Л. Н. Винокуров Клинические аспекты

Вид материала

Документы

Содержание Психиатрическая диагностика Клинический диагноз

Подобный материал:

• Программа 15-й международной научно практической конференции «Клинические и фундаментальные, 216.47kb.
• План лекции: Актуальность вопроса. Классификация хирургической инфекции. Этиология,, 87.38kb.
• Б. Г. Гулиев // Эндоскоп хирургия. 2008. N с. 48-52, 19.47kb.
• Победители III международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции, 276.72kb.
• Некоторые аспекты эпидемиологии, клинические проявления и терапия микроспории, трихофитии, 450.4kb.
• Криминалистические аспекты предварительного и экспертного судебно-медицинского исследования, 105.46kb.
• Скрининговые программы включают болезни, отобранные по нескольким важным критериям, 105.52kb.
• Концепция соударений и нестабильности плечевого сустава у спортсменов. Печ, 180.54kb.
• Птичкина оксана Ивановна гигиенические и клинические аспекты, 445.43kb.
• "Сахарный диабет. Синдром диабетической стопы", 66.36kb.

Раздел психиатрии, включающий описание всей совокупности симптомов и синдромов, встречающихся у человека психических расстройств, называется «семиотикой», которая является важнейшей составной частью общей психопатологии.

Если психопатология является клинической частью психиатрии, позволяющей посредством наблюдения выявлять характер психических расстройств, их принадлежность к той или иной форме психической патологии, динамику её развития и вероятный прогноз, то патопсихология – область психологии, изучающая особенности изменения психической деятельности и свойств личности, возникающие в результате патологии анатомо-морфологических структур мозга и организма в целом. Экспериментальные методы патопсихологических исследований используются для углубления и дополнения психопатологического анализа, тем самым расширяя спектр диагностически значимой информации и возможности дифференциальной диагностики внешне сходных психических расстройств и состояний.

Сравнительные исследования психической деятельности у здоровых людей, душевно больных, лиц с аномальными формами психического развития, а также с пограничными психическими расстройствами, позволяют выявлять определённые закономерности, расширяющие знания психологической науки о человеке. Именно на стыке смежных научных дисциплин возникали и развивались специальная психология и коррекционная педагогика /дефектология/, генетическая психология, нейропсихология, психология криминального поведения и другие направления, психологической науки.

Существует мнение, что поскольку разные заболевания могут проявлять себя одинаковой совокупностью признаков психических расстройств, то большинство психопатологических синдромов, как и составляющие их симптомы, имеют неспецифический характер, и потому нет необходимости в каждом случае искать причины их происхождения, (тем более -–этого не всегда удаётся достичь), а направлять усилия на устранение видимых расстройств.

Однако психиатрическая практика доказывает, что, несмотря на относительно ограниченный круг синдромов, представляющих собой реакции головного мозга на различные патогенные факторы, любой психопатологический синдром, наряду с общими, неспецифическими для данного болезненного состояния психическими расстройствами, в большинстве случаев обнаруживает одновременно и специфические особенности, отражающие его нозологическую принадлежность /«нозология» - от греческих слов «болезнь» и «учение»/. Идентификация психопатологического синдрома и нозологической формы заболевания, в рамках, которой он существует, позволяет определить выбор патогенетической терапии, в которой нуждается страдающий человек. Например, для депрессивного синдрома характерна «клиническая триада»: подавленное настроение, замедленность психической деятельности и двигательная заторможенность. Вместе с тем, в одном случае «депрессия» представляет собой реакцию личности на чрезвычайные психотравмирующие обстоятельства: утрату близкого человека, известие о наличии неизлечимого заболевания и т.п.; в другом – это один из признаков хронического нарушения кровообращения сосудов головного мозга; в третьем – проявления собственно психического заболевания – психоза, и т.д. Даже для лиц, не имеющих непосредственного отношения к медицине, эти примеры позволяют понять, почему каждый из перечисленных выше вариантов депрессивного синдрома, как правило, сопровождаются специфическими признаками, указывающими на их принадлежность к той или иной причине возникновения, не говоря уже о необходимости применения совершенно разных видов терапевтического воздействия.

