Гипертензивные нарушения беременности (вопросы этиопатогенеза и классификации) керимова н. Р. (кафедра акушерства и гинекологии кгмипиПК, зав каф. Керимова Н. Р.)

Вид материала

Документы

Содержание Таким образом, при выборе антигипертензивной терапии необходимо придерживаться следующих требований выявление факторов, поддерживающих АГ. Цели антигипертензивной терапии у беременных предусматривают Методы антигипертензивной терапии у беременных Только при неотложных гипертензивных состояниях на фоне сердечной недостаточности! Лёгкая преэклампсия Критерии эффективности лечения

Подобный материал:

• Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии зав проф., 150.57kb.
• Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии фипо, 1352.08kb.
• Кафедра акушерства и гинекологии, 23.81kb.
• Кафедра акушерства и гинекологии, 373.09kb.
• Племяшов К. В., зав кафедрой акушерства, к в. н., Андреев Г. М., профессор каф акушерства,, 51.58kb.
• Расписание лекций по акушерству для студентов 4 курса педиатрического факультета, 18.56kb.
• Тематический план лекций по акушерству для студентов IV курса педиатрического факультета, 34.21kb.
• Волгоградский Государственный Медицинский Университет Кафедра акушерства и гинекологии, 35.72kb.
• Региональное Отделение Российского Философского Общества Саратовский государственный, 223.62kb.
• Список лекций на IV курсе лечебного факультета 2011-2012 гг. История акушерства. История, 13.73kb.

^

Таким образом, при выборе антигипертензивной терапии необходимо придерживаться следующих требований:

• Оценка типа гипертензии (хроническая или гестационная);

• оценка гемодинамического профиля пациентки;

• ^

  выявление факторов, поддерживающих АГ.

Цели антигипертензивной терапии у беременных предусматривают:

• предупреждение прогрессирования и рецедива заболевания;
  
• предупреждение развития эклампсии и геморрагических осложнений (кровоизлияние в мозг, маточно-плацентарная апоплексия);
  
• пролонгирование беременности с учетом эффективности лечения и целесообразности.
  

С практической точки зрения опасна не величина артериальной гипертензии, а связанные с резкими колебаниями АД, осложнения, которые являются причиной смерти плода, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

При быстром снижении диастолического давления (ниже 80 мм.рт.ст.) при высоких цифрах гипертензии развивается угроза гибели плода и маточно-плацентарной апоплексии.

Поэтому на этапе терапевтического курирования беременных с гипертензией нужно четко обозначить метод антигипертензивной терапии (таблица 1).

Таблица 1.
^

Методы антигипертензивной терапии у беременных

Методы антигипертензивной терапии у беременных	Показания
Длительная курсовая терапия (хроническая гипертензия и/или вторичная артериальная гипертензия и/или гипертензивные формы гестоза).	Стойкое повышение АД диас. – 90 мм мм.рт. и более, АД сист. 140 мм рт.ст. и более
Кратковременная неотложная гипотензивная терапия гипертонических кризов с внутривенным введением антигипертензивных средств.	- преэклампсия; - эклампсия; - АД диас. 110 мм рт.ст. и более - гипертезивная энцефалопатия с судорожной готовностью; - HЕLLP синдром, ОЖГ, ОПН с выраженной гипертензией.

Проблема выбора лекарства для беременных с гипертензией зависит не только от его эффекта, но и от его влияния на эмбрион и плод. В США комиссией по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами (Food and Drug Administration) предложена шкала градации риска курсового назначения фармакопрепарата во время беременности.

Существуют категории A,B,C,D,O,X. Категории O и X – безусловно тератогенны, но среди антигипертензивных препаратов таких нет. Категория А – препараты абсолютно безвредные для плода, эта категория не содержит антигипертензивных препаратов. Прием препаратов категории В,С, D – несет в себе риск повреждения плода, который увеличивается в зависимости от той или иной категории. Наиболее популярны в акушерской практике антигипертензивные препараты категории В, к ним относятся: ацебуталол, гуанфацин, изонадрел, метилдопа, пиндолол.

