Глиальные опухоли головного мозга: краткий обзор литературы и протокол лечения больных
| Вид материала | Документы |
- Опухоли головного мозга: современное состояние проблемы, 96.81kb.
- Афазия афазия — полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями, 1018.83kb.
- При закрытых повреждениях травма протекает в виде сотрясения, ушиба или сдавливания, 45.3kb.
- Тематический план лекций на цикле: «Сосудистые заболевания головного мозга (методы, 24.06kb.
- Ранняя диагностика, особенности течения и лечения хронических субдуральных гематом, 453.03kb.
- На правах рукописи, 377.31kb.
- Виды высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «нейрохирургия», 285.31kb.
- Стандарт медицинской помощи больным со вторичным злокачественным новообразованием головного, 652.92kb.
- Прогнозирование клинического исхода геморрагической трансформации инфаркта головного, 138.2kb.
- Лечение злокачественных опухолей головного мозга является одной из самых сложных задач, 215.89kb.
Глиальные опухоли головного мозга: краткий обзор литературы и протокол лечения больных
ГУ Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. А.Л. Поленова МЗ РФ, Санкт-Петербург
Глиомы - опухоли из глиальных клеток (БМЭ). Таким образом, глиомы (внутримозговые, нейроэктодермальные, нейроэпителиальные опухоли) являются первичными опухолями, возникающими из клеток, составляющих паренхиму центральной нервной системы (т. е. нейронов и их опорных клеток).
Классификация глиальных опухолей головного мозга (ВОЗ, 1993, Д.Е. Мацко, А.Г. Коршунов, 1998) основана на их подразделении на 9 категорий в зависимости от предполагаемой клетки-источника [9, 36]:
1. Астроцитарные опухоли:
- астроцитома;
- анапластическая астроцитома;
- глиобластома; пилоцитарная астроцитома; плеоморфная ксантоастроцитома; субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома;
2. Олигодендроглиальные опухоли;
3. Эпендимарные олухоли;
4. Смешанные глиомы;
5. Опухоли сосудистого сплетения;
6. Дизэмбриопластические нейроэпителиальные опухоли;
7. Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли;
8. Паренхиматозные опухоли шишковидной железы;
9. Эмбриональные опухоли.
Астроцитарные опухоли по классификации ВОЗ в зависимости от агрессивности их роста подразделяются на медленно-растущие (Low-grade) и быстрорастущие (High-grade). Гистологическая градация злокачественности астроцитарных опухолей различает 4 степени: I - пилоцитарная астроцитома, II - диффузная астроцитома (хорошо дифференцированные медленно-растущие доброкачественные опухоли), III - анапластическая астроцитома и IV - глиобластома (быстрорастущие, низкодифференцированные, злокачественные опухоли) [36]. К анапластическим глиомам относятся и такие глиомы, как олигоастроцитома, анапластическая олигодендроглиома и эпендимома, а также ганглионейробластома.
Классификация злокачественных астроцитарных опухолей основана на определении степени целлюлярности, ядерного или клеточного полиморфизма, эндотелиальной пролиферации, митозов и некрозов. Классификация Daumas-Duport С. и соавт. (1988) учитывает 4 основных критерия злокачественности астроцитарной опухоли (ядерный атипизм, митозы, эндотелиальная пролиферация и некрозы): 1 степень - отсутствие этих признаков, 2 - наличие одного из них, 3 - наличие двух признаков и 4 степень - наличие не менее трёх признаков [29].
Различают следующие варианты роста глиальных опухолей головного мозга:
• узловой, при котором преобладает экспансивный рост опухоли, она довольно четко отграничена от мозговой ткани, опухолевых клеток в перифокальной зоне нет или же они обнаруживаются в незначительном количестве в непосредственной близости от опухоли;
• диффузный, при котором преобладает инфильтративный рост опухоли, нет четкого разграничения между опухолью и нормальной мозговой паренхимой, последняя на значительном протяжении инфильтрирована опухолью.
Диффузный или инфильтративный рост опухоли преобладает при злокачественных, быстрорастущих глиомах (анапластических астроцитомах и особенно глиобластомах). По данным аутопсий в 45% случаев глиобластомы распространялись за пределы одной доли, в 25% - на все полушарие, и в 25% случев распространялись и на другое полушарие. При продолженном росте опухоли тенденция к инфильтративному росту проявляется более ярко. Чем лучше контроль над локальным продолженным ростом опухоли, тем чаще возникают очаги отдаленного продолженного роста опухоли и её мультифокальные очаги [26, 32, 34, 39].
