М. В. Коркина Н. Д. Лакосина А. Е. Личко Психиатрия Москва "Медицина" 1995 Рекомендовано Управлением учебных заведений Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебник

Вид материала

Учебник

Содержание Атипичные маниакальные фазы Атипичные депрессивные фазы Смешанные состояния Онейроидные состояния Непрерывно-прогредиентный тип Рекуррентный тип Постшизофреническая депрессия Подростковая шизофрения Поздняя” шизофрения

Подобный материал:

• Л. М. Клячкин М. Н. Виноградова физиотерапия издание второе, переработанное и дополненное, 2850.23kb.
• В. В. Макарова П. И. Сидоров А. В. Парняков введение в клиническую психологию рекомендовано, 6254.51kb.
• А. А. Реформaтcкий введение в языковедение рекомендовано Министерством образования, 6949.97kb.
• С. П. Карпова рекомендовано Министерством образования Российской Федерации в качестве, 4269.97kb.
• С. П. Карпова Рекомендовано Министерством образования Российской Федерации в качестве, 5927.01kb.
• В. И. Рудой классическая буддийская философия рекомендовано Министерством, общего, 6771.74kb.
• В. В. Михеев нервные болезни изданиетретье, дополненное и переработанное допущен Отделом, 572.97kb.
• Г. В. Плеханова И. Н. Смирнов, В. Ф. Титов философия издание 2-е, исправленное и дополненное, 4810.28kb.
• К. Э. Фабри Основы зоопсихологии 3-е издание Рекомендовано Министерством общего и профессионального, 5154.41kb.
• Н. Ф. Самсонова Рекомендовано Министерством общего и профессионального образования, 6152.94kb.

13—1039 ³⁸⁵

вают труд и учебу, хотя строят нереальные заманчивые планы.

Паранойя. Одними авторами она считается паранойяль­ной формой шизофрении, другими — независимым от нее психическим заболеванием (“бредовое расстройство” по МКБ-10). В начале заболевания характерен монотематиче­ский бред изобретательства, сутяжничества, ревности и др., к которому вскоре присоединяется бред преследования и величия. Все виды бреда соединяются в единый комплекс (“меня преследуют за мои исключительные таланты”, “ущемляют мои интересы из-за моего правдолюбия”, “под­сылают преступников, чтобы выкрасть мое изобретение” и т.д.). Галлюцинации отсутствуют, но могут быть обуслов­ленные бредом иллюзии (в речи посторонних угадываются угрозы и оскорбления в свой адрес, в чужом кармане. — силуэт оружия).

Заболевание развивается исподволь, обычно в возрасте 30—40 лет, проявляется часто под влиянием психических травм. Бред формируется на протяжении недель и месяцев и сохраняется многие годы. В период обострения бредовых переживаний больные могут стать опасными для других, например способны даже убить мнимого врага или “невер­ную” жену. Реже, для того чтобы обратить внимание на “творимую над ними несправедливость”, бывают способны на террористический акт или публичное самоубийство (на­пример, самосожжение на глазах толпы).

В отличие от параноидной шизофрении бред внешне выглядит правдоподобно, основывается на реальных собы­тиях, действительных конфликтах, вполне вероятных по­ступках и словах окружающих. Даже пустота и несбыточ­ность мнимых изобретений и открытий могут быть понятны только специалистам. При оценке паранойяльных идей в качестве бредовых следует особенно тщательно проверять, являются ли эти идеи продуктом индивидуального творче­ства или той субкультуры, к которой принадлежит больной. Поэтому идеи о “высшей расе”, об особой исключительности своей нации, изуверские поступки некоторых религиозных сект не должны рассматриваться как “коллективный бред” или “массовая паранойя”, так как подобные идеи господ­ствуют в соответствующей субкультуре. Особенно осторож­ной должна быть диагностика паранойи в случаях бреда реформаторства. Настойчиво предлагаемые проекты пере­устройства общества не должны трактоваться как бредовые, даже если они являются продуктом индивидуального твор-

386

чества. Критерием бреда служит явное противоречие здра­вому смыслу, например, предложение заточить всех пьяниц, наркоманов и гомосексуалистов в концентрационные лагеря, или закрыть все школы и перевести всех учащихся на домашнее обучение по телевизору, или заменить подписи на всех документах отпечатками пальцев, чтобы их нельзя было подделать.

