Синдром эндогенной интоксикации при беременности (патогенетические механизмы и лабораторная диагностика)

Вид материала

Содержание

Классификация синдрома эндогенной интоксикации.
Факторы риска синдрома эндогенной интоксикации при беременности.
Механизмы и особенности развития синдрома эндогенной интоксикации при беременности.
Биохимические маркеры СЭИ.
Критерии лабораторной диагностики СЭИ при беременности.
Характеристика ВНСММ как маркеров СЭИ.
Современные методы диагностики синдрома эндогенной интоксикации.
Пу – частота пульса.
Таблица 1 Шкала SOFA

Подобный материал:

Синдром эндогенной интоксикации при беременности (патогенетические механизмы и лабораторная диагностика)

Гриц Е.С.,

Сидоренко В.Н.1,

Давыдовский А.Г.2

БГМУ, Минск

1УЗ «6-ая городская клиническая больница», Минск

2ГУ «РНПЦ гематологии и трансфузиологии Министерства здравоохранения Республики Беларусь», Минск

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе широкое распространение получило представление о патогенетической роли синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) при патологии беременности. Развитие СЭИ сопряжено с системным (генерализованным) воспалительным ответом (systemic inflammatory response syndrome – SIRS), который сопровождается тканевой деструкцией, выраженной гипоксией тканей и хронической интоксикацией организма беременной и плода. Адекватная фармакологическая коррекция СЭИ в значительной степени зависит от его своевременной лабораторной диагностики.

В связи с этим целью настоящего обзора литературы является анализ современных проблем лабораторной диагностики СЭИ у беременных на основе известных представлений о его патогенетических механизмах.

Итак, СЭИ – это полиэтиологичный и полипатогенетичный синдром, характеризующийся накоплением в тканях и биологических жидкостях эндогенных токсических субстанций (ЭТС), представляющих собой избыток продуктов нормального либо извращенного обмена веществ или клеточного реагирования. Развитие СЭИ сопровождает заболевания и осложнения, связанные с повышенным распадом тканей, усиленными процессами катаболизма, недостаточностью функции печени и почек. СЭИ возникает при нарушении процессов микроциркуляции и регуляции агрегатного состояния крови и лимфы, нарушениях газообмена, функции иммунореактивной системы и других биологических барьеров. В тканях и биологических жидкостях организма происходит накопление избытка продуктов нормального либо извращенного метаболизма или избыточного реагирования эндогенных токсических субстанций.

СЭИ представляет собой сложное многокомпонентное явление, включающее:

источник токсемии, обеспечивающий образование ЭТС;
биологические барьеры, предупреждающие прорыв эндогенных токсинов за пределы источника;
механизмы переноса этих токсических продуктов к клеткам-мишеням, к органам биотрансформации и/или экскреции;
механизмы иммобилизации и депонирования, биотрансформации (нейтрализации) и экскреции токсических продуктов;
эффекторные ответы на интоксикацию в виде так называемой вторичной токсической агрессии, в результате которой СЭИ в значительной мере теряет свою специфичность [2-4, 6-11, 29-31, 33, 36, 37].

^ Классификация синдрома эндогенной интоксикации. Если классификация экзогенных интоксикаций основана на природе вызывающих их ядов (отравление дихлорэтаном, мышьяком и т.д.) или содержащих их продуктов (пищевые отравления), то эндогенные интоксикации классифицируются в зависимости от заболевания, послужившего источником их возникновения (травматическая, радиационная, инфекционная, гормональная интоксикации), или физиологической системы, расстройство которой привело к накоплению в организме токсических продуктов (кишечная, почечная интоксикация).

Интоксикация обычно наступает в результате действия циркулирующих в крови токсических веществ; циркуляция в крови эндогенных ядов чаще обозначается как токсемия, а циркуляция токсинов – как токсинемия. Часто используют термины, указывающие на вещество, находящееся в крови в избытке (хотя и свойственное организму) – напр., азотемия. Термином «токсикоз» иногда пользуются для названия заболеваний, вызванных экзогенными ядами, например, алиментарный токсикоз, протеотоксикоз (в случае отравления экзогенными белками). Токсикозами иногда называют синдромы, развивающиеся вследствие избыточного поступления в кровь гормона, например, щитовидной железы – тиреотоксикоз, а также при осложнениях беременности, связанных с явлениями аутоинтоксикации – токсикозы беременных и др.