^ Распространенность глиальных опухолей. Частота первичных опухолей центральной нервной системы составляет от 7,42 до 13,9 на 100 000 населения в год [7, 23, 49], из них глиальные опухоли наблюдались у 46% больных. Экстраполируя эти данные, можно полагать, что каждый год в России глиальными опухолями заболевают около 10 тысяч пациентов. Частота возникновения глиальных опухолей в различных возрастных группах увеличивается приблизительно на 1,2% в год и достигает плато после 70 лет. Злокачественные (быстрорастущие) глиомы отмечаются у 55-65% пациентов. Доброкачественные глиомы наблюдаются сравнительно редко: в США ежегодно регистрируется 1500 новых больных с данными опухолями [30]. Пациенты в возрасте от 40 до 70 лет составляют 70% всех наблюдений глиобластомами. Частота наблюдений глиабластом колеблется от 45 до 50% от всех глиальных опухолей и они являются наиболее частой причиной смерти при опухолях ЦНС.
Частота поражения глиомами различных отделов головного мозга у взрослых пациентов составляет:
• полушария большого мозга - 70,4% (лобная доля - 18,6%, височная - 12,8%, теменная - 8,6%, затылочная - 2%, сочетание поражения различных долей - 28,4%);
• мозолистое тело - 5,3%;
• подкорковые ганглии - 5,8%;
• желудочки мозга - 6,8%;
• зрительные нервы и хиазма - 1,4%;
• ствол мозга - 5,6%;
• мозжечок - 4,3%.
При анапластических астроцитомах наиболее часто поражается лобная доля (до 40%), при глиобластомах - височная доля (у 32% пациентов) [8, 23].
^ Критерии диагноза. Клинические проявления глиальных опухолей головного мозга отражают локализацию новообразования, повышение внутричерепного давления и судорожную активность головного мозга, но не зависят от гистоструктуры опухоли.
Первые симптомы при глиомах головного мозга:
• головная боль - 33,4%;
• судорожные припадки - 19,4%;
• афатические нарушения - 7,2%;
• парезы конечностей - 5,2%.
При дифференцированных (медленнорастущих) астроцитомах припадки наблюдаются у большей части больных и являются единственным симптомом в течение многих лет [26, 27, 42, 44].
Интервал между дебютом заболевания и постановкой диагноза в среднем составляет (по данным СПб) 6,1 мес±2 мес, при дифференцированных глиомах больше 2 лет, при анапластических астроцитомах до 24 мес, при глиобластомах менее 6 мес [23].
Клинические симптомы, обусловленные локализацией и объемом глиальной опухоли, подтверждаются данными нейровизуализации. На КТ головного мозга у больных с высокодифференцированными астроцитомами выявляются низкоплотные, не увеличивающиеся поражения, не вызывающие масс-эффекта, а на МРТ - поражение мозга, имеющее низкий сигнал при T1-режиме и высокий при Т2, накопления контраста в опухоли не отмечается. При анапластических астроцитомах на КТ выявляются низкоденсные или смешанные новообразования с нечеткими границами, с наличием масс-эффекта, накоплением контраста в опухоли и наличием перифокальной зоны, размеры которой варьируют в значительной степени. Глиобластомы на КТ проявляются как негомогенные зоны повышенной плотности и могут иметь центральный некроз или кистозный компонент. На МРТ анапластические астроцитомы и глиобластомы представляют собой объемные образования с гетерогенным сигналом и нечеткими границами. Накопление контраста варьирует. Оценка размеров и распространения глиом более точна на МРТ, чем на КТ [3, 5, 6, 50]. Еще более точные диагностические данные обеспечивают магнитно-резонансная спектроскопия [47] и позитронно-эмиссионная томография [19].
Ангиографическое исследование сосудов головного мозга может выявить изменение нормальной топографии сосудов или же патологическую сосудистую сеть.
На рентгенограммах черепа могут выявляться признаки внутричерепной гипертензии.
Изменения биоэлектрической активности мозга (ЭЭГ) при глиальных опухолях неспецифичны и отражают реакцию мозга на развивающееся его поражение. В дооперационном периоде ЭЭГ позволяет получить объективную информацию о функциональном состоянии мозга и выявить наличие и локализацию эпилептического очага у пациентов, имеющих эпилептические припадки [24].
^ Общие принципы лечения больных с глиальными (астроцитарного ряда) опухолями головного мозга. Общий принцип лечения больных с глиальными опухолями головного мозга - комплексность. Комплексное активное лечение включает хирургию, лучевую терапию, химиотерапию, иммунокорригирующую терапию и разрабатываемую в некоторых клиниках специфическую противоопухолевую иммунотерапию [12, 14, 15, 21, 26, 33, 39].
