолодиастолическая артериальная гипертензия (до 180/110 мм рт ст). В мае 1997 г показатели крови, уровень креатинина сыворотки оставались в пределах нормы, клубочковая фильтрация при диурезе 1100 мл составляла 80,3 мл/мин. Суммарная доза циклофосфана достигла 11200 мг, больная принимала метипред по 6 мг/сут. Введено 800 мг циклофосфана (суммарная доза 12000 мг), АД снизилось до 160/90 мм рт ст. В дальнейшем циклофосфан получала 1-2 раза в год, доза метипреда постепенно снижалась, и к июлю 1998 г составляла 3 мг. В августе 1998 г перенесла обострение хронического пиелонефрита с высокой лихорадкой (до 39°С), изменениями в анализах мочи. Однако проявления СКВ не рецидивировали, креатинин оставался на уровне 71 мкмоль/л, клубочковая фильтрация - 77,1 мл/мин. До 2001 г циклофосфан вводили дважды в год по 600 мг, доза метипреда составляла 4-2 мг/сут. В январе 2001 г перенесла очередное обострение хронического пиелонефрита, потребовавшее антибактериальной терапии. Показатели периферической крови изменены не были, но уровень креатинина составил 121 мкмоль/л, суточная потеря белка не превышала 120-160 мг. При сцинциграфии почек выявлено резкое снижение функции левой почки, и снижение суммарного клиренса. Циклофосфан не вводили. Суммарная доза препарата составила 13000 мг, получала 2 мг метипреда 6 дней с неделю. Далее при отсутствии ухудшения состояния циклофосфан вводился в сентябре 2001 г, мае 2002 г, сентябре 2003 г по 800 мг (суммарная доза 15400 мг), доза метипреда не более 2-4 мг/сут. При обследовании изменений ванализах крови выявлено не было, периодически переносила обострения хронического бронхита и мочевой инфекции, фильтрация составляла 64,8-43,3-83,3 мл/мин при достаточном диурезе. Уровень АД удавалось «держать» на уровне 150/90 мм рт ст. при этом креатинин сыворотки не превышал 78 мкмоль/л, а суточная потеря белка составляла 121-160 мг.


С 09.2003г. из-за стойкого снижения тромбоцитов до 120,0x10/л циклофосфан не вводили. Доза метипреда увеличена до 4 мг осенью 2003г на фоне низкого субфебрилитета, слабости без других признаков обострения СКВ или симптомов инфекций. В дальнейшем принимает через день 1т. - 3/4т. метипреда. До ноября 2004г. состояние удовлетворительное.


В Н.-12.2004г. перенесла бронхит, 12.04.-01.05. - обострение хр. пиелонефрита, была госпитализирована, получала антибиотики. Следующее обострение пиелонефрита, выявленное поначалу только лабораторно (лейкоцитурия), а затем -клинически (лихорадка, учащенное мочеиспускание) - в 03.-04.2005г. Получала ципрофлоксацин по 1 г/сут 5 дней - с эффектом. Далее в анализах мочи изменений не было, однако у больной сохранялся субфебрилитет до 37,0° - не ежедневно. При очередной госпитализации получала терапию метипредом 4мг/3 мг через день, капотен 75 мг, эгилок 75 мг, амитриптилин 25 мг, 1/4т. 3 раза, и ципрофлоксацин 0,5 2 раза - в течение 9 дней для лечения мочевой инфекции. Учитывая низкую активность СКВ, доза метипреда снижена до 3 мг/сутки. После выписки, в течение последующего года состояние сохранялось относительно удовлетворительным. Госпитализирована в ноябре 2006 г планово в связи с выраженными головокружениями и слабостью, развившимися утром 7.11.2006. Госпитализирована по СМП.


При осмотре: Общее состояние: средней тяжести, охриплость голоса. Кожные покровы: нормальной окраски, на коже левого предплечья элемент геморрагической сыпи. Пастозность голеней, варикозно-расширенные вены голеней, пигментация кожи в области средней и нижней трети голеней.


Лимфоузлы: не увеличены. Питание: повышено, вес 76 кг, рост 158 см.


Определяются ипотрофии межкостных мышц, гипермобильность суставов кистей.


Носовое дыхание свободно, ЧДД 20 в мин. Форма грудной клетки цилиндрическая.


Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, Перкуторный звук легочный. Аускультативно дыхание жесткое, выслушиваются крепитации в базальных отделах справа. Область сердца визуально и пальпаторно не изменена Границы сердца смещены влево (верхушка на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии в V межреберье). Пульсация сосудов шеи. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на аорте. Ритм правильный, ЧСС=Пульс=112 в мин, АД 180/100 мм рт.ст. (слева), 160/90 мм рт ст (справа). Язык чистый, влажный, живот не вздут, участвует в акте дыхания, свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется, селезенка не пальпируется. Стул регулярный. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно, Мочеиспускание свободное, безболезненное, никтурия.


Головокружения при поворотах головы, изменении положения тела. Контакт свободен, ориентирована в пространстве и времени. Менингеальная симптоматика отсутствует.


Зрачки:S =D, язык по средней линии. Парезов в конечностях нет. Координаторные пробы выполняет, ассиметрия слева. Нистагм с обеих сторон, в позе Ромберга не устойчива.