К категории С относятся: атенолол, бетаксолол, бисопролол, гуанетидин, гидралазин, деазоксид, доксазозин, исрадипин, лабеталол, кетансерин, клонидин, мекамиламин, метирозин, моноксидил, нитропруссид натрия, прозозин, пенбутолол, резерпин, теразозин, тимолол, фентоламин.

К категории D: ингибиторы АПФ, ресцинамин, суммарные алколоиды, раувольфии.
Для гипотензивной терапии при любом типе гемодинамики возможно применение симпатомиметиков центрального действия: метилдопы (допегит, альдомет), клофелина (клонидин) и антагонистов Са⁺⁺ (группа фенилалкиламинов и дигидропиридина).

Отмечена огромная роль трансмембранного транспорта Са⁺⁺ в возникновении гипертензии. Поэтому, несомненно, применение антагонистов Са⁺⁺ является патогенетически обоснованным (Супряга О.М., Елохина Т.Б., 1995).

В качестве препаратов для длительной курсовой терапии рекомендуется назначение -адреноблокоторов (ацебутолол, метопролол, пиндолол и др.), антогонистов кальция группы фенилалкиламинов (верапамил и его аналоги).

В I половине беременности для курсового назначения могут быть использованы препараты категории В, но препаратами выбора являются -адреноблокаторы.

Хотя многочисленные рандомизированные исследования считают препаратом выбора центральный симпатомиметик метилдопу – всё же его не рекомендуется его применение в I триместре беременности из-за наличия ряда побочных действий Международное общество по изучению артериальных гипертензий ВОЗ (1999г.) рекомендует для длительной антигипертензивной терапии у беременных применение -адреноблокаторов и антогонистов кальция.

Эти препараты, при длительном приеме, не нарушают углеводный, липидный и пуриновый обмен, не задерживают в организме жидкость, не провоцируют "рикошетную" гипертензию, не вызывают патологическую ортостатическую гипотонию, не снижают активность центральной нервной системы.

Применение препаратов пролонгированного действия способствует нормализации АД в утренние часы, когда наиболее вероятно возникновение нарушений мозгового кровообращения. Они оказывают гипотензивный эффект в дневное и ночное время, а также нивелируют утренний подъем АД.

Во II половине беременности можно использовать и препараты категории С, но некоторые из них, рекомендуется использовать только при неотложных гипертензивных состояниях (гидролазин, нитропруссид натрия, празозин).

При анализе многочисленных исследований, направленных на индивидуальную гипотензивную терапию в зависимости от гемодинамического профиля для лечения гипертензии у беременных с гиперкинетическим типом гемодинамики - препаратами выбора являются -адреноблокаторы (пропраналол, обзидан, анаприлин). Неблагоприятный эффект -адреноблокаторов на липидный состав крови для беременных не является актуальной проблемой. Так как этот побочный эффект, прежде всего проявляется при хроническом приёме этого препарата. Эффективность -адреноблокаторов обусловлена их отрицательным хроно-и инотропным действием, уменьшая сердечный выброс, они увеличивают общее перифирическое сосудистое сопротивление. В тех случаях, когда необходимости в увеличении ОПСС нет, нивелирование этого эффекта -адреноблокаторов достигается назначением нифидепина. Большинство исследователей применяют нифидепин в достаточно больших дозах (120 мг в сутки) (Fenakel K., Fenakel G.e.a , 1991). Сочетание нескольких гипотензивных препаратов для коррекции гипертензии позволит редуцировать дозы и, тем самым нивелировать отрицательное действие на плод.

Следует помнить!

Нифидипин увеличивает анальгетический эффект морфина и других наркотических анальгетиков, через ионы кальция, который играет существенную роль в анальгетическом эффекте опиатов!

Сочетание магнезии и нифидипина должно предусматривать редукцию дозировок, или замену другим гипотензивным средством, так как признаки магнезиальной интоксикации и проявления кардиотоксического действия могут наступать даже на фоне терапевтической концентрации магния в плазме, можно получить нейро-мышечный блок (Зильбер А.П., Шифман Е.Т., 1997).