Хотя максимальная продолжительность жизни больного с глиальной опухолью не может быть гарантирована активным комплексным лечением, качество жизни может быть повышено у значительного количества больных. Выживаемость больных с дифференцированными, медленнорастущими глиомами колеблется от 32 до 68% (5 лет) и от 19 до 39% (10 лет) [26, 27, 42, 44]. Выживаемость больных с анапластическими, быстрорастущими астроцитомами составляет до 1 года - 85,5% больных, до 2 лет - 70,9%, до 3 лет - 27,3%. При глиобластомах средняя продолжительность жизни составляет до 1 года - 68,1%, до 2 лет - 23,7%, до 3 лет - 4,3% [8, 12, 14, 15, 32].
Факторы, влияющие на прогноз больных со злокачественными глиомами:
1. Гистологическая степень злокачественности опухоли - прогноз при анапластических астроцитомах хуже, чем при дифференцированных глиомах, наихудший прогноз при глиобластомах.
2. Возраст пациентов. У пациентов в возрасте до 40 лет средняя продолжительность жизни при злокачественных глиомах составляет 31,9 мес, старше 40 лет - 20,5 мес.
3. Тяжесть состояния больных при поступлении в клинику и после операции. Компенсированное состояние пациента (80 баллов по шкале Карновского (ШК) и выше) - средняя продолжительность жизни - 60,2 мес, субкомпенсированное состояние (60-70 баллов ШК) - 30,2 мес, декомпенсированное состояние (50 баллов ШК и ниже) - 17,3 мес.
4. Объём удаленной опухоли на операции. При тотальном удалении опухоли средняя продолжительность жизни составила 30,2 мес, при удалении 75-90% опухоли - 24,2 мес, при удалении менее 75% опухоли - 12 мес. Следует заметить, что проведение последующей лучевой терапии, также как и/или проведение химиотерапевтического лечения при полном или частичном «ответе» значительно нивелирует влияние объема удаленной опухоли на продолжительность жизни.
5. Повторные операции. У однократно оперированных больных средняя продолжительность жизни составляет 18,6 мес. У реоперированных пациентов (дважды и более) - 36,5 мес [12, 14, 16, 26, 33, 34].
^ Хирургия глиальных опухолей астроцитарного ряда. Цель хирургической операции - максимально возможное удаление опухоли, компенсация состояния больного, точный гистологический диагноз. Операция обеспечивает улучшение качества жизни для большинства больных и увеличивает продолжительность жизни для отдельных пациентов. Она может нивелировать имеющиеся у больного неврологические выпадения и задержать развитие новых. Теоретически хирургическая резекция опухоли может удалить слабо оксигенированные и устойчивые к облучению опухолевые клетки; слабо васкуляризированные области в самой опухоли, изолированные от внутривенных и внутриартериальных способов лечения, и опухолевые клетки, устойчивые к различным видам лечения. Наряду с этим удаление опухоли уменьшает количество неопластических клеток, что может изменить клеточную кинетику и обеспечить большую чувствительность клеток опухоли к химиотерапии, а также уменьшить статистическую вероятность малигнизации в клеточной популяции.
Основные принципы хирургии глиом:
• точный топографо-анатомический диагноз (КТ и МРТ до операции);
• костно-пластическая трепанация, рациональный доступ к опухоли вне проекции функционально важных зон мозга (применение навигационных систем, картографирование функциональных зон мозга, электрокортикография, интраоперационная нейросонография);
• использование хирургического дезинтегратора опухоли для её удаления;
• дренирование ложа опухоли в первые 2 дня послеоперационного периода.
Объём удаления опухоли может варьировать от биопсии (при высокодифференцированных, медленнорастущих опухолях без масс-эффекта при установлении показаний к лучевой терапии, а также при опухолях, расположенных в функционально важных зонах) до тотального удаления опухоли. Целесообразно оценивать степень удаления опухоли в процентах от её объема: тотальное, 95, 75, 50% и менее. Впечатление хирурга о степени удаления опухоли может быть в значительной степени неточным, и объективно степень удаления глиальной опухоли можно оценить по данным послеоперационной нейровизуализации. МРТ с контрастным усилением гадолиниумом, выполненная через 48-72 ч после операции, обеспечивает точную оценку объема оставшейся части глиальной опухоли.
Обширная резекция глиальной опухоли без развития выраженного неврологического дефицита возможна: в лобных долях в передних 2/3. При удалении опухоли в задней трети требуется функциональная маркировка. В передней 1/3 теменных долей необходима их маркировка. В затылочных долях нужно избегать повреждения шпорной коры. В правой височной доле возможна тотальная резекция опухоли. При удалении опухоли из левой доли необходима маркировка средней и верхней извилин [8, 12, 14, 15, 26, 27, 32, 33, 42, 44, 48].
