Гипертензивные нарушения беременности (вопросы этиопатогенеза и классификации) керимова н. Р. (кафедра акушерства и гинекологии кгмипиПК, зав каф. Керимова Н. Р.)

Вид материала

Документы

Содержание Не медикаментозные методы лечения Медикаментозные методы лечения При “0“ и "–"“ уровне ЦВД После родоразрешения При проведении магнезиальной терапии обязателен контроль за частотой дыхания, сухожильными рефлексами, диурезом Ведение самопроизвольных родов

Подобный материал:

• Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии зав проф., 150.57kb.
• Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии фипо, 1352.08kb.
• Кафедра акушерства и гинекологии, 23.81kb.
• Кафедра акушерства и гинекологии, 373.09kb.
• Племяшов К. В., зав кафедрой акушерства, к в. н., Андреев Г. М., профессор каф акушерства,, 51.58kb.
• Расписание лекций по акушерству для студентов 4 курса педиатрического факультета, 18.56kb.
• Тематический план лекций по акушерству для студентов IV курса педиатрического факультета, 34.21kb.
• Волгоградский Государственный Медицинский Университет Кафедра акушерства и гинекологии, 35.72kb.
• Региональное Отделение Российского Философского Общества Саратовский государственный, 223.62kb.
• Список лекций на IV курсе лечебного факультета 2011-2012 гг. История акушерства. История, 13.73kb.

^

Не медикаментозные методы лечения:

1. При возникновении эклампсического приступа беременную, утратившую сознание, необходимо уложить на бок для уменьшения риска аспирации, создать возвышенное положение головного конца. После судорог очистить ротовую полость от слизи и рвотных масс, если таковые имеются. Подготовить необходимое оборудование: воздуховод, отсос, маску и мешок, кислород. Дать женщине кислород со скоростью 4-6 литров в минуту.
   

^

Медикаментозные методы лечения:

Противосудорожная терапия является первоочерёдной для лечения эклампсии

Судороги у госпитализированных женщин достаточно часто происходят вследствие недостаточного лечения. Сульфат магния является лекарством выбора для предупреждения и лечения судорог!

Необходимо ввести струйно очень медленно 20 мл 25% раствора магния сульфата (5 г сухого вещества) в двух шприцах: по 10 мл магнезии и 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в каждом во избежании раздражения сосудистой стенки (нагрузочная доза), после окончания приступа все манипуляции осуществлять только в условиях нарколепсии: диазепам 0,5% - 2,0; промедол 1мл в/в. (Однократное ведение диазепама не вызывает угнетения дыхания у новорожденного!)

Поддерживающая доза 1-2 г сухого вещества магнезии в час в зависимости от уровня АД (24-28 г). Никогда не оставлять женщину одну! Судороги, сопровождающиеся аспирацией рвотных масс, могут привести к смерти женщины и плода!

Гипотензивная терапия. Если ДАД выше 110 мм. рт.ст. ввести клонидин 0,01%-0,5-1,5 мл в 50 мл физ. раствора в/в капельно. При гипертензивных кризах назначают клонидин в/м, п/к 0,5-1,5 мл 0,01% раствора или в/в 0,5-1,5 мл 0,01% раствора клонидина разводят в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят медленно в течение 3-5 мин. Снижение АД проводят до показателей умеренной гипертензии.

Если судороги повторились через 15 минут, введите 2 г сульфата магния в/в в течение 5 минут. Повторно внутривенная премедикация: метацин 0,1% - 0,3-0,5, тиопентал – натрия 2 – 2,5% - 1 – 2 мл медленно, начало инфузионной терапии (сульфат магния 25% - 20,0 в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида, скорость введения 1-2 г сухого вещества в час).

ИВЛ (маской аппарата ИВЛ) - при повторных приступах в режиме умеренной гипервентиляции, ардуан 0,04-0,06 мг/кг, тракриум 0,5 мг/кг в/в. Интубация трахеи.

Диуретики (фуросемид 20-40 мг в/в при генерализованных отеках, при ДАД 120 мм.рт.ст. и более , при отеке мозга, легких, при ЦВД более 100 мм. вод. ст. )- каждый час необходимо прослушивать нижние доли лёгких !

Спазмолитики - дротаверин 2,0 мл через 8 часов.