Точно также совершенно разное происхождение имеют внешне похожие синдромы «астений», а также психического инфантилизма, гиперактивности с дефицитом внимания, аффективной возбудимости, агрессивности и другие часто встречающиеся в детско-подростковом возрасте психические расстройства, в каждом отдельном случае нуждающиеся в дифференциальной диагностике для установления механизма своего происхождения и выбора адекватных ему средств психокоррекции. Вместе с тем, степень выраженности каждого из перечисленных видов расстройств представляет собой континуум, на одном «полюсе» которого эти психические нарушения нуждаются в психофармакотерапии, тогда как на противоположном они смыкаются с вариантами психической «нормы» и часто рассматриваются как «характерологические черты» индивидуума, легко поддающиеся психолого-педагогическому воздействию.

На особенностях проявлений того или иного синдрома сказывается и возраст детей. Профессор В.В. Ковалев выделил 4 возрастных уровня преимущественного нервно-психического реагирования на те или иные вредности, каждый из которых отражает степень морфо-физиологической зрелости головного мозга и психики ребёнка:

1. соматовегетативный – от 0 до 3-х лет;
   
2. психомоторный – от 4-х до 7-ми лет;
   
3. аффективный – от 5-ти до 10-ти лет;
   
4. эмоционально-идеаторный – от 11 до 17 лет.
   

Так, соматовегетативному уровню психического реагирования свойственны различные варианты невропатического синдрома, который проявляется в виде обострённого восприятия внешних раздражителей /звуков, запаха, света, прикосновения и пр./ и повышенной вегетативной возбудимостью: неустойчивостью температуры тела, сосудистых реакций, чувствительностью к смене условий кормления/, склонностью к расстройству сна, пищеварения, нарушениям навыков опрятности. Такие расстройства отмечаются не только у детей раннего, но и преддошкольного возраста в рамках широкого круга нервно-психических расстройств, в том числе – психогенного, соматогенного, резидуально-органического и другого происхождения.

К психомоторному уровню патологического реагирования отнесены синдромы гиперактивности, невротические и неврозоподобные двигательные расстройства в виде тиков, заикания, отказа от речи /мутизм/ и ряд других. Возникновение этих расстройств объясняется тем, что у детей дошкольного и младшего школьного возраста ещё недостаточно сформированы связи между корковыми и подкорковыми отделами двигательного анализатора.

Для аффективного уровня патологического реагирования характерны синдромы разнообразных по проявлениям и природе происхождения страхов, повышенной аффективной возбудимости, уходов и бродяжничества. Частота этих расстройств в младшем школьном и пребуртатном возрасте объясняется началом формирования у детей самосознания и способности к самооценке субъективных переживаний.

К психопатологическим расстройствам эмоционально-идеаторного уровня относится широкий круг «патологических реакций пубертатного возраста»: психогенные, ситуационно-обусловленные реакции протеста, эмансипации, имитации и др.; синдромы - ипохондрический, дисморфофобический, «нервной анорексии», сверхценных увлечений и интересов, «философический интоксикации» и пр. /Г.Е. Сухарева, В.В. Ковалёв, А.Е. Личко/.

Симптоматика, свойственная тому или иному уровню нервно-психического реагирования, может включать одновременно и расстройства, характерные для предшествующих возрастных уровней, несколько модифицируя или отодвигая их на задний план. Наличие у подростка психических расстройств, свойственных более ранним уровням психического реагирования, даёт основание для предположения о присутствии у него общего или частичного отставания психического развития.

На особенностях одного и того же психопатологического синдрома могут сказываться наследственная отягощённость, последствия перенесенных ранее патогенных факторов /например, перинатальных вредностей, инфекционного или травматического поражения головного мозга/, характерологические свойства личности, сопутствующие соматические заболевания, эндокринная перестройка пубертатного периода, а также влияние фармакологических средств в процессе лечения. Кроме того, на переживаемые ребёнком расстройства и их последующую динамику отражаются его отношения с окружающими лицами: с родными, воспитателями, учителями, сверстниками, а также отношение к самому себе и своим проблемам.

Составители учебных пособий часто советуют психологам, готовящимся к работе с детьми и подростками в учреждениях образования, не выходить за рамки своей компетенции. С этим следует согласиться, подразумевая недостаточный личный опыт психолога либо дефицит его знаний, полученных на психологическом факультете вуза.

