Учебно-методический комплекс медицинское страхование Для слушателей факультета магистерской подготовки, обучающихся по направлению 521600 "Экономика" (магистерская программа "Страхование")
| Вид материала | Учебно-методический комплекс |
- Учебно-методический комплекс Для слушателей Института магистерской подготовки, обучающихся, 280.94kb.
- Учебно-методический комплекс (для слушателей Института магистерской подготовки, обучающихся, 232.02kb.
- Учебно-методический комплекс для студентов факультета магистерской подготовки, обучающихся, 642.47kb.
- Учебно-методический комплекс для студентов Института магистерской подготовки, обучающихся, 231.59kb.
- Учебно-методический комплекс москва 2007 Федеральное государственное образовательное, 434.84kb.
- Учебно-методический комплекс издательство тюменского государственного университета,, 2079.21kb.
- Учебно-методический комплекс страхование удк ббк с рекомендовано к изданию Учебно-методическим, 2431.76kb.
- Учебно-методический комплекс. Рабочая программа для студентов по направлению подготовки, 389.1kb.
- Учебно-методический комплекс для студентов магистерской программы подготовки «Экономика, 436.48kb.
- Учебно-методический комплекс. Рабочая программа для студентов очной и очно-заочной, 405.12kb.
1.2. Объем дисциплины и виды учебной работы
| №№ | Виды занятий | Всего часов |
| 1. | Общая трудоемкость | 40 |
| 2. | Аудиторные занятия Лекции (Л) | 20 20 |
| 3. | Самостоятельная работа (СР) | 20 |
| 4. | Форма итогового контроля | зачет |
1.3. Распределение часов дисциплины по темам и видам работ
| №№ | Наименование разделов и тем | Всего (час) | Аудиторные занятия | СР |
| Л | ||||
| 1 | Социально-экономическое содержание и значение медицинского страхования | 4 | 2 | 2 |
| 2 | Организационно-правовые основы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации | 8 | 4 | 4 |
| 3 | Нормативы финансирования в обязательном медицинском страховании | 6 | 2 | 4 |
| 4 | Экономическое содержание и социальное значение добровольного медицинского страхования | 6 | 4 | 2 |
| 5 | Современные методы разработки программ добровольного медицинского страхования | 4 | 2 | 2 |
| 6 | Финансово-экономические основы добровольного медицинского страхования | 8 | 4 | 4 |
| 7 | Зарубежный опыт медицинского страхования | 4 | 2 | 2 |
| 8 | ИТОГО | 40 | 20 | 20 |
^ 2. Программа дисциплины
Тема 1. Социально-экономическое содержание и значение медицинского страхования
Социальный характер рисков в медицинском страховании. Экономические причины создания системы медицинского страхования в Российской Федерации. Полисубъектная система финансирования здравоохранения. Обязательное медицинское страхование как часть государственной системы социальной защиты населения и как финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.
Добровольное медицинское страхование как дополнение к обязательному страхованию и как альтернатива ОМС.
Основные отличия обязательного и добровольного медицинского страхования: по классификации отраслей, по кругу (охвату) страхователей (застрахованных), по признаку инструментов правового регулирования, по субъектному составу, по порядку установления условий страхования, по источнику финансирования, по объему страхового покрытия, по принципам контроля качества медицинских услуг.
^ Тема 2. Организационно-правовые основы обязательного медицинского страхования в РФ
Отличия ОМС от других отраслей социального страхования: отсутствие денежных выплат населению, участие коммерческих организаций – медицинских страховых компаний, использование средств бюджетов субъектов РФ. Организационно-финансовые модели функционирования системы обязательного медицинского страхования: фондово-страховая, страховая, форма страховых фондов, фондовая, бюджетно-фондовая.
Основные этапы развития ОМС. Эволюция нормативно-правовой базы обязательного медицинского страхования. Недостатки законодательных актов начального этапа введения ОМС.
Организация и финансирование ОМС. Аккумулирование страховых взносов и предоставление за счет них всем категориям граждан медицинской помощи гарантированного размера и на законодательно установленных условиях.
Роль основ законодательства РФ об охране здоровья граждан в обеспечении гарантированного объема бесплатной медицинской помощи гражданам в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Определение размера медицинской помощи, предоставляемой с помощью ОМС. Базовая программа обязательного медицинского страхования. Территориальные программы обязательного медицинского страхования.
Государственное регулирование финансирования учреждений здравоохранения в системе обязательного медицинского страхования.
Страхователи, застрахованные и страховщики в системе ОМС. Страхование работающих и неработающих граждан. Федеральный фонд ОМС, его функции и роль в организации системы ОМС. Территориальные фонды ОМС, их функции. Страховые медицинские организации. Задачи, права и обязанности СМО. Виды договоров в системе ОМС. Финансовые взаимоотношения между участниками ОМС. Источники доходов фондов ОМС и способы распределения собранных средств.
Определение оптимальных условий предоставления населению бесплатной медицинской помощи. Общая характеристика условий оказания медицинской помощи. Медицинское страхование граждан РФ за границей и иностранных граждан на территории РФ.
Деятельность страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование. Страховые резервы, формируемые СМО. Доходы и расходы СМО.
Контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью внесения страховых взносов в социальные государственные внебюджетные фонды.
Регулирование объема поступления страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения от органов исполнительной власти субъектов РФ. Регламентация инструктивно-методической базы по осуществлению работы с органами исполнительной власти субъектов РФ – страхователями неработающего населения.
Меры по обеспечению прав граждан на охрану своего здоровья и получение качественной, доступной, квалифицированной медицинской помощи. Перечень бесплатных медицинских услуг (гарантированный социальный минимум), источников и нормативов финансирования.
Перспективы развития системы медицинского страхования в РФ, определенные концепцией модернизации системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.
^ Тема 3. Нормативы финансирования в обязательном медицинском страховании
Страховой запас финансовых средств на обязательное медицинское страхование и его нормирование. Порядок пополнения нормированного страхового запаса.
Финансирование текущей деятельности Территориального фонда и его филиалов. Методика расчета среднедушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования. Коэффициенты индексации тарифов на медицинские услуги и коэффициенты половозрастных затрат.
Расчет территориальных нормативов объемов бесплатной медицинской помощи населению субъектов РФ для стационарной помощи и для амбулаторно-поликлинической помощи и нормативов стоимости медицинских услуг.
Расчет объема средств, направляемых ТФОМС на финансирование Территориальной программы ОМС. Определение размера средств страховых платежей за неработающих граждан из местного бюджета, необходимых для обеспечения государственных гарантий неработающему населению.
^ Тема 4. Экономическое содержание и социальное значение добровольного медицинского страхования
Предпосылки возникновения ДМС. Развитие платных медицинских услуг в РФ. Возможность страхования риска заболевания за счет выравнивания его последствий для больших групп населения в течение жизненного цикла человека. Цели и задачи ДМС. Добровольное медицинское страхование как дополнение к обязательному страхованию и как альтернатива ОМС.
Этапы развития добровольного медицинского страхования в РФ. Характерные черты первого этапа (1991-1993 гг.): прикрепление застрахованных к выбранным ими лечебным учреждениям, оплата фактически оказанных в рамках программы, предусмотренной договором, услуг и возврат застрахованным неизрасходованного на оплату лечения страхового взноса; ограничение ответственности страховщика размером уплаченного взноса (с учетом минусом расходов на ведение страховых операций). Использование страхователями - юридическими лицами договоров ДМС для выплат дополнительных средств своим сотрудникам через возврат неизрасходованного взноса.
Второй этап (1993-1994г.г.): появление на рынке видов добровольного медицинского страхования (в дополнение к действовавшим ранее), предусматривающих предел ответственности страховщика по оплате оказанных застрахованным медицинских услуг в размере страховой суммы, соответствующей стоимости программы ДМС и превышающей величину страхового взноса. Ужесточение требований в отношении соблюдения принципов страхования, отражаемых в существенных пунктах договора страхования, со стороны Росстрахнадзора.
Третий этап развития добровольного медицинского страхования (с 1995 года): запрещение Росстрахнадзором на проведение операций ДМС по договорам, предусматривающим возврат страхователям неизрасходованной на оплату лечения части страхового взноса по окончании срока страхования.
Современное положение ДМС на российском страховом рынке. Действующая законодательная база ДМС и перспективы ее развития.
Субъекты, объекты и предметы ДМС. Страховые случаи. Определение сроков страхования, страховой суммы и размера страховой премии. Индивидуальное и коллективное добровольное медицинское страхование. Договорные отношения между субъектами добровольного медицинского страхования. Договоры ДМС, заключаемые между страхователем и страховщиком; договоры на оказание лечебно-профилактической помощи, заключаемые страховщиком с медицинским учреждением.
Основное страховое покрытие (расходы на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание) и дополнительное страховое покрытие (стоматология, родовспоможение и другие виды медицинского обслуживания). Варианты страхового покрытия в добровольном медицинском страховании: предоставление медицинских услуг при амбулаторном лечении; предоставление медицинских услуг при стационарном лечении (плановом, экстренном); предоставление медицинских услуг как при амбулаторном, так и при стационарном лечении (полное страхование медицинских расходов); скорая, неотложная медицинская помощь; стоматологическая помощь; санаторно-курортное лечение; сопровождение беременности и родовспоможение; мониторинг состояния здоровья; программа получения медицинской помощи через круглосуточный диспетчерский пульт; аптечное обслуживание и др.
Сочетание обязательного и добровольного страхования по одному и тому же страховому риску. Дополнительное частное медицинское страхование и самостоятельное частное медицинское страхование.
Объем страхового покрытия: полное страхование медицинских расходов, частичное страхование медицинских расходов, страхование расходов только по одному риску. Способы определения страхового покрытия.
Варианты ДМС по типам применяемых страховых тарифов: по полному (комбинированному) тарифу, по тарифу с собственным участием страхователя, по тарифу с лимитом ответственности страховщика, по динамическому тарифу.
Взаимоотношения страховой компании с медицинскими учреждениями. Методы оплаты оказываемой медицинской помощи при наступлении страхового случая. Страховые выплаты, производимые страховщиком непосредственно страхователю (застрахованному).
Медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж.
^ Тема 5. Современные методы разработки программ добровольного медицинского страхования
Определение конкретного перечня предоставляемых медицинских услуг программами и договорами ДМС. Содержание программы ДМС: перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие; шкала страховых сумм, в пределах которых может заключаться страховой договор; лимиты ответственности страховщика по видам медицинских услуг; опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса; шкала страховых премий, соответствующих шкале страховых сумм; перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу; период страхования. Комплексные программы медицинских услуг. Выбор застрахованным одного или нескольких медицинских учреждений. Подготовка и заключение договора ДМС.
Типичные исключения их страхового покрытия. Дополнения к страховому покрытию.
Определение страховой суммы. Ограничения, применяемые страховыми компаниями по страховой сумме в договорах ДМС: предоставление фиксированной страховой суммы; установление высокой фиксированной суммы на одного застрахованного, предотвращающее необходимость доплаты страховых взносов; введение ограничений в программу страхования (ограничение в посещении конкретных специалистов или проведении дорогостоящих процедур - так называемый «квотный лимит» и т.п.).
^ Тема 6. Финансово-экономические основы добровольного медицинского страхования
Установление страхового тарифа с учетом соответствующей медицинской программы, лимита страховой ответственности, срока страхования. Определение размера страховой премии. Порядок уплаты страховой премии (наличными деньгами или в безналичном порядке, единовременно либо поэтапно). Установление лимита ответственности страховщика при поэтапной оплате премии.
Особенности актуарных расчетов в ДМС:
расчет тарифных ставок относительно отдельных видов медицинской помощи;
разработка страховыми компаниями отдельных страховых программ в рамках залицензированных направлений ДМС (ведение беременности, родовспоможение и т.д.);
исключение (по объему и по стоимости) при разработке программ ДМС и при расчете тарифных ставок по видам медицинской помощи, включенным в Территориальные программы государственных гарантий обеспечения населения;
использование для расчета тарифных ставок по ДМС данных медицинской статистики (статистики здравоохранения);
дифференциация тарифных ставок ДМС в зависимости от условий и характера страховых выплат, также различия в характере выплат и используемых статистических данных, необходимых для расчета страховых тарифов, в зависимости от длительности договоров ДМС;
расчет рисковой ставки на основе показателя вероятности наступления страхового события;
влияние на размер тарифа выбора медицинских учреждений, оказывающих услуги по страховому полису.