Катетеризация подключичной вены под местной анестезией, измерение ЦВД определение параметров гемодинамики.

9. Катетеризация мочевого пузыря.

Родоразрешение в срок не более 12 часов после приступа в зависимости от акушерской ситуации (выяснение акушерской ситуации только в состоянии нарколепсии: диазепам 0,5% - 2,0, промедол 0,1% - 1,0 в/в).

Обязательно оценить состояние внутриутробного плода: если частота сердечных сокращений плода менее 100 или более 160 ударов в минуту – произвести родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Если плод мёртв, или плод глубоко недоношен, что исключает его жизнеспособность-приготовиться к вагинальным родам (если шейка матки незрелая - подготовка шейки матки простагландинами - мезопростон 25 мг в передний свод, если эффект недостаточный, повторить введение мезопростона через 6 часов 50 мг. Не вводить более 50 мг однократно! Курсовая доза - не более 200 мг.), после последнего введения мезопростона и ндукией окситоцином необходимый интервал не менее 6 часов.(ВОЗ)

Не использовать кетамин у женщин с преэклампсией или эклампсией!

• При эффективной родовой деятельности планировать родоразрешение через естественные родовые пути. Амниотомия. Родостимуляция окситоцином. Обеспечение перидуальной анестезии с введением гипотензивных и обезболивающих препаратов (клонидин 0,01% - 0,5 –1,0 мл и фентанил 0,01 – 0,06 мг/кг ).
  

Акушерские щипцы для исключения потужного периода не накладывать! Только в случаях развития приступа эклампсии. В потужном периоде ДАД в пределах 100 мм. рт. ст. под контролем в/в инфузии клонидина или перидуральном его введении.

• в начале III периода родов внутривенная капельная инфузия окситоцина 5 ЕД на 400 мл физ. раствора; не назначать метилэргометрин женщинам с эклампсией, так как он повышает риск возн икновения судорог и возникновения нарушения мозгового кровообращения.
  
• при снижении количества тромбоцитов менее 70 х 10¹, фибриногена менее 1500 г/л – инфузия свежезамороженной плазмы 1 – 2 дозы со скоростью 200 мл/час;
  
• При отсутствии возможности родоразрешения через естественные родовые пути проводится подготовка к оперативному родоразрешению путем операции кесарево сечение. Родоразрешение должно быть произведено независимо от срока гестации.
  
• Вопрос о необходимости предоперационной подготовки решить после измерения ЦВД:
  

введение диуретиков: фуросемид 20-40 мг в/в. (при выскоких цифрах АД). Симпатомиметики центрального действия: клонидин0,01% 0,5-1,5 мл в/м, п/к или разводят в (10-20 мл изотонического раствора и вводят в/в медленно в/в медленно в течение 3-4 мин.

^ При “0“ и "–"“ уровне ЦВД:	При ЦВД более 20 мм. вод. ст.:	При ЦВД > 100 мм.рт.ст.,
Инфузионная подготовка препаратами ГЭК (гидроксиэтилированного крахмала) – рефортан, 400,0 мл (препарат выбора) или СЗП 2 дозы со скоростью 150-200 мл/час. Клонидин 0,01% - 0,5 – 1,5мл в 50мл физ. раствора в/в капельно для снижения высокого уровня АД. При наличии данных за гипокоагуляцию дренирование брюшной полости+пульс терапия коагулопатии вазодиганглиблокаторы интраоперационное введение противопоказано.	Не требуется инфузионной подготовки – оперативное родоразрешение	Введение диуретиков: фуросемид 20-40 мг в/в. (при выскоких цифрах АД). Симпатомиметики центрального действия: клонидин 0,01% 0,5-1,5 мл в/м, п/к или разводят в 10-20 мл изотонического раствора и вводят в/в медленно медленно в течение 3-4 мин.

Интраоперационно:

• продолжить внутривенную капельную инфузию сульфата магнезии 25% - 20,0 на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, после извлечения ребёнка обязательно окситоцин!
  
• При отделении новорожденного от пуповины внутривенное введение антибиотика (цефазолин 1 г).
  
