Литература для слушателей системы последипломного образования интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь
| Вид материала | Литература |
- Литература для подготовки к занятиям по курсу "военно-полевая терапия" обязательная, 26.76kb.
- Лектор, 18.59kb.
- Руководство для врачей интенсивная терапия, 10513.76kb.
- Календарно-тематический план лекций по циклу «Реанимация и интенсивная терапия» кафедра, 56.96kb.
- Программа дополнительного профессионального образования (усовершенствования) врачей, 723.74kb.
- Министерство здравоохранения российской федерации волгоградский государственный медицинский, 40.82kb.
- Тематический план наименование раздела и дисциплины Число учебных часов Всего, 101.27kb.
- Учебная программа курса повышения квалификации дыхательная недостаточность и ее интенсивная, 169.64kb.
- А. В. Хапалюк общие вопросы клинической фармакологии и доказательной медицины допущено, 1251.59kb.
- План лекций цикла усовершенствования для врачей анестезиологов-реаниматологов «Анестезия, 28.72kb.
Состав 1 л липовеноза
| Жирные кислоты | 10 % эмульсия | 20 % эмульсия |
| Глицерол | 25 г | 25 г |
| Яичный лецитин с холином | 6 г | 12г |
| Масло сои | 100 г | 200 г |
| Калории | 1100 ккал/л | 2000 ккал/л |
| Осмолярность | 310 мосм/л | 360 мосм/л |
| РН | 7,0-8,5 | 7,0-8,7 |
Липовеноз, как и другие жировые эмульсии (табл. 28.4), нельзя смешивать с другими инфузионными растворами или препаратами в одном флаконе. Такие добавки могут нарушить структуру эмульсии и в кровяное русло попадут большие частицы жира. Противопоказана его комбинация со спиртами. Введение липовеноза можно проводить одновременно с растворами аминокислот и/или с растворами углеводов через раздельные инфузионные системы и вены.
Таблица 28.4.
^
Жировые эмульсии
| | Липовеноз | Интралипид | Липофундин | |||
| Эмульсия | 10 % | 20 % | 10 % | 20 % | 10 % | 20 % |
| Жирные кислоты, % | | | | | | |
| линолевая | 54 | 87 | 50 | 50 | 26,7 | 27,1 |
| олеиновая | — | — | 26 | 26 | 13,8 | 13,0 |
| линоленовая | 8 | 9 | 9 | 9 | 3,3 | 3,5 |
| Пальмитиновая | — | — | 10 | 10 | 8,4 | 7,1 |
| Жирные кислоты со средней длиной цепи, % | — | — | — | — | 44,6 | 46,4 |
| Калорийность, ккал/сут | 1080 | 2000 | 1100 | 2000 | 1058 | 1908 |
| Осмолярность, мосм/л | 272 | 360 | 260 | 268 | 345 | 380 |
| Жировая составляющая | Соевое масло |
Очень важно медленное капельное введение. Максимально вводят 0,125 г жира на 1 кг массы тела в 1 ч. Однако сначала эту дозу уменьшают до 0,05 г/кг/ч. Инфузия начинается с 5 капель (!) в минуту и в течение 30 мин постепенно увеличивается до 13 капель/мин. Суточная доза жировых эмульсий не более 250-500 мл. Средняя скорость введения 50 мл/ч.
Проникновение в митохондрии жирных кислот с длинной цепью происходит более физиологично, чем жирных кислот со средней цепью. Это подтверждается тем, что в процессе митохондриального обмена не наблюдается накопление побочного продукта — дикарбоксиленовой кислоты, являющейся токсичной для ЦНС [Вретлинд А., Суджян А., 1990].
