Geum.ru

Книга будет интересна широкому кругу читателей, специалистам альтернативной и восстановительной медицины, неврологам, психологам

Вид материалаКнига

Содержание


Что является неврологической реабилитацией?
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17

Мозговая пластичность - способность нервной системы изменить его структурную и функциональную организацию. Говоря об уровнях пластичности мозга, чаще всего подразумевают его способность изменяться под влиянием обучения или повреждения. Смысл пластичности в том, что функции погибших нервных клеток берут на себя оставшиеся в живых соседние клетки, которые увеличиваются в размерах и формируют новые связи, компенсируя утраченные функции. Механизмы, ответственные за пластичность, различны, и наиболее совершенное её проявление при повреждении мозга - регенерация. Изменяются структуры мозга, обеспечивающей сообщение между полушариями и между различными областями в пределах каждого полушария. На микроуровне происходят молекулярные изменения в самих нейронах и в их синапсах. Среди факторов, определяющих восстановительные способности мозга, прежде всего, следует выделить возраст пациента. В отличие от взрослых, у детей после удалений одного из полушарий другое полушарие компенсирует функции удалённого. Высокую эффективность резервов мозга можно проиллюстрировать на  следующем примере.


Знаменитый натуралист и профессор химии Луи Пастер (1822-1895) на 43-м

году жизни был разбит параличом от напряженной работы. Пастер, медленно оправляясь от удара, обложил себя медицинскими книгами и, изучая себя и свою болезнь, шаг за шагом сумел возвратить свое здоровье и молодость. Начались изнуряющие занятия, тренировки. И со временем Луи Пастер стад ходить, много работать и прожил 73 года. Он сделал только частичное физическое восстановление после первого удара и оставшуюся часть жизни не мог улыбнуться и говорил с дефектом речи, имел слабость в левой руке и тянул левую ногу при ходьбе. За следующие почти 30 лет Пастер перенес ряд маленьких инсультов, и скончался от обширного нарушения мозгового кровообращения в 1895. Однако, невероятно, именно в этот период своей жизни он старался работать, работать неуклонно, несмотря на все препятствия, сделав при этом множество открытий. Причем наиболее ценные работы и открытия были сделаны именно после паралича - во второй половине жизни этого гениального ученого. Вскрытие, произведенное после смерти ученого, показало, что все важные открытия были сделаны с помощью только одной половины головного мозга, т. к. кора другой половины мозга была почти полностью атрофирована. Однако реализовано это достижение высокой ценой - соучастием большого числа областей коры и притом обоих полушарий.

Компенсаторное восстановление функции, как правило, происходит не за счёт какого-либо одного механизма. Практически каждая функция мозга реализуется с участием различных его областей, как корковых, так и подкорковых. Например, в регуляции двигательной активности помимо первичной моторной коры принимают участие ещё несколько дополнительных моторных корковых центров, которые имеют собственные связи с ближними и отдалёнными областями мозга и собственные пути, идущие через ствол головного мозга в спинной мозг. При повреждении первичной моторной коры активация этих центров улучшает двигательные функции. Замечательное проявление пластичности мозга - реорганизация повреждённой коры даже по прошествии многих лет с момента возникновения повреждения. Простая схема реабилитации двигательной активности у пациентов, перенёсших инсульт. Давность перенесённого поражения мозга среди их пациентов варьировала от полугода до 17 лет. Суть терапии заключается в разработке движений парализованной руки с помощью различных упражнений, причём здоровая рука была неподвижной (фиксировалась). Особенность этой терапии — интенсивность нагрузки: пациенты упражнялись по 5 - 6 часов ежедневно! Когда же мозг пациентов, у которых восстановилась двигательная активность руки, обследовали с помощью магнитно-резонансной томографии, то оказалось, что в выполнение движений этой рукой вовлекаются множество областей обоих полушарий.

Рассмотрим мой пример. Чтобы быстрее восстановить мышечную силу в правой руке я несколько лет старался давать больше физической нагрузки при выполнении упражнений за счет увеличения количества повторений и подходов с помощью эспандера, гимнастики, в повседневных действиях (ношение тяжелых сумок, портфеля в правой руке и т.п.). Одновременно тем самым происходила рефлекторная стимуляция работы левого полушария, где сосредоточен один из центров интеллекта.

Приведу другом случай из собственной практики восстановления движений после парализации. Ко мне в палату поступила больная 68 лет с церебральным атеросклерозом и стойкими остаточными явлениями двухлетней парализации, она тащила одну ногу при ходьбе. Я ввёл её в гипнотический транс и во время ходьбы внушал ей, что она здорова и ходит хорошо. После двух сеансов больная стала нормально ходить и все остаточные следы паралича исчезли. (Резервы любого организма огромны, но обычная медицина, как правило, лечит симптомы болезни, забывая лечить самого больного с данными проявлениями, а также осуществлять активную восстановительную терапию. Никто из неврологов не сказал больной, что она может вылечить остатки инсульта в своем пожилом возрасте. Глубокая вера пациентки, её огромное желание, мощное воздействие на сознание и подсознание больной привело к её исцелению. Чудо выздоровления происходит при настойчивом воздействии на все уровни человеческого тела – на сознание, душу, эмоции и физический уровень.)

Учёные знают, что кора головного мозга может самостоятельно восстанавливаться, но в каких пределах и как именно – всё ещё не вполне ясно. Нейроны генетически запрограммированы на миграцию в тот или иной отдел нервной системы, где с помощью отростков они устанавливают связи с другими нервными клетками. Нейрон или нервная клетка имеет отростки: длинные называются аксонами, а короткие разветвлённые - дендритами. Нейроны генерируют нервные импульсы, передавая их соседним нервным клеткам. Нейроны обновляются и в мозгу взрослого человека. Восстановление повреждённого мозга не будет означать полного восстановления прежней личности, так как гибель нейронов ведет к утрате прошлого опыта и памяти. Примером служит тяжелая мозговая травма после автокатастрофы у академика Ландау, который был вынужден прекратить в связи с болезнью научные исследования.

Первый механизм пластичности мозга объясняет раннее спонтанное улучшение после инсульта в пределах первых 3-6 месяцев. Данный процесс включает разрешение отёка, всасывание местных токсинов, улучшение местного кровообращения и восстановление частично поврежденных ишемизированных нейронов. Второй механизм нейропластичности состоит из новых коллатеральных синаптических связей и открытие предварительно скрытых функциональных троп. Взамен поврежденных нервных клеток начинают быстро расти аксоны соседних нервных клеток до их соприкосновения с аксонами других нервных клеток и таким образом восстанавливается прерванный канал передачи информации. Среди биологических механизмов терапии следует особо выделить восстановление функционирования нейронов (коррекция токсико-метаболических расстройств, нормализация регионарного и общего мозгового кровотока, уменьшение отека головного мозга) и активацию нейрональных путей, частично сохранивших в условиях острой ишемии. Обратимость метаболических повреждений тел нейронов, аксонов и глиальных элементов в значительной мере определяется сроками от начала заболевания. Поэтому как можно более ранняя медикаментозная терапия инсульта, направленная на сохранение нейронов в зоне ишемической полутени, определяет более благоприятный прогноз заболевания, в том числе и в отношении степени восстановления утраченных вследствие инсульта функций. Частичная сохранность нейронов в периинфарктной зоне или в непосредственно поврежденных проводящих путях может обеспечивать восстановление утраченных функций. Результаты экспериментальных исследований убедительно свидетельствуют о том, что структуры, в которых осталось сохранными даже 10-20% структурных элементов, могут восстановить свое функционирование практически до нормального уровня. Период времени, когда возможно восстановление потенциально обратимых повреждений нейронов, относительно непродолжителен.

