Возраст: 28 лет ()
| Вид материала | Документы |
- Различные подходы к кризису развития, 155.87kb.
- Курс: IV кризис среднего возраста Курсовая работа по возрастной психологии, 422.28kb.
- Мошенничество в информационных технологиях, 115.87kb.
- 1. Подростковый возраст. Почему этот возраст трудный?, 114.75kb.
- Подросток характеристика подросткового возраста, 41.15kb.
- Внастоящее время активно изучается проблема эмоционального выгорания специалистов, 84.94kb.
- Учебная деятельность, 277.69kb.
- Возрастные особенности младших школьников, 89.43kb.
- В. П. Иваницкий Зав кафедрой тхкм, профессор, 948.42kb.
- Программа для детских хоров возраст детей 7-17 лет срок реализации 7 лет, 322.34kb.
Ф.И.О.:
Возраст: 28 лет ()
Поступила
Жалобы: на отсутствие беременности в течении 2 лет регулярной половой жизни без применения контрацепции.
Анамнез заболевания:
С начала половой жизни в 19 лет постоянно использует контрацептивные препараты (Ярина, Мерсилон и др.). В 2000 г. выявлена кистома левого яичник, при операции произведена резекция яичника, удаление параовариальной кисты. коагуляция наружнего генитального эндометриоза. С 26 лет регулярная половая жизнь без контрацепции, беременности не было. При амбулаторном обследовании: сперма мужа – фертильна, гормоны крови – в пределах нормы, анализ на ЗППП – не обнаружены, базальная температура – двухфазная, гистеросальпингография – трубы проходимы. В марте и апреле 2006 г. проведено 2 курса стимуляции овуляции клостилбегитом без эффекта. Госпитализирована в клинику акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова для дальнейшего обследования и лечения.
Анамнез жизни:
Перенесенные заболевания: краснуха, скарлатина, ветреная оспа, эпидемический паротит, пневмония
Операции: 1997 – секторальная резекция молочной железы (фиброаденома), 2004 – резекция мениска правого коленного сустава. Травм не было.
Вредные привычки отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Наследственный анамнез: бабушка умерла от рака эндометрия, дедушка умер от рака желудка.
Гинекологический анамнез: Менструации с 12 лет, установились не сразу, по 5 дней через 28 дней, безболезненные, выделения умеренные. Последняя менструация в срок: с 28.04 по 02.05. Половая жизнь с 19 лет. Контрацепция: Мерсилон, Ярина и др. (1996 – 2004). Беременностей не было.
Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки (2000г – консервативное лечение), 2000 – кистома левого яичника (резекция яичника, удаление параовариальной кисты, коагуляция наружного генитального эндометриоза). 2004 – обнаружена уреаплазма (вылечена курсом антибактериальной терапии)
Настоящее состояние пациента (Status praesens) (10.05.2006)
Состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Питание: умеренное.
Телосложение: нормостеническое.
Температура: 36,7 0С.
Состояние кожных покровов: Кожные обычной окраски и влажности. Видимые слизистые физиологической окраски. Язык с чистый, влажный.
Отеков нет.
Лимфатическая система, костная система, мышцы, суставы: без особенностей.
Органы дыхания.
ЧДД 18 в мин. Грудная клетка правильной формы. Перкуторный звук легочный. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система кровообращения
При аускультации: ритм правильный, шумов нет. ЧСС 78 в мин. Пульс 86 в мин. АД – 110/70 мм рт.ст.
Система пищеварения:
Живот симметричный, мягкий, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Вены на передней брюшной стенке не расширены. Асцита нет.
Перкуссия живота: Отмечается тимпанит различной степени выраженности. Жидкость отсутствует. Симптома флуктуации не выявляется.
При пальпации живот мягкий, безболезненный. В зонах проекции на переднюю брюшную стенку 12-ти перстной кишки, поджелудочной железы, желчного пузыря пальпация безболезненна. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний и расхождения прямых мышц живота не выявлено. Симптомы раздражение брюшины отрицательные.
Исследование печени и желчного пузыря: По среднеключичной линии нижняя граница печени на 1 см ниже реберной дуги. Верхняя граница печени не изменена.
Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени острый, ровный, поверхность гладкая. Болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Мерфи, Георгиевского-Мюсси отрицательные.
Исследование поджелудочной железы: Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку отсутствует. Локальная болезненность в точках Дежардена, Шоффара, Мейо-Робсона не определяется.
При аускультация живота выслушиваются усиленные перистальтические кишечные шумы.
Система мочеотделения: Диурез сохранен. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Status genitalis:
Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное. Слизистая влагалища розовая. Шейка матки цилиндрическая, не эрозирована. Наружный зев округлый. Тело матки нормальной величины, обычной консистенции, подвижное, с ровной поверхностью, безболезненное. Придатки справа нормальной величины, подвижные, безболезненные. При пальпации заднего свода определяется укорочение и болезненность крестцово-маточной связки. Выделения из половых путей слизистые, умеренные.
Предварительный диагноз: первичное бесплодие, наружный генитальный эндометриоз.
План обследования:
общий анализ крови и мочи
определение группы крови, резус-фактора
анализ крови на ВИЧ, RW, маркеры гепатита В и С
биохимический анализ крови
коагулограмма
УЗИ органов малого таза
Мазок
Лабораторные исследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Гемоглобин | 129 г/л | 130 - 160 |
| Эритроциты | 4,9*1012/л | 4,0 – 5,0 |
| Ретикулоциты | 0,3 % | 0,2 – 1,2 |
| Гематокрит | 36% | 40 – 54 |
| СОЭ | 7 мм/час | 2 – 10 |
| Лейкоциты | 4,6*109/л | 4,0 – 9,0 |
| - Нейтрофилы | 61% | 47 – 72 |
| - Базофилы | 0% | 0 – 1 |
| - Эозинофилы | 1% | 0,5 – 5 |
| - Лимфоциты | 35% | 19 – 37 |
| - Моноциты | 3% | 3 - 11 |
Заключение: Все показатели в пределах нормы
Биохимический анализ крови:
| Тест | Результат | Единица | Норма |
| Кальций | 11 | Мг/дл | 8,5 – 10,5 |
| Г-ГТ | 13 | Ед/л | 0 – 61 |
| АСТ | 26 | Ед/л | 0 – 40 |
| АЛТ | 17 | Ед/л | 0 – 40 |
| Об.белок | 6,3 | Г/дл | 6,0 – 8,0 |
| Альбумин | 4,3 | Г/дл | 3,5 – 5,0 |
| Глюкоза | 100 | Мг/дл | 80 – 120 |
| Креатинин | 1,0 | Мгд/л | 0,7 – 1,4 |
| Азот мочевины | 16 | Мг/дл | 10 – 20 |
| Мочевая кислота | 2,4 | Мг/дл | 2,5 – 7,0 |
| Об. билирубин | 0,6 | Мгдл | 0,2 – 1,0 |
| Железо | 8,3 | Мкм/л | 10,7 – 32,2 |
| Na+ | 144 | Мэкв/л | 135 – 145 |
| К+ | 4,8 | Мэкв/л | 3,5 – 5,0 |
Обращает на себя внимание небольшое снижение уровня железа в крови, остальные показатели в пределах нормы.
Коагулорамма:
| Показатель | Результат | Норма |
| АЧТВ | 31,2 | 30-42 |
| Протромбиновый индекс | 98 | 85 – 110% |
| Фибриноген | 3,0 | 1,5 – 4,0 |
| Тромбиновое время | 16,5 | 14-17 |
| Антитромбин 3 | 90,4 | 80-120 |
| Волчаночный антикоагулянт | отр | отр |
Группа крови А(II), Rh+.
RW, ВИЧ, aHCV – отрицательные.
Анализ мочи:
Количество 100 мл
Цвет соломенно-желтый
рН 5
Удельный вес 1010
Прозрачность полная
Белок –
Сахар –
Ацетон -
Желчные пигменты -
Клетки плоского эпителия –
Клетки переходного эпителия немного
Клетки почечного эпителия –
Цилиндры: зернистые –
гиалиновые –
Лейкоциты единичные в поле зрения
Эритроциты нет в поле зрения
Слизь - умеренные кол-ва
Соли -
Бактерий немного
УЗИ органов малого таза (05.05.06)
Тело матки 46х35х42мм, миометрий неоднородный за счет миоматозного узла 19мм в дне. М-эхо до 5 мм. Правый яичник 34х22 с доминантным фолликулом 15 мм. Левый яичник 30х14мм с мелкими фоликулами
Заключение: миома матки
Мазок
| | Матка | Шейка | Влагалище |
| Лейкоциты | 1-0-2 | 2-0-0 | един |
| Эритроциты | отс | отс | отс |
| Эпителий | пластами | пластами | пластами |
| Диплококки Трихомонады Гардинеллы Хламидии | Не обнаружены | Не обнаружены | Не обнаружены |
| Другая флора | Кокково-палочковая | Палочковая | Палочковая |
| Слизь | умеренно | умеренно | умеренно |
Окончательный диагноз: первичное бесплодие, наружный генитальный эндометриоз, миома матки.
Обоснование диагноза
Диагноз первичного бесплодия поставлен на основании жалоб пациентки на отсутствие беременности в течении 2 лет регулярной половой жизни без применения контрацепции.
При гинекологическом осмотре было выявлено укорочение и болезненность крестцово-маточных связок, что дало нам возможность предположить с учетом анамнеза (при операции в 2000 году выявлены очаги наружного генитального эндометриоза) наличие рецидива наружного генитального эндометриоза. Диагноз миома матки поставлен на основании ультразвукового исследования органов малого таза.
Дифференциальный диагноз:
Основным заболеванием у данной пациентки является первичное бесплодие, поэтому дифференциальный диагноз проводиться для выявления причин бесплодия. Для исключения мужского бесплодия проводиться анализ спермы. Если анализ не выявил изменений, то мужчина считается фертильным и других исследований не проводится. Обследование пациенток с ановуляторным бесплодием начинают с исключения органической патологии на всех уровнях регуляции менструальной функции (рентгенография черепа с визуализацией турецкого седла, МРТ головного мозга, УЗИ органов малого таза, щитовидной железы, надпочечников), а для выявления функциональной патологии репродуктивной системы определяют концентрацию в крови гормонов передней доли гипофиза, яичников, щитовидной железы, надпочечников. Недостаточность лютеиновой фазы проявляется укорочением второй фазы менструального цикла (менее 10 дней) и уменьшением разницы температуры в обе фазы цикла (менее 0,6 С) по данным базальной термометрии. При диагностике трубно-перитонеального бесплодия необходимо исключить в первую очередь воспалительные заболевания половых органов. с этой целью проводиться бактериоскопическое, бактериологическое исследование и ПЦР. Для исключения трубного бесплодия применяют гидросонографию, гистеросальпингографию, кимографическую пертубацию, лапароскопию с хромосальпингоскопией метиленовым синим, сальпингоскопию. Наиболее информативным и достоверным методом диагностики перитонеального бесплодия является лапароскопия. У женщин с гинекологическими заболеваниями проводят УЗИ, гистероскопию, раздельное диагностическое выскабливание матки. При исключении вышеперечисленных причин диагностируется иммунологическое бесплодие, для его подтверждения необходимо проведение посткоитального теста
Лечение:
Пациентке показано оперативное лечение:
Лапароскопия, миомэктомия, коагуляция очагов эндометриоза, хромогидротубация, разделение сращений в малом тазу.
10.05.05 11.30-12.00
Операция: Лапароскопия, миомэктомия без вскрытия матки, метропластика, иссечение эндометриоидного инфильтрата пузырно-маточной складки брюшины, коагуляция очагов эндометриоза, хромогидротубация.
Показание: первичное бесплодие, наружный генитальный эндометриоз, миома матки.
Наркоз: эндотрахеальный
В асептических условиях – типичное вхождение в брюшную полость. Пневмоперитонеум (4,5 л СО2). В брюшную полость введены лапароскоп и 2 манипулятора. При осмотре: Тело матки розового цвета, нормальных размеров с неровной поверхностью за счет межмышечно-субсерозного миоматозного узла в дне матки диаметром 1,5 см. Пузырно-маточная складка брюшины справа фиксирована к передней поверхности матки за счет эндометриоидного инфильтрата диаметром 6 мм. На пузырно-маточной складке брюшины имеются единичные эндометриоидные гетеротопии диаметром 0.1 - 0,3 см. Маточная труба справа розовая, извита, ампуллярный свободен, фимбрии выражены. Яичник справа 3*3*2 см, складчатость выражена. Яичник слева 2*2*1 см, складчатость выражена, на белочной оболочке визуализируется единичные эндометриоидые гетеротопии диаметром 0,2 см. Маточная труба слева розовая, извита, ампуллярный свободен, фимбрии выражены. На левой крестново-маточной связке заднем листке широкой маточной связки - эндометриоидные гетеротопии диаметром 0,1-0,3 см
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: МИОМА МАТКИ. НАРУЖНЫЙ ГЕНИТАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ, ЭНДОМЕТРИОЗ ЛЕВОГО ЯИЧНИКА, ЭНДОМЕТРИОЗ ЛЕВОЙ КРЕСТЦОВО-МАТОЧНОЙ СВЯЗКИ, ЭНДОМЕТРИОЗ ЗАДНЕГО ЛИСТКА ШИРОКОЙ МАТОЧНОЙ СВЯЗКИ, ЭНДОМЕТРИОИДНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ ПУЗЫРНО-МАТОЧНОЙ СКЛАДКИ БРЮШИНЫ. СПАЕЧНЫМ ПРОЦЕСС В ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА.
ПРОИЗВЕДЕНО: Спайки разделены острым и тупым путём. При хромогидротубации маточные трубы заполнились контрастом, контраст свободно излился в брюшную полость. С помощью монополярного коагулятора над межмышечным миоматозным узлом произведен разрез. Узел вылушен, удален. Ложе узла дополнительно скоагулировано. Произведено иссечение эндометриоидного инфильтрата пузырно-маточной складки. Произведена коагуляция эндометриоидных гетеротопий при помощи биполярнго коагулятора. Санация брюшной полости. Гемостаз полный. Препарат удалены через правое троакарное отверстие. Инструменты извлечены.
Кровопотеря 50.0 мл. Моча выведена по катетеру - светлая. 200,0 мл.
Хирург: А.А. Бахвалова
Ассистент: Ю.А. Ромоданова
Анестезиолог: И.Г. Семенюк
Оп.сестра: М. Никулина
Назначения:
Мониторирование пульса, АД, Т
Цефамезим 1,0 в/м
Профилактика тромбоэмболических осложнений: эластичные компрессионные чулки во время операции и в послеоперационном периоде.