Гинекологический анамнез: менопауза с 45 лет. Б1, Р0, А1


^ Данные лабораторных методов обследования
^ Данные лабораторных методов обследования



О.ан.крови
Нв
ЭР
реет
ТР
Л
п
с
э
б
лимф
мСОЭ

16.11.
06
148
4,8
164
6,8
62
1
1
26
10
10

27.11.
06
148
4,7
172
5,3
63
1
29
7
13





Биохим.ан.крови: о.белок 73г/л, креатинин 76 мкмоль/л, о. билирубин 11,9 мкмоль/л, холестерин 8,4 ммоль/л, АЛТ 18, ACT 20, глюкоза 3,1 ммоль/л.


LE-клетки - не обнаружены. АНФ отр., аДНК 1,2, ЦИК 130


Клиренс креатинина 72,9 мл/мин.


О.ан.мочи (16.11.): отн.пл.1005, белок 0,05 г/л, сахар - нет, Л 8-10 в п.зр.


Сцинтиграфия почек: левая почка опущена, уменьшена в размерах, со сниженным содержанием РФП. Расположение и форма правой почки обычные. На ренограммах заметное снижение функции левой почки. Конфигурация кривой справа и суммарная фильтрация в пределах возрастной нормы.


Сцинтиграфия печени: печень в размерах не увеличена, контуры ровные, четкие. Распределение препарата диффузно-неравномерное с заметным снижением накопления в левой доле и в нижнем полюсе правой. Селезенка в норме.


Рентгенография органов гр. клетки: Легочные поля без очаговых и инфильтративных теней, легочный рисунок обогащен за счет полнокровия сосудов, корни легких не структурные, расширены. Признаков выпота и газа в плевральных полостях не выявлено. Тень сердца расширена влево. Получала терапию: метипред 4 мг, 3/4 т. в день, капотен 25 мг, 1т. 3 раза в день, атенолол 50 мг т. 2 р. в день.


Диагноз СКВ у пожилой женщины был сформулирован спустя месяц обследования, поскольку казавшиеся в последствии безусловно специфичными для СКВ клинические и лабораторные признаки «затмевались» возрастом больной.


Как симптом дебюта СКВ поражение почек развивается у 25% больных, а среди больных старше 50 лет - у менее 5%. Волчаночный нефрит, как правило, развивается в первые годы заболевания, при высокой иммунологической активности или во время одного из обострений. При этом увеличение уровня креатинина сыворотки в два и более раз за менее чем 3 месяца болезни считается критерием быстрого прогрессирования волчаночного нефрита [2].


По данным многоцентрового исследования, проведенного в США, и включавшего 1103 больных СКВ 5-летняя выживаемость больных, у которых содержание креатинина при первом обращении превышало 0,26 ммоль/л, составила 29%. Нефротический синдром сам по себе при волчаночном нефрите не имеет такого прогностического значения как при брайтовом нефрите. Это положение актуально при отсутствии артериальной гипертензии и сохранении нормальной функциипочек [3]. В этом случае 10-летняя выживаемость составляет по данным И.Е.Тареевой 74 и 66% соответственно. Это объясняется более агрессивной иммуносупрессивной терапией при волчаночном нефрите, а также некоторыми особенностями нефротического синдрома при СКВ, например, меньшей склонностью к рецидивированию, чем при брайтовом нефрите. Но наша больная от дебюта заболевания демонстрировала быстро прогрессирующий вариант волчаночного нефрита, с упорным нефротическим синдромом, развитием азотемии за 1,5-2 мес. от дебюта заболевания, полиорганными нарушениями и поражением ЦНС. Все это определяло неблагоприятный прогноз.


На проведение пульстерапии глюкокортикоидами и циклофосфаном [4,5,6,7] пациентка ответила не сразу, с последующими рецидивами СКВ, а стабилизация проявлений СКВ и, прежде всего, волчаночного нефрита удалась на большой суммарной дозе циклофосфана. Попытка стабилизировать состояние за счет назначения азатиоприна оказалась безуспешной. Тем не менее, через 12,5 лет от начала СКВ с тяжелым поражением почек и ЦНС пациентка не имеет клинически значимых проявлений заболевания на минимальной дозе метилпреднизолона, равной 2-3 мг/сутки.


Список литературы.

1. Тареева И.Е., Янушкевич Т.Н. Волчаночный нефрит у мужчин и женщин // Ревтология. - 1985. - №2. -С. 14-16.

2. Alarcon-Segovia D„ Tumlin J., Furie R.A., et al. LJP 349 for the prevention of renal flare in patients with systemic lupus erithematosus: Results from a randomized, double blind, placebo controlled study // Arthritis Rheumat. - 2003. - Vol. 48, #2. - P. 442-454.

3. Тареева И.Е., Краснова Т.Н. Почки при системных заболеваниях / В кн.: Нефрология., Медицина, М. -Глава 10. - С. 280-317.

4. Auslin H.A., Klippel J.K., Balow J.E., et al. Therapy of lupus nephritis // N. Engl. J. Med. - 1986. - Vol 314. -P. 614-619.

5. Bansal V.K., Beto J.A. Treatment of lupus nephritis, a meta-analysis of clinical trials // Am. J. Kidney Dis. -1997. - Vol. 29. - P. 193-199.

6. Illei G.G., Takada K., Parcid D. et al. Renal Flares are common in patients with severe proliferative lupus nephritis treated with pulse immunosuppressive therapy // Arthritis Rheum. - 2002. - Vol. 46. - P. 995-1002.

7. Тареева И.Е., Шилов Е.М., Краснова Т.Н. Прогноз больных быстропрогрессирующим волчаночным нефритом при различных методах лечения // Терапевтический архив. - 1994. - №6. - С. 4-7.