Geum.ru

Е. В. Ласый Современная суицидология представляет собой комплексную дисциплину, объектом изучения которой является суицидальное поведение во всем диапазоне его проявлений: от антивитальных переживаний до акта самоубийства. Важнейшими задача

Вид материалаЗадача

Содержание


Эмиль Дюркгейм
Фрейда, Карл Меннингер
Подобный материал:




Теории суицидального поведения

(обзор литературы)


Е.В. Ласый


Современная суицидология представляет собой комплексную дисциплину, объектом изучения которой является суицидальное поведение во всем диапазоне его проявлений: от антивитальных переживаний до акта самоубийства. Важнейшими задачами суицидологии являются диагностика и профилактика суицидального поведения, неотложная и индивидуально - дифференцированная терапия кризисных состояний. Успешность решения этих практических задач тесно связана с развитием теоретической базы, эпидемиологических и социологических исследований. Комплексный подход подразумевает вовлечение специалистов разного профиля: психиатров, психологов, психотерапевтов, социологов, социальных работников и других. Междисциплинарный подход в суицидологии стал складываться приблизительно с 20-х - 30-х годов нашего столетия. Во многом это было связано с изменением научных взглядов на причинные факторы и генез суицидального поведения. В наше время очевидно, что практически невозможно исследовать любой поведенческий акт, в том числе и суицидальное поведение, лишь в одной плоскости: психиатрической, психологической, биологической или социальной. Однако, то, что кажется очевидным для специалистов в наши дни, было предметом для многочисленных научных и околонаучных споров в сравнительно недавнем прошлом. Более того, и в наше время вопрос о причинных факторах суицидального поведения далеко не является закрытым, а в общественном мнении, зачастую, проявляется склонность относить суицидентов исключительно в категорию лиц, страдающих психическими заболеваниями, что, безусловно, является анахронизмом.

Считается, что научный подход данная проблема впервые обрела в первой половине ХIХ в., когда в 1838 г. появился труд французского психиатра Эскироля «О помешательстве», а в 1840 г. английского врача Ф. Уинслоу «Анатомия самоубийства» [ 12 ]. Эскироль считал, что «... в самоубийстве проявляются все черты сумасшествия. Только в состоянии безумия человек способен покушаться на свою жизнь, и все самоубийцы - душевно больные люди» [6]. Если Эскироль трактовал самоубийство как симптом или синдром психического заболевания, то другой французский психиатр, Бурден, считал, что самоубийство есть собственно патология, он выделял особую нозологическую форму, так называемую, «суицидальную мономанию» [6,2]. Фальре (1822), Пинель (1829) также отождествляли суицид с душевной болезнью [4]. Такое понимание самоубийства нашло много последователей, в том числе и в России. П.Г. Розанов (1891), И.П. Лебедев (1894) разделяли представления об исключительно психопатологическом генезе суицидального поведения [7]. Психиатрическая концепция суицидального поведения значительно повлияла на гуманизацию общественного мнения в отношении самоубийц и лиц, совершивших суицидальные попытки. Как известно, в большинстве Европейских стран самоубийство трактовалось как противоправное деяние вплоть до конца прошлого века, а самоубийцы зачастую приравнивались к уголовным преступникам, против которых предусматривались юридические санкции [3, 9] .

И все же, несмотря на вышеуказанные положительные стороны психиатрической концепции, она оказалась по сути неверной. Уже Крепелин (1893) считал, что суицид может явиться результатом комплекса факторов, а на долю психозов приходится лишь около 30% самоубийств [5] . Известный русский психиатр И. А. Сикорский (1913) придерживался схожей точки зрения, полагая, что «четверть или треть общего числа самоубийств зависит от душевной болезни» [5]. В своем докладе «О причинах самоубийств и возможной борьбе с ними» на I Съезде Русского Союза Психиатров и Невропатологов в 1911 году В.М. Бехтерев выдвинул комплексную программу профилактики самоубийств. Считая крайней точку зрения, по которой самоубийство отождествляется с душевной болезнью, он в тоже время отрицал и другую крайность: отнесение суицида исключительно к поступкам психически здоровой личности [7]. Русские психиатры И.В. Попов (1898), Г.И. Гордон (1912), Л.А. Прозоров (1913) также считали, что расстройство психики может быть причиной самоубийства лишь в ограниченном числе случаев [7].