Целесообразно рассмотреть стадии развития СЭИ по В.В. Чаленко, Ф.Х. Кутушеву [38]. В начале процесса токсины и метаболиты поступают в кровь, лимфу, интерстициальную жидкость и распространяются из патологического очага (воспаление, травмированные ткани, опухоли и т. д.) (I стадия). Если защитные системы организма в состоянии обезвредить эти вещества, клинической симптоматики может и не возникнуть, хотя при любом патологическом состоянии, возможно, существует скрытый или транзиторный эндотоксикоз – так называемая нулевая стадия. При декомпенсации защитных и регуляторных систем: выделительной, детоксикационной (микросомального окисления, конъюгации), мононуклеарно-макрофагальной, начинается накопление эндогенных токсинов в организме – стадия накопления продуктов первичного аффекта (II стадия). Включение, напряжение и последующая декомпенсация регуляторных и защитных систем (регуляции агрегатного состояния крови, калликреин-кининовой, иммунокомпетентной систем, перекисного окисления) ведут к накоплению этих продуктов в токсических высоких концентрациях и появлению продуктов их извращенного функционирования (аутоантител, комплексов фибриногена и гепарина с тромбогенными белками, свободных радикалов, нестабильных гидроперекисей). Развивается стадия декомпенсации регуляторных систем и аутоагрессии (III стадия). Одновременно токсические продукты I-III стадий проникают в неизмененные клетки, вызывая нарушения внутриклеточного обмена, повреждение биологических мембран и цитолиз, что ведет к появлению аутоантигенов, нарушению распределения и диссеминации цитолокализованных веществ и появлению патологических метаболитов – стадия нарушенного метаболизма (IV стадия). Затем грубые нарушения регуляции и обменных процессов ведут к нарушению внутренней среды организма, ломке барьеров, всасыванию неизмененных или малоизмененных продуктов кишечника, что приводит к финальной стадии дезинтеграции организма как биологического целого (V стадия).

По клиническому течению интоксикации делят на острые и хронические [31]. Тяжесть интоксикации определяется величиной токсической дозы и реактивностью организма. Соответственно, выделяют интоксикации легкой, средней и тяжелой степени [18]. Клиническими проявлениями синдрома являются: общая слабость с чувством разбитости, нарушение сна и аппетита, мышечные и головные боли, а также температурные реакции (может быть как гипер-, так и гипотермия), гипервентиляция легких, тахикардия, энцефалопатия, лейкоцитоз или лейкопения, коагулопатии (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Эксперты Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям [15] сочли целесообразным использование двух и более нижеописанных критериев синдрома эндогенной интоксикации (или системного воспалительного ответа) при постановки диагноза:

Температурная реакция.
ЧД >20/мин или гипервентиляция.
ЧСС 89/мин и выше.
Лейкоциты крови >12х10*9/мл или <4х10*9/мл, или незрелых форм >10%.

Клинические проявления эндогенных и экзогенных интоксикаций имеют свои особенности. Течение СЭИ в значительной степени определяется характером основного заболевания. При СЭИ наблюдаются выраженные изменения иммунного статуса, проявляющиеся, как правило, иммунодепрессией. Ключевую роль в развитии синдрома играют активированные нейтрофилы и медиаторы различных типов [12]. Ряд авторов выделяют три компонента СЭИ: микробиологический, биохимический иммунологический [18].

^ Факторы риска синдрома эндогенной интоксикации при беременности. Факторы риска СЭИ при беременности широко известны. С одной стороны, это все инфекционные заболевания, проявляющиеся во время беременности. Значительный риск представляют заболевания почек: острые и хронические пиелонефриты, гестационный пиелонефрит. Патогенная флора, даже в виде бессимптомного носительства, может активизироваться при беременности; имеют значение инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), активность вирусных инфекций. С другой стороны, все факторы, нарушающие иммунную систему и другие защитные механизмы, отягощают данный синдром. Неблагоприятно течение СЭИ при наличии метаболических нарушений, сахарного диабета, гормонального дисбаланса. Большинство заболеваний печени, напряжение дезинтоксикационных систем (например, при многоплодной беременности, при ЭКО) способствуют прогрессированию синдрома. Специфичные для беременности заболевания (гестоз) способны вызывать СЭИ и значительно ухудшают прогноз для дальнейшего выздоровления и реабилитации. В последние годы принято считать, что повышенный уровень молекул средней массы (другое название пептидов средней массы) в крови отражает степень эндотоксикоза [23, 26].

