М. В. Коркина Н. Д. Лакосина А. Е. Личко Психиатрия Москва "Медицина" 1995 Рекомендовано Управлением учебных заведений Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебник

Вид материала

Учебник

Содержание Интоксикационные психические расстройства Интоксикационный делирий Интоксикационный онейроид Интоксикационное оглушение, сопор и кома Интоксикационная спутанность Интоксикационные параноиды Интоксикационные маниакальноподобные состояния Хронические параноидные психозы Затяжные депрессии Психические нарушения при ожоговой болезни

Подобный материал:

• Л. М. Клячкин М. Н. Виноградова физиотерапия издание второе, переработанное и дополненное, 2850.23kb.
• В. В. Макарова П. И. Сидоров А. В. Парняков введение в клиническую психологию рекомендовано, 6254.51kb.
• А. А. Реформaтcкий введение в языковедение рекомендовано Министерством образования, 6949.97kb.
• С. П. Карпова рекомендовано Министерством образования Российской Федерации в качестве, 4269.97kb.
• С. П. Карпова Рекомендовано Министерством образования Российской Федерации в качестве, 5927.01kb.
• В. И. Рудой классическая буддийская философия рекомендовано Министерством, общего, 6771.74kb.
• В. В. Михеев нервные болезни изданиетретье, дополненное и переработанное допущен Отделом, 572.97kb.
• Г. В. Плеханова И. Н. Смирнов, В. Ф. Титов философия издание 2-е, исправленное и дополненное, 4810.28kb.
• К. Э. Фабри Основы зоопсихологии 3-е издание Рекомендовано Министерством общего и профессионального, 5154.41kb.
• Н. Ф. Самсонова Рекомендовано Министерством общего и профессионального образования, 6152.94kb.

16.8. Лечение и реабилитация

Неотложная помощь при передозировке наркотиков и других токсичных веществ и способы купирования абсти­ненции изложены при описании отдельных видов наркома­ний и токсикомании.

Подавление влечения осуществляется с помощью пси­хотропных средств (неулептил, сонапакс и др.), аверсионной терапии (сочетание наркотического и токсического опьяне­ния с отрицательными стимулами — рвотой, страхом и т. д.), а также различных методов психотерапии, направлен­ных на убеждение больного прекратить злоупотребление. Все эти методы недостаточно эффективны.

При длительном злоупотреблении принято проводить дезинтоксикацию (тиосульфат натрия, унитиол, сульфат магния, глюкоза и др.) и общеукрепляющее лечение.

При наличии зависимости лечение необходимо проводить в стационаре с режимом, исключающим тайное продолжение злоупотребления. Лечение наркоманий в нашей стране яв­ляется обязательным. При отказе от него на основании решения суда наркоман может быть подвергнут принуди­тельному лечению. На токсикомании этот закон не распро­страняется.

Реабилитация страдающих наркоманией после лечения их в стационаре строится на длительном (в течение 5 лет) активном наблюдении в наркологических диспансерах, ко­торые содействуют их трудоустройству, проводят повторные амбулаторные курсы общеукрепляющего лечения и психо­терапии, а при угрозе рецидива используют психотропные средства.

251

16.9. Профилактика

Профилактика основывается на двух методах — системе запретов и санитарном просвещении. Незаконное изготов­ление, приобретение, хранение, перевозка и пересылка нар­котических средств наказуется как уголовное преступление, притом особенно строго (до' 10 лет лишения свободы), если это делается с целью сбыта. Интенсивная борьба с подполь­ными торговцами наркотиками является самой действенной мерой профилактики наркоманий. Необходимы строгий кон­троль и учет медицинского использования наркотиков в онкологической, хирургической и другой практике, где они незаменимы.

В отношении ненаркотических токсичных веществ таких законов нет. Вряд ли осуществим специальный контроль за их употреблением не по назначению (например, бензина, пятновыводителей и т. д.). За рубежом высказывается точка зрения, что запреты вообще малодейственны, а молодежь из чувства протеста еще более склонна к злоупотреблению. Поэтому предлагается торговать очищенными и дозирован­ными препаратами опия, конопли и т. д., как это делается в отношении алкоголя и табака. Подобная мера подорвала бы подпольный бизнес.