Расчет тарифной ставки – нетто. Определение средней стоимости медицинских услуг по программе ДМС в расчете на одного застрахованного, т.е. средней страховой выплаты. Определение вероятности обращений (обращаемости) застрахованных за медицинской помощью. Исчисление общей вероятности комплекса заболеваний. Использование показателя убыточности страховой суммы при расчете тарифа-нетто. Расчет тарифа – брутто.
Использование компьютерных программ для расчета страховых тарифов. Системы «Master Insurance medical» (Диасофт) и «Полис-ДМС».
Налогообложение страхователей - физических и юридических лиц в добровольном медицинском страховании.. Налоги, уплачиваемые страховщиками. Налоговые льготы, предоставляемые страхователям и застрахованным при заключении договоров добровольного медицинского страхования.
^ Тема 7. Зарубежный опыт медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование за рубежом. Варианты финансирования оплаты медицинских услуг: через фонды ОМС, через государственный бюджет, оплата непосредственно населением, через систему добровольного медицинского страхования. Соотношение между вариантами финансирования в разных странах. Виды систем финансирования затрат на медицинское обслуживание по принципу метода сбора средств: система единого социального налога для всех отраслей социального обеспечения (Великобритания, Португалия, Ирландия, Испания); система формирования обособленного фонда медицинского страхования (Греция, Италия); система непосредственного финансирования здравоохранения из средств бюджета без введения специального налога (Дания). Размеры взносов на обязательное медицинское страхование. Национальное и профессиональное медицинское страхование в Японии. Особенности системы медицинского страхования в США. Программы «Медикэйд» и «Медикэр».
Ограничения в ОМС: по охвату страхованием отдельных категорий граждан; по уровню среднемесячного дохода, с превышением которого обязательные платежи по медицинскому страхованию не взимаются.
Виды страхового покрытия, обеспечиваемого системой ОМС в европейских странах: оплата медицинских расходов; компенсация заработка, потерянного из-за болезни.
Способы оплаты предоставленных медицинских услуг: через расчеты между страховыми организациями и медицинскими учреждениями без участия пациента (Германия, Нидерланды, Австрия); путем предварительной оплаты медицинских услуг пациентов с последующим возмещением расходов страховщиком (Франция, Бельгия, Люксембург). Участие застрахованного в оплате лечения.
Виды выплат по обязательному медицинскому страхованию в европейских странах:
денежные выплаты - пособия по болезни, пособие по беременности и родам, пособие на реабилитацию, пособие на рождение ребенка (Бельгия, Германия, Люксембург), пособие по уходу за больным ребенком (Германия, Португалия), пособие по уходу за новорожденным (Австрия, Испания), пособие на похороны;
компенсация расходов (оплата госпитализации, оплата посещения врача, оплата специальных курсов лечения, приобретение лекарств, санаторное лечение).
Другие виды единовременных пособий, предусмотренных системой ОМС в отдельных странах: новогоднее пособие больным туберкулезом (Италия), пособие на частную сиделку в госпитале (Греция) и т. д.
Установление размера фиксированных пособий: единый размер в абсолютной сумме для всех застрахованных; определение размера пособий в зависимости от характеристики страхового события или самого застрахованного; определение размера выплат по случаю рождения ребенка.
Установление размера пособий, связанных с заработком. Использование временной франшизы при выплате пособий по болезни (период выжидания). Налогообложение пособий по обязательному медицинскому страхованию, заменяющих трудовой доход.
Добровольное медицинское страхование за рубежом. Варианты страхового покрытия и виды страховых выплат по договорам ДМС. Место и роль добровольного медицинского (частного) страхования в системе страхования здоровья граждан в отдельных странах.