^ Механизмы и особенности развития синдрома эндогенной интоксикации при беременности. В случае развития СЭИ у беременной женщины происходит несколько разнонаправленных процессов. С одной стороны, изменения характерные для беременности, в частности, перестройка гемодинамики и напряженность дезинтоксикационных систем, способствуют более быстрому развитию и значительной тяжести проявления синдрома. С другой стороны, клинические проявления СЭИ изменяются, что может способствовать развитию стертой картины, что в свою очередь, как результат более поздней диагностики, может утяжелять состояние пациенток. Это связано с тем, что при беременности происходит ряд физиологических изменений, способствующих как развитию, так и маскированию выше описанного синдрома.

При беременности изменяется липидный спектр в сторону преобладания ненасыщенных жирных кислот и холестерина. Уровень липопротеидов высокой плотности тоже увеличивается, однако в меньшей степени, как результат: общая атерогенность крови растет. Активизируются все виды обмена веществ, происходит гормональный всплеск с преобладанием стрессовых (контринсулярных) гормонов и перенапряжением лимитирующих систем, вплоть до формирования инсулинорезистентности и гестационного сахарного диабета. Изменяются реологические и коагуляционные свойства крови. Во время беременности, даже не осложненной, снижается онкотическое давление крови, изменяется проницаемость сосудов в сторону увеличения, а к концу гестации наблюдается тенденция к гиперкоагуляции. Возникает картина, характерная для начальных изменений при генерализованном поражении эндотелия. Наконец, по мере развития беременности, происходит напряжение дезинтоксикационных и выделительных систем организма: повышенную нагрузку испытывают печень и почки, дыхательная и сердечно-сосудистая системы. Это далеко не полный список изменений происходящих в организме даже здоровой беременной женщины, а в случае присоединения осложнений беременности, таких как гестоз, эти изменения только нарастают [1, 18, 29-33].

Значительную сложность представляет оценка степени тяжести синдрома СЭИ. Стандартные формулы недостаточно изучены у беременных женщин. Ряд обследований представляет трудности. Существует риск как недооценки значимости ряда показателей, в связи с изменением норм для беременности различных сроков, так и их переоценки.

Механизмы развития СЭИ основаны на многочисленных «порочных кругах» [25]. Первичный агент может быть представлен различными факторами как классических: (инфекция, термическая травма, поступление продуктов обмена и поврежденных тканей при синдроме длительного сдавления, массивной травме и т.п.), так и факторов, ранее расцениваемых в качестве менее значимых (иммунологический дисбаланс при аутоиммунных заболеваниях, выброс клеточных ферментов и продуктов деградации клеток при ишемии, в частности, инфаркте миокарда, хирургическом вмешательстве). Далее включаются универсальные механизмы. После воздействия первичного агента происходит активация гормональной (выброс стрессовых гормонов) и иммунной систем. Катехоламины и глюкокортикоидные гормоны способствуют вазоспазму и централизации кровообращения, для поддержания функции жизненно важных органов, и смещению обмена веществ в сторону катаболизма.

Во время беременности происходит усиление активности коркового вещества надпочечников матери, в результате повышается выработка кортикостероидов, которые участвуют в регуляции метаболизма плода. В плаценте вырабатывается хорионический гонадотропин, стимулирующий образование адренокортикотропного гормона гипофиза. С 13-й недели развития у плода начинает функционировать гипофиз, синтез кортикостероидов в надпочечниках плода начинается с 8-й недели развития и увеличивается с его ростом [7]. У плода усилен синтез инсулина, который необходим для обеспечения его роста, связанного с углеводным и энергетическим обменом. Это ведет к изначально более высокому содержанию стрессовых гормонов, снижению адаптационных возможностей со стороны надпочечников матери.

