Е. Н. Амосова кардиомиопатии киев, Книга

Вид материала

Книга

Содержание Клиника и диагностика Клиническая картина дилатационной кардиомиопатии

Подобный материал:

• Е. Н. Амосова кардиомиопатии киев, Книга, 9167.66kb.
• Список литературы Теоретическое исследование физиологических систем. Математическое, 18.64kb.
• Реферат по теме " кардиомиопатии, 96.9kb.
• Инвестиционное предложение по проекту: международный аэропорт «прилуки», 423.59kb.
• Гипертоническая болезнь(ГБ), Цереброваскулярные заболевания(цвб), Кардиомиопатии (кмп), 64.85kb.
• В. Е. Борейко ПриродоохраннаЯ эстетика в вузе ббк 74. 200. 51 Б 33 От автора Всех,, 596.04kb.
• Испания экскурсионная ооо«впм», 850.75kb.
• Исследование прочности металлической пластины с наклееным армированным полимерным покрытием, 170.82kb.
• Туроператор «сакумс», 192.69kb.
• Туроператор «сакумс», 70.51kb.

^

Клиника и диагностика

Недостаточная изученность ДКМП обуславливает в ряде слу­чаев трудности при диагностике этого заболевания. Большинство работ, посвященных этому вопросу, базируются на относительно небольшом клиническом материале. Как показывает, однако, опыт последних лет, в практике врачей — кардиологов, ревматологов, терапевтов и кардиохирургов больные с вероятной ДКМП встреча­ются значительно чаще, чем показывают данные немногочисленных эпидемиологических исследований. Отсюда очевидна важность уг­лубленного анализа информативности результатов клинического и инструментального обследования, в первую очередь неинвазивного, достаточно репрезентативного контингента больных в целях объек­тивизации критериев диагностики этого заболевания.


^

Клиническая картина дилатационной кардиомиопатии

Среди 224 больных идиопатической ДКМП, находившихся под нашим многолетним наблюдением, большинство (76,3 %) со­ставляли лица мужского пола. Преимущественное поражение муж­чин, на долю которых приходится до 85 % всех случаев этого заболевания, отмечают в литературе Н. М. Мухарлямов (1990), V. Fuster с соавторами (1981) и др. Хотя ДКМП может развивать­ся в любом возрасте, чаще всего страдают лица в возрасте 30-45 лет, которые составили 60,7 % обследованных нами больных.

Клиническая картина ДКМП неспецифична. Наиболее часто отмечаются жалобы на проявления застойной бивентрикулярной сердечной недостаточности: одышку (по нашим данным, в 99,1 % слу­чаев, в том числе в покое — 37,9 %), общую слабость и быструю утом­ляемость (в 85,7 %), учащенное сердцебиение (в 83,9 %), перифери­ческие отеки (в 81,7 %), тяжесть в правом подреберье и эпигастраль­ной области (в 71,0 %). Несколько реже (в 64,3 % случаев) наблюда­лась боль в области сердца, которая, как правило, носила характер неинтенсивной и непродолжительной кардиалгии, по-видимому, свя­занной с растяжением перикарда вследствие дилатации полостей сердца (W. Abelman, 1984), и не требовала специальной терапии.

Лишь у 10 больных (4,5 %) отмечалась ангинозная боль, обусловлен­ная несоответствием между возросшей потребностью дилатированно­го левого желудочка в кислороде и ограниченным расширительным резервом венечных артерий сердца (A. Pastemac с соавт., 1982). Эти данные соответствуют сведениям, имеющимся в литературе (Н.Р.Палеев с соавт., 1982; Y. Goodevin и C.Oakley, 1972, и др.).

При анализе анамнеза заболевания обращает на себя внима­ние его относительно короткая давность — в среднем 2,6 ± 0,14 года. В большинстве случаев (54,9 %) она не превышала двух лет и была свыше четырех лет лишь у 20,1 % больных.

Среди возможных причин заболевания наиболее распространен­ной (20,5 %) была острая респираторная вирусная инфекция и реже — острая пневмония (6,3 %). В 7 случаях (3,1 %) прослеживалась связь развития симптомов заболевания с родами (так называемая после­родовая форма ДКМП) и в 5 случаях (2,2 %) ДКМП имела семей­ный характер. Следует отметить, однако, что у большинства наблю­давшихся нами больных (67,9 %) видимую причину ДКМП устано­вить не удалось.

В большинстве случаев (71,0 %) заболевание начиналось испод­воль. У 29,0 % больных оно развивалось подостро, обычно после ост­рой респираторной инфекции или пневмонии, что соответствует представлению о возможной связи таких случаев ДКМП с вирусным миокардитом. Подобное подострое начало ДКМП после острой рес­пираторной вирусной инфекции описывается у 20-48 % больных (Д. А. Усупбаева, 1983; V. Fuster с соавт., 1981, и др.).

Первыми клиническими проявлениями ДКМП, как правило, слу­жат симптомы застойной сердечной недостаточности, которые отмеча­лись у 90,2 % наблюдавшихся нами больных. При этом в большинстве случаев (по нашим данным 66,3 %) сердечная недостаточность с самого начала носит бивентрикулярный характер, что является весьма харак­терным для ДКМП. Значительно реже наблюдалось "беспричинное" воз­никновение нарушений ритма и тромбоэмболий (соответственно, в 4,9 и 1,8 % случаев). У семи больных (3,1 %) увеличение размеров сердца было обнаружено при профилактическом осмотре. В качестве докли­нических проявлений ДКМП описаны также выявление систоличес­кого шума относительной недостаточности митрального клапана, рит­ма галопа (С. Oakley, 1978; D. Miller, 1983) и нарушений реполяри­зации на ЭКГ (Н. Kuhn с соавт., 1982). Эти изменения обычно обна­руживаются случайно и на протяжении нескольких лет могут оста­ваться единственными проявлениями ДКМП, которая до появления симптомов застойной сердечной недостаточности, как правило, не ди­агностируется (В. Wold, 1983, и др.).