При эукинетическом варианте гемодинамики целесообразно сочетание центрального симпатомиметика метилдопы и нифидипина так как использование метилдопы в больших дозировках () способствует задержке натрия и воды, уменьшается уровень клубочковой фильтрации. В связи с чем возникает необходимость коррекции волемических нарушений. Сочетание двух препаратов позволит снизить терапевтическую дозу до 1-2 г в сутки. Учитывая, что в поддержании АГ при данном типе гемодинамике ведущим является сосудистый фактор, допегид является самым оптимальным препаратом для коррекции АГ. так как он уменьшает ОПСС, не изменяя величину СВ. Самое главное качество допегида - он не уменьшает почечный и маточный кровоток.


Следует помнить!

У больных, получавших допегит, лучше не применять тиопентал натрия, так как использование обычных доз тиопентала часто вызывает сосудистый коллапс, что провоцирует маточно-плацентарную апоплексию и усугубление гипоксических процессов в сосудистом бассейне головного мозга!


При гипокинетическом варианте гестоза, что чаще всего сопровождает тяжёлые формы преэклампсии оптимальными антигипертензивными средствами является клофелин в сочетании с нифидипином. Чаще всего такая терапия носит непродолжительный характер, так как она направлена на подготовку к родоразрешению. Клофелин увеличивает сердечный выброс и уменьшает периферическое сопротивление сосудов. Препарат не связывается с белками плазмы, а следовательно его эффект, в отличие от - адреноблокаиторов, не зависит от уровня протеинемии. Клофелин, также обладает способностью уменьшать стрессовый выброс адренокортикотропного гормона и блокировать высвобождение кортизола и норадреналина (Зильбер). Важно напомнить лечащим врачам, что при первом приёме клофелина иногда бывает небольшой подъём артериального давления, так как он временно стимулирует постсинаптические - адренорецепторы,. Вследствие чего АД повышается, но действие это кратковременное. Влияние на ретикулярную формацию мозга сопровождается седативным эффектом. Повышает чувствительность мозговых прессорных центров ствола к барорефлекторному торможению, помимо этого обладает анальгетическим эффектом.

Побочное действие: заторможенность "рикошетная" гипертензия при резком прекращении приема. Отмена препарата должна быть постепенной с заменой его на другое анти гипертензивное средство.

При наиболее тяжелых формах гестоза (преэклампсии с высоким уровнем АД) прибегают к назначениям препаратов, избирательно блокирующих альфа₁-адренорецепторы и обладающих выраженным артерио- и венорасширяющим действием- празозин и др. Этот препарат позволяет получить ремиссию при наиболее тяжелых формах патологии.

При необходимости сочетания антигипертензивной терапии с инфузионной нужно учитывать, что у большинства женщин с гестозом нарушена функция почек и поэтому при проведении управляемой гемодиллюции, необходимо строго учитывать соотношения между следующими показателями:

• скоростью введения гемодилютанта;
  
• скоростью снижения среднего АД;
  
• скоростью мочеотделения.
  

При проведении плановой гиперволемической гемодилюции при скорректированной артериальной гипертензии скорость инфузии должна быть не более 200 мл/ч, колебания АД в пределах 10-15 мм.рт.ст. Скорость мочеотделения не более 200 мл/ч и не менее 60 мл/ч.

Для проведения кратковременной неотложной гипотензивной терапии рекомендуется использовать из периферических вазодилятаторов (гидралазин (апрессин), из центральных симпатомиметиков клофелин (лечение препаратом следует проводить в течении 7-10 дней, постепенно снижая дозу, т.к. его отмена приводит к резкому повышению АД).

Снижение АД осуществляется в два этапа - сначала не более чем на 25 % от исходного, а затем до уровня умеренной гипертензии.

Для экстренного снижения АД (при ДАД 120 мм Hg. и более) можно использовать комбинацию 2 - 3 препаратов:

• ганглиоблокаторы + -адреноблокатор + диуретик;
  
• клонидин + антогонист Са⁺ + диуретик;
  
• гидралазин внутривенно, медленно, капельно;
  
• нитропруссид натрия вводят внутривенно медленно, капельно с начальной скоростью диффузии 0,5 - 0,15 мкг/кг мин под контролем АД. ^ Только при неотложных гипертензивных состояниях на фоне сердечной недостаточности!
  