• При высоком уровне гипертензии внутривенная капельная инфузия: апрессин 40 мг в 100,0 раствора натрия хлорида в/в ( 40-200 мг/сут ), или клонидин 0,01%-0,5-1,0 в/м или п/к. Для в/в введения разводят 0,5-1,5 мл 0,01% раствора клонидина в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят медленно в течение 3-5 минут. Гипотензивный эффект при введении в вену проявляется через 3-5 мин, достигает максимума через 15-20 мин и сохраняется 4-8 часов
  

^ После родоразрешения:

• Продолжить магнезиальную терапию в течение 48-72 часов послеродового периода.
  
• Перед отменой клонидина необходимо в течение 7-10 дней постепенно снижать дозу (обязательно продолжить курс в послеоперационном периоде во избежание “рикошетной” гипертензии).
  
• Продолжить введение цефазолина каждые 12 часов в течение суток.
  

^ При проведении магнезиальной терапии обязателен контроль за частотой дыхания, сухожильными рефлексами, диурезом:

Частота дыхания не менее 16 в минуту, присутствуют коленные рефлексы, мочеотделение не менее 30 мл в час на протяжении последних 4 часов.

Отменить или отложить использование магнезии, если частота дыхания ниже 16 в минуту, отсутствуют коленные рефлексы, мочеотделение меньше 30 мл в час за последние 4 часа.


Тактика ведения родов при гипертензивных нарушениях беременности

Основная задача - адекватное обезболивание

- гипотензивная терапия

1. Анестезия:
   

• Закисно - кислородная смесь (2:1)
  

• Трилен в сочетании с дробным введением промедола 20мг., седуксена 10мг., фентанила 5- 10мг.
  

Во второй период родов дополнительно:

• Перидуральная анестезия
  

• Спазмолитики: дротоверин 4,0 в/в, баралгин, апрофен
  

2. Гипотензивная терапия под контролем артериального давления (вводить препараты применяемые при беременности).
   
3. Периодические ингаляции увлажненным О2.
   
4. В родах показана ранняя амниотомия (раскрытие шейки матки на 4-6 см.)
   
5. При высоком АД – внутривенное капельное введение гипотензивных препаратов (клофелин).
   

^

Ведение самопроизвольных родов

В процессе самопроизвольных родов течение гестоза усугубляется, возникает вероятность тяжелых осложнений. Задача акушера состоит в том, чтобы исключить наиболее опасные факторы, неблагоприятно воздействующие на организм роженицы. К этим факторам следует отнести физическое напряжение, гипертензию, эмоциональный стресс, боль. В связи с этим следует:


►продолжать интенсивную терапию

►проводить контрольное наблюдение за состоянием матери и плода

►проводить адекватное обезболивание

►вести роды с графическим изображением (партограмма). Для своевременной диагностики любых осложнений.

Снятие боли оказывает благоприятное действие на больных, поскольку уменьшает гемодинамические нарушения, происходящие во время родов. В связи с этим обезболивание при родоразрешении женщин с ГНБ следует считать неотъемлемой частью патогенетической терапии.

В качестве средств и методов анестезии в родах применяются внутривенное введение промедола, фентанила, длительная перидуральная анестезия (ДПА). Но наиболее благоприятное влияние на гемодинамику оказывает ДПА. Преимущество ДПА перед другими способами обезболивания родов при ГНБ у рожениц заключается в том, что она

■обеспечивает наилучшие условия для родоразрешения

■обеспечивает стабильность гемодинамики

■создает возможность вести роды через естественные родовые пути без выключения потуг (не прибегая к операции наложения акушерских щипцов).

Пациентка после перидурального введения наркотиков должна как миниум 12 часов находиться в отделении интенсивной терапии в связи с возможностью апоноэ.

Для квалифицированного обеспечения анестезиологического пособия (АП) больных с преэклампсией и эклампсией необходим мониторинг безопасности. Исходя из технических возможностей и средств отделения должен быть разработан перечень обязательных мероприятий при различных объёмах анестезиологического и реанимационного пособия. Минимальный мониторинг, который может быть использован на первичном уровне оказания помощи должен включать в себя мероприятия с применением малых технических средств (тонометр, фонендоскоп), расширенный мониторинг, должен включать в себя применение наркозно-дыхательной аппаратуры, измерительной и сигнальной - он должен быть использован на вторичном уровне оказания квалифицированной медицинской помощи, тогда как на третичной уровне обязательным условием является проведение максимального мониторинга с применением кардиомонитора и пульсоксиметра. Пульсовые оксиметры являются необходимыми и высокоточными приборами экспресс-контроля жизненно важных функций организма при проведении любого вида АП и при наблюдении за пациентами в отделении реанимации. Применение даже самых современных быстродействующих анализаторов газов крови не позволяет проконтролировать мгновенные изменения уровня оксигенации, что может привести к упущению клинически важных признаков гипоксемии (Шведов Е.П., 1997).

Список литературы.

1. Аржанова О.Н. Патогенетические механизмы гипертензивного синдрома при позднем токсикозе беременных, его лечение и профилактика: Автореф. дисс. докт. мед. наук. СПб, 1993.- 30 с.
   
2. Аржанова О.Н. Нарушение механизмов адаптации при гестозе и методы их коррекции // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1997. - №4.- С.48-49.
   
3. Бертман Г. Катцунг Базисная и клиническия фармокология. М. - 1998. – С.192-221.
   
4. Елисеев О.М. Современная концепция лечения артериальных гипертоний у беременных // Тер.архив. – 1998. - №.9. – С.29-35.
   
5. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. "Этюды критической медицины".-Т.3.- Петрозаводск: Издательсвто ПГУ. - 1997.- 397с.
   
6. Зильбер А.П., Шифман Е.М., Павлов А.Г. Преэклампсия и эклампсия: клинико-физиологические основы и алгоритмы диагностики. – Петрозаводск, 1997, с.52.
   
7. Керимова Н.Р., Кибец Е.А., Рыбалкина Л.Д. Дифференцированный подход к оценке степени тяжести ОПГ-гестоза в зависимости от состояния центральной гемодинамики /Азиатский вестник ассоциации акушеров-гинекологов», Бишкек, 1998.-С. 42-44
   
8. Керимова Н.Р., Кибец Е.А., Состояние центральной и периферической гемодинамики и принципы терапии гемодинамических нарушений (методические рекомендации). Бишкек, 2000.-26с.
   
9. Мартынов А.И. Клинико-гемодинамический анализ типов кровообращения у больных гипертонической болезнью// Кардиология.- Москва.- №6.- 1981.
   
10. Мейманалиев Т.С., Аканов А.А., Махмудов Б.Х. Эпидемиология и профилактика артериальной гипертензии в Центральной Азии // Центрально-азиатский мед. журнал; 1995.- Т.1.-№1.-С.14-17.
    
11. Миррахимов Э.М. Блокаторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении артериальной гипертензии.// Центрально-азиатский мед. журнал. 1995. – Т.I. - №.1.- С.75-83.
    
12. Миррахимов М.М. Гипертоническая болезнь //Центрально-азиатский мед. журнал. 1995. – Т.I. - №1.- С.91-103.
    
13. Молчанов И.В., Серов В.Н., Афонин Н.И., Абубакирова А.М. и др. Базовая инфузионно-трансфузионная терапия. Фармако-экономические аспекты// Вестник инстенсивной терапии.- 2000.-№1.-С.3-13
    
14. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Дживелегова Г.Д. Патогенетическое обоснование терапии и профилактики ОПГ-гестозов //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1995.-.№4.-С.83-89.
    
15. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А., Практическое акушерство. Руководство для врачей. М. - 1997. – С.157-163.
    
16. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Бета-адреноблокаторы в лечении артериальной гипертонии.//Центрально-азиатский мед. журнал. 1995. – Т.I. - №1.- С.104-108.
    
17. Супряга О.М., Антигипертензивная лекарственная терапия у беременных // Азиатский вестник акушеров-гинекологов.- 1998.- №3.- С.47-50.
    
18. Шалина Р.И. Мембранные нарушения в патогенезе ОПГ-гестозов // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1997.- №1. - С.36-43.
    
19. Шифман Е.М., Тикинадзе А.Д., Вартанов В.Я. инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве . Петрозаводск 2001, 303 с.
    
20. Шведов Е.П. Мониторинг безопасности 5-летний опыт применения в отделении анестезиологии и реаниматологии / анестезиология и реаниматология, №2,1997, С 65-68.
    
21. Allan D., Raval P.J. // Folia haemotol.1987. Vol. 114 №3. P.499-503.
    
22. Fenakel K., Fenakel G., Appelman Z. e.a. Nifedipine in the treatment of severe preeclampsia // Obstet. Gynecol.,1991, v.77, p. 331-337