/

25.1.3.2. Приступообразная шизофрения

Острая полиморфная шизофрения (острый полиморф­ный синдром при приступообразной шизофрении, по МКБ-10 — “острое полиморфное психическое расстройство с симптомами шизофрении”, по американской классифика­ции — “шизофрениформное расстройство”) развивается в течение нескольких дней и удерживается несколько недель. На фоне бессонницы, тревоги, растерянности, недопонима­ния происходящего проявляется крайняя эмоциональная ла­бильность: без причины страх чередуется с эйфорическим экстазом, плач и жалобы — со злобной агрессией. Эпизо­дически возникают галлюцинации (чаще слуховые, вер­бальные), псевдогаллюцинации (“голос внутри головы”), психические автоматизмы (“сделанные” кем-то мысли, зву­чание собственных мыслей в голове с ощущением, что они слышны всем — открытость мыслей). Обонятельные гал­люцинации часто отличаются необычностью запахов (“пах­нет радиоактивной пылью”) или причудливостью их обоз­начений (“сине-зеленые запахи”).

Бредовые высказывания отрывочны, не складываются в определенную систему, одна бредовая идея сменяет другую и может тотчас же забываться. Обычно бредовые высказы­вания провоцирует обстановка: у больного берут кровь на анализ — его хотят убить, выпустив всю кровь, или заразить СПИДом. Попавшееся на глаза вентиляционное отверстие в стене наводит на мысль о подслушивающем устройстве. Диктор по радио меняет интонацию голоса и тем дает больному условные сигналы. Особенно характерен бред ин­сценировки: больницу принимают за тюрьму, где все “изо­бражают больных”, или за тайное учреждение, где ставят опыты на людях. Нередко символическое толкование всего происходящего. Например, больного положили на койку в углу — это означает, что в жизни его “загонят в угол”.

Во многих случаях даже без лечения приступ острой полиморфной шизофрении заканчивается выздоровлением.

13* 387

Поэтому в американской психиатрии господствует мнение, что диагноз шизофрении таким больным можно ставить только в том случае, если психоз затягивается на несколько месяцев. За это время острая полиморфная шизофрения обычно сменяется параноидной, простой или гебефрениче-ской формой.

Фебрильная шизофрения (гипертоксическая шизофре­ния; в старых руководствах “острый бред”, delirium acutum) также не всеми признается формой шизофрении. Предпо­лагается, что это особое психическое заболевание, следствие инфекционно-токсического поражения головного мозга или гипотетической аутоинтоксикации или падения иммунных и других защитных реакций организма, отчего банальные инфекции становятся токсическими.

Начало внезапное, болезнь может развертываться за од­ни-двое суток. Развивается полубессознательное или бес­сознательное состояние (оглушение, сопор, кома), сочета­ющееся с двигательным возбуждением в постели, напоми­нающим хореиформные гиперкинезы (размашистые движе­ния рук, ног, гримасы или непрерывное снимание с тела невидимых соринок). Больные издают нечленораздельные звуки. Иногда удается получить 1—2 ответа на простые вопросы, чаще в контакт вступить невозможно.

Соматическое состояние бывает тяжелым. Температура тела достигает 40 °С и выше. Кожа становится желтушной, на ней могут^ появляться петехии и кровоподтеки. Пульс частый и слабый, нередко возникают коллапсы. Обычно присоединяется пневмония. Даже при интенсивном лечении смертность достигает 20%. Патологоанатомическое иссле­дование обнаруживает набухание головного мозга, точечные кровоизлияния во внутренних органах, дистрофию миокар­да, печени, почек. В более благоприятных случаях описан­ное состояние сменяется другими синдромами (ступор, амен-тивный синдром, мания и др.) или после тяжелой продол­жительной астении наступает выздоровление.

25.1.3.3. Шизоаффективные психозы

Шизоаффективные психозы (рекуррентная, периодиче­ская, циркулярная шизофрения, атипичный аффективный психоз) как бы занимают промежуточное положение между шизофренией и маниакально-депрессивным (аффективным) психозом. Поэтому эти психозы рассматривают то как форму шизофрении, то как атипичный аффективный психоз, то

388

как их сочетание или как особое психическое заболевание. Проявляется депрессивными и маниакальными фазами с атипичной картиной. Между фазами бывают светлые про­межутки (интермиссии), часто с практическим выздоров­лением после первых фаз, но с признаками нарастающего шизофренического дефекта по мере их повторения.

^ Атипичные маниакальные фазы характеризуются тем, что при них, кроме чрезмерно повышенного настроения, чрезмерной активности, стремления к деятельности, болт­ливости, идей величия, обычно развертывается бред пре­следования “большого размаха” (больного преследуют целые организации, таинственные и преступные). Сам бред вели­чия становится нелепым. Например, больной утверждает, что за несколько дней вырос на 10 см, его мышцы налились небывалой силой, у него открылась “потрясающая память”. Бред величия склонен переплетаться с “активным” бредом воздействия, когда больной утверждает, что не он подвер­гается воздействию, а сам открыл у себя способность гип­нотизировать других, читать чужие мысли, усилием воли замедлять или ускорять течение времени, заставить вянуть цветы и т. д. Бред отношения может приобретать эйфори-ческую окраску (“все мною любуются”, “завидуют”, “под­ражают”). Иногда возникают слуховые галлюцинации: го­лоса “учат”, дают советы, но могут угрожать или коммен­тировать поведение больного.

Явления психического автоматизма проявляются непри­ятным наплывом мыслей в голове, “ералашем в мыслях”, ощу­щением, что мозг работает как компьютер или “передатчик мыслей”. Характерен бред инсценировки: больные считают, что все вокруг переоделись, разыгрывают порученные им ро­ли, всюду “что-то творится”, “идет киносъемка”.

^ Атипичные депрессивные фазы отличаются не столько тоской и угнетенностью, сколько тревогой и страхом. Боль­ные даже не могут понять, чего они боятся (“витальный страх”), или ждут каких-то ужасных событий, катастроф, стихийных бедствий. Легко возникает бред преследования, который может сочетаться с бредом самообвинения и отно­шения (“из-за ужасного поведения расправятся с его род­ными”, на больного “все смотрят, потому что глупость видна на лице”, его собираются умертвить, так как он вел “раз­вратный образ жизни”, “заразился СПИДом”). Депрессив­ную окраску приобретает бред воздействия (“создают пус­тоту в голове”, “лишают половой потенции”), бред инсце­нировки (кругом переодетые тайные агенты и провокаторы,

389

чтобы “подвести” больного под арест), дереализация (“все вокруг как неживое”) и деперсонализация (“стал как будто неживым”). Могут возникать слуховые галлюцинации, опи­санные при параноидной шизофрении (угрозы, обвинения, приказы и т. д.).

^ Смешанные состояния особенно характерны для по­вторных фаз. Одновременно сосуществуют и депрессивные, и маниакальные симптомы. Больные взвинченны, гневливы, активны, стремятся во все встревать и всеми командовать, но при этом жалуются на неодолимую скуку, иногда на тоску и беспричинную тревогу. Высказывания и их эмоци­ональная окраска часто не соответствуют друг другу. С ве­селым видом могут говорить, что их заразили сифилисом или собираются кастрировать, и с тоскливым выражением о том, что голова переполнена гениальными мыслями.

^ Онейроидные состояния чаще развиваются на высоте маниакальных, реже депрессивных фаз. Переживания не отличаются от описанных при онейроидной кататонии. Во время этих состояний больные сидят неподвижно с отре­шенным видом или лежат с меняющимся выражением то блаженства, то ужаса на лице. В контакт не вступают, от себя гонят или молчат. Происходящего вокруг как бы не замечают.

Продолжительность всех видов фаз различна — от не­скольких дней до нескольких месяцев. Светлые промежутки (интермиссии) также разнообразны по длительности. Иногда одна фаза сразу сменяет другую, иногда между ними про­ходит много лет.

25.2. Течение

Советским психиатрам (Д. Е. Мелехов, Г. Е. Сухарева, А. В. Снежневский, Р. А. Наджаров) принадлежит система­тика шизофрении, основанная не на клинической картине, а на типах течения. Выделяются следующие типы.

^ Непрерывно-прогредиентный тип характерен для пара­ноидной, гебефренической и простой форм. Без лечения бо­лезнь развивается неуклонно и беспрерывно до возникнове­ния дефекта. Ремиссии обычно бывают следствием лечения и удерживаются до тех пор, пока применяется поддерживающая терапия. Темп развития болезни различен. Неблагоприятным является злокачественный вариант, обычно начинающийся в подростковом и юношеском возрасте (злокачественная гебе-френическая, параноидная, простая формы).

390

Приступообразно-прогредиентный (шубообразный, от нем. schub — сдвиг) тип характеризуется отдельными при­ступами, продолжающимися от 2—3 нед до нескольких месяцев. Приступы чередуются со светлыми промежутка­ми — ремиссиями, которые могут быть полными (практи­ческое временное выздоровление) или неполными (с при­знаками шизофренического дефекта или остаточными сим­птомами прошедшего приступа). Длительность ремиссий весьма различна — от 1—2 нед до многих лет. Описаны случаи одноприступной шизофрении: после одного приступа в юности полная ремиссия прослежена до старости.

Приступы характерны для острой полиморфной и ката-тонической форм, но они также могут протекать с картиной галлюцинаторно-параноидного синдрома и в это время по проявлениям не отличаться от параноидной формы с не-прерывно-прогредиентным течением.

^ Рекуррентный тип отличается от приступообразно-про-гредиентного тем, что каждый приступ развертывается в виде атипичной депрессивной или маниакальной фазы. По этому типу протекают шизоаффективные психозы.

^ Постшизофреническая депрессия развивается в период ремиссии, чаще неполной. Обычно больной только теперь осознает постигшую его душевную катастрофу: связанные с болезнью крушение жизненных планов, утрату трудоспо­собности, возможный распад семьи, обреченность на оди­ночество. Развитию депрессии может также способствовать длительная поддерживающая терапия нейролептиками, осо­бенно аминазином (хлорпромазином), реже галоперидолом, оказывающими депрессогенное действие. Внешне депрессия кажется нетяжелой (ее называют “матовой”). Больные апа­тичны, бездеятельны, ни к чему не проявляют интереса — все это напоминает апатоабулический синдром. Может даже не быть депрессивных высказываний: собственная несосто­ятельность переживается про себя. Но риск самоубийства очень высок. Подобные депрессии отличаются стойкостью.

25.2.1. Возрастные особенности клинической картины и течения

Детская шизофрения встречается относительно редко. Начало обычно постепенное, с беспричинных и нелепых страхов, двигательных и речевых стереотипии (бесконечное повторение одних и тех же движений, выкрикивание одних и тех же слов и фраз). Патологические фантазии не отде-

391

ляются от реальности. Течение чаще злокачественное. Де­фект, кроме основных негативных симптомов, сочетается с остановкой развития психики на том возрастном этапе, когда болезнь проявилась. Поэтому начало болезни в раннем детстве приводит к сочетанию шизофренического дефекта и отставания интеллектуального развития (“пропфпшзоф-рения”), а в предподростковом и подростковом возрасте — к стойкому психическому инфантилизму.

^ Подростковая шизофрения обычно протекает с разно­образными психопатоподобными нарушениями. Вялотеку­щая шизофрения может только ими и ограничиваться, па­раноидная, простая, гебефреническая — с них начинаться. Среди неврозоподобных картин встречаются дисморфома-ния, аноректический и деперсонализационно-дереализаци-онный синдромы, “метафизическая интоксикация”. В этом же возрасте дебютирует гебефрения.

“^ Поздняя” шизофрения, начинающаяся в пожилом и даже в старческом возрасте, встречается редко. Для этого возраста характерны парафренный синдром и тревожно-бре­довая депрессия. В бред обычно включается лишь непос­редственное окружение (соседи, близкие, персонал) — “бред малого размаха”.

25.3. Этиология, патогенез, патоморфоз

Этиология. Роль наследственности считается несом­ненной, но сущность ее неясна. Среди кровных родствен­ников страдающих этим же заболеванием достоверно боль­ше, чем в общей популяции. Если один из монозиготных близнецов заболевает шизофренией, то, как правило, за­болевает и другой. Воспитание детей, рожденных от больных шизофренией, в здоровых семьях в качестве приемных с раннего детства не снижает частоты этого заболевания среди них.

Риск заболевания шизофренией для детей больного со­ставляет в среднем около 15% при условии здоровой на­следственности со стороны другого родителя. Но если с другой стороны имеются сведения о заболевании шизофре­нией среди кровных родственников, то этот риск в зависи­мости от степени родства может достигать 40%. Для пле­мянников и племянниц, внуков, двоюродных братьев и сестер риск снижается до 3—4%. Закономерности передачи наследственного задатка болезни и тем более его механизмы неясны. Никаких достоверно связанных с шизофренией из-

392

менений хромосом или иных четких маркеров наследствен­ности не установлено. Предполагается, что тот же наслед­ственный фактор у других кровных родственников может проявляться некоторыми типами психопатий и акцентуаций характера (шизоидным, паранойяльным, сенситивным и

ДР.).

А. В. Снежневскому (1972) принадлежит учение о “но-зосе” и “патосе” шизофрении. Pathos — наследственно обус­ловленная возможность развития шизофрении, которая мо­жет проявляться в конституциональных шизоидных чертах характера, или же следствие перенесенной шизофрении — различной степени дефект. Nosos — сама болезнь, активный процесс. Патос может перейти в нозос под влиянием про­воцирующих факторов или в силу неясных для нас причин, нозос снова может завершиться патосом.

Провоцирующие факторы удается обнаружить во многих случаях. Только простая форма развивается обыч­но безо всяких видимых причин. Острую полиморфную и кататоническую шизофрению нередко провоцируют инфек­ции, любые лихорадочные заболевания. Вялотекущая ши­зофрения развивается постепенно, но болезнь становится очевидной для других нередко после некоторых психических стрессов, например при ломке жизненного стереотипа (пе­реезд на новое место жительства, смена учебного заведения или работы и т. д.). В других случаях провокаторами служат “условно-патогенные факторы” — адресующиеся к слабому месту преморбидного типа акцентуации (публичное осмея­ние при сенситивной акцентуации характера, утрата ценных вещей при эпилептоидной акцентуации и т. д.).

Провокаторами параноидной шизофрении могут послу­жить психические травмы, алкогольное опьянение или упот­ребление наркотиков, особенно гашиша и амфетамина. Ге-бефрения обычно начинается на высоте полового созревания, и связанным с ним бурным нейроэндокринным сдвигам приписывают провоцирующую роль.

Первые и последующие фазы шизоаффективного психоза нередко возникают после черепно-мозговых травм, даже легких, или эмоционального стресса (особенно пережитого сильного испуга).

Психогенные теории распространены в амери­канской психиатрии. Наибольшее значение уделяется дет­ству — неправильному отношению матери к ребенку (до­минирующая гиперпротекция с ее стороны или, наоборот, эмоциональное отвержение). Наиболее вероятно, что эти

393

психогенные факторы являются способствующими, но не главными. Сиблинги в тех же условиях могут оказаться здоровыми.

Патогенез остается неясным, несмотря на много­численные исследования в течение десятков лет. Одна за другой сменялись гипотезы, отражавшие теоретические воз­зрения соответствующей эпохи или основывающиеся на по­явившихся новых методических подходах в области нейро­физиологии, биохимии, эндокринологии, иммунологии и др. Например, в 20-е годы, в эпоху становления эндокриноло­гии, шизофрению пытались представить как “полигланду-лярную эндокринную недостаточность”, в 50-е годы, в эпоху распространения учения И. П. Павлова об условных рефлек­сах, — как “запредельное торможение” и “фазовые состо­яния” в коре головного мозга. В дальнейшем патогенез искали в нарушениях ретикулярной формации головного мозга. Суть патогенеза пытались увидеть в аутоинтоксика­ции гипотетическими ядами. В дальнейшем биохимические гипотезы строились на нарушениях различных ферментных систем, обмена биогенных аминов (катехоламинов, индол-аминов), нейропептидов и др. Иммунологические гипотезы связывали патогенез с нарушениями неспецифического им­мунитета или с образованием противомозговых антител.

Все обнаруженные до сих пор при шизофрении нейро­физиологические, биохимические, иммунологические и дру­гие отклонения либо оказались неспецифичными, либо встречались далеко не у всех больных, либо в лучшем случае коррелировали только с отдельными синдромами или состояниями при этой болезни.

Патоморфоз подразумевает изменение картины и течения заболевания в разные эпохи (эпохальный патомор-фоз) в отличие от изменений, связанных с появлением новых лекарственных средств (лекарственный патоморфоз) или с возрастом больного (возрастной патоморфоз). Эпо­хальный патоморфоз шизофрении начал обнаруживаться с начала 60-х годов. Почти исчезла весьма частая до этого кататоническая форма шизофрении (она остается нередкой в некоторых развивающихся странах Африки и Азии). Зато более распространенными стали неврозоподобная и особенно психопатоподобная формы вялотекущей шизофрении, поя­вилась постшизофреническая депрессия. Реже стали острые дебюты — практически исчезли встречавшиеся в прошлом аментивные состояния в начале шизофрении. Причина этих изменений недостаточно ясна. Возможно, это связано с

394

ι

успешной борьбой со многими инфекциями, с появлением антибиотиков и других активных средств, отчего изменились провокаторы шизофрении.

25.4. Дифференциальный диагноз

Параноидную шизофрению, когда приступу предшест­вует психическая травма, необходимо дифференцировать с реактивными параноидами. При последних бред преследо­вания, отношения, самообвинения по содержанию целиком вытекает из психической травмы, возникает вслед за нею и исчезает, если психотравмирующая ситуация разрешается (критерии К. Ясперса).

Кататонический ступор может быть вызван некоторыми нейроинтоксикациями — бульбокапнином, колибацилляр-ным токсином и др. В этих случаях некоторые психиатры диагностировали токсико-инфекционные психозы (А. С. Чи-стович). Однако катамнезы прослежены не были и не ис­ключено, что токсикоинфекции могли сыграть роль прово­каторов шизофрении. Кататоническое и гебефреническое возбуждение, особенно у подростков, иногда бывает нелегко отличить от маниакального — различия выясняются по миновании возбуждения. Простая форма в инициальной стадии обладает сходством с астеноапатической депрессией.

Вялотекущую психопатоподобную и неврозоподобную шизофрению необходимо дифференцировать со сходными по проявлениям психопатиями (расстройствами личности) и затяжными неврозами (невротическими развитиями). Для окончательного диагноза требуется иногда наблюдение на протяжении нескольких месяцев.

Острая полиморфная шизофрения по своим клиническим проявлениям может иметь много общего с интоксикацион­ными и инфекционными психозами. Обнаружение активного инфекционного процесса или интоксикации не исключает диагноза шизофрении, так как они могут служить прово­каторами. Окончательный диагноз выясняется в процессе продолжительного наблюдения.

Фебрильную шизофрению следует отличать от острого злокачественного нейролептического синдрома с гипертер­мией, развивающегося при лечении нейролептиками (особенно галоперидолом и другими производными бутиро-фенона), чаще большими дозами, но у чувствительных субъектов этот синдром может развиться даже от малых доз.