Противопоказанием является нарушения мозгового кровообращения.

Показаниями к внутривенному введению антигипертензивных препаратов являются:

• повышение ДАД 110 мм.рт.ст. и более;
  
• гипертензивная энцефалопатия;
  
• судорожный синдром, в т.ч. эклампсия;
  
• нарушение функций печени, в т.ч. HELLP-синдром;
  
• нарушение энтерального всасывания лекарств.
  

Такие препараты, как дегидралазин, празорин, нитропруссид натрия можно использовать однократно для купирования гипертонического криза, как средство неотложной терапии в процессе подготовки к родоразрешению. При проведении терапии неотложных гипертензивных состояний необходимо сочетание вышеизложенных гипотензивных препаратов с сульфатом магния, которое является средством выбора для лечения и профилактики судорожного синдрома.

Магнезия, наряду с противосудорожным эффектом, обладает гипотензивным, мочегонным, седативным и спазмолитическим действием и снижает внутричерепное давление.

Дозы и скорость введения сульфата магния рассчитываются в зависимости от исходного уровня

Рассчитанные дозы сернокислого магния ориентированы на скорость введения гемодилютанта 100 мл/ч. В качестве гемодилютанта следует использовать изотонический раствор натрия. Применение гиперонкотической гемодилюции при неотложных гипертензивных состояниях должно проводится с большой осторожностью, т.к. инфузия на фоне высокого АД может спровоцировать судорожный синдром и геморрагические осложнения, поэтому ее необходимо сочетать с управляемой артериальной гипотонией, в качестве которой используется инфузия одного из препаратов: апрессина, клофелина, в сочетании с сернокислой магнезией. Скорость инфузии должна быть в пределах 75-100 мл/ч., скорость мочеотделения не менее 50мл и не более 100 мл/ч. При устойчивой нормализации АД, отсутствии других осложнений внутривенное введение гипотензивных препаратов должно быть прекращено и рассмотрена возможность перехода к длительной курсовой антигипертензивной терапии.

Применима для беременных и модифицированная ступенчатая схема лечения АГ. В качестве препаратов I ступени назначают прежде всего один из -блокаторов: пиндолол (вискен) в дозах 10 – 30 мг/ сут, атенолол (тенормин) в дозах 50-100 мг 1 раз вдень, окспернолол (тразикор) в дозе 80 мг 2 раза вдень, ацебутолол (сектраль) в дозе 200 мг 2 раза в день, метопролол в дозе 50 мг 2 раза вдень, либо - и -блокатор лабеталол (трандат) в дозах 200-400 мг 2 раза в день. Можно использовать симпатомиметик центрального действия и препараты группы фенилалкиламинов и дигидропиридина (верапамил). При недостаточной эффективности препаратов I ступени в качестве препаратов II ступени добавляют диуретики (триампур – по 1 таб утром. натощак)., при условии нормо или гиперволемии. А к препаратам III ступени относят гидралазин и дигидралазин в дозах 50-200 мг/ сут, которые могут использоваться только в качестве неоложной терапии. Важно отметить, что последнее поколение гипотензивных препаратов - блокаторов ангиотензин-превращающего фермента (ингибиторы АПФ, капотен, капозит и др.) может найти применение в акушерстве на этапах родоразрешения и в послеродовом периоде как доcтаточно эффективное и патогенетическое средство, но препараты этой группы не должны использоваться в период беременности, так как некоторыми исследователями отмечается наличие их тератогенного действия.