В дальнейшем периоде после инсульта восстановление утраченных неврологических функций также возможно, однако оно определяется иными механизмами, связанными со структурной и функциональной реорганизацией центральной нервной системы. В настоящее время считается, что процессы пластичности могут осуществляться на различных уровнях - как корковых, так и субкортикальных и стволовых структурах головного мозга. Большое значение придается балансу между процессами возбуждения и торможения в различных отделах центральной нервной системы. В настоящее время существует две основные теории нейропластичности, объясняющие восстановления утраченных при инсульте функций. Первая из них говорит о коллатералях в направлении от нормально функционирующих клеток до пораженной области, вторая - на активации ранее не задействованных областей мозга частично или полностью компенсирующих имеющийся дефект.

Большое значение в процессе реабилитации играет характер и степень реорганизации нейрональных связей в результате влиянии физической нагрузки и функциональных тренировок для восстановления утраченных двигательных функций. Клинические исследования свидетельствуют о том, что восстановление после перенесенного полушарного инсульта может происходить за счет здорового противоположного полушария даже без восстановления функций пораженных корковых зон.

В реабилитационном периоде вначале происходит восстановление движений в проксимальных отделах конечностей, затем - в дистальных. Обычно при инсульте соответствующей локализации слабость в верхних конечностях возникает раньше, чем слабость в нижних конечностях, и, как правило, восстановление нормальных двигательных функций в паретичной руке происходит хуже, чем в ноге на той же стороне тела. В случае самостоятельного полного восстановления утраченных двигательных функций длительность периода восстановления, как правило, не превышает 3 месяцев (обычно 1,5-2 месяца после инсульта), однако в ряде случаев некоторое улучшение может продолжаться до 6-12 месяцев и даже более длительный период времени - в течение многих месяцев или лет. В большинстве случаев восстановление двигательных функций достигает своеобразного “плато” примерно через 3 месяца от начала инсульта, а функциональное улучшение продолжается до 6-12 месяцев.

Использование ряда препаратов может замедлить процесс восстановления. Среди лекарственных средств, которые могут неблагоприятно влиять на процесс восстановления следует упомянуть некоторые гипотензивные препараты (клофелин), нейролептики, транквилизаторы и антиконвульсанты (фенобарбитал, фенитоин).

Нарушения движения могут быть неверно истолкованы как бедное побуждение. Это происходит от неверного истолкования поведения, которое сопровождает нарушение двигательной функции. Люди часто кажутся как ленивыми, сонными и незаинтересованными, с недостаточной инициативой. Ведение больных в постинсультном периоде может быть затруднено из-за возникновения болевых синдромов, депрессии или тревожности. Однако в практической деятельности это не всегда учитывается. Так, например, депрессия развивается в первый год после инсульта у 30-50% больных.

Восстановление должно включить терапию, которая направлена на обучение определенным навыкам и улучшению двигательной функции. Комплекс физических упражнений для специальной тренировки состоит из набора упражнений, направленных на увеличение мышечной силы и объема движений в суставах, улучшение координационных возможностей, на снижение и нормализацию повышенного мышечного тонуса, на устранение патологических содружественных движений, на повышение способности к произвольному и дозированному напряжению и расслаблению мышц, на тренировку функции равновесия, на обучение важнейшим двигательным навыкам (стоянию, ходьбе, бытовому самообслуживанию). Терапию нужно выполнять с достаточной интенсивностью, чтобы продвинуться в приобретении навыков. Восстанавливая отдельные движения мышц, постепенно переходят к восстановлению целенаправленных действий конечностей и всего тела. При этом соблюдают основное условие - релаксация укороченных и активация вялых мышц под волевым контролем. В большинстве сообщений 47-76 % пациентов достигают частичного или полного восстановления рабочих навыков. Приблизительно одна треть пациентов с острым инсультом имеет клинические особенности афазии. Функция речи обычно улучшается через 6 месяцев или больше после инсульта, и только 15 % пациентов имеют остаточные нарушения.

Спинной мозг человека способен к восстановлению даже после повреждения до 90% своего объема, т. е. для восстановления утраченных функций требуется регенерация лишь небольшой части аксонов. Как правило, в случаях осложненной травмы позвоночника отсутствует полное поперечное повреждение спинного мозга с разрушением всех его волокон. Однако в большинстве случаев эти больные становятся тяжелыми инвалидами с полным отсутствием надежд на восстановление каких-либо утраченных функций и в первую очередь потому, что не прилагают достаточных усилий и желания проводить длительные (годами!) тренировки с помощью физических упражнений и тренажеров, начиная с упорного ползания и кончая велотренажером. Даже после 5 и более лет после тяжелой травмы возможно частичное или значительное восстановление движений при упорных систематических тренировках!

