Формирование здоровья детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах, профилактика его нарушений 14. 00. 09 педиатрия

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Научный консультант — Рывкин Аркадий Исаакович Ведущая организация — Общая характеристика работы Цель научного исследования — Задачи научного исследования Научная новизна исследования Практическая значимость исследования Основные положения, выносимые на защиту Апробация результатов работы Внедрение результатов исследования Объем и структура диссертации Содержание работы Результаты исследования и их обсуждение Практические рекомендации Список работ ВОРОБЬЕВА Елена Анатольевна

Подобный материал:

• Диагностика периферических нарушений речи у детей вводные замечания, 100.8kb.
• Об исполнении санитарного законодательства на объектах компактного проживания людей, 56.41kb.
• Республики Казахстан «О детских деревнях семейного типа и домах юношества», 562.84kb.
• Анализ вторичного рынка Москвы июнь 2006, 18.57kb.
• Введение в курс пропедевтики детских болезней. Особенности оценки антитеза и общего, 594.23kb.
• Врамках программы отремонтированы: крыши на 59 домах, фасады на 60 домах, 46.57kb.
• Дома, многоквартирные, многоэтажные, 28.25kb.
• «профилактика нарушений зрения у школьников», 78.36kb.
• Предлагаемый порядок накопления и использования денежных средств собственников жилых, 79.42kb.
• Особенности возрастного развития детей, 191.35kb.

На правах рукописи


ВОРОБЬЕВА Елена Анатольевна


ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ
С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ
ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ,

ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В ДОМАХ РЕБЕНКА
И ДЕТСКИХ ДОМАХ,
ПРОФИЛАКТИКА ЕГО НАРУШЕНИЙ


14.00.09 — педиатрия


Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук


Иваново 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

^ Научный консультант —

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Филькина Ольга Михайловна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор ^ Рывкин Аркадий Исаакович

доктор медицинских наук,

профессор Кушнир Семен Михайлович

доктор медицинских наук Ильин Александр Геннадьевич

^ Ведущая организация — ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «18» марта 2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «____» января 2009 г.


Ученый секретарь диссертационного совета
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор Жданова Л. А.

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

В настоящее время особое внимание уделяется изучению состояния здоровья детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах. Число таких детей, несмотря на развитие различных форм устройства их в семью, продолжает оставаться высоким (Баранов А. А. с соавт., 2005; Шарапова О. В., 2007; Конова С. Р., Филькина О. М., Ильин А. Г., 2008; Худенко Е. Д. с соавт., 2008).

Актуальность изучаемой проблемы определяется неблагоприятными показателями состояния здоровья воспитанников домов ребенка и детских домов, которые обусловлены не только низким исходным уровнем здоровья детей при поступлении в данные учреждения, но и неблагоприятной динамикой показателей заболеваемости, физического и нервно-психического развития воспитанников по мере пребывания в домах ребенка и детских домах (Доскин В. А. с соавт., 2001; Либова Е. Б., 2003; Альбицкий В. Ю. с соавт., 2004; Ахтямова О. В., 2004; Спичак И. В., 2004; Дьячкова М. Г. с соавт., 2004; Долотова Н. В., 2005; Румянцева Т. А., 2005; Абросимова Т. С., 2005; Витрук Е. Л., 2006; Конова С. Р. с соавт., 2006, 2008; Ибрагимов А. И., 2006; Широкова О. С., 2007; Волкова О. А., Чередниченко А. М., 2007; Филькина О. М. с соавт., 2008).

Не менее актуальным остается изучение состояния здоровья детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы (ЦНС), так как они в значительной степени определяют ход постнатального развития ребенка (Тонкова-Ямпольская Р. В., 2002; Володин Н. Н. с соавт., 2003; Алиева Х. М., 2003; Акинина З. Ф. с соавт., 2004; Ашкинадзе А. В. с соавт., 2004; Веденина Ю. А. с соавт., 2005; Горелов А. В. с соавт., 2005; Гулиев Н. Д., 2006; Игнатенкова Т. В., 2006; Качурина Д. Р. с соавт., 2006; Шниткова Е. В. с соавт., 2007; Бараев И. А. с соавт., 2007; Беляева И. А., 2007; Громада Н. Е. с соавт., 2007). Удельный вес детей с перинатальными поражениями ЦНС среди воспитанников домов ребенка и детских домов за последние годы увеличился до 82%, что является еще одним неблагоприятным фактором формирования их здоровья (Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации, 2003).