Таким образом, за пять - шесть десятилетий, со времен труда Эскироля до работ русских психиатров начала ХХ века, в психиатрических кругах произошла эволюция взглядов на генез суицидального поведения. Самоубийство перестало рассматриваться исключительно как следствие психического расстройства, была признана роль социальных и индивидуально - психологических факторов. Следует отметить, что решающий вклад в развитие психиатрической мысли по этому вопросу внесли представители социологической и психоаналитической школ.

В 1897 году, известный социолог, профессор университетов в Бордо и Сорбонне, ^ Эмиль Дюркгейм издал труд «Самоубийство. Социологический этюд» [6]. Одним из первых он обработал обширный статистический материал и проследил ряд существенных закономерностей в распространении и динамике самоубийств, взаимосвязь их с рядом индивидуальных, социодемографических и природных факторов. Он же предложил определение самоубийства и классификацию суицидальных проявлений, которые во многом актуальны до сих пор. Хотелось бы отметить лишь несколько закономерностей, существенных, на наш взгляд, для понимания современного этапа суицидологии;
  • феномен самоубийства является устойчивой статистической величиной для каждого народа, государства, общества. Дюркгейм проследил, что во Франции с 1841 по 1870-й годы уровень самоубийств колебался от 23,18 до 22,87 на 100 тысяч населения в год. По данным литературы (Л.И. Постовалова, 1989) в 1987 г. эта величина составила 22,2 на 100 тыс. населения в год [8]. Конечно, уровень суицидов в обществе колеблется в периоды экономических и политических кризисов, воин, но по установлении равновесия стремится к определенной устойчивой величине;
  • показатель уровня самоубийств мало зависит от индивидуальных факторов ( в том числе от количества душевнобольных), от средовых факторов ( температура воздуха, географическое расположение) ;
  • уровень самоубийств увеличивается в периоды возрастающей социальной активности (в теплое время года, днем, в будние дни и т.п.);
  • уровень суицидов выше в более развитом с точки зрения цивилизации обществе;
  • в свою очередь степень “цивилизованности” общества обратно пропорциональна степени сплоченности социальных групп, составляющих его (семьи, религиозных общин, политических группировок, трудовых коллективов) и устойчивости традиций. Например, увеличение количества детей в семье является своего рода “защитой” от самоубийства, т.к. способствует усилению сплоченности семьи. Традиционно считается, что уровень суицидов среди лиц, воспитанных в католических традициях, ниже, чем в среде протестантов. Дюркгейм объясняет это большей возможностью духовного выбора в протестантизме, и, соответственно, большей степенью индивидуализации, разобщенности людей;
  • разделив самоубийства на три большие группы, Дюркгейм показал, что к трагическому решению может приводить чрезмерная индивидуализация, недостаточная интеграция личности с социальной группой (эгоистическое), чрезмерная интеграция индивидуального “Я “ с общественным (альтруистическое), реакция личности на кризис в общественных порядках, приводящий к дезинтеграции связей индивидуума с социальной группой (аномическое). Причем, все три фактора присутствуют в каждом случае самоубийства, но степень их выраженности различна [6].

Таким образом, Дюркгейм показал, что суицидальное поведение является социальным феноменом и развивается по социально - психологическим законам; оно не является прямым следствием душевной болезни; в генезе суицидального поведения большая роль принадлежит социальному конфликту (аномия).