Со стороны иммунной системы в первую очередь реагируют нейтрофилы, с выбросом медиаторов различных типов [17]. В последние годы большое значение в СЭИ придается молекулам адгезии, в частности, селектинам, играющим важную роль в развитии воспалительных реакций. Молекулы адгезии, такие как CD11b на полиморфноядерных лейкоцитах, под влиянием альфа-фактора некроза опухоли, интерлейкина и других медиаторов подвергаются разрегулированию, способствуя стимуляции адгезии циркулирующих полиморфноядерных лейкоцитов и моноцитов к эндотелию сосудов [1, 7, 15, 16, 38].

В процессе развития СЭИ происходит преобладание вследствие различных причин катаболических процессов; нарушение транспорта и утилизации кислорода тканями, циркуляторная и обменно-метаболическая гипоксия, приводящее к накоплению недоокисленных продуктов обмена, активации перекисного окисления липидов и других молекул. Продолжающееся воздействие стрессовых гормонов поддерживает вазоспазм и циркуляторную гипоксию, затем происходит истощение этих систем с развитием плохо корригируемой вазоконстрикции и снижением функции центральных органов. Развивается полиорганная недостаточность. Накопление недоокисленных продуктов (лактата и пирувата) вызывает расширение капилляров, вторичное повреждение эпителия и парез мелких сосудов. Недоокисленные продукты способствуют изменению проницаемости сосудов, выходу низкомолекулярных соединений в межклеточное пространство, перераспределению жидкости во вне- и сосудистом русле, повышению вязкости крови, сладжированию крови, парезу микроциркуляции и активации свертывающей системы. Измененное кислотно-основное состояние крови и активация процессов перекисного окисления не может не коснуться клеток красной крови, способствуя изменению конформации гемоглобина и способности к переносу и отдачи кислорода, что, в свою очередь, усугубит тяжесть гипоксии. Далее включаются неспецифические по этиологии, но «типичные» для организма процессы, характерные для декомпенсации основных органов и систем в условиях гипоксии и энергетического дисбаланса.

^ Биохимические маркеры СЭИ. Среди патологических биохимических процессов большое внимание уделяется активации протеолиза с нарушением общего ферментативного гомеостаза организма, причем отмечается прямая корреляция уровня протеолитической активности крови с такими интегральными маркерами СЭИ, как лейкоцитарный индекс интоксикации, циркулирующие иммунные комплексы [3, 20, 21, 33, 36, 37, 39].

Важным патофизиологическим механизмом развития эндотоксикоза является активация процессов перекисного окисления липидов, инициируемых свободными кислородными радикалами [5].

Эндогенные патологические субстанции (токсины) проникают в кровь из очагов их образования (очаги воспаления, иммунная система, печень как источник синтеза патологических белков) и распределяются в организме:

в органах и системах их фиксации и биотрансформации (печень, иммунная система, легкие),
в органах выведения (печень, почки, желудочно-кишечный тракт, легкие, кожа),
в органах и тканях депонирования (жировая, нервная, костная, лимфоидная ткань, межуточный отдел соединительной ткани, органы эндокринной системы, лимфатическая система) [14].

По данным этих авторов, избыточное накопление токсичных веществ наступает тогда, когда их образование в организме превышает возможности последнего по их биологической трансформации и элиминации.

В патогенетическом аспекте токсичные вещества вызывают различные эффекты и реакции, во-первых, на уровне клеточных структур (цитолитический эффект, активация лизосомальных ферментов, блокирование митохондриальной энергетики, инициация свободнорадикальных процессов и пр.) и, во-вторых, на межсистемном и межорганном уровнях (активация калликреин-кининовой системы, коагуляции и фибринолиза и др.). В конечном итоге, появляются собственно клинические проявления СЭИ в виде нарушений сосудистого тонуса, капиллярной перфузии, реологических свойств крови, водного и электролитного баланса, гиповолемии, тромбозов и т.д. [4].

В течение последних лет общепризнанным биохимическим маркером наличия и оценки степени тяжести СЭИ является содержание «веществ низкой и средней молекулярной массы» (ВНСММ; иное название – «молекул средней массы» или «средних молекул») [8, 9, 24].

^ Критерии лабораторной диагностики СЭИ при беременности. Общепризнано, что важнейшими клиническими проявлениями СЭИ у беременных являются жалобы больных на слабость, недомогание, плохой сон, аппетит, быструю утомляемость. Имеют место вегетативные расстройства в рамках синдрома вегетативной дисфункции, гиповолемия, повышение периферического сосудистого сопротивления, гипоксия и задержка внутриутробного развития плода, анемия, снижение гормональной функции плаценты и т.д. [1, 15, 25, 31, 32].