^ Общие принципы для выбора объёма хирургического удаления глиальной опухоли астроцитарного ряда. Биопсию опухоли проводят при глубинной её локализации; в функционально значимых зонах мозга при отсутствии или минимальном масс-эффекте опухоли у лиц пожилого возраста. Тотальное или значительное удаление глиальной опухоли проводят при опухолях значительных размеров, локализующихся поверхностно, в нефункциональных зонах мозга, вызывающих значительный масс-эффект и неврологическую симптоматику у пациентов в возрасте до 60 лет.
Обширная резекция опухоли подчас менее рискована, чем её биопсия и парциальное удаление, так как по сравнению с нормальным мозговым веществом мозговая ткань, инфильтрированная опухолью, или сама опухоль более склонна к отеку или кровоизлиянию в результате механической травмы во время операции. Обширная тщательно спланированная резекция опухоли может обеспечить больший шанс на послеоперационное выздоровление, чем парциальное её удаление [26, 27, 32, 33, 39].
Поскольку глиальная опухоль окружена инфильтрированной и/или отечной паренхимой мозга, причем перифокальный отек может быть чрезвычайно выраженным и охватывать все полушарие мозга, в предоперационном периоде больным необходимо назначать высокие (до 24-36 мг в сутки) дозы стероидов (дексаметазона) в течение 48-72 ч до операции. Это значительно улучшает состояние пациентов, уменьшает неврологические выпадения и улучшает условия проведения операции [38]. Отечный мозг затрудняет ориентировку на операции из-за выбухания мозга в декомпрессивное окно, и эти трудности возрастают при малых размерах трепанационного окна. При наличии обширного перифокального отека и значительных размерах опухоли безопаснее и менее травматично образовывать трепанационное окно больших размеров.
^ Лучевая терапия. Лучевая терапия является первичной адъювантной терапией в лечении злокачественных глиом, поскольку повышает продолжительность жизни, в особенности пациентов моложе 65 лет. Лучевую терапию рекомендуют большинству больных с анапластическими астроцитомами, глиобластомами, а также больным с анапластическими олигодендро-глиомами, смешанными глиомами и анапластическими эпендимомами. Общепринятая фракционированная лучевая терапия обычно выполняется с использованием высокой энергии фотонных лучей, генерированных магнитными ускорителями или же используется телегамматерапия. Традиционная схема состоит из проведения 25-30 фракций облучения втечение 5-6 нед. Частота облучения 5 раз в неделю в дозе 1,8-2,0 Гр, используя 3 поля подведения [1]. Общая суммарная доза облучения 60 Гр для больных с анапластическими астроцитомами, глиобластомами, анапластическими олигодендроглиомами, смешанными глиомами после максимально возможного хирургического удаления опухоли и компенсации состояния пациентов (обычно на 12-15 день после операции). Больным с пилоцитарными астроцитомами и высокодифференцированными астроцитомами лучевое лечение при подтверждении тотального удаления опухоли не проводится. При частичном удалении этих опухолей или же их биопсии вопрос о целесообразности лучевой терапии остается дискутабельным. При глиомах ствола мозга проводится лучевая терапия в суммарной дозе 54 Гр [25]. В данных случаях пациентам с типичными рентгеновскими (нейровизуализационными) и клиническими данными не обязательно подтверждать диагноз биопсией. Наряду с обычной лучевой терапией может применяться радиохирургия и брахиотерапия, однако рандомизированные исследования не выявили значительного улучшения выживаемости больных.
Химиотерапия. Химиотерапевтическое лечение в сочетании с предварительным удалением опухоли и послеоперационной лучевой терапией позволяет повысить одно- и двухлетнюю выживаемость больных со злокачественными глиомами, особенно больных с анапластическими астроцитомами [3, 12, 14, 15, 35, 41, 43, 45].
В химиотерапии используют алкилируюшие препараты нитрозомочевины: жирорастворимые - кармустин (BCNU) внутривенно и ломустин (CCNU) перорально; воднорастворимый - нидран (ACNU) внутривенно, внутриартериально, интравентрикулярно [28, 41, 45, 46]. Препараты нитрозомочевины эффективны для лечения глиобластомы (BCNU), a также используются для лечения анапластических глиом (CCNU) в сочетании с прокарбазином и винкристином (схема PCV) [35]. При эпендимомах терапевтическая активность препаратов нитрозомочевины минимальна.