Вместе с тем, большинство научно-исследовательских работ касается изучения отдельных особенностей заболеваемости, физического, нервно-психического развития воспитанников домов ребенка и детских домов (Никитина Н. П., 1997; Лещенко М. В., 1999; Конова С. Р., 2002; Либова Е. Б., 2003; Пенкин В. Н., 2003; Ахтямова О. В., 2004; Дьячкова М. Г. с соавт., 2004; Долотова Н. В., 2005; Витрук Е. Л., 2006; Матвеева Е. А., 2008), организации лечебно-профилактической и воспитательной работы (Тонкова-Ямполь­ская Р. В., 2002; Фрухт Э. Л. с соавт., 2001; Худенко Е. Д. с соавт., 2008) и не раскрывает закономерностей развития и механизмов формирования нарушений здоровья у этих детей.

Выражаем благодарность заведующей лабораторией клинической иммунологии ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», доктору медицинских наук, профессору Наталье Юрьевне Сотниковой за помощь в интерпретации результатов иммунологических исследований.

^ Цель научного исследования — установить особенности заболеваемости, физического, нервно-психического развития, эмоционального, иммунного статуса, вегетативной регуляции, показателей гипофизарно-надпочечниковой системы у детей раннего и дошкольного возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах, обосновать и разработать систему мероприятий по профилактике выявленных нарушений.

^ Задачи научного исследования

1. Выявить особенности заболеваемости, физического, нервно-психического развития, социализации детей раннего и дошкольного возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах.
   
2. Дать характеристику эмоционального статуса, вегетативной регуляции, исследовать показатели гипофизарно-надпочечниковой системы, содержание триглицеридов и глюкозы у детей раннего и дошкольного возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах.
   
3. Установить возрастные особенности иммунного статуса воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы.
   
4. Выявить взаимосвязи физического, нервно-психического развития, заболеваемости воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы с показателями функциональной деятельности систем организма.
   
5. Выделить факторы риска формирования отклонений физического, нервно-психического развития, частой заболеваемости у воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы.
   
6. Разработать систему мероприятий по профилактике нарушений здоровья у воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы и доказать ее эффективность.
   

^ Научная новизна исследования

Представлен комплексный анализ системной деятельности организма детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах, доказывающий взаимосвязь эмоциональных расстройств, нарушений регуляторных механизмов и иммунного статуса с отклонениями физического, нервно-психического развития и заболеваемостью, который позволил сформулировать концепцию о роли хронического стресса в формировании их здоровья.

Доказана обусловленность высокой частоты отклонений физического развития детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка, низкими темпами роста в раннем возрасте и отставанием периода округления на 1 год.

Выделены периоды наиболее выраженного отставания нервно-психического развития воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы, имеющие в своей основе низкие темпы развития движений и активной речи на первом году, активной и понимаемой речи — на втором году, игровой деятельности — на пятом году жизни, смещение приоритетного развития активной речи с третьего года на более поздний возраст.

Выявлены возрастные особенности социализации воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы, заключающиеся в приоритетном развитии личностно-бытовых параметров на шестом и седьмом годах жизни, отношений с окружающим миром на седьмом году жизни, при сохраняющихся стабильно более низких показателях.

Выделены наиболее часто встречающиеся эмоционально-поведенческие нарушения у воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы, которые могут быть пусковым механизмом хронического психоэмоционального стресса, а также особенности возрастной динамики, характеризующиеся нарастанием выраженности отрицательных эмоций, проявлений гнева и страха к трем годам, свидетельствующие о сохранении хронического стресса.

Установлены возрастные особенности нарушений вегетативной регуляции у воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы, доказано ее напряжение в возрасте 1 года, сменяющееся перенапряжением в 2 года, отставанием становления вагусной и гуморальной регуляции и истощением функциональных резервов к 3 годам, напряжением регуляторных механизмов в течение всего дошкольного возраста.

Доказано, что выявленные эмоционально-вегетативные отклонения в сочетании с нарушениями в системе гипофиз — кора надпочечников, более высоким содержанием триглицеридов и снижением уровня β-эндорфинов в сыворотке крови свидетельствуют о наличии хронического психоэмоционального стресса у воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы; показана смена его стадий с эрготропной в возрасте 1 года на трофотропную в 3 и 6-7 лет, что объясняет различную выраженность нарушений здоровья в эти возрастные периоды.

Установлены особенности иммунного статуса у воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы, определяющие высокую частоту острой заболеваемости в раннем возрасте и раннее формирование хронической патологии в дошкольном возрасте.

Научно обоснована система мероприятий, направленных на оптимизацию состояния здоровья воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы, включающая прогностический, диагностический и коррекционный этапы, доказана необходимость мероприятий по профилактике хронического психоэмоционального стресса.

^ Практическая значимость исследования

Разработан прогностический алгоритм, включающий прогнозирование частой заболеваемости, низкого роста, задержки нервно-психического развития у воспитанников домов ребенка и дефицита массы тела у воспитанников детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы по данным социально-биологического анамнеза.