Значение жиров в общем метаболизме трудно переоценить. Жиры, как и углеводы, являются важнейшими источниками энергии, и попытка возмещения энергозатрат организма одними углеводами недопустима. Для возмещения энергозатрат за счет углеводов нужно применять либо очень большие количества жидкости, либо увеличивать концентрацию растворов, что неминуемо сопровождается осмотическим эффектом, усиленным диурезом и перераспределением клеточной и внеклеточной жидкости. При этом перегружается инсулиновый аппарат поджелудочной железы, больной не получает незаменимых жирных кислот, необходимых для биосинтеза таких важнейших соединений, как простагландины. Глюкоза способствует увеличению экскреции норадреналина с мочой, излишек ее преобразовывается в жир, что ведет к жировой инфильтрации печени. В комбинации с жировыми эмульсиями этот эффект отсутствует.
Согласно современным представлениям, суточная потребность организма человека в жирах (в виде жировых эмульсий) составляет в среднем 2 г/кг. Использовать жировые эмульсии в виде единственного источника энергии при ПП нецелесообразно. При ПП возможны различные соотношения вводимых углеводов и жиров: 70 % и 30 %, 60 % и 40 %, 50 % и 50 %, 40 % и 60 %, что зависит от вида патологии, переносимости вводимого субстрата и других причин.
При использовании жировых эмульсий, как и углеводных растворов, необходим лабораторный контроль (определение уровня сахара крови, электролитов, холестерина, триглицеридов, общий анализ крови), учет водного баланса. Чтобы избежать липемии, рекомендуется проводить ежедневный контроль состава сыворотки. Для этого натощак берут кровь, центрифугируют при 1200—1500 об/мин. Если плазма молочного цвета, то в этот день инфузию жировой эмульсии не проводят.
Жировые эмульсии противопоказаны при нарушениях жирового обмена, тяжелых геморрагических диатезах, нестабильном диабетическом обмене веществ, в первом триместре беременности, при эмболии, остром инфаркте миокарда, коме неясной этиологии. Как и другие растворы для ПП, жировые эмульсии не следует применять при острых и угрожающих состояниях (коллапс, шок, тяжелая степень дегидратации, гипергидратация, гипогликемия, дефицит калия).
Этанол — дополнительный источник энергии, который обычно применяют при отсутствии глюкозы или жировых эмульсий. При сгорании 1 г этанола образуется 7,1 ккал. Применение этанола не допускается в педиатрии, при нарушениях функции печени и мозга. Иногда этанол используется в качестве добавки к аминокислотным смесям. Утилизация этанола обеспечивается в тех случаях, когда скорость его введения не превышает 0,1 г/кг/ч. Добавка этанола в раствор не должна превышать 5 %. Такой раствор следует вводить в вену медленно со скоростью 40 капель/мин. Нельзя вводить более 0,5—1 г этанола на 1 кг массы в сутки. Противопоказания: шок, кома, гепатаргия, гипогликемия.
^ ИСТОЧНИКИ АМИННОГО АЗОТА.
АМИНОКИСЛОТНЫЕ СМЕСИ И БЕЛКОВЫЕ ГИДРОЛИЗАТЫ
Важнейшей составной частью организма человека являются белки, которые, помимо структурного элемента, выполняют функцию регуляции многих метаболических и ферментативных процессов, участвуют в иммунных процессах и многочисленных жизнеобеспечивающих реакциях. Интенсивность белкового обмена у человека очень велика. При недостаточном поступлении белковых субстанций возникают глубокие изменения адаптивной и репаративной регуляции. Посредством внутривенных инфузий цельной крови, эритроцитов, плазмы и альбумина нельзя обеспечить организм человека белками. Несмотря на то что в 500 мл цельной крови содержится 90 г белка [Вретлинд А., Суджян A., 1990], использовать кровь как источник аминного азота для ПП не представляется возможным, так как средняя продолжительность жизни эритроцитов составляет 120 дней, после чего их белки расщепляются до аминокислот и могут быть задействованы в процессах синтеза организма. Аналогично обстоит дело и с инфузиями альбумина, период полураспада которого составляет до 20 дней.