Применяют также метилирующие агенты: прокарбазин и декарбазин (DTIC). Прокарбазин обычно используют в комбинации с CCNU и винкристином (схема PCV). Данная комбинация химиотерапевтических препаратов эффективна при лечении глиобластом, анапластических глиом, других примитивных нейроэктодермальных опухолей, медуллобластом, первичных лимфом ЦНС и разнообразных глиом низкой степени анаплазии.
Платиновые соединения: карбопластин и циспластин являются воднорастворимыми алкилирующими веществами. Их можно назначать как внутривенно, так и внутриартериально. Эти препараты используют для лечения глиобластом, анапластических глиом при отсутствии эффекта при лечении PCV или после повторных операций при анапластических глиомах.
Алкалоиды барвинка (винкристин и винбластин): чаще при лечении глиом применяют винкристин в сочетании с прокарбазином и CCNU (схема PCV).
Другие химиотерапевтические агенты, как таксаны, эпиподофиллотоксины, ингибиторы топоизомеразы-1, темозоломид, применялись редко, в небольших сериях больных и их эффективность при лечении глиальных опухолей остается дискутабельной.
Последние 5 лет в комплексном лечении глиом активно используется темодал, причем некоторые авторы указывают на определенную эффективность его применения при лечении больных со злокачественными глиомами [3, 4, 18].
^ Иммунокорригирующая терапия не продлевает среднюю продолжительность жизни пациентов с глиальными опухолями, однако назначение таких препаратов, как левамизол, Т-активин, тимоген, неовир, глютаксим, улучшает состояние пациентов при проведении им химиотерапевтического лечения [8, 14, 15].
^ Специфическая противоопухолевая иммунотерапия, основанная на использовании аутологичных антигенов опухоли больного и профессиональных антиген-презентирующих дендритных клеток, полученных in vitro из моноцитов больного, позволяет в 2 раза увеличить продолжительность жизни пациентов с глиобластомами после реопераций по поводу продолженного роста опухоли [10, 11, 13, 16, 17, 20, 22, 37].
^ Фотодинамическая терапия. Развивающееся направление биотерапии, в котором воздействие на опухоль введенного химиотерапевтического агента иницируется световым излучением, поглощаемым этим агентом. Применение нового класса фотосенсибилизаторов на основе водорастворимых производных хлорофилла показало достаточно высокую эффективность фотодинамической терапии при лечении больных с глиомами головного мозга [40].
^ Реоперации при глиальных опухолях. Показания к операции при продолженном росте глиом те же, что и при первой операции. Продолжительность жизни при реоперациях увеличивается у большинства пациентов, особенно при значительном масс-эффекте опухоли. Улучшение качества жизни (по шкале Карновского до 60 баллов и выше) отмечается у 52-67% больных с анапластическими астроцитомами. Увеличение продолжительности жизни после реопераций дает дополнительное время для адъювантных методов лечения (лучевой и химиотерапии), а уменьшение размеров опухоли увеличивает шансы на их эффективность. Реоперация показана, когда после первой операции прошло не менее 6 мес и больной имеет высокий (не менее 60 баллов) индекс Карновского [16, 34].
Применение лучевой терапии и химиотерапевтического лечения после реопераций ограничено. Облучение лимитировано брахиотерапией или радиохирургией, а химиотерапия предполагает замену применявшихся препаратов (обычно CCNU и винкристин) на карбоплатин, цисплатин, этопозид и другие.
^ Протокол лечения больных с глиальными (астроцитарного ряда) опухолями головного мозга. При составлении протокола, который сформулирован на основании вышеизложенного «определения», основанного на материале литературных источников и собственных исследований, типы доказательств были классифицированы по следующим классам:
Класс 1. Стандарт - доказательства, обеспеченные одним или более рандомизированным исследованием, общепринятые правила лечения пациентов, которые отражают высокую степень клинической определенности;
Класс 2. Рекомендации - доказательства, проистекающие из клинических исследований, отражающие определенные стратегии, базирующиеся на разработке современных клинических направлений исследования данной проблемы;
Класс 3. Опции (варианты) - доказательства на основе экспертных мнений, нерандомизированных исследований по архивному материалу и описанию отдельных наблюдений, для опции клинические представления о лечении пациентов ещё не сформулированы ввиду неубедительных или противоречивых фактов и мнений [31].
А. ^ Практический протокол по лечению больных с дифференцированными, медленнорастущими глиальными опухолями (пациентов моложе 50 лет без неврологического дефицита и без масс-эффекта и контрастного усиления на КТ и МРТ):
1. Динамическое наблюдение после установления диагноза, проведение противосудорожной терапии при наличии припадков у пациентов (опция);
2. Биопсия опухоли при решении вопроса о проведении пациенту лучевой/химиотерапии (стандарт);
3. Проведение лучевой терапии в дозе 54 Гр без биопсии опухоли при ее локализации в стволе мозга (опция);
4. Максимально возможное удаление опухоли с резекцией эпилептического очага (опция);
5. Потенциально хирургически излечимые опухоли - пилоцитарная астроцитома, эпендимома и субэпендимома, олигодендроглиома, нейроцитома, ганглиоглиома, плеоморфная ксантоастроцитома, субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома (опция);
6. Проведение.фракционированной лучевой терапии без хирургического удаления опухоли (опция);
7. Отказ от проведения лучевой терапии после тотального удаления опухоли, подтвержденного послеоперационной МРТ с контрастным усилением (опция).
Б. ^ Практический протокол по лечению больных с дифференцированными медленнорастущими глиомами (пациентов старше 50 лет, имеющих неврологические выпадения, масс-эффект и контрастное усиление на КТ и МРТ):
1. Хирургическое лечение с биопсией опухоли или частичным удалением при расположении её в глубинных отделах мозга, в функционально значимых зонах, минимальном масс-эффекте, отсутствии выраженной неврологической симптоматики, пожилом возрасте пациента (опция);
2. Хирургическое лечение с максимально возможным удалением опухоли при её локализации поверхностно, в не функционально-важных зонах мозга, вызывающей значительный масс-эффект и неврологическую симптоматику у пациентов (стандарт);
3. Костно-пластическая трепанация черепа с образованием большого трепанационного окна, использование дренажа ложа опухоли в первые 2 дня послеоперационного периода (опция);
4. Использование навигационных систем, картирование мозга, интраоперационной ультразвуковой навигации при удалении опухоли (рекомендация);
5. Проведение лучевой терапии после удаления опухоли (стандарт);
6. Проведение химиотерапевтического лечения (опция);
7. Использование криодеструкции опухоли (опция);
8. Применение фотодинамической терапии опухолевого ложа (опция).
В. Практический протокол лечения пациентов со злокачественными быстрорастущими глиомами.
1. Лечение больных комплексное, включающее хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию (стандарт).
2. Хирургическое лечение с максимально возможным удалением опухоли с целью компенсации состояния пациента и уменьшения неврологических выпадений (стандарт).
3. Костно-пластическая трепанация с формированием широкого трепанационного окна (опция).
4. Использование при операциях навигационных систем, картографирование функциональных корковых зон мозга, ультразвуковой нейросонографии (рекомендация).
5. Фотодинамическая терапия для обработки ложа опухоли (опция).
6. Использовать криодеструкцию глубинно расположенных опухолей (опция).
7. Проводить курс фракционированной лучевой терапии через 12-14 дней после удаления опухоли, общая суммарная доза облучения 60 Гр, которая разделяется на 25-30 фракций и проводится в течение 5-6 нед (стандарт).
8. Проводить курс химиотерапевтического лечения после завершения лучевой терапии (через 6-8 нед) препаратами нитрозомочевины: BCNU (кармустин) - для лечения больных с глиобластомами и сочетание прокарбазина, CCNU и винкристина (схема PCV) для лечения больных с анапластическими астроцитомами и олигодендроглиомами (стандарт).
9. После реопераций, вызванных продолженным ростом опухоли, использовать при проведении химиотерапевтического лечения препараты платины (карбопластин, циспластин) (опция).
10. Использовать при проведении химиотерапевтического лечения иммунокорригирующие препараты (опция).
11. Повторная операция (реоперация) больного со злокачественной глиомой показана, когда после первой операции прошло не менее 6 мес, больной имеет высокий (не менее 60 баллов) индекс Карновского (опция).
12. При наличии выраженного перитуморозного отёка и тяжелом состоянии больного необходимо назначить за 48-72 ч до операции высокие (до 24-48 мг в сутки) дозы дексаметазона, что компенсирует состояние больного, улучшает условия проведения операции (стандарт).
13. При проведении лучевой терапии и химиотерапевтического лечения необходимо назначать пациентам умеренные дозы глюкокортикоидных гормонов (рекомендация).
ЛИТЕРАТУРА
1. Бенцион Д.Л. Варианты фракционирования лозы при облучении больных со злокачественными глиомами // Материалы Российской конф. «Комбинированное лечение опухолей головного мозга». — Екатеринбург, 2004. —С. 14—16.
2. Ибатулин М.М. Магнитно-резонансная томография в диагностике наиболее распространенных поражений головного мозга на томографах среднего поля: Метод. рекомендации. — Казань, 2001.
3. Кобяков Г.Л., Коновалов А.Н., Личиницер М.Р. и др. Современные возможности химиотерапии в лечении злокачественных опухолей // Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология): Материалы симпозиума. — СПб., 2001.—С. 251-253.