^ Что является неврологической реабилитацией?

Учитывая рост заболеваемости и большой процент выхода на инвалидность, а также финансовые затраты государства, в России впервые вводится система нейрореабилитации тяжёлых больных. В 2005 году Министр здравоохранения и социального развития РФ М. Зурабов подписал приказ “О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы”. Это касается участия врачей разных специальностей, психологов, дефектологов-логопедов, инструкторов по лечебной физкультуре и труду, социальных работников. (К сожалению, там практически ничего не говорится о многочисленных эффективных естественных методах лечения и врачах альтернативной медицины.) Неврологическое восстановление или нейрореабилитация - контролированная врачом программа, разработанная для людей с болезнями, травмой или функциональными нарушениями нервной системы. Неврологическое восстановление может часто улучшать функцию, уменьшать признаки и улучшать качество жизни пациента - физически, эмоционально и социально. Для каждого больного определяются индивидуальная стратегия и тактика восстановления утраченных двигательных функций с обязательным контролем переносимости нагрузок.

Для достижения этих целей, неврологическая программа восстановления включает:


* физические упражнения, чтобы улучшить движение, контроль работы мышц, координацию;

*терапия речи, улучшение чтения, письма, концентрации, внимания, памяти, мышления; * управление болью, напряжением, беспокойством, эмоциональная поддержка и устранение депрессии;

* нормализация работы внутренних органов (мочевого пузыря, кишечника, проблем с глотанием);

* помощь с действиями ежедневного проживания (приготовление и прием пищи, купание, туалет, ведение домашнего хозяйства);

* социальная и поведенческая переквалификация рабочих навыков.


Неврологическое повреждение может затронуть части мозга, которые отвечают за управление эмоциями, особенно центры в стволе мозга и лобные доли, а также контроль поведения. При этом усиливаются предшествующие болезни черты характера.

Эмоциональные и поведенческие изменения отражают комбинацию первичного мозгового повреждения и вторичных психологических реакций в результате травмы, воспалительного процесса (менингита/энцефалита) и их последствия. Первичные изменения могут вести к раздражительности и импульсивности, вторичные проявляются в виде депрессии, хронических проблем в контроле чувства гнева.

Преодоление проблем нарушения памяти, трудности в работоспособности, общие изменения в социальном статусе могут очень влиять на настроение и, в частности на способность контролировать чувство гнева. Часто незначительные вещи вызывают вспышку гнева. При некоторых формах энцефалита человек иногда имеет такие обширные ухудшения памяти, что не может вспомнить то, что случается вокруг него или почему.

Настроение человека, который перенёс повреждение или воспалительное заболевание головного мозга, зависит от контакта с семьей, друзьями, соседями, коллегами по работе.

Часто трудно сохранить баланс между поддержкой человека и избыточной опекой над ним после перенесенной болезни. Необходимо заставлять больного упорными тренировками восстанавливать его нарушенные функции, а с другой стороны не давать ему переоценивать собственные возможности и форсировать восстановление при выраженном повреждении мозговой ткани, чтобы не получить отрицательного эффекта.


Сеть связей в пределах мозга настолько сложна, что если повреждение мозга захватывает обширную область или повторно в нескольких зонах, то не легко предсказать точно будущий результат восстановления. Два или три года могут быть необходимы для мозговой ткани, чтобы зажить физически. Но, после сделанного существенного восстановление, способность поврежденной части мозга приспосабливаться и давать компенсацию продолжается иногда до 10 лет. Такие случаи не редки и неоднократно приводятся в мировой литературе, о чем надо не забывать больному при проведении комплекса восстановительных мероприятий.

ВИТАМ – система немедикаментозного восстановления неврологических больных