Выделен объективный критерий — уровень CD16+ лимфоцитов в периферической венозной крови, позволяющий прогнозировать частую заболеваемость у детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка (патент на изобретение № 2338196 от 10.11.08).

Предложены дополнения в диагностический этап динамического наблюдения за состоянием здоровья воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы.

Разработан комплекс сенсорных раздражителей для снижения эмоциональной и сенсорной депривации и профилактики хронического психоэмоционального стресса у воспитанников домов ребенка с перинатальными поражениями центральной нервной системы и доказана его эффективность, заключающаяся в снижении эмоционального напряжения и нормализации вегетативной регуляции.

Предложен способ профилактики частой заболеваемости у часто болеющих воспитанников домов ребенка с перинатальными поражениями центральной нервной системы, доказано корригирующее влияние метаболического иммуномодулятора класса тиопоэтинов на иммунный статус, положительное влияние на частоту и продолжительность острых респираторно-вирусных инфекций у этих детей.

^ Основные положения, выносимые на защиту

В условиях психической депривации у воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы формируется хронический психоэмоциональный стресс, составляющий основу нарушений системной деятельности организма, иммунного ответа, физического, нервно-психического развития и заболеваемости.

Разработанные научно обоснованные мероприятия по оптимизации состояния здоровья воспитанников домов ребенка с перинатальными поражениями центральной нервной системы, направленные на профилактику хронического психоэмоционального стресса и частой заболеваемости, способствуют снижению эмоционального напряжения, нормализации вегетативной регуляции, коррекции иммунологических показателей, снижению частоты и продолжительности острых респираторно-вирусных инфекций.

^ Апробация результатов работы

Основные положения работы доложены на выездном совещании МЗ РФ «Совершенствование реабилитационной помощи детям в домах ребенка» (Иваново, 2003), Всероссийском совещании специалистов по детской реабилитации «Проблемы комплексной реабилитации детей на современном этапе» (Сыктывкар, 2004), X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005), IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005), Республиканском совещании-семинаре «Совершенствование медицинского обеспечения детей в домах ребенка» (Апатиты, 2006), 7-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в ХХI веке» (Москва, 2006), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), Международном конгрессе «Внутриутробный ребенок и общество» (Москва, 2007), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы микропсихиатрии» (Москва, 2007), V Всероссийской конференции «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2007), XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), Республиканской научно-практической конференции «Профилактика социального сиротства в Российской Федерации» (Иваново, 2008), Республиканской научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Иваново, 2008).

^ Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в домах ребенка гг. Шуя и Иваново, в детском доме № 5 г. Иваново.

По результатам исследования подготовлено пособие для врачей «Организация медицинской помощи детям, воспитывающимся в домах ребенка», получен патент на изобретение «Способ прогнозирования частой заболеваемости у детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС» (№ 2338196 от 10.11.08).

^ Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на _____ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 83 таблицами, 22 рисунками, 3 схемами. Библиография включает 299 отечественных и 145 иностранных источников.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, объем и методы исследования

Проведено комплексное обследование 599 детей с гипоксически-ишемическими перинатальными поражениями ЦНС легкой и средней степени тяжести. Основную группу составили 138 воспитанников домов ребенка и 111 воспитанников детских домов, из них трехлетнее лонгитудинальное обследование осуществлено у 51 и 47 детей соответственно. Контрольная группа включала 178 детей раннего возраста и 172 ребенка дошкольного возраста, воспитывавшихся в семье, из них трехлетнее лонгитудинальное обследование проведено у 60 и 57 детей соответственно. Из обследования исключались дети с перинатальными поражениями ЦНС травматического, токсического генеза, с указанием на внутриутробное инфицирование, с тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС любой этиологии, органическими поражениями ЦНС, пороками развития, недоношенностью менее 36 недель гестации, задержкой внутриутробного развития.

Апробация комплекса сенсорных раздражителей для профилактики хронического психоэмоционального стресса проводилась у 24 воспитанников дома ребенка третьего года жизни с перинатальными поражениями ЦНС. Эффективность использования метаболического иммуномодулятора класса тиопоэтинов для профилактики частой заболеваемости ОРВИ оценивалась у 15 часто болеющих воспитанников дома ребенка второго года жизни с перинатальными поражениями ЦНС.

Для решения поставленных задач применялись клинические, функциональные, биохимические и иммунологические методы.

Сбор биологического, социального анамнеза осуществлялся путем выкопировки данных из медицинской карты ребенка, воспитывающегося в доме ребенка (ф. № 112-1/у-00), медицинской карты ребенка (для образовательных учреждений) (ф. № 026/у-99), истории развития ребенка (ф. №112/у). Отдельные факторы уточнялись при беседе с социальными педагогами домов ребенка и детских домов и индивидуально при беседе с родителями детей, воспитывающихся в семье.