А. Кобяков Г.Л., Коновалов А.Н., Лошаков В.А. и др. Новые возможности химиотерапии в лечении первичных злокачественных опухолей головного мозга // Материалы Российской конф. «Комбинированное лечение опухолей головного мозга». — Екатеринбург, 2004. — С. 53—54.
5. Коновалов A.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике. — М.: Медицина, 1985.— С. 20—44.
6. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. — М.: Видар, 1997.—С. 95-134.
7. Лосев Ю.А. Эпидемиология первичных опухолей головного мозга в сельской местности (на модели Ленинградской области): Автореф. дис. канд. мед. наук. —СПб., 2003.
8. Марченко С.В. Комплексное лечение злокачественных глиом полушарий большого мозга: Автореф. лис. канд. мед. наук. —СПб., 1997.
9. Мацко Д.Е., Коршунов А.Г. Атлас опухолей центральной нервной системы. — СПб., 1998.
10. Олюшин В.Е., Тиглиев Г.С., Острейко О.В., Филатов М.В. Иммунотерапия у пациентов с продолженным ростом глиобластом // Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология): Материалы симпозиума. —СПб., 2001. — С. 265—269.
11. Олюшин В.Е., Тиглиев Г.С., Острейко О.В., Филатов М.В. Комбинированная специфическая противоопухолевая иммунотерапия в лечении больных с продолженным ростом глиобластом: результаты пилотного исследования //III Съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. — СПб., 2002. — С. 135-136.
12. Олюшин В.Е., Тиглиев Г.С, Филатов М.В. и др. Итоги и перспективы комплексной терапии больных глиомами больших полушарий //III Съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. —СПб., 2002.------С. 136—137.
13. Олюшин В.Е., Тиглиев Г.С, Филатов М.В. и др. Специфическая противоопухолевая иммунотерапия в лечении больных с продолженным ростом глиобластом (предварительные данные исследования эффективности) // Современные технологии в нейрохирургии. —Ярославль, 2002. —С. 50—56.
14. Олюшин В.Е. Комплексное лечение больных со злокачественными глиомами полушарий большого мозга // VII Международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии»: Материалы симпозиума. —СПб, 2004. —С. 164—165.
15. Олюшин В.Е., Филатов М.В., Острейко О.В. Комплексная терапия больных с глиомами полушарий большого мозга: итоги последнего десятилетия и перспективы // Материалы Российской конф. «Комбинированное лечение опухолей головного мозга». — Екатеринбург, 2004. —С. 72—74.
16. Острейко О.В. Продолженный рост злокачественных глиом супратенториальной локализации: повторные операции, катамнез и некоторые вопросы комбинированного лечения: Автореф. дис. канд. мел. наук. —СПб., 2001.
17. Острейко О.В., Олюшин В.Е., Тиглиев Г.С и др. Противоопухолевая иммунотерапия у больных с продолженным ростом глиобластом: оценка результатов лечения // Нейрохирургия. — 2003. — № 4. — С. 40-44.
18. Радулеску Г.Г. Современные подходы к терапии злокачественных глиом. Взгляд химиотерапевта // Материалы Российской конф. «Комбинированное лечение опухолей головного мозга». — Екатеринбург, 2004. —С. 78—79.
19. Скворцова Т.Ю. ПЭТ диагностика астроцитарных опухолей головного мозга// Автореф. дис. канд. мед. наук. — СПб., 2004.
20. Ступак В.В., Леплина О.Ю., Тихонова М.А. и др. Возможности генерации частично зрелых дендритных клеток и опыт их использования в лечении больных со злокачественными опухолями головного мозга // Материалы Российской конф. «Комбинированное лечение опухолей головного мозга». — Екатеринбург, 2004. —С. 101—103.
21. Ступак В.В., Центнер М.И., Козлов Ю.П., и др. Отдаленные результаты комплексного лечения злокачественных глиом головного мозга с использованием комбинированной иммунотерапии // Материалы Российской конф. «Комбинированное лечение опухолей головного мозга». — Екатеринбург, 2004.—С. 107—109.
22. Ступак В.В., Черных Г.Р., Центнер М.И. и др. Ретроспективный анализ эффективности комбинированной иммунотерапии в комплексном лечении глиом головного мозга // VII Международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии»: Материалы симпозиума. —СПб., 2004. —С. 172.
23. Улитин А.Ю. Эпидемиология первичных опухолей головного мозга среди населения крупного города и пути совершенствования организации медицинской помощи больным с данной патологией (на модели Санкт-Петербурга): Автореф. дис. канд. мед. наук. —СПб., 1997.
24. Фадеева Т.Н. ЭЭГ и ЭКоГ в диагностике и хирургии глиом полушарий большого мозга // Полсновскис чтения. — СПб., 2004.
25. Ваuman G.S., Larson D.A. Conventional radiation // Neurooncology. The Essentials. — New York, 2000. — Ch. 16. — P. 169—182.
26. Bernstein M., Berger M.S. // Neurooncology. The Essentials. — New York, 2000.
27. Bernstein M., Bampoe J. Low-grade gliomas // Neurooncology. The Essentials. — NewYork, 2000. — Ch. 30. — P. 302—308.
28. Buckner J.C Intraarterial chemotherapy// Neurooncology. The Essentials. — New York, 2000. — Ch. 23. — P. 234—247.
29. Daumas-Duport C, Scheithauer В., OTallon J., Kelly P. Grading of astrocytomas. A simple and reproducible method // Cancer (Philad.)'. - 1988. - Vol. 62. - P. 2152-2165.
30. Davis F.G., Malinsky N., Haenszel W. et al. Primary brain tumor incidens rates in four United States regions, 1985—1989: a pilot study// Neuroepidemiology. — 1996. —Vol. 15. — P. 103—112.
31. Eddy D.M. Disigning a practice policy: stnaudards, guidelines and options // J.A.M.A. — 1990. — Vol. 263. — P. 3077—3084.
32. Enam S.A., Rock J.P., Rosenblum М.L. Malignant glioma // Neurooncology. The Essentials. — New York, 2000. —Ch. 31. — P. 309—318.
33. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. — 2001.
34. Harsh G.K., Levin V.A., Gutin R.ll. et al. Reoperation for recurrent glioblastoma and anaplastic astrocytoma // Neurosurgery. — 1987.—Vol. 21. —P. 615—621.
35. Kim L., Hochberg T.R., Thornton А.F. Procarbazine, Lomustinc and Vincristine (PCV) chemotherapy for grade III and grade IV oligoastrocytoma // J. Neurosurg. — 1996. — Vol. 85. — P. 602—607.
36. Kleihues P., Cavenee W.K. Pathology and Genetics Tumours os the Nervous System. — Lyon, 2000. — P. 9—71.
37. Lillehei K.O. Immunotherapy// Neurooncology The Essentials. — New York, 2000. — Ch. 27. — P. 264—272.
38. Mason W.P. Hormonal therapy // Ncurooncology. The Essentials. — New York, 2000. — Ch. 26. - P. 258—263.
39. McDonald J.D., Rosenblum M.L., Gliomas // Rengachary S.S., Wilkins R.H., eds. Principles of Neurosurgery. — St. Louis: — Mosby-Wolfe. 1994.— P.
40. Muller P.J., Wilson B.C. Photodynamic therapy// Ncurooncology. The Essentials. — New York,2000. — Ch. 25. — P. 249—256.
41. Olushin V.E., Tigliev G.S., Maslova L.N. et al. Results of clinical testing of ACNU in glial tumors //The 11th Asia Pacific Cancer Conference: Abstract. — Bangkok. 1993. — P. 80.
42. Philippon J.H., Clemenceau S.H., Fanchon F.H. et al. Supratentorial low-grade satrocytomas in adults // Neurosurgery. — 1993. _ Vol. 32. - P. 554-559.
43. Prados M.D. Systemic chemotherapy // Ncurooncology The Essentials. — New York. 2000. —Ch. 22. — P. 226—233.
44. Rock J.R. Pilocytic astrocytoma and other indolent tumors // Neurooncology. The Essentials. — New York, 2000. —Ch. 32 — P. 319-327.
45. Takakura K., Abe H., Tanaka R. et al. Effects of ACNU and radiotherapy on malignant glioma // J. Neurosurg. — 1986. — Vol. 64. — P. 53-57.
46. Ushio Y. Intraarterial therapy for brain tumors // Arterial Infusion Chemotherapy. —Tokyo, 1989. — P. 139—150.
47. Vigneron D.V., Nelson S.J. Magnetic resonance spectroscopy// Neurooncology. The Essentials. — New York, 2000. —Ch. 9. — P. 99—113.
48. Warnick R.E. Complication of surgery // Neurooncology. The Essentials.—New York, 2000.—Ch. 14.— P. 148—157.
49. Wrensh M.K., Minn Y., Bondy M.L. Epidemiology// Neurooncology. The Essentials. — New York, 2000. — Ch. I. — P. 2—17.
50. Yamada K., Soreusen A.G. Diagnostic imaging // Neurooncology. The Essentials. — New York, 2000. — Ch. 6. — P. 56 —77.