Известный американский исследователь суицидального поведения Shneidman (1976), считает, что ведущими подходами в суицидологии являются социологический и психологический. Истоки первого из них он связывает с именем Э. Дюркгейма, второго - с трудами З.Фрейда и его последователей [16]. Как известно, З. Фрейд и его последователи разработали, исходя из практического опыта работы с невротическими пациентами, психологическую теорию структуры психики, психоэмоционального развития личности, генеза ряда невротических расстройств и методов их лечения. При этом в исследованиях психоаналитиков много внимания уделялось проблеме агрессии и аутоагрессии.

З. Фрейд в структуре психического аппарата выделял сознательное, бессознательное и предсознательное. В психоанализе подчеркивается ведущая роль бессознательных психических процессов, мотиваций в детерминировании практически любых поведенческих актов человека. Можно выделить, по крайней мере, два рода компонентов, составляющих содержание бессознательного. Первый из них представлен сложным конгломератом влечений, основанных на базисных инстинктах. Второй - вытесненными из сознания “нежелательными”, “запретными” с точки зрения морали и нравственности мыслями и побуждениями. Инстинктивные компоненты бессознательного являются генетически наследуемыми, архаичными, никогда не выходят на уровень сознания в “чистом” виде. Они представлены инстинктами самосохранения, сохранения вида, продолжения рода и их энергетическим источником является libido. В сложной взаимосвязи и противоборстве с инстинктами libido состоят инстинкты аутодеструктивные, которые учениками Фрейда были названы mortido [ 1, 11 ] . В своих работах “По ту сторону принципа удовольствия”, ”Я “ и “Оно” ” Фрейд писал об извечной дихотомии двух начал в психике -“ Эроса” и “ Танатоса” [10]. Ученый распространил законы повторения видового развития (филогенеза) в индивидуальном (онтогенезе) на сферу психической деятельности человека: в частности, в формировании отношения человека к смерти он увидел влияние глубоких мотивов, отмеченных у первобытных племен и “примитивных” народов. Он рассмотрел влечение к смерти сквозь призму энергетической целесообразности и увидел в нем бессознательную тенденцию к саморазрушению и возврату в неорганическое состояние [10].

Для реализации аутодеструктивных влечений необходимо состояние внутреннего психологического конфликта между структурами “Эго” - “Суперэго” - “Оно” [10,11]. Вытесненные в бессознательное нежелательные с точки зрения цензуры влечения и интенции, могут носить агрессивный характер (например, желание смерти кого - либо из родителей в генезе Эдипова комплекса ). Неосознаваемые, эти желания могут вызывать глобальное чувство вины. Источником этого чувства является жестокое “суперэго”, система моральных запретов и нравственных ценностей, которые отчасти наследуются, отчасти воспитываются с раннего детства семьей и обществом. Чувство вины, в свою очередь, вызывает стремление получить наказание. Виновный человек бессознательно ищет наказания. Наиболее наглядно это проявляется у депрессивных больных, высказывающих идеи виновности. В психоаналитических теориях это основной механизм трансформации гетероагрессии в аутоагрессию. Обращение агрессивных импульсов на себя - основная защита при депрессивных состояниях, а самоубийство есть крайнее проявление этого механизма [1]. По ряду литературных данных 60-70 % субъектов, совершающих суицидальные попытки, страдают аффективными расстройствами [13], а риск суицида у депрессивных больных в 30 раз выше в сравнении с общей популяцией [15].

Один из последователей ^ Фрейда, Карл Меннингер в своем труде “Человек против самого себя”, посвященном проблеме аутоагрессии, утверждал, что суицид - это инвертированный гомицид. В каждом случае самоубийства он выделял три элемента: 1) желание убийства; 2) стремление быть убитым (как инверсия желания убийства ); 3) стремление к смерти ( как инстинктивная сила ). Косвенным подтверждением дихотомии гетеро - и аутоагрессии является обратное численное соотношение убийств и самоубийств, а также снижение показателей самоубийств во время войн, однако данные теории подвергаются критике [14].