Основными источниками аминного азота при ПП являются белковые гидролизаты и растворы кристаллических аминокислот (табл. 28.5). Главное требование, предъявляемое к данному классу инфузионных сред, — обязательное содержание всех незаменимых аминокислот, синтез которых не может осуществиться в организме человека. Это 8 незаменимых аминокислот: изолейцин, фенилаланин, лейцин, треонин, лизин, триптофан, метионин, валин. Шесть аминокислот — аланин, глицин, серин, пролин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты — синтезируются в организме из углеводов, а 4 аминокислоты — аргинин, гистидин, тирозин и цистеин не могут быть синтезированы в достаточном количестве, в связи с чем их относят к полузаменимым аминокислотам. Аминокислоты должны поступать в организм человека в строго определенных количестве и пропорциях. Например, соотношение незаменимых аминокислот (Н) и общего азота (О) при проведении ПП у детей и истощенных больных должно быть равно около 3. Если же ПП проводится для поддержания малонарушенного азотистого баланса, величина Н/О может быть более низкой — 1,4—1,8.
Международным комитетом по питанию за стандарт наиболее полноценного белка для питания человека принят яичный белок. В настоящее время все препараты белка сравнивают с этим стандартом. Огромный практический опыт, накопленный ведущими клиниками мира, показывает, что несбалансированность аминокислотного состава в используемых средах для ПП может нанести существенный вред организму человека. Причем это относится не только к недостаточному поступлению одной или нескольких аминокислот, но и к их избыточному введению. Так, избыточное введение глицина может привести к тяжелым токсическим реакциям, напоминающим интоксикацию аммиаком. Экспериментальные исследования показали, что избыточные нормы тирозина приводили к повреждению у крыс лап и глаз, а избыточные дозы цистеина оказывали токсическое воздействие на печень, вызывая цирротические изменения. Избыток фенилаланина может привести к психическим расстройствам и эпилептическим припадкам. В то же время некоторые аминокислотные растворы специально обогащаются аминокислотами для оказания терапевтического действия. Так, отмечено, что гистидин, являясь незаменимой аминокислотой, снижает уровень остаточного азота в крови у больных с уремией, а пролин способствует более быстрому заживлению ран.
закладка
^ Таблица 28 5. Состав аминокислотных смесей
| Наименование | Аминостерил КЕ 10 %, безуглеводный («Фрезениус») | Аминоплазмаль лс 10 («Браун» | Вамин-9 без-электролитный («Р & U») |
| Изолейцин Лейцин Лизин Фенилаланин Тирозин Метионин Цистеин Треонин Триптофан Валин | 4,67 7,06 5,97 4,82 — 4,10 — 4,21 1,82 5,92 | 5,10 8,90 7,00 5,10 0,30 3,80 0,73 4,10 1,80 4,80 | 2,80 3,90 4,50 3,90 0,11 2,80 0,28 2,80 1,0 3,70 |
| Общее количество незаменимых аминокислот, г/л | 38,57 | 41,63 | 25,79 |
| | | | |
| Аланин | 15,0 | 13,70 | 8,0 |
| Аргинин | 10,64 | 9,20 | 5,60 |
| Кислота аспарагиновая | — | 3,72 | 1,70 |
| » глутаминовая | — | 4,60 | 2,80 |
| » аспартиновая | — | 1,30 | . |
| » яблочная | — | 1,0 | 1 |
| Гистидин | 2,88 | 5,20 | 3.40 |
| Глицин | 15,94 | 7,90 | 3,90 |
| Пролин | 15,0 | 8,90 | 3,40 |
| Серин | — | 2,40 | 2 30 |
| Орнитин | — | 3,20 | ! |
| Сорбит | — | 100,0 | 56,89 |
| Эбщее количество аминокислот, г/л | 98,03 | 100,0 | 9,0 |
| Общий азот, г/л | 16,0 | 16,0 | 230,0 |
| Калорийность, ккал | 400,0 | 800,0 | 530,0 |
| Осмолярность, мосм/л Н | 1050,0 | 1590,0 | 5,60 |
| Отношение незаменимых минокислот к общему азоту | 2,40 | 2,60 | |
| Натрий, ммоль/л | 30,0 | 45,0 | |
| Калий | 20,0 | 25,0 | |
| Кальций | | | |
| Магний | 5,0 | | |
| Хлориды | 60,0 | 62,0 | |
| Ацетат | — | 7,50 | |
| Емкость флакона, мл | 500 | 500 | 500 |
Растворы кристаллических аминокислот. Достижения химии позволили синтезировать все аминокислоты в кристаллическом виде. Различают две оптически активные формы аминокислот — D и L. Для синтеза различных белков тела организм утилизирует в основном L-формы аминокислот. Исключение составляют лишь D-метионин и D-фенилаланин. Очень важным является то, что синтетические смеси аминокислот лишены каких-либо балластных примесей. Большинство аминокислотных смесей содержат все 8 незаменимых аминокислот, а также гистидин и аргинин. Для лучшей утилизации незаменимых аминокислот в синтетических аминокислотных смесях содержатся и заменимые аминокислоты. Обычно аминокислотные смеси имеют низкий рН и высокую осмолярность, что необходимо учитывать при ПП.
Следует обратить внимание на уровень аминного азота в используемой смеси аминокислот: чем выше этот уровень, тем значительнее питательная ценность данного препарата и тем меньше его потребуется для покрытия суточной потребности в белке. Так, в одном флаконе 10 % раствора аминостерила КЕ содержится 16 г азота, т.е. 100 г белка.
Аминостерил КЕ (10% раствор) содержит незаменимые, полузаменимые и заменимые аминокислоты и электролиты. Он используется как для частичного, так и для полного ПП в сочетании с соответствующим количеством углеводов, жиров и электролитов; благодаря своей биологической структуре (принцип: картофель — яйцо) полностью отвечает задачам ПП. Этот препарат показан при недостаточном питании в до- и послеоперационном периоде, травмах, ожогах, истощающих заболеваниях. Его рекомендуется комбинировать с углеводными растворами (глюкостерил) и жировыми эмульсиями (липовеноз). Применяется до 1000 мл в сутки. Скорость инфузии до 1,3 мл/кг/ч, т.е. 25—30 капель/мин при массе тела 70 кг. Для удовлетворения потребности в калориях растворы углеводов необходимо вводить одновременно. Аминостерил противопоказан при нарушениях обмена аминокислот, почечной недостаточности, декомпенсированной сердечной недостаточности и гипокалиемии.
^ Белковые гидролизаты. Качество белковых гидролизатов оценивается по содержанию аминного азота относительно общего азота в препарате. Если растворы кристаллических аминокислот содержат аминокислоты в чистом виде, то в растворах гидролизатов доля свободных аминокислот варьирует от 40 до 80 %. Оставшаяся часть приходится на пептиды с разной длиной аминокислотной цепи. Помимо полипептидов, снижающих питательную ценность белковых гидролизатов, в растворах содержатся аммиак, хромогены и гуминовые вещества.
При использовании для ПП растворов кристаллических аминокислот и белковых гидролизатов необходимо помнить, что их оптимальная утилизация происходит при достаточном снабжении организма энергией. Для полноценной утилизации аминокислотной смеси последнюю следует вводить длительное время — 14—17 ч, а в ряде случаев — на протяжении 24 ч, соблюдая при этом скорость инфузии — 0,15 г/кг/ч или 6 г/м2/ч. В противном случае препарат будет выводиться с мочой. Учитывая, что аминокислотные смеси являются осмотически активными соединениями, необходимо ежедневно исследовать осмолярность плазмы, а также содержание общего азота в моче, уровень электролитов, КОС, содержание мочевины в крови.
| ^ Базиснаясуточная потребность в питательных веществах и энергии при парентеральном питании: | |
| Вода | 1—1,2 мл/ккал |
| Белки | 1 г/кг |
| Жиры | 2 г/кг |
| Углеводы | 2-3 г/кг |
| Натрий | 1—1,4 ммоль/кг |
| Калий | 0,7—1 ммоль/кг |
| Кальций | 0,2—0,25 ммоль/кг |
| Магний | 0,1 ммоль/кг |
| Хлор | 1,3—1,9 ммоль/кг |
| Фосфор | 0,15 ммоль/кг |
| Энергия | 25—30 ккал/кг |
^
РАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Для проведения полного ПП необходимо, чтобы были скорректированы грубые нарушения содержания воды, электролитов, буферных систем. Следует устранить элементарные предпосылки угрозы жизни пациента (например, сердечную недостаточность, шок). Лишь после устранения тяжелых нарушений приступают к ПП. Необходимо строго руководствоваться инструкцией, прилагаемой к каждому препарату. Важно знать состав смеси, ее осмолярность и калорийность, а также определить потребность пациента в белке и калориях и составить суточную программу питания. Необходимо соблюдать дозу препарата, скорость введения и учитывать возможные осложнения.
Ниже приводится вариант суточного рациона полного азотисто-углеводного и жирового ПП для пациента с массой тела 70 кг (табл. 28.6).
^ Таблица 28.6.
Вариант полного парентерального питания
| Глюкостерил, 20 % раствор Липовеноз, 20 % раствор Аминостерил КЕ, 10 % раствор | 1500 мл 500 мл 1000 мл | 1200 ккал 1000 ккал 400 ккал | 300 г глюкозы 100 г жира 98 г аминокислот |
Пациент получит в сутки 2600 ккал, в том числе 2200 ккал небелковых и 98 г аминокислот (16 г азота). Отношение небелковых калорий к азоту составит 140:1. Данный вариант используется при умеренно повышенной потребности в белке и калориях. Когда требуется ограничить вводимую жидкость при высоких энергетических потребностях, последние могут быть удовлетворены большей частью за счет жировых эмульсий. Использование в этих случаях глюкозы как единственного источника небелковых калорий приведет к значительному увеличению объема инфузии.
^ ОСОБЕННОСТИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
При составлении программы ПП должны учитываться не только общие потребности организма в белке и калориях, но также и особенности метаболизма, присущие различным заболеваниям. Ниже приводятся рекомендации по проведению ПП при некоторых заболеваниях и состояниях.
Заболевания легких. При хронических обструктивных заболеваниях легких и компенсированных формах дыхательной недостаточности назначение большого количества углеводов может привести к декомпенсации дыхания вследствие усиленного образования и недостаточного выделения СО2. Инфузии концентрированных растворов сахаров, особенно в течение короткого времени, приводят к возрастанию дыхательного коэффициента до 1—1,2 и требуют значительного увеличения MOB. Назначение на этом фоне белковых растворов усиливает влияние углеводов на функцию дыхания и способствует развитию дыхательного ацидоза. Поэтому у лиц с низкими дыхательными резервами целесообразно поддерживать уровень потребления углеводов в пределах 25—30 % энергозатрат покоя или временно ограничить введение углеводов и белков [McClave S.A. et al., 1990].
Заболевания сердца. При сердечной недостаточности, синдроме Пикквика больше пользы приносят гипокалорийная диета и потеря массы тела. При отсутствии выраженной сердечной недостаточности обычно нет противопоказаний к ПП. Больные с сердечной патологией в условиях аэробного гликолиза хорошо переносят все основные компоненты ПП. Сложности возникают при определении объема жидкости, электролитных составов и осмолярности инфузируемых растворов.
Заболевания печени. При заболеваниях печени, сопровождающихся печеночной недостаточностью, выбор режима ПП представляет довольно сложную проблему. При печеночной недостаточности происходит нарушение метаболизма аминокислот, что ведет к изменению аминокислотного состава плазмы, снижению количества аминокислот с разветвленными цепями. Больные с печеночной недостаточностью часто не утилизируют белки, плохо переносят введение жиров. Многие продукты белкового метаболизма (ароматические аминокислоты, метимеркаптан, серотонин, аммоний) способствуют возникновению энцефалопатии, которая может развиваться при циррозе печени, гепатитах, холестазе, множественной травме, алкогольном поражении печени, воздействии токсичных продуктов и т.д.
Риск прогрессирования процесса может быть уменьшен при снижении количества белка, инфузируемого при ПП, или при использовании специальных аминокислотных растворов с высокими концентрациями аминокислот с разветвленными цепями (лейцин, изолейцин, валин) и низкими концентрациями ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин, триптофан) и метионина.
В этих случаях более подходит 5 % и 8 % растворы аминостерила N-Гепа, который содержит полный спектр всех незаменимых аминокислот, аминокислоты с разветвленными цепями (лейцин, изолейцин, валин), аргинин — для детоксикации аммиака в печени.
Аминостерил N-Гепа применяется как для частичного, так и для полного ПП в сочетании с источниками энергии (растворами углеводов и жиров) и электролитами. Он предназначен для лечения больных с печеночной недостаточностью, сопровождающейся гепатической энцефалопатией и без нее. Его следует вводить очень медленно до 500 мл, лучше в сочетании с 10 % или 20 % раствором глюкостерила и липовеноза. При плохой переносимости жиров число калорий можно повысить за счет углеводов. При асците и портальной гипертензии следует ограничить объемы жидкостей путем увеличения концентрации всех трех субстратов.
При ПП у больных с заболеваниями печени необходимо постоянно контролировать функцию печени. Патологические показатели последней: повышение уровня билирубина (более 3—5 мг/дл), снижение уровня холинэстеразы (менее 2000 ед/л), альбумина крови и показателей пробы Квика. Важной задачей является оценка переносимости отдельных субстратов ПП.
Заболевания почек. У больных с заболеваниями почек снижена переносимость белка. Катаболические состояния нередко осложняются повышением уровня калия, фосфора и магния в сыворотке крови, увеличением содержания аминокислот. ПП проводят с учетом указанных нарушений. Рекомендуется снизить количество вводимого белка до 0,7—0,8 г/кг/сут и одновременно увеличить количество небелковых калорий. Отношение небелковых калорий к азоту следует повысить со 150:1 до 300:1. Это будет способствовать анаболизму и возвращению белка в клетку. Для краткого или среднего по времени ПП у больных с почечной недостаточностью применяют растворы, содержащие только незаменимые аминокислоты, например аминостерил КЕ-Нефро.
Аминостерил КЕ-Нефро содержит 8 классических незаменимых аминокислот с добавлением яблочной кислоты. В его растворе имеется также незаменимая при уремии аминокислота гистидин. Последний необходим при острой и хронической почечной недостаточности для замещения потери незаменимых аминокислот, при использовании различных методов внепочечного очищения. Аминостерил КЕ-Нефро не следует применять при общих показаниях к ПП, так как он не содержит заменимых аминокислот; противопоказан при анурии, гепатопатиях, сердечной недостаточности, непереносимости фруктозы, отравлении метанолом. Вводят его ежедневно в дозе 250 мл со скоростью 20 капель/мин. Носители калорий назначают раньше или одновременно.
Обязателен строгий контроль за объемом вводимой жидкости и концентрацией электролитов крови. Для того чтобы избежать гипергидратации, рекомендуется увеличение концентрации вводимых веществ. Следует внимательно оценить переносимость выбранного режима ПП.
Режим ПП при стрессе. Любой вид стресса (хирургическое вмешательство, травма, ожог) существенно влияет на обмен веществ. Хотя причины стресса могут быть различными, характер изменений однотипен — преобладает тонус симпатико-адреналовой системы, повышается активность коры и мозгового слоя надпочечников, щитовидной железы и гипофиза. Повышенное содержание катехоламинов и кортизола вызывает резко выраженный катаболизм. Повышается уровень инсулина, снижается толерантность к глюкозе, увеличивается концентрация свободных жирных кислот в плазме.
В первые 2 сут после травмы ПП следует свести к минимуму ввиду глубоких изменений метаболизма жиров и углеводов у больных и неспособности усваивать вводимые внутривенно питательные вещества. При тяжелых травмах необходимо уменьшить количество углеводов в инфузиях из-за опасности гипергликемии.
По прошествии нескольких дней после операции или травмы адренокортикоидная фаза сменяется фазой заживления ран. В этот период стимулирования процессов восстановления рекомендуется увеличить в составе ПП количество углеводов и белка [McClave S.A. et al., 1990].
^
НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ПИТАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ
Важным, иногда определяющим, фактором при выборе режима ПП является непереносимость того или иного субстрата. Основными лабораторными показателями непереносимости являются уровни глюкозы, азота мочевины и триглицеридов в сыворотке крови.
При непереносимости углеводов уровень глюкозы в сыворотке крови повышается. Если при этом значительно повышена осмолярность плазмы, то это состояние приводит к гипергликемической клеточной дегидратации, а иногда к нарушению печеночных ферментов, являющихся отображением гепатоцеллюлярных или холестатических поражений печени, развития печеночного стеатоза. Возможны нарушения функции ЦНС. Одним из факторов непереносимости глюкозы при ПП является дефицит хрома.
У больных со сниженными резервами дыхания в связи с усиленным образованием СО2 в тканях могут развиться гиперкапния и дыхательный ацидоз. Таким образом, важнейшими показателями непереносимости углеводов являются гипергликемия, изменения печеночных ферментов, легочная дисфункция и глюкозурия [McClave S.A. et al., 1990].
Лучший тест, определяющий непереносимость жиров, — повышение содержания триглицеридов в сыворотке крови выше 400 мг/дл. Полагают, что гипертриглицеридемия может привести к панкреатиту, а следовательно, к повышению уровня триглицеридов в сыворотке. Избыток жировых эмульсий может вызвать нарушение секреции печеночных ферментов, обусловленное холестазом в результате печеночного стеатоза. Таким образом, непереносимость жиров подтверждается результатами анализов, с помощью которых устанавливают повышение уровня триглицеридов в сыворотке крови и нарушения печеночных ферментов. Перенасыщение жировыми эмульсиями может характеризоваться не только нарушениями функции печени, но и ее увеличением, желтухой, увеличением селезенки, изменением некоторых факторов свертывания, анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией и склонностью к кровотечениям.
Побочные и нежелательные клинические проявления инфузий жировых эмульсий в большей степени связаны с нарушением техники переливания, в частности со скоростью введения данных растворов. Немедленные побочные реакции организма в ответ на введение жировых эмульсий разнообразны: аллергические реакции, тошнота, рвота, головная боль, повышение температуры тела, потливость, боли в груди и спине и др.
При нарушении усвоения белка или избыточном введении белковых соединений, входящих в состав ПП, азот белка может превращаться в мочевину. У больных с печеночной недостаточностью избыточная инфузия аминокислот может привести к развитию печеночной энцефалопатии. Как и при введении углеводов, назначение аминокислотных смесей может ухудшить ФВД.
Выделяют три главных симптома непереносимости белка — азотемию, легочную дисфункцию и ухудшение состояния психики.
Гипофосфатемия — одно из нередких осложнений ПП. Снижение концентрации неорганического фосфора в сыворотке крови связывают с увеличенным поглощением глюкозы клетками. Симптомами гипофосфатемии могут быть общая астенизация, слабость дыхательной мускулатуры, гемолиз и сдвиг кривой диссоциации HbO2 влево.
Жировая дистрофия печени возникает в том случае, если энергетическая ценность вводимой глюкозы больше ее суточной потребности. Осложнение обусловлено образованием жирных кислот из избытка глюкозы.
^
ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИДКОСТИ
Базальное количество вводимой жидкости должно составлять примерно от 1 до 1,2 мл/ккал. К этому объему добавляют объем жидкости, теряемый больным из желудочно-кишечного тракта и других источников патологических потерь. При олигурии базальный объем жидкости должен составлять 750—1000 мл плюс объем, равный потерям с мочой и объему других определяемых потерь. При сердечной недостаточности жидкость ограничивают до 40 мл/кг и натрий до 0,5—1 ммоль/кг в сутки. При печеночной недостаточности также следует ограничить объем жидкости. В целом объем вводимой жидкости и концентрация в ней питательных веществ зависят от состояния больного и характера заболевания. Объем жидкости может быть уменьшен путем повышения концентрации углеводов, аминокислот и жиров.
ЭЛЕКТРОЛИТЫ
Электролиты являются неотъемлемым компонентом ПП. В состав растворов для ПП необходимо включать натрий, калий, магний, кальций и фосфор. Натрий и хлор необходимы для поддержания осмоляльности плазмы и интерстициального сектора. Калий, магний и фосфор способствуют удержанию азота в организме и образованию тканей. Кальций предотвращает деминерализацию костей. Особое внимание следует уделить выбору электролитов для поддержания кислотно-основного баланса. Поскольку степень катаболизма, водный баланс, состояние функций сердечно-сосудистой системы и почек широко варьируют, возможны различные нарушения водного, электролитного и кислотно-основного баланса, которые требуют своевременной коррекции. Поэтому в первые дни ПП необходимо ежедневно определять концентрацию электролитов, КОС, содержание мочевины, креатинина, глюкозы, альбумина, триглицеридов и печеночных ферментов. При стабилизации состояния эти исследования проводят 1—2 раза в неделю. Рекомендуемые дозы электролитов для ПП приведены выше.
МИКРОЭЛЕМЕНТЫ
Микроэлементы следует добавлять к ПП с учетом суточных потребностей. Однако имеющиеся по этому вопросу сведения явно недостаточны, поскольку нет четко установленных доз микроэлементов для больных в отделениях интенсивной терапии. Тем не менее часто возникающий дефицит микроэлементов может сопровождаться некоторыми клиническими проявлениями и в конечном счете влиять на результаты лечения. Очень важно применение 9 микроэлементов, недостаток которых возникает особенно часто. В табл. 28.7 приведены ориентировочные суточные дозы микроэлементов [Марино П., 1998].
^ Таблица 28.7.
Примерные суточные дозы микроэлементов для больного, находящегося в отделении интенсивной терапии
| Микроэлемент | Доза при внутривенном введении |
| Хром | 10—15 мкг |
| Медь | 0,5—1,5 мг |
| Йод | 1—2 м кг/кг |
| Железо | 1-2,5 мг |
| Марганец | 0,15-0,8мг |
| Молибден | 20 мкг |
| Селен | 30—200 мкг |
| Цинк | 2,5-4 мг |
| Фтор | 0,7—0,9 мкмоль/кг |
Дефицит хрома может сопровождаться резистентностью к инсулину, непереносимостью глюкозы и невропатией. Глутатионпероксидаза, в состав которой входит селен, катализирует реакцию окисления глутатиона пероксидом водорода и тем самым ограничивает образование высокореактивного гидроксильного радикала, инициирующего цепные реакции ПОЛ, ведущие к повреждению клеточных мембран. Дефицит цинка вызывает ослабление иммунитета, развитие анемии, дерматитов, выпадение волос, плохое заживление ран. Дефицит меди приводит к анемии и нейтропении. Медь, как и марганец, не следует вводить больным с обтурационной желтухой.
ВИТАМИНЫ
Витамины, как и микроэлементы, являются обязательными компонентами ПП. Существует 12 витаминов, которые должны вводиться в организм ежедневно. Особенно необходимы витамины А, В, (тиамин), С, Е и фолиевая кислота, недостаток которых возникает особенно часто. В табл. 28.8 приведены среднесуточные дозы необходимых витаминов. У больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии по поводу гиперметаболических состояний, потребность в витаминах значительно выше доз указанных в табл. 28.8 [Марино П., 1998].
Таблица 28.8.