Заболеваемость детей оценивалась по обращаемости в поликлинику (контрольная группа) и путем динамического наблюдения за детьми в домах ребенка и детских домах.

Комплексная оценка состояния здоровья проводилась с выделением пяти групп здоровья по классификации С. М. Громбаха (1965).

Физическое развитие оценивалось по данным антропометрических измерений по унифицированной методике (Ставицкая А. Б., Арон Д. И., 1959) с использованием местных возрастно-половых нормативов.

Диагностику нервно-психического развития детей раннего возраста проводили по методике К. Л. Печоры, Г. В. Пантюхиной, Л. Г. Голубевой (1986), детей дошкольного возраста — по методике Г. М. Левина и В. Н. Самариной (1990).

Количественная оценка эмоционально-поведенческих реакций у детей раннего возраста проводилась при помощи шкалы для определения эмоционального профиля детей раннего возраста (Студеникин М. Я., Макаренко Ю. А., Баркан А. И., 1978). У детей определяли выраженность отрицательных эмоций, страха, гнева, познавательную деятельность, положительные эмоции, социальные контакты, двигательную активность, сон и аппетит. Количественная оценка эмоционально-поведенческих реакций у детей дошкольного возраста проводилась при помощи специально разработанных шкал (Солнцев А. А. с соавт., 1982). У дошкольников оценивали настроение, выраженность страха, гнева, игровую деятельность, социальные контакты, дисциплину, моторику, сон, аппетит, познавательную деятельность.

Уровень социализации детей оценивали с трехлетнего возраста с помощью специально разработанных анкет. Анкета состояла из трех разделов, отражающих личностно-бытовую социализацию ребенка, отношения с окружающим миром, навыки самообслуживания. Суммируя балльные оценки по все вопросам, получали сумму баллов по каждому из трех разделов и общую сумму баллов.

Состояние вегетативной регуляции исследовалось методом кардиоинтервалографии (КИГ) (Баевский Р. М., 1979). Исходный вегетативный тонус оценивали с помощью таблицы А. М. Вейна с соавт. в модификации Н. А. Белоконь (1987), вегетативную реактивность — по отношению индекса напряжения в положении стоя к индексу напряжения в положении лежа при ортостатической пробе.

Исследование биохимических и гормональных показателей проводилось в лаборатории клинической биохимии ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова Росмедтехнологий». Определяли: концентрацию глюкозы в сыворотке крови — глюкозооксидазным методом реактивом фирмы «Диакит»; концентрацию триглицеридов в сыворотке крови — колориметрическим методом на приборе «Cobas Mira Plus»; концентрацию адренокортикотропного гормона гипофиза (АКТГ), кортизола в сыворотке крови — методом твердофазного хемилюминесцентного иммунологического анализа на приборе «IMMULITE» реактивами фирмы «DPC» (Германия); концентрацию норадреналина в сыворотке крови — методом иммуноферментного анализа на приборе «RIDER-EL 880» (США) реактивами фирмы «IBL» (Hamburg); концентрацию β-эндорфинов в сыворотке крови — методом иммуноферментного анализа на приборе «RIDER-EL 880» (США) реактивами фирмы «Peninsula Laboratories» (Канада).

Исследование иммунного статуса проводилось в лаборатории клинической иммунологии ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова Росмедтехнологий». Определяли: содержание в периферической венозной крови СД3+, СД4+, СД8+, СД16+, СД20+, СД25+, СД56+, HLA-DR+ лимфоцитов — методом проточной цитофлюориметрии на приборе FACScan («Becton Dickinson», USA); бактерицидную активность нейтрофилов в спонтанном и индуцированном зимозаном НСТ-тесте — по методу А. А. Демина (1976); уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке периферической венозной крови — нефелометрическим методом (1987); уровень иммуноглобулинов G, А, М в сыворотке периферической венозной крови — методом радиальной иммунодиффузии по L. Manchini et al. (1965); концентрацию интерлейкина (ИЛ) 1β, интерферонов (ИФН) ,  в сыворотке периферической венозной крови — методом иммуноферментного анализа в соответствии с методическими рекомендациями фирмы-производителя использовавшихся тест-систем (ООО «Цитокин», Санкт-Петербург).

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программ MS Exсel XP и Statistica 6.0. Вычислялась средняя арифметическая величина (М), среднее квадратичное отклонение (), средняя ошибка (m). Проводилась оценка достоверности различий статистических показателей в сравниваемых группах (р) по критерию Фишера — Стьюдента (t) (Рокицкий П. Ф., 1973). Различия считались статистически достоверными при значениях р < 0,05. Выявление взаимосвязи между изучаемыми показателями осуществлялось путем расчета коэффициента парной корреляции (r).

При составлении прогностических таблиц использовался метод последовательного анализа Вальда (Гублер  Е. В., 1990).