Вместе с тем, любое из направлений психологической работы, предусмотренных функциональными обязанностями педагога-психолога, предполагает знание всех уровней психопрофилактики, диагностику индивидуальных психических особенностей, различные методы психокоррекции (включая – психотерапию), психологическое консультирование, которые распространяются на весь круг проблем, с которыми обращаются к психологу дети, воспитатели, учителя, родители. Проблемы, с которыми встречается психолог, охватывают широкий спектр психических состояний: от вариантов индивидуальной психической «нормы» до «пограничных нервно-психических расстройств и нарушений» разной степени выраженности, включая вяло протекающие («маскированные») формы собственно психических заболеваний на этапе их начальных признаков, ремиссии (ослабление болезни) либо очередного обострения.

Следовательно, практический психолог в силу объективных обстоятельств вынужден владеть клинико-психологической диагностикой, позволяющей отличать проявления вариантов «психической нормы» от кратковременных или затяжных психических реакций детей и подростков на психотравмирующие обстоятельства; выявлять психические расстройства, являющиеся психическим компонентом сомато-неврологического заболевания, другие формы пограничных и психических расстройств; определять выбор психолого-педагогической, психотерапевтической и иной индивидуальной помощи нуждающимся; предлагать научно-обоснованные советы и рекомендации; планировать содержание адресной психопрофилактической работы и совершенствовать организацию системы клинико-психолого-педагогической службы. Медики говорят: «кто хорошо диагностирует, тот правильно и лечит». В равной мере это относится и к деятельности практикующего психолога.

В понятие «диагностика», означающее «заключение», различные специалисты вкладывают разное содержание. Так, существует «феноменологический» подход к диагнозу, формулируемый лишь в виде синдрома, без учёта его причин, условий и механизма возникновения. Между тем, ещё Выготский Л.С. подчёркивал, что «педолога должны интересовать не отдельные симптомы и синдромы, а их взаимосвязь и взаимообусловленность в процессе всего развития ребёнка, а также условия, определяющие это развитие». Он был убеждён, что лишь на основе всестороннего анализа всей совокупности целенаправленно полученных фактов можно осуществить их педологический синтез, раскрывающий сущность проблемы ребёнка, позволяющий наметить обоснованную программу помощи, а также предвидеть прогноз - ожидаемые результаты. По его мнению, именно из такого «педологического заключения» должны следовать выводы о том, в чём нуждается ребёнок, с чем необходимо бороться для устранения негативных последствий, какие для этого необходимо привлечь силы и средства, какой от них ожидается эффект.

Известный чешский психолог Ярослав Йирасек в книге «Диагностика психического развития», обсуждая вопрос о диагностике школьной зрелости, рассматривает её как комплексное и последовательное междисциплинарное исследование, в основе которого лежит клиническое исследование, затем – психологическое и, наконец, педагогическая оценка (С.259).

По мнению И.В. Дубровиной (1997), под «психологической диагностикой» подразумевается выявление особенностей психического развития ребёнка, степени сформированности психологических новообразований, соответствия уровня развития умений, знаний, навыков, личностных и межличностных отношений средневозрастным параметрам и требованиям общества. При этом, одним из наиболее сложных этапов психологической диагностики автор считает правильный выбор метода исследования, предполагающего наличие «надёжных психодиагностических средств» (С.80).

Н.Я. Семаго и М.М. Семаго (2001) основную задачу психологической диагностики видят в «выявлении особенностей и уровня актуального развития ребёнка, отражающих особенности формирования базовых составляющих психической деятельности, с целью определения путей развивающей и коррекционной работы, адекватных для ребёнка вида и формы обучения» (С.86).

Нетрудно заметить, что упомянутые выше виды психологической диагностики затрагивают вопросы исследования прежде всего детей с отклоняющимся психическим развитием, в то время как дети с нарушением развития составляют хоть и значительную, но лишь часть от общей массы детей и подростков с пограничными психическими расстройствами, с которыми повседневно встречается практический психолог.

В учебнике «Клинической психологии» под ред. М. Перре и У. Бауманна, (2002) диагностика включает описание наблюдений; их классификацию (т.е. определение принадлежности выявленного расстройства к той или иной «диагностической единице»), объяснение их возникновения и развития (т.е. установление этиологии и патогенеза), прогноз (вероятный ход дальнейшего развития состояния), общая оценка (резюме) в целях определения программы целенаправленной клинико-психологической «интервенции» – управляемого воздействия по устранению или смягчению тех или иных психических расстройств. (С.144-145).

Основным принципом клинико-психологической диагностики является принцип мультимодальности, под которым авторы подразумевают интеграцию всей информации о клиенте на основе полидисциплинарных знаний исследователя, способного их интегрировать в единое диагностическое заключение.