К сожалению, среди акушеров-гинекологов самым распространенным является назначение «традиционных» антигипертензивных средств при лечении гипертензивных форм гестоза, например миотропные спазмалитики (папаверин, но-шпа, дибазол, эуфиллин) назначают в качестве монотерапии гипертензивных состояний, тогда как они не имеют отношения к антигипертензивным препаратам. Миотропные спазмолитики входят в состав комплексной терапии гестоза, но применение некоторых из них (папаверин, эуфиллин) требуют строгого соблюдения условий. Папаверин не рекомендуется назначать при преэклампсии и эклампсии, т.к. он способствует венозному застою в сосудах головного мозга. Эуфиллин (тиофиллин, аминофиллин) не следует применять на фоне выраженной гиповолемии, тахикардии и экстрасистолии. Но-шпу рекомендуют использовать лишь при тяжёлых преэклампсиях, так как при лёгком течении ГНБ применение её патогенетически не обоснованно.

До сих пор существует мнение, что средствами первого ряда при лечении АГ у беременных является диуретики, что несомненно является унифицированным подходом к лечению гипертензии позаимствованным у терапевтов. Такая «терапия» в большинстве случаев приводит к дальнейшему нарастанию АД, возникновению гипертонических кризов или стабилизации значительно повышенного АД, что, как правило, становилось показанием к досрочному прерыванию беременности.

Должны быть предусмотрены дифференцированные сроки лечения, обоснованы показания к досрочному индуцированию родов или родоразрешению (выбор метода подготовки и условия проведения).

Условия и требования к проведению инфузионной терапии:

• Проведение инфузии показано только при наличии гиповолемии, диагностическим маркёром которой является уровень ЦВД.
  
• Последовательность введения гемодиллютантов (на фоне высокой осмолярности и исходно низкого КОД плазмы необходимо введение гиперонкотического раствора коллоида, только затем - кристаллоида. Обратная последовательность введения или инфузия только кристаллоидов может повлечь за собой ряд нежелательных последствий: введение кристаллоидов способствует дополнительному снижению КОД и ещё большему усугублению дефицита ОЦК, создавая дополнительную водную нагрузку и являясь неизбежной предпосылкой отёка лёгких и головного мозга.
  

Свежезамороженная плазма, которая часто используется в программах интенсивной терапии тяжёлых преэклампсий и эклампсий должна применяться по самым строгим показаниям Эти показания должны ограничиваться только необходимостью восстановления факторов свёртывания (Молчанов И.В., Серов В.Н., Афонин Н.И., 2000). Хотя вся плазма проходит тщательные процедуры обследования, имеется огромный риск передачи инфекций: ВИЧ -инфекции, герпеса, цитомегаловируса, инфекционного мононуклеаза, лейкоза и др. Чужеродные лейкоциты, содержащиеся в СЗП являются мощным фактором в развитии системной воспалительной реакции с последующим генерализованным повреждением эндотелия (Шифман Е.М., Тикинадзэ А.Д.,2000).

Препаратами выбора для осуществления инфузионной терапии, на сегодняшний день, являются продукты гидроксиэтилированного крахмала - ГЭК.

Гемодиллюция в процессе интенсивной терапии или предоперационная гемодиллюция гиперонкотическими препаратами, в частности, препаратами ГЭК, у беременных с тяжёлой преэклампсией и эклампсией позволяет:

• Обеспечить быстрый и продолжительный объёмзамещающий эффект;
  
• Увеличить сердечный выброс и перфузионное давление;
  
• Улучшить микроциркуляцию благодаря восстановлению реологических свойств крови, её "текучести";
  
• Увеличить снабжение кислородом органов и тканей;
  
• Обеспечить эндотолиальную протекцию на фоне генерализованного повреждения эндотелия;
  
• Устраненить синдром повышенной проницаемости стенок капилляров, "капиллярной утечки" (чего не могут никакие другие растворы!);
  
• Снизить экспрессию и блокаду циркуляции молекул адгезии;
  
• Значительно сократить объём возможной кровопотери.
  

Клиническая картина имеет большое значение для диагностики заболевания. Особое внимание следует уделять жалобам и объективным симптомам, указывающим на нарушение функции головного мозга: головная боль, боли в правом подреберье или в эпигастральной области, тошнота, рвота, гиперемия лица, сухой кашель, осиплость голоса, неадекватность поведения, снижение слуха, различная степень заторможенности или двигательное беспокойство.