Среди лабораторных показателей таковыми критериями являются увеличение уровней мочевины, креатинина, билирубина, холестерина, трансаминаз в сыворотке крови, тромбоцитопения, гипопротеинемия с гипоальбуминемией, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации, ускорение СОЭ. В настоящее время сформировано понятие о биохимическом «субстрате» как мере метаболического ответа организма на агрессивный фактор. Это вещества низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) и олигопептиды (ОП) [35].

Первые представляют собой небелковые вещества любой природы (мочевина, молочные и другие органические кислоты, аминокислоты, фосфолипиды, продукты свободнорадикального перекисного окисления липидов (ПОЛ), промежуточного метаболизма и т.д.), накапливающиеся в организме в превышающих нормальные концентрации. Основным источником образования ОП считается патологическая белковая деградация, катаболический распад клеточных рецепторов на фоне сниженной иммунореактивности организма женщин. Прогностически неблагоприятно накопление ВНСММ и ОП в крови с одновременным уменьшением их количества в моче [5, 8, 9, 16, 21]. Различные фракции ВНСММ непосредственно обладают разной биологической активностью: угнетают синтез гемоглобина, вызывают иммунотоксические реакции, изменяют проницаемость мембран, нарушают тканевое дыхание. Доказана прямая связь СЭИ матери и плода по показателям ВНСММ при гестозе [30, 33, 38].

Вещества низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) представляют собой небелковые вещества любой природы: мочевина, креатинин, мочевая кислота, глюкоза, молочные и другие органические кислоты, аминокислоты, жирные кислоты, холестерин, фосфолипиды и их дериваты, продукты свободнорадикального окисления, промежуточного метаболизма и т.д., накапливающиеся в организме в превышающих нормальные концентрациях. ВНСММ можно подразделить на 2 пула: катаболические и анаболические. Как концентрация, так и распределение ВНСММ поддерживается в условиях нормы в организме на постоянном и индивидуальном уровне. ОП представляют собой пептиды с молекулярной массой не более 10 кД. ОП состоят, по крайней мере, из двух пулов: регуляторные (РП) и нерегуляторные (НП) пептиды. РП – тканевые гормоны, играющие важную роль в процессе жизнедеятельности, концентрация которых в крови строго контролируется. НП имеют несколько вариантов образования, главными из которых являются поступившие извне (бактериальные, ожоговые, кишечные токсины) и образовавшиеся внутри организма (продукты аутолиза, ишемии, гипоксии органов) процессы внеклеточного (в крови) неорганического протеолиза, т.е. пептиды с нерегулируемым уровнем и непредсказуемыми свойствами.

СЭИ развивается при любых патологических состояниях, связанных с повышенным катаболизмом или блокадой детоксикационных систем организма. Впервые субстратом, ответственным за возникновение местных патологических эффектов эндогенной интоксикации при почечной недостаточности, считали белковые токсины – среднемолекулярные пептиды. К числу последних относили эндогенные компоненты, молекулярная масса которых составляла 500-2000 Д, образующиеся в процессе протеолиза в поврежденных тканях, а также в самой плазме при выходе в кровь протеолитических ферментов. В дальнейшем было показано, что для многих видов патологий характерно нарушение функционирования протеазной и антипротеазной систем, в результате активации протеолиза происходит накопление большого количества продуктов деградации белков с молекулярной массой 300-5000 Д. В современной отечественной литературе класс среднемолекулярных продуктов протеолиза именуют как ВНСММ [8, 9, 22-24].

^ Характеристика ВНСММ как маркеров СЭИ. Химический состав ВНСММ весьма неоднороден и объединяет гетерогенную группу веществ. Он включает пептиды, гликопептиды, нуклеопептиды, эндорфины, аминосахара, полиамины, многоатомные спирты, некоторые гуморальные регуляторы – инсулин, глюкагон, некоторые витамины, нуклеотиды, олигосахариды, производные глюкуроновых кислот и другие. Практически при любой патологии и любом неблагоприятном (стрессовом) воздействии на организм активируются процессы свободнорадикального окисления, что приводит к накоплению токсических веществ, которые относят к эндотоксинам. Существенная особенность ВНСММ заключается в их отчетливо выраженной высокой биологической активности. Накопление ВНСММ не только является маркером эндоинтоксикации, в дальнейшем они усугубляют течение патологического процесса, приобретая роль вторичных токсинов, оказывая влияние на жизнедеятельность всех систем и органов. Несмотря на большое количество работ, окончательно пул среднемолекулярных пептидов не идентифицирован, однако точно установлено, что состав ВНСММ включает в себя компоненты пептидной природы, а также производные олигоспиртов и глюкуроновой кислоты [2, 8-10, 34].

К настоящему времени достаточно подробно изучено биологическое действие ВНСММ. Многие из них обладают нейротоксической активностью, угнетают процессы биосинтеза белка, способны подавлять активность ряда ферментов, разобщают процессы окисления и фосфорилирования, нарушают механизмы регуляции синтеза адениловых нуклеотидов, изменяют транспорт ионов через мембраны, влияют на эритропоэз, фагоцитоз, микроциркуляцию, лимфодинамику, вызывают состояние вторичной иммунодепрессии. Среднемолекулярные пептиды способны соединяться и блокировать рецепторы любой клетки, неадекватно влияя на её метаболизм и функции. Показана возможность влияния ВНСММ на тонус гладкомышечных клеток, на трансваскулярный транспорт. Эти вещества могут взаимодействовать с компонентами систем гемостаза. Считается, что ВНСММ могут проникать через плацентарный барьер, оказывая непосредственное токсическое влияние на плод, вызывая полиорганные нарушения разного характера. Токсическое влияние могут оказывать накапливающиеся в нефизиологических концентрациях промежуточные и конечные продукты нормального и нарушенного обмена белкового и липидного обмена.

^ Современные методы диагностики синдрома эндогенной интоксикации. Основными критериями СЭИ являются данные общеклинического обследования, лабораторных показателей, общий анализ крови, биохимические показатели, данные кислотно-основного состояния крови, функционирования органов и систем. Также существует ряд шкал и интегральных показателей, представленных ниже. Одним из показателей, характеризующих степень выраженности эндогенной интоксикации, считается лейкоцитарный индекс интоксикации, который рассчитывается по формуле Кальф-Калифа и, по современным представлениям, отражает остроту воспаления в организме и реакцию на эндогенную интоксикацию [19, 32, 33, 35, 37].

Увеличение количества нейтрофилов со сдвигом влево происходит в результате увеличения выработки цитокинов (гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и др.) при воздействии таких хемотаксических факторов как эндотоксины, компоненты комплемента, комплексы антиген-антитело, интерлейкины, содержимое лизосом при распаде клеток и др. Аналогично данные факторы оказывают стимулирующее действие на моноцитарно-макрофагальный росток, воздействуя в основном на повышение функциональной активности макрофагов в тканях. При выраженной антигенной стимуляции увеличивается и количество плазматических клеток в периферической крови. Некоторые цитокины, стимулирующие гранулоцитарный росток, например, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, способствуют апоптозу эозинофилов в условиях отсутствия специфической для эозинофилов хемотаксической стимуляции продуктами дегрануляции тучных клеток и базофилами при их активации IgE, а также другими факторами, что приводит к эозинопении при воспалительных процессах в организме.

Формула для расчета ЛИИ (лейкоцитарного индекса токсемии или интоксикации), имеет следующий вид:

(4 • миел + 3 • юн +2 пал + 1 • сегм) (пл+1)

ЛИИ = -----------------------------------------------------------------,

(мон + лимф) (эоз +1)

где:

миел – миелоциты,

юн – юные,

пал – палочкоядерные,

сегм – сегментоядерные,

пл – плазматические клетки,

лимф – лимфоциты,

мон – моноциты,

эоз – эозинофилы.

Нормальные значения ЛИИ – от 0.3 до 1.5. При вирусной инфекции ЛИИ на фоне лимфоцитоза становится ниже нормы, а при воспалительных процессах – повышается. Увеличение ЛИИ до 4-9 свидетельствует о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации. Лейкопения с высоким ЛИИ является тревожным прогностическим признаком. При неотложных состояниях индекс может быть использован в основном в 1-2 сутки заболевания. Повышение ЛИИ связано с исчезновением эозинофилов, увеличением количества сегментоядерных форм лейкоцитов, плазматических клеток и снижением числа лимфоцитов. Лейкоцитарный индекс Кальф-Калифа учитывает ряд предпосылок, основанных на функциональной принадлежности различных групп клеток, входящих в лейкоцитарную формулу.

При появлении у больного признаков аллергизации эта формула не работает. В таких случаях нужно использовать варианты формулы Кальф-Калифа, С.Ф. Хомича в модификации А.Л. Костюченко и соавт. (2000):

0.1*количество лейкоцитов (тыс. в мкл)*нейтрофилы (в %)

ЛИИ = -------------------------------------------------------------------------------------;

100 – нейтрофилы (в %)

В качестве иллюстрации можно указать, что, если при стафилококковом и стрептококковом сепсисе уровень лейкоцитоза ниже 10 000 клеток в 1 мкл, смертность составляет 75-100%, в то время как при количестве лейкоцитов 20 000 – снижается до 50-60%.

Достоинством ЛИИ является возможность перевода гемограмм в числовые показатели, отражающие интоксикацию. В клинической практике ЛИИ используется достаточно широко. Это нашло отражение в ряде работ, посвященных исследованию ЛИИ при гнойных и воспалительных заболеваниях, в большинстве которых удалось показать соответствие ЛИИ клиническому состоянию больных. Изучение ЛИИ при сепсисе показало, что он отражает тяжесть состояния больных и степень интоксикации. Высокий лейкоцитоз и повышение ЛИИ до 10-20 и более служит признаком септического шока.

Этот показатель можно использовать в качестве теста для оценки тяжести интоксикации у больных с механической желтухой, а также в качестве теста оценки тяжести заболевания у больных с кишечными инфекциями, при менингококковых поражениях, гнойно-воспалительных заболеваниях легких, перитоните, гнойном остром панкреатите, аппендиците и холецистите, послеродовых (послеоперационных) гнойно-воспалительных заболеваниях.

Описано несколько модификаций метода расчета ЛИИ, в том числе, модификация Б. А. Рейса и соавт.:

сегментоядерные + палочкоядерные+ юные + миелоциты

ЛИИ= -----------------------------------------------------------------------------;

моноциты + лимфоциты + эозинофилы

Другой вариант расчета лейкоцитарного индекса интоксикации предлагает В. Островский. Индекс похож на ЛИИ Я.Я. Кальф-Калифа, но лишен основного его достоинства – коэффициентов и не учитывает относительно большее диагностическое значение появления или увеличения в лейкоформуле таких клеток, как молодые нейтрофилы и плазмоциты:

сегментоядерные + палочкоядерные + юные + миелоциты + плазматические клетки

ЛИИ = ---------------------------------------------------------------------------------------------------

моноциты + лимфоциты + эозинофилы

Данные модификации ЛИИ являются менее чувствительными при оценке показателя интоксикации у одного и того же больного. Таким образом, ЛИИ, предложенный Кальф-Калифом, представляется наиболее целесообразным.

Г.Д. Даштаянц для оценки степени эндотоксикоза предложил ядерный индекс (ЯИ):

Моноциты + юные + палочкоядерные

ЯИ = ----------------------------------------------------

сегментоядерные

При ЯИ = 0,05-0,08 состояние больного удовлетворительное, при 0,3-1,0 – средней тяжести, при превышающем 1,0 – тяжелое. При этом выделяют следующие виды сдвига: влево:

гипорегенераторный (на фоне нейтрофильного лейкоцитоза: палочкоядерных нейтрофилов – 6%, юных – 1%), свидетельствующий о слабой стимуляции систем детоксикации;
регенераторный (на фоне небольшого увеличения палочкоядерных нейтрофилов, юных – до 3%, лейкоцитоз – до 18 000 в мкл), свидетельствующий о напряжении компенсаторных процессов;
гиперрегенераторный (юных – 4% и более, миелоцитов – 2% и более, лейкоцитоз до 20 000 в мкл и более), свидетельствующий о перенапряжении компенсаторных процессов;
дегенеративный (сдвиг влево на фоне лейкопении), свидетельствующий об истощении компенсаторных процессов.

Хотя многие литературные источники и убеждают в целесообразности определения ЛИИ при различных заболеваниях, так как он является наиболее простым, доступным и достаточно информативным показателем, однако использование только одного этого показателя не дает полной оценки степени