Во всех случаях современной клинико-психологической диагностики психического состояния ребёнка используются методы наблюдения, беседы, анамнеза, клинического и параклинического исследований, опирающиеся на знания возрастной психопатологии и патопсихологии, нейро-психологии и сомато-неврологии, психогенетики и социальной педагогики и т.д. Полученные результаты исследований, в свою очередь требуют системной интеграции, из которой логически следует программа необходимых мер помощи.

^ Психиатрическая диагностика во многом совпадает с принципами, складывающимися в клинической психологии:

1. выявление, анализ и систематизация отдельных психопатологических и соматоневрологических симптомов (симптомотологический этап диагностики);
   
2. распознавание психопатологических синдромов с установлением ведущего синдрома (этап синдромологической диагностики);
   
3. формулировка диагностических гипотез (этап вероятностной диагностики);
   
4. проведение дифференциальной диагностики;
   
5. формулировка нозологического диагноза (т.е. диагноза болезни);
   
6. установление клинической формы и типа течения заболевания.
   

В отечественной и зарубежной психиатрии клинический диагноз нередко называют этио-патогенетическим, нозологическим диагнозом, подразумевающим выявление причин, условий и механизма развития заболевания, без определения которых невозможны ни адекватное лечение, ни организация профилактической работы.

^ Клинический диагноз, как правило, сочетается с «функциональным диагнозом», задачи которого состоят в определении компенсаторных возможностей и степени способности данного лица к социальной адаптации. Функциональный диагноз – это диагноз индивидуальных особенностей психических расстройств, болезненно изменённых и сохранных свойств личности, реакции личности на болезнь, оценка социальной адаптации ребёнка до появления болезненных расстройств и после их возникновения, включая социальный прогноз. Решение многосторонних задач функционального диагноза предполагает участие представителей смежных специальностей – клинических и социальных психологов, педагогов, дефектологов и др.

Принципиальная разница между клинической психиатрией и клинической психологией, которые, судя по литературе, обнаруживают тенденцию к сближению, состоит прежде всего в том, что первая использует преимущественно биологические методы терапии (например, физиотерапию, психофармакотерапию и др.), тогда как вторая – психологические средства воздействия. Фактом доказательства такого сближения могут служить используемые в психиатрии и клинической психологии методы психотерапии, которая, как и всякая терапия, стремящаяся быть эффективной, должна опираться на квалифицированную диагностику, без чего даже «помогающая психотерапия» может привести к дискредитации её методов.

Основными источниками выявления и идентификации клинико-психологических синдромов служат жалобы самого ребёнка, сообщения родителей, близких родственников, воспитателей, учителей, других близких и хорошо знакомых с ним людей, в том числе товарищей по учёбе и по общению, а также результаты непосредственного наблюдения за исследуемым во время беседы с ним, которая позволяет увидеть особенности поведения, эмоциональных реакций, обратить внимание на характер рассуждений, переживаний и др. Нередко можно услышать мнение, что оценка наблюдаемых фактов очень субъективна, и потому их интерпретации нельзя доверять. По этому поводу И.П. Павлов часто напоминал своим молодым ученикам, что «увидеть могут только знающие глаза», ибо «без мысли в голове не увидишь и факта».

Важные сведения о ребёнке и характере его проблем можно получить в педагогической характеристике на ребёнка, если она выполнена квалифицированно и действительно отражает объективные данные. Речь идёт о такой характеристике, которая представляет собой результаты наблюдений педагога на протяжении определённого времени и факты, которые должны привлечь внимание исследователя, время их возникновения и динамику развития; особенности поведения с окружающими и в учебной деятельности; увлечения и интересы; другие сведения, излагаемые в определённой последовательности. Очень важно, чтобы школьный портрет ребёнка, наряду с описанием его недостатков, давал сведения о положительных сторонах его личности. (схема примерной характеристики на «педагогически проблемного» ученика/воспитанника дана в приложении). Опыт показывает, что составление такой характеристики, как и описание «психического статуса больного» начинающим психиатром, - дело не простое, требующее не только навыка, но и определённой подготовки. Встречаются педагогические характеристики, написанные лаконично, вместе с тем, адекватно отражающие то, что свойственно описываемым детям. К сожалению, таким умением владеет не каждый педагог. Между тем, квалифицированная оценка различных сторон ребёнка самим педагогом – одно из главных условий для осуществления на практике индивидуализированного подхода в учебно-воспитательном процессе.