В ходе проведения терапии проводится контроль ЦВД, определяющий объем инфузионных средств и необходимость использования диуретических средств. Если уровень ЦВД превышает 100 мм.вод.ст. нужно применить диуретики (лазикс). Кроме того, применяются средства, улучшающие микроциркуляцию (аспирин, трентал, курантил), седативные препараты, спазмолитики (при тяжёлых преэклампсиях, так как имеется наличие ангиоспазма, тогда как при лёгких формах ГНБ первоначально имеет место артериолодилятация) и, антигипоксанты (ноотропил, пирацетам - только при отсутствии судорожной готовности).

В системе обследования и лечения матери необходимо параллельно проводить обследование и лечение плода. Важными задачами являются лечение гипоксии плода и профилактика РДС-синдрома у новорожденных. При необходимости родоразрешение в сроке беременности до 36 недель назначаются глюкокортикоиды. Курсовая доза дексаметазона (24 мг) назначается в течение 2-3 дней (полученные результаты доказательной медицины свидетельствуют о снижении перинатальной смертности у новорожденных, получавших дексаметазон). Но, как правило, при тяжелом течении ГНБ с наличием выраженного гипертензивного синдрома, лучше сочетать внутривенное введение эссенциале и пирацетама. При этом эссенциале рассматривается как источник фосфолипидов, а пирацетам применяется в качестве мощного антигипоксанта.

Несомненно, предпочтительным методом родоразрешения для женщин с ГНБ является родоразрешение через естественные родовые пути.

При выборе метода родоразрешения беременных с ГНБ основными критериями являются:

• особенности течения и результаты терапии ГНБ
  
• оценка состояния родовых путей
  
• оценка состояния плода (его жизнеспособность, которая определяется сроком гестации, функциональной зрелостью, соответствующей определенному уровню альфа-фетопротеина и наличием признаков внутриутробного страдания по данным кардиотокограммы и УЗИ, допплерометрии)
  

Через естественные родовые пути родоразрешение проводят при подготовленной шейке матки путем родовозбуждения с вскрытием плодного пузыря и при необходимости назначают утеротонические средства (окситоцин, простагландин).

Дополнительным показание к досрочному родоразрешению является фетоплацентарная недостаточность.

После изложения общих принципов лечения ГНБ остановимся более подробно на каждой клинической форме ГНБ

При всех формах ГНБ рекомендовано соблюдение следующих принципов:

• Лечебно – охранительный режим (ограничение физических нагрузок, прогулки, сон не менее 9 ч/сут.);
  
• Лечебное питание (не следует ограничивать соль и жидкость, рекомендована диета с увеличением количества белков и витаминов и ограничением жиров и углеводов);
  

Гестационная гипертензия -

Медикаментозные методы лечения:

1. Гипотензивная терапия (метилдопа 0,25 2 –3 раза в день, максимальная суточная доза 3,0 гр. (снижать дозу постепенно с последующей отменой, желательно комбинация с нифедепином, что позволит редуцировать дозу метилдопы) или нифедипин ретард 20 мг 1- 2 раза в сутки, или атенолол 0,25 2 раза в сутки). При неэффективности - сочетание двух из перечисленных препаратов.
   

^ Лёгкая преэклампсия

ВОЗ не рекомендует профилактическое применение сульфата магнезии для коррекции лёгкой преэклампсии, тогда как мы в своих национальных протоколах ввели применение магнезиальной терапии на первичном и вторичном уровнях. Так как сказываются определенные условия, связанные с отдалённостью лечебных учреждений и т.д. На третичном уровне магнезиальнвая терапия не используется для ведения пациенток с преэклампсией лёгкого течения.

Медикаментозные методы лечения:

1. Магнезиальная терапия (сульфат магния 25% - 20,0 развести в 20 мл изотонического раствора (нагрузочная доза) в двух шприцах: по 10 мл магнезии и 10 мл изотонического раствора в/в струйно очень медленно). Затем поддерживающая доза до 15-18 гр. сухого вещества в зависимости от уровня АД. Возможно и в/м введение сульфата магния.
   