Суицидология ХХ века развивалась в основном под влиянием идей социологической и психологической школ и связана с именами таких ученых как Н. Фарбероу, Э. Шнейдман, Н. Крейтман (США), Э.Штенгель (Великобритания), Э. Рингель (Австрия), Ж. Субрие (Франция) и других. В бывшем СССР широкие междисциплинарные исследования в области суицидологии были свернуты вскоре после 1917 года. В начале 30х годов был ликвидирован сектор социальных аномалий при ЦСУ (Центральное статистическое управление), а статистика самоубийств была закрыта для широкого пользования до конца 80х - начала 90х годов. Тем не менее, с начала 70х годов систематические исследования суицидального поведения проводятся в отделе экстремальных состояний (Кризисном Центре) Московского НИИ психиатрии. Эти исследования связаны, прежде всего, с именем профессора А.Г. Амбрумовой. Московской школой разработана концепция суицидального поведения как следствия социально - психологической дезадаптации личности в условиях микросоциального конфликта [2]. На основе данной теоретической базы создана комплексная служба диагностики, превенции и терапии кризисных состояний.

Анализ теорий суицидального поведения (психопатологической, социальной, психологической) приводит к нескольким выводам:
  • суицидальное поведение является одним из видов общеповеденческих реакций человека, независимо от наличия психической патологии;
  • суицидальное поведение является результатом множества взаимовлияющих факторов психологической, биологической и социальной природы;
  • для развития и реализации суицидальных интенций необходимым условием является конфликт, который может носить реальный или “псевдореальный” (в случае психической патологии) характер [2]. При этом само суицидальное поведение можно рассматривать как вариант или следствие “социально - психологической дезадаптации личности” [2, 3];
  • психическую патологию нельзя рассматривать как непосредственную причину суицидального поведения, а лишь как существенный фактор риска. Выше упоминалось о 30-ти кратном риске суицида у депрессивных больных [15]. По данным других исследований, суицидальный риск среди больных аффективными расстройствами в 48 раз выше чем в общей популяции, а при шизофрении - в 32 раза [2];
  • дальнейшее развитие суицидологии может быть обеспечено только при комплексном, мультидисциплинарном подходе, объединяющим усилия специалистов разного профиля.



Список литературы:

  1. Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа: познание и врачевание от древности до наших дней: Перевод с англ. - М. , 1995
  2. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Диагностика суицидального поведения. Методические рекомендации - М. , 1980.
  3. Амбрумова А.Г. // Комплексные исследования в суицидологии. - М. , 1986. Стр. 7 - 25.
  4. Антохин Г.А. // Актуальные проблемы суицидологии. - М., 1981. Стр.168 - 177.
  5. Войцехович Б.А., Редько А.Н. Пусть умирает тот, кто не хочет жить? - Краснодар, 1994.
  6. Дюркгейм Э. Самоубийство. Социологический этюд: перевод с франц. - 2-е издание. - М., 1994.
  7. Кузнецов В.Е. // Комплексные исследования в суицидологии. - М., 1986. - стр. 84 - 93.
  8. Постовалова Л.И. // Сравнительно - возрастные исследования в суицидологии. - М., 1989. - стр. 24 -34.
  9. Трегубов Л.З., Вагин Ю.Р. Эстетика самоубийства. - Пермь, 1993.
  10. Фрейд З. “Я “ и “ Оно “. Труды разных лет: Перевод с нем. - Тбилиси, 1991, - Т. 1 - 2.
  11. Фейдимен Дж., Фрейгер Р. Теория и практика личностно - ориентированной психологии: Перевод с англ. - М., 1996.
  12. Allen N. // Suicide: Assesment and intervention. - N. Y., 1987. P. 1-19.
  13. Bertschy G., Vangel S. // L`Encephale. - 1991. - vol. 17, № 1. - P. 33 - 36.
  14. Holinger P.C., Offer D., Ostrov E. // Amer. J. Psych. - 1987. - vol. 144, № 2. - p. 215 - 218.
  15. Pokorny A.D. // Arch. Gen. Psychiat. - 1983. - vol. 40, № 2. - P .249 - 257.
  16. Shneidman E. // Suicidology : contemporary development. - N. Y., 1976. - P. 5 - 28.