Санитарное просвещение в области наркоманий и ток­сикомании представляет непростую задачу. С одной сто­роны, необходима популяризация знаний об опасности употребления наркотиков и других дурманящих веществ, о высоком риске быстро к ним пристраститься, вреде для физического и психического здоровья. С другой стороны, высказывается опасение, что широкое распространение све­дений о наркотиках может пробудить среди молодежи и особенно среди подростков нездоровый интерес к ним и способствовать распространению злоупотребления. Однако, хотя до 1986 г. в нашей стране всякие сведения о нар­котиках в средствах массовой информации были практи­чески запрещены, это не остановило роста наркоманий и токсикомании.

Молодежь в компаниях могла получить обширные све­дения о “привлекательной стороне” действия наркотиков и других токсичных средств и весьма скудные — об их опасности.

252

16.10. Экспертиза

Заключение о наличии наркотического опьянения на основании его клинических проявлений может быть только предварительным. Оно должно быть подтверждено химиче­ским анализом крови, мочи, слюны на содержание в них наркотика.

Больные наркоманиями признаются невменяемыми толь­ко в том случае, когда инкриминируемые им действия совершаются в состоянии психоза, когда они оказываются лишенными способности отдавать отчет в своих действиях и руководить ими. Чаще преступления связаны с приобре­тением наркотиков (кражи, мошенничество с поддельными рецептами, кустарное изготовление и т. д.). Все эти пре­ступления совершаются без утраты вменяемости. Однако судебно-психиатрическая экспертиза должна вынести за­ключение о необходимости принудительного лечения.

При далеко зашедших наркоманиях, сопровождаемых инвалидизирующими хроническими соматическими заболе­ваниями, оценка трудоспособности должна строиться на основании тяжести этих заболеваний. Наличие наркоманий не служит препятствием для определения инвалидности. Лиц, злоупотребляющих наркотиками, не следует допускать к вождению транспорта.

Глава 17

^ ИНТОКСИКАЦИОННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Острые и хронические отравления различными токсиче­скими веществами могут вызывать как психозы, так и непсихотические расстройства (неврозоподобные, психоор­ганические). Однако некоторые из этих веществ способны играть роль провокатора эндогенных психических заболе­ваний — шизофрении, маниакально-депрессивного психоза. Острые интоксикационные психозы после завершения дей­ствия яда или его токсических последствий заканчиваются выздоровлением (обычно после периода астении) либо, если действие на мозг оказалось непоправимым, приводят к пси­хотическим и непсихотическим расстройствам органического генеза (синдромы психоорганический, корсаковский и др.).

Ряд интоксикационных психозов был описан в главе о наркоманиях и токсикоманиях (психозы гашишные, эфед-

253

роновые и первитиновые, циклодоловые и вызванные иными галлюциногенами и др.). Некоторые из них могут возник­нуть не только при злоупотреблении дурманящими веще­ствами, но и при использовании некоторых из них в суи­цидальных целях или при случайных отравлениях. Другие вещества (бензин, ацетон и т. д.) могут стать следствием профессиональных отравлений.

Алкогольные психозы иногда также относят к интокси­кационным, но генез их более сложен. Патологическое пси­хотическое опьянение возникает от малых доз алкоголя, действующих на мозг, ранее пораженный другими факто­рами. Алкогольный делирий, галлюциноз, параноид, кор-саковский психоз называют металкогольными, так как в их генезе важнейшее участие принимает аутоинтоксикация, вызванная нарушением метаболизма, свойственным алко­голизму.

Интоксикационные психические расстройства развива­ются также при передозировке некоторых лекарств или особой чувствительности к ним (лекарственные психозы), а также при острых и хронических отравлениях разными ядами в быту и на производстве (в промышленности и сельском хозяйстве).

17.1. Клинические проявления

Отличительная черта клинической картины интоксика­ционных психозов заключается в том, что один и тот же токсический фактор в зависимости от дозы, скорости воз­действия и индивидуальных особенностей организма спосо­бен вызывать разные синдромы. Однако один и тот же синдром может встречаться при отравлении многими веще­ствами. Но все же существуют “предпочтительные синдро­мы”, наиболее часто наблюдаемые при определенном виде отравлений.