2. Гипотензивная терапия (метилдопа 0,25 х 2–3 раза в день, максимальная суточная доза 3,0 г с постепенной отменой препарата; или атенолол 50 мг 2 раза в сутки; или нифедипин ретард 20 мг 1-2 раза в сутки, при неэффективности возможно сочетание двух из вышеперечисленных препаратов)
   

^ Критерии эффективности лечения:

1.Стабилизация АД в пределах 130-140/80-85 мм..рт.ст.

2.Отсутствие нарастания протеинурии.

Нарастание протеинурии является признаком перехода легкой преэклампсии в более тяжелую форму!

Тяжёлая преэклампсия

Медикаментозные методы лечения:

Противосудорожная терапия является первоочерёдной для лечения преэклампсии и эклампсии

1. Магнезиальная терапия (сульфат магния 25% - 20,0 развести в 20 мл. изотонического раствора (нагрузочная доза) в двух шприцах: по 10 мл магнезии и 10 мл изотонического раствора в/в струйно очень медленно. Затем поддерживающая доза 20 мл магнезии в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно – от 28 г до 52 г сухого вещества в зависимости от уровня АД со скоростью 1-2 г сухого вещества в час.
   

При проведении магнезиальной терапии обязателен контроль за частотой дыхания, сухожильными рефлексами, диурезом:

Частота дыхания не менее 16 в минуту, присутствуют коленные рефлексы, мочеотделение не менее 30 мл в час на протяжении последних 4 часов.

Отменить или отложить использование магнезии, если частота дыхания ниже 16 в минуту, отсутствуют коленные рефлексы, мочеотделение меньше 30 мл в час за последние 4 часа.

2. Гипотензивная терапия - метилдопа 0,25 2 –3 раза в день, максимальная суточная доза 3,0 гр. С постепенной отменой препарата или атенолол 25-50 мг 2 раза в сутки или нифедипин ретард 20 мг 1-2 раза в сутки. Или комбинирование вышеперечисленных препаратов. При гипертензивных кризах и высоком давлении, когда прием таблеток не дает должного эффекта, назначают клонидин в/м, п/к 0,5-1,5 мл 0,01% раствора или в/в 0,5-1,5 мл 0,01% раствора клонидина разводят в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят медленно в течение 3-5 мин. Снижение АД проводят до показателей умеренной гипертензии.
   
3. При головных болях - дротаверин (но-шпа) 2,0 мл через 8 часов.
   
4. При решении вопроса о преждевременном родоразрешении беременных с преэклампсией тяжелого течения проводится подготовка сурфактантной системы внутриутробного плода – дексаметазон 4 мг через 12 часов в течение 3 дней (всего 24 мг).
   

Для ликвидации возможных колебаний АД на прием дексаметазона усилить антигипертензивную терапию.

Назначая антагонисты кальция необходимо всегда иметь ввиду, что по тонким механизмам своего воздействия на организм они отличаются друг от друга . такие осложнения как головная боль, головокружение, перифирические отёки, гиперплазия языка, вызываемые классом дигипиридонов - коринфаром (нифидипином), амлодипином - норваском). Исрадипином (ломиром). Свойственны и верапамилу (изоптину, финиптину), но они оказывают противоположное действие на частоту сердечных сокращений. Дигидропиридины вызывают тахикардию, а применение верапамила обычно сопровождается брадикардией.

Клофелин рекомендовано назначать лишь для получения быстрого гипотензивного эффекта. Как средство ургентной помощи, так как самым серьёзным побочным действием клофелина является развитие симпатоадреналовых кризов по типу феохромоцитомных., которые возникают при резкой отмене препарата или при несоблюдение периодичности его приёма

Многие авторы рекомендуют для проведения неотложной гипотензивной терапии использование гидралазина-апрессина). Однако всё чаще появляются сообщения о частых побочных явлениях, обусловленных образованием аутоантител. Иногда приобретающих картину, сходную с системной красной волчанкой (Бокарев И.Н., 1998).

При тяжелой преэклампсии с наличием, помимо ДАД выше 110 мм.рт.ст. и высоких цифр протеинурии, головных болей, родоразрешение должно быть произведено независимо от срока гестации. Роды должны произойти в пределах 24 часов после появления симптомов. Откладывание родоразрешения для повышения степени зрелости плода создает риск для жизни, как матери, так и плода!