Основные клинические проявления заболевания, определяемые при объективном исследовании, включают признаки застойной сер­дечной недостаточности, кардиомегалию, ритм галопа, нарушения сердечного ритма и проводимости, тромбоэмболические осложнения.

Признаки хронической недостаточности кровообращения (ХНК) мы наблюдали у 95,1 % больных ДКМП. В соответствии с классифи­кацией Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко ХНК I степени отмеча­лась в 4,9 % случаев, II А — в 42,4 %, II Б — в 37,2 % и III степени — в 15,6 % случаев. Согласно классификации Нью-йоркской ассо­циации кардиологов, это распределение выглядит следующим обра­зом: II функциональный класс — в 15,2 % случаев, III — в 46,4 % и IV — в 38,4 % случаев. В отличие от этапности ХНК при большин­стве кардиологических заболеваний (например, ИБС или пороках митрального и аортального клапанов) ДКМП свойственно практи­чески одномоментное развитие левожелудочковой и правожелудоч­ковой недостаточности, что связано с диффузным характером пора­жения миокарда. Этим же объясняется и редкость сердечной астмы у таких больных.

На относительно ранних стадиях развития ДКМП, однако, мо­гут преобладать признаки дисфункции левого желудочка. Особенно­стями застойной сердечной недостаточности при ДКМП являются также ее неуклонно прогрессирующий характер, частое развитие реф­рактерности к терапии и плохая переносимость сердечных гликози­дов. У значительной части больных расстройства кровообращения относительно быстро (в течение 2-5 лет) достигают резкой выражен­ности (II Б-1П стадии по классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко).

К числу наиболее важных и постоянных диагностических при­знаков ДКМП относится кардиомегалия. Увеличение размеров отно­сительной тупости сердца по перкуторным данным, преимуществен­но влево, наблюдалось у всех больных, в том числе значительное во все стороны в 43,7 % случаев.

Данные аускультации сердца при ДКМП неспецифичны. Об­ращает внимание ритм галопа (III или IV тон), который относится к наиболее ранним признакам заболевания. Он выслушивался у 85,3 % наших больных. В 59,8 % определялся неправильный ритм сердечной деятельности по типу частой экстрасистолии или мерца­тельной аритмии.

У 87,9 % больных выслушивался систолический шум относи­тельной митральной недостаточности, который в 28,3 % случаев со­провождался хорошо различимым шумом трикуспидальной недоста­точности. Клапанное происхождение этих шумов подтверждается сопоставлением с данными АКГ. У 22,3 % больных определялся так­же незвучный мезодиастолический шум над верхушкой сердца, обус­ловленный, по-видимому, относительным стенозом митрального от­верстия вследствие резкой дилатации левого желудочка (Н.М.Мухарлямов, 1990).

Менее постоянно наблюдалось ослабление I тона и усиление II над легочной артерией (соответственно, в 54,9 и 57,6 % случаев). Подобная аускультативная картина весьма сходна с мелодией органи­ческих митральных и митрально-трикуспидальных пороков сердца, что может служить причиной диагностических ошибок. При этом важное дифференциально-диагностическое значение может иметь положи­тельная динамика амплитуды и длительности шумов при уменьше­нии явлений сердечной недостаточности в результате лечения.

Более редкими, чем нарушения сердечного ритма, однако до­статочно распространенными осложнениями ДКМП являются тром­боэмболии в малый и большой круг кровообращения. Они отмеча­лись у 73 (32,6 %) наблюдавшихся нами больных, что составило 7,8 случая на 100 человеко-лет наблюдения, и значительно отяго­щали течение заболевания. У 8,5 % больных тромбоэмболии носи­ли рецидивирующий характер.

Как показала произведенная нами впервые актуарная оценка возникновения тромбоэмболических эпизодов во времени (рис. 7), они наиболее часто развивались в первые 3 года от начала заболева­ния и поражали к концу 10-го года 42,8 % наблюдавшихся больных.

Наиболее частой локализацией тромбоэмболий была система легочной артерии (у 64,7 %), затем — артерий конечностей (25,5 %), головного мозга (5,9 %) и почек (3,9 %).





Рис. 7. Актуарный анализ возникновения тромбоэмболий у больных ДКМП (n=224)


По данным литературы, тромбоэмболии прижизненно диаг­ностируются в 10-44 % случаев ДКМП (J. Bolen с соавт., 1977; J. Segal с соавт., 1978). Поскольку многие тромбоэмболические эпизоды протекают бессимптомно или маскируются признаками застойной сердечной недостаточности, частота их обнаружения при аутопсии еще выше и достигает 80 % (Н. М. Мухарлямов, 1984, и др.). Источниками тромбоэмболов служат пристеночные тромбы в дилатированных полостях сердца, которые диагностируются прижиз­ненно с помощью ЭхоКГ у 30-45 % таких больных (J. Gottdiner с со­авт., 1983; R. Falk с соавт., 1992) и посмертно - в 60-75 % (W. Roberts и V. Ferrans, 1975; G. Reeder с соавт., 1981, и др.).

Определенные диагностические затруднения может вызвать умеренное повышение артериального давления, что, по данным G. Shugoll с соавторами (1972) и D. Unverferth с соавторами (1984), отмечается у 20-30 % больных ДКМП. Как правило, оно не превыша­ет 170/100 мм рт. ст., носит транзиторный характер и не требует спе­циальной гипотензивной терапии.