17.1.1. Острые интоксикационные психозы

Клиническая картина острых психозов, вызванных раз­личными ядами, имеет большее сходство. Отличия больше всего касаются неврологических и соматических симптомов. Чаще всего встречаются синдромы делириозный, онейроид-ный, синдромы выключения сознания — последовательно сменяющие друг друга оглушение, сопор, кома. Реже можно наблюдать галлюцинозы с ясным сознанием — с критиче-

254

ским отношением к своим болезненным переживаниям, па­раноидные, маниакальноподобные, депрессивные (скорее субдепрессивные) синдромы, состояние спутанности (амен-тивный синдром).

^ Интоксикационный делирий, как и все делириозные со­стояния, проявляется яркими зрительными галлюцинация­ми, к которым могут присоединяться тематически с ними связанные слуховые, обонятельные и вкусовые. Галлюци­нации принимаются за реальность, критического отношения к ним нет, ими определяется поведение. Ориентировка в окружающем нарушена.

Предделириозные состояния проявляются яркими ноч­ными сновидениями, эпизодическими зрительными иллю­зиями и галлюцинациями, иногда беспричинной тревогой или эйфорией.

Делирии развиваются в качестве осложнения действия некоторых психотропных средств — лепонекса (клозапина), тизерцина (левомепромазина), мелипрамина, при отравле­ниях атропином, астматолом, циклодолом, димедролом. Среди бытовых и производственных отравлений следует упомянуть угарный газ — окись углерода (для этого делирия особенно характерны обонятельные галлюцинации), тетра-этилсвинец (в этом случае нередки парестезии в полости рта — ощущение попавших в рот волос), анилин (описан мусситирующий делирий), бензин, сероводород, метан и другие углеводороды (газ, используемый в быту). Делирий наблюдается также при тяжелых пищевых отравлениях (бо­тулизм, отравление грибами).

^ Интоксикационный онейроид отличается от делирия двигательной пассивностью даже при полном отключении от окружающего и погружением в созерцание фантастиче­ских видений. Чаще всего встречается при отравлении аце­тоном и другими кетонами и эфиром.

^ Интоксикационное оглушение, сопор и кома развива­ются при отравлении барбитуратами, большими дозами транквилизаторов, окисью углерода, фосфорорганическими соединениями (инсектициды, пестициды), мышьяком, тет-раэтилсвинцом, антифризом (в последнем случае оглушение сочетается с эйфорией).

^ Интоксикационная спутанность (аментивный синдром) с полным непониманием происходящего вокруг, неузнава­нием близких, потерей ориентировки, растерянным видом, малосвязной речью, состоящей из эмоциональных выкриков или стереотипно повторяемых фраз, развивается при от-

255

равлении спорыньей (ее препараты — эрготоксин, эргота-мин) и фосфорорганическими соединениями.

^ Интоксикационные параноиды описаны при отравлении некоторыми стимуляторами (амфетамин, эфедрой, перви-тин, кокаин). Возникают бред преследования и отношения, иногда отравления и слуховые галлюцинации. Реже разви­ваются другие виды бреда. Если появляются бред воздей­ствия и псевдогаллюцинации, то обоснованы бывают подо­зрения на провокацию приступа шизофрении.

^ Интоксикационные маниакальноподобные состояния встречались при лечении малярии большими дозами акри­хина (атебрина), а также при отравлении сероуглеродом. Эйфория и болтливость обычно не сопровождались маниа­кальным стремлением к деятельности.

Другие синдромы встречаются относительно редко. При передозировке кортикоидов или АКТГ или при длительном лечении ими, особенно у детей, могут возникнуть катато-ноподобные возбуждения. При острых отравлениях пести­цидами описан своеобразный синдром крайней аффективной лабильности — непрерывно меняющихся неуправляемых эмоций (страх и эйфория, злоба и растерянность чередуются друг с другом). Эпилептиформный синдром считается ха­рактерным для острого отравления свинцом.

17.1.2. Психические расстройства при хронических интоксикациях

При хронической интоксикации многими ядами можно выделить две стадии — неврозоподобную и психоорганиче­скую.

Неврозоподобная стадия проявляется асте­ническим, астено-ипохондрическим, астено-депрессивным синдромами. Реже наблюдаются синдромы истероидный (на­пример, при хроническом отравлении бензином) или асте-но-обсессивный (обычно на фоне преморбидной акцентуации характера психастенического или сенситивного типа). При отравлении ртутью астения сочетается с аффективной ла­бильностью, при отравлении марганцем — с депрессией.

Психоорганическая стадия либо постепен­но формируется на фоне неврозоподобных расстройств (на­пример, при отравлении марганцем, свинцом, бензином), либо ее симптомы проявляются с самого начала хронической интоксикации и постепенно нарастают (например, при от­равлении мышьяком, барбитуратами, ацетоном). Наруша-

256

ется память, особенно кратковременная, способность запо­минать новое, появляются рассеянность, трудность сосре­доточения, инертность переключения внимания. Ухудшает­ся сообразительность, утрачивается быстрота ориентировки в событиях и окружении. В более тяжелых случаях может развиться псевдопаралитический или корсаковский синдром. Отравление свинцом может стать причиной эпилепсии.

^ Хронические параноидные психозы описаны при дли­тельной интоксикации фенамином (амфетамином), эфедри­ном, кокаином, гашишем, а также фосфорорганическими соединениями (инсектициды, пестициды) и сероуглеродом. Возможно, что часть этих случаев является провокацией шизофрении.

^ Затяжные депрессии встречаются при лечении гиперто­нической болезни препаратами, содержащими резерпин и сходные с ним вещества (раунатин, раувазан, рауседил, адельфан и др.), а также допегитом. Депрессии могут раз­виться при длительном лечении аминазином и галоперидо-лом, кортикостероидами и АКТГ, но они описаны даже при употреблении больших доз антибиотиков. Обычно эти де­прессии непсихотического уровня. При отмене указанных лекарств депрессии прекращаются.

17.2. Течение и прогноз

Тяжелые острые отравления, приводящие к сопору и коме или эпилептическому статусу (особенно барбитураты, фосфорорганические соединения, окись углерода, тетра-этилсвинец), а также пищевые отравления (спорыньей, гри­бами, при ботулизме) могут создать реальную угрозу ле­тального исхода.

Острые интоксикационные делирии и онейроиды нередко завершаются полным выздоровлением (после периода асте­нии). Однако тяжелые делирии могут предшествовать раз­витию корсаковского синдрома, тогда улучшение наступает очень медленно — на протяжении нескольких месяцев и даже лет. Иногда вслед за острым психозом может выявиться психоорганический синдром.

При хронических интоксикациях неврозоподобные на­рушения после прекращения действия токсичных агентов обычно постепенно на протяжении недель и месяцев сгла­живаются. Интенсивное дезинтоксикационное и общеукреп­ляющее лечение ускоряет выздоровление. Психоорганиче­ские расстройства отличаются стойкостью. Если они дости-

9—1039 257

гают степени органического слабоумия, то становятся не­обратимыми. Когда картина ограничивается нетяжелыми нарушениями памяти и внимания, то они обычно поддаются длительному лечению.

Интоксикационные параноиды, мании и депрессии за­вершаются, если прекращается интоксикация. Если же они после этого продолжаются многие недели и месяцы, то речь идет скорее о спровоцированных эндогенных психозах.

17.3. Дифференциальный диагноз

При острых интоксикационных психозах в случае дели­рия дифференциальный диагноз проводится прежде всего с алкогольными психозами. Надо при этом иметь в виду, что при хроническом алкоголизме делирии могут быть вызваны другими токсичными веществами. Инфекционные делирии исключаются на основании соматической картины заболе­вания. При онейроиде окончательное заключение лучше делать после дезинтоксикации, чтобы исключить провока­цию токсичным агентом онейроидной кататонии или оней-роидных состояний при шизоаффективных психозах. Ток­сическую природу оглушения, сопора, комы удается уста­новить по имеющимся сведениям об отравлении или на основании исследования крови и мочи с целью обнаружения токсичных веществ. Спутанность чаще встречается при ос­трых инфекционных психозах, но тогда она сопровождается повышением температуры тела, лихорадочным видом, лей­коцитозом, увеличением СОЭ. Острый паранойя всегда дол­жен настораживать в отношении провокации шизофрении. О последнем свидетельствует появление признаков синдрома Кандинского — Клерамбо или затягивание параноида на несколько недель после дезинтоксикации. При маниакаль-ноподобных состояниях отличие от шизоаффективных и маниакально-депрессивного психозов возможно только на основании продолжительного наблюдения, так как и акри­хин, и сероуглерод способны оказаться провокаторами этих психозов.

При хронических интоксикациях неврозоподобные рас­стройства, в отличие от неврозов, могут развиваться без психических травм и внутриличностных конфликтов. Од­нако хронические интоксикации делают личность менее устойчивой к психической травматизации и фрустрации, поэтому они в свою очередь могут играть роль провокаторов интоксикационных неврозоподобных расстройств, основной

258

причиной которых все же следует считать хроническое от­равление. Психоорганический синдром можно признать вы­званным интоксикацией, исключив другие причины (череп­но-мозговые травмы, мозговые инфекции, опухоли и сосу­дистые заболевания мозга).

17.4. Лечение, профилактика, экспертиза

Лечение. Дезинтоксикация при острых психозах про­водится с помощью средств и методов, описанных в пособиях по неотложной помощи при отравлениях и по токсикологии. Используются гемосорбция, гемодиализ, вливания глюкозы, мочегонные средства и др. При возбуждении и делирии лучше избегать применения нейролептиков (особенно ами­назина, галоперидрла и тизерцина). При отравлении окисью углерода и барбитуратами они вообще противопоказаны.

Делирий, онейроид, психомоторное возбуждение лучше попытаться устранить транквилизаторами, например вли­ваниями сибазона (реланиум, седуксен). Также с транкви­лизаторов лучше начинать лечение интоксикационных па-раноидов и маний и лишь после интенсивной дезинтокси­кации при надобности переходить к нейролептикам. При неврозоподобных и психоорганических расстройствах реко­мендуется сочетать транквилизаторы, ноотропы и легкие стимуляторы (сиднокарб, настойки лимонника, женьшеня, заманихи, аралии, стрекулии, экстракты левзеи, родиолы, элеутерококка и др.). Используются повторные курсы дез­интоксикации и общеукрепляющие средства. Хронические параноидные психозы лечат так же, как параноидную ши­зофрению.

Затяжные лекарственные депрессии требуют использо­вания антидепрессантов лишь в том случае, если вызвавшее их лекарство нельзя заменить другим (например, резерпи-новые препараты — клофелином). Тогда к аминазину или галоперидрлу добавляют мелипрамин, амитриптилин или пиразидол.

Профилактика интоксикаций на производстве со­ставляет предмет гигиены труда и разработки предельно допустимых норм воздействия токсичных агентов. Ядовитые вещества, употребляемые в быту (например, инсектициды), должны храниться и использоваться в строгом соответствии с прилагаемыми инструкциями. Значительную часть инток­сикационных психозов составляют те, которые возникают при аддиктивном поведении — употреблении наркотиков,

9*

259

галлюциногенов и других дурманящих средств. Профилак­тические меры здесь те же, что и при предупреждении наркоманий и токсикомании.

При назначении лекарств, способных вызвать интокси­кационные психические расстройства, необходимо соблю­дать осторожность. Лицам, склонным к депрессиям, эмоци­онально-лабильным, лучше не назначать препараты резер­пина, допегит, аминазин, галоперидол. При лечении лепонексом, тизерцином, мелипрамином необходимо сле­дить за появлением предделириозных предвестников.

Психиатрическая экспертиза в основном является трудовой. При выраженных психоорганических расстройствах бывает необходимым определение инвалид­ности. Связь этих расстройств с профессиональной вредно­стью устанавливается на основе их возникновения после острой интоксикации либо при хроническом воздействии токсических веществ, при исключении других факторов, способных вызвать эти расстройства (черепно-мозговые трав­мы, мозговые инфекции, сосудистые заболевания мозга и др.).

Глава 18

^ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Ожог (combustio, ambustio) — повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, электротока, химических веществ или химических активных излучений. В связи с этим различают ожоги термические, электриче­ские, химические и лучевые. Наиболее часто встречаются термические ожоги.

Термические ожоги возникают при воздействии пламени, лучевой теплоты, раскаленных металлов и газов, горючих жидкостей.

“Ожог — травма, которая начинается с секунд ужаса, за которыми часто следуют годы страданий”. Эти слова D. Jackson (1965) очень точно характеризуют ожоговую болезнь.

Ожоговая болезнь возникает в результате ожоговой трав­мы — такой обширной и глубокой раны, которая приводит к нарушению всех функций и систем организма, из-за чего самопроизвольное выздоровление невозможно.

Ожоговая болезнь нарушает все системы и функции организма, не только связанные с ожоговой раной, но и интактные органы.

260

Для одних систем и функций эти нарушения преходящи, для других длительны и часто необратимы (кожные покровы, нервная система).

Нарушения регуляторных механизмов и функций жиз­необеспечения, более отчетливо проявляющиеся при ожо­говом шоке, свидетельствуют о том, что нервные механизмы и их нарушения являются ведущими.

Нервные механизмы, являясь пусковыми, не единствен­ные, так как к ним сразу же присоединяются крово- и плазмопотери, токсические влияния как эндогенного, так и экзогенного характера (иммунологические, инфекцион­ные), расстройства деятельности регуляторных и исполни­тельных органов и систем.

Воздействия ожога и ожоговой раны на центральную нервную систему массивны и полиморфны.

Нервно-психические расстройства в одних случаях пре­ходящи и связаны только с определенным периодом ожо­говой болезни, в других — обнаруживаются на всех этапах болезни, в третьих — сопровождают пострадавшего всю жизнь.

В развитии ожоговой болезни выделяют несколько пе­риодов или этапов: шок, этап токсемии — септикотоксемии, реконвалесценции и отдаленных последствий ожоговой бо­лезни.

18.1. Клинические проявления

18.1.1. Психические нарушения в остром периоде

18.1.1.1. Шок

Получение тяжелых ожогов приводит к развитию шока. Причиной шока являются процессы, происходящие в ожо­говой ране: афферентная импульсация, образование ток­сичных веществ, перемещение белков, электролитов, воды. Эти процессы приводят к гипоксии, нарушениям обмена, интоксикации и инфекции, которые одновременно являются и механизмами церебральных нарушений и проявляются нервно-психическими расстройствами.

Нервно-психические расстройства в период шока одно­образны и обусловлены не личностью пострадавшего, а выраженностью и периодом шока. Поэтому у детей, стариков и соматически ослабленных людей шок развивается быстрее и протекает тяжелее.

261

Для начального периода шока — эректильной фазы характерны обнубиляции сознания и речедвигатель-ное возбуждение, сопровождающееся в ряде случаев эйфо­рией и нарастанием рассеянной неврологической симптома­тики. Наблюдаются глазодвигательные симптомы в виде пареза конвергенции, мидриаза или миоза, нистагма.

У больных в этой фазе шока отмечаются повышение сухожильных рефлексов, легкие менингеальные симптомы, преимущественно белый дермографизм и тахикардия. При ухудшении физического состояния нарастает т о ρ π и д-н а я фаза шока. Усиливается заторможенность, адина­мия, обнубиляции сменяются состоянием оглушенности, а в дальнейшем — сопором и комой. Более 70% больных в этой стадии шока погибают.

18,1.1.2. Токсемия — септикотоксемия

Следующий период токсемии — септикотоксемии начи­нается условно с 3—4-го дня после получения ожога. Ус­ловность границ связана с тем, что нарушения и изменения, возникшие в период шока, еще остаются.

Неврологические расстройства проявляются в нарастании менингеальных симптомов, головных болей, головокруже­ний, тошноты и частой рвоты. Наблюдаются рассеянная неврологическая симптоматика и мышечная гипотония. Су­хожильные и периостальные рефлексы повышены, часто асимметричны. Имеют место судорожные расстройства, ча­ще локальные и реже генерализованные.

Из психопатологических синдромов раньше всего по­является и наиболее стойко сохраняется астенический симптомокомплекс. Тяжесть астенических расстройств коррелирует с интоксикацией, особенно с такими призна­ками, как гипертермия, усиление тахикардии, тахипноэ, колебания артериального давления, чаще в сторону сни­жения.

Соматовегетативные проявления астенического синдрома в этот период ожоговой болезни разнообразны и массивны, но не подвергаются психической переработке.

В зависимости от выраженности интоксикации в периоде токсемии — септикотоксемии выделяют психические рас­стройства, протекающие на невротическом, субпсихотиче­ском и психотическом уровне. Невротические расстройства исчерпываются различными вариантами астенических со­стояний. Субпсихотические изменения проявляются асте-

262

нической спутанностью, гипнагогическими галлюцинация­ми, оглушением.

Для психотического уровня расстройств характерны со­стояния с помрачением сознания: делириозные, делириоз-но-онейроидные и аментивные синдромы.

Субпсихотические и психотические состояния развива­ются обычно на фоне выраженной астенической симптома­тики, поэтому протекают стерто и атипично.

При улучшении физического состояния и уменьшении интоксикации субпсихотические и психотические расстрой­ства редуцируются и больной начинает более адекватно оценивать случившееся: утрату трудоспособности, внешней привлекательности, крушение жизненных планов. Это при­водит к формированию психогенных расстройств. Ведущим синдромом в это время у больных ожоговой болезнью яв­ляется тревожно-депрессивный, который может проявляться на невротическом, субпсихотическом и психотическом уров­не. Отмечено, что чем выраженнее астенический синдром, обусловленный интоксикацией, тем рудиментарнее психо­генные расстройства.

Если больной выживает, то к концу второй и началу третьей недели общемозговые расстройства претерпевают обратную динамику, в неврологических проявлениях начи­нают доминировать локальные симптомы поражения цент­ральной и периферической нервной системы: нарушения со стороны двигательных черепных нервов, анизорефлексия по гемитипу, патологические рефлексы, парезы и параличи, преобладание симпатического или парасимпатического то­нуса.

В психопатологической картине начинает формироваться психоорганический синдром, включающий интеллектуаль-но-мнестические и аффективные расстройства, которые оце­ниваются как ожоговая энцефалопатия.

На выраженность психоорганического синдрома (триада Вальтер-Бюеля) оказывают влияние, кроме индивидуальных особенностей больного, выраженность ожоговой болезни, глубина и площадь кожных покровов, пострадавших при ожоге. В этом периоде выраженность аффективных и ин-теллектуально-мнестических расстройств колеблется, не удается отметить преобладание какой-либо симптоматики, поэтому этот этап определяется как недифференцированная ожоговая, энцефалопатия.

263

18.1.1.3. Реконвалесценция

Период реконвалесценции характеризуется полным от­торжением некротических тканей, заполнением дефектов грануляциями, для него свойственны обменно-трофические нарушения и снижение реактивности организма. В этот период ожоговой болезни все, что раньше пугало больного, становится реальностью: ампутации, дефекты внешности, обезображивающие рубцы.

Психические расстройства этого периода характеризу­ются экзогенно-психогенной симптоматикой, которая фор­мируется на фоне ожоговой энцефалопатии. У больных преобладают депрессивные и астенические расстройства, на­ряду с этим отмечаются характерологические нарушения по возбудимому, тормозному и апатическому типу. У части больных возникают сверхценные идеи отношения, которые склонны к генерализации, но отличаются нестойкостью и могут переходить в подозрительность и недоверчивость (суб­психотический уровень расстройств).

18.1.2. Психические нарушения в отдаленном периоде (ожоговая энцефалопатия)

В отдаленном периоде наблюдаются характерные для других экзогенно-органических психических заболеваний состояния: астенические с неврозоподобными и невротиче­скими симптомами, энцефалопатические с психопатоподоб-ными расстройствами и более или менее выраженными признаками психоорганического синдрома, эпилептиформ-ные припадки и другие пароксизмальные расстройства, ор­ганическое слабоумие. В этом периоде обычно сохраняется очаговая неврологическая симптоматика.

Отмечают, что у лиц, перенесших ожоги, появляется навязчивый страх перед огнем (Г. В. Николаев и В. Б. Гельфанд). Больные критически относятся к ним. Страхи сопровождаются выраженными вегетативными ре­акциями при необходимости выполнения действий, свя­занных с огнем. Навязчивые переживания имеют некото­рые особенности: отсутствует переживание чуждости, нет ритуальной защиты и генерализации, характерно регре-диентное течение. Считают, что указанное своеобразие страхов обусловлено астенической симптоматикой и энце­фалопатией, которые препятствуют формированию более сложных расстройств. Вынужденное подавление страхов в

264

повседневной жизни, как правило, приводит к постепен­ному их исчезновению.

Астенические (цереброастенические) расстройства реду­цируются в течение нескольких лет после относительно нетяжелых ожогов, когда площадь поражения не превышала 12—15% поверхности тела.

В клинической картине обычно преобладают истощае-мость, быстрая утомляемость, головные боли, головокруже­ния, вегетативная лабильность, иногда вегетативные паро-ксизмальные состояния, чувствительность к метеофакторам, плохая переносимость как холодной, так и жаркой погоды. Компенсация состояния наступает медленно и в течение нескольких лет остается неустойчивой. При обезображива­ющих рубцах легко возникают сверхценные идеи отношения с субдепрессивной симптоматикой.

В отдаленном периоде происходит дальнейшее форми­рование клинических вариантов ожоговой энцефалопатии. Это связано с тем, что при ожоговой болезни органический процесс не завершается с исчезновением раневой поверх­ности, а продолжает развиваться и усложняться, о чем свидетельствуют показатели электроэнцефалографических исследований и компьютерной томографии мозга. С их по­мощью обнаруживаются очаги пароксизмальной активности, участки запустения, главным образом в передних отделах мозга, расширение желудочков, борозд и т. д.

По клинической картине энцефалопатии выделяют апа­тический: экплозивный, тормозимый и смешанный вари­анты ожоговой энцефалопатии.

В некоторых случаях ведущими в клинической картине бывают пароксизмальные расстройства — от развернутых генерализованных припадков до вегетативных пароксизмов и абсансов, изменения личности приобретают эпилептоид-ные черты. У других больных появляется паронойальная симптоматика, подозрительность и настороженность.

18.2. Патогенез

Ожоговая болезнь нарушает все системы (нервную, эн­докринную, кровообращение и др.) и функции организма, не только непосредственно связанные с ожоговой раной, но и в интактных органах. Для одних систем нарушения пре­ходящи, для других длительны и необратимы (кожные по­кровы, нервная система).

Нарушения регуляторных механизмов и функций жиз-

265

необеспечения, наиболее отчетливо проявляющиеся при ожоговом шоке, свидетельствуют, что ведущими являются нарушения нервных механизмов.

Нейрогенные механизмы при ожоге являются пусковыми, к ним присоединяются крово- и плазмопотери, экзогенные и эндогенные токрические влияния (инфекции, гетеро- и аутоантигены), расстройства деятельности регуляторных ор­ганов и систем.

Воздействия ожога на центральную нервную систему массивны и полиморфны. Кроме перевозбуждения (аффе­рентная импульсация) ЦНС, важным патогенетическим зве­ном является гипоксия мозга, которая начинается раньше всего и связана с нарушениями кровообращения и водно-солевого обмена, к которым впоследствии присоединяется вторичная гипоксия (из-за нарушений внешнего дыхания).

Нарушения кровообращения вначале характеризуются спазмом сосудов, что приводит к первичной ишемии мозга, а гемоконцентрация и нарушения водного обмена — к отеку мозга, т. е. вторичной ишемии мозга.

Ожоговая рана приводит вначале к аутоинтоксикации (продукты распада белков), к которой присоединяется вто­ричная интоксикация — инфекционная.

Эти нарушения приводят не только к преходящим нер­вно-психическим расстройствам, так как гипоксия, ишемия мозга, сосудистые нарушения на начальных этапах вызы­вают астению, делириозные и другие психические наруше­ния, но и к необратимым расстройствам психической дея­тельности в виде ожоговой энцефалопатии (гибель нервных клеток, приводящая к расширению борозд головного мозга, системы желудочков, появлению очагов пониженной плот­ности (по данным компьютерной томографии, ЭЭГ).

18.3. Распространенность и прогноз

По данным ВОЗ, ожоги занимают третье, а в некоторых странах — второе место по частоте среди прочих травм. Около 60 тыс. человек ежегодно в мире погибают от ожогов.

Выраженность и частота психических нарушений зависят от глубины и обширности поражения. При глубоких ожогах, занимающих свыше 15% поверхности кожи, психические нарушения встречаются у 85—90% больных.

С увеличением тяжести ожоговой болезни возрастает число больных с психическими нарушениями. В 56% слу­чаев обычно наблюдается психотическая симптоматика и в