При тяжелых формах гестоза, экстрагенитальной патологии в стадии декомпенсации промедикация должна быть расширена и предусматривать включение атарактиков, нейролептиков в редуцированных дозах (5 – 10 мг и 2,5 – 5 мг соответственно).

Немаловажным является проведение вводного наркоза. В отличие от анестезии в общей хирургии к этому этапу предъявляются особые требования:

1. Анестезия на этапе до извлечения плода (пренатальная анестезия) должна быть адекватной, управляемой и обеспечить достаточную нейро – вегетативную защиту матери от операционного стресса.
   
2. Пренатальная анестезия не должна оказывать депрессивного влияния на плод, новорожденного и сократительную активность матки.
   
3. самым предпочтительным методом анестезии является перидуральная анестезия, общая анестезия должна осуществляться у пациенток с эклампсией.
   

Основная стратегия при анестезиологическом обеспечении беременных с ГНБ соотносится с концепцией предупредительной анестезии (pre-emptive analgesia). Основная суть данной концепции -защитить пациентку от боли, ни дать ощутить боль ни на одном этапе, так как добиться полноценной анестезии у пациентки, испытавшей сильную боль значительно труднее, так как присоединяется психогенный компонент, а ожидание боли повышает возбудимость эмоциональной сферы. Необходимо добиться применения последовательной цепи аналгезии: местная анестезия перед катетеризацией как периферической так и центральной вены - водный наркоз- региональный блок-диклофенак ректально - после операции морфин -переход на парацетамол.

Для индукции в наркоз используют различные неингаляционные анестетики. Лучше всего изучены барбитураты (тиопентал натрия). Утрата сознания наступает через 30 – 60 с. Анальгетическая фаза не выражена. Отсутствует фаза возбуждения, не бывает повышения глотания, гортанных и глазных рефлексов. Доза, используемая для индукции в наркоз, не должна превышать 6 – 8 мг/кг массы. Учитывая протекторное действие, барбитураты лучше использовать у беременных с ГНБ, при гипоксии плода, судорожном синдроме. Противопоказаниями к их использованию являются сердечная и печеночная недостаточность, бронхиальная астма. Самый, на сегодняшний день, популярный пропофол: быстрая и спокойная ндукция

Из бензодиазепинов как компонента вводного наркоза лучше, конечно использовать короткодейсвующий мидазолам (дормикум), так как диазепам имеет период выведения активных метаболитов до 100 часов и обладает длительным действием.

При миоплегии в условиях общей анестезии анестезиологу необходимо учитывать и предварительную магнезиальную терапию, проводимую у беременных с гипертензионным синдромом. Длительная магнезиальная терапия может вызвать нейромышечный блок, т. к. активность плазменной холинэстеразы у беременных значительно снижена, магнезия увеличивает действие деполяризующих релаксантов. В связи с этим при проведении общей анестезии после магнезиальной терапии необходимо значительно редуцировать дозы используемых релаксантов. Кроме того, при выраженной гипертензии недопустимо использование ганглиоблокаторов длительного действия (пентамин, бензогексоний и др) при общей анестезии при кесаревом сечении, учитывая его длительное действие и отрицательное влияние на сократительную деятельность матки, плод, маточно – плацентарный кровоток. Необходимо использовать внутривенное введение арфонада и др., т. е. ганглиоблокаторов короткого действия в пределах 20 – 30 капель в минуту. Особенно целесообразно использование их при возникновении некоторых вариантов отека легких, т. к. они способствуют уменьшению давления в легочных капиллярах. Кроме того, при их применении снижаются “ общемозговые “ симптомы, нормализуются гемодинамические показатели.(Зильбер

Морфин и фентанил очень широко используемые препараты в акушерской практике. Но более популярный в мировой практике альфентанил, который обладает малым объемом распределения и коротким периодом полувыведения и может быть использован для постоянной инфузии во время наркоза. Не даёт длительной послеоперационной депрессии.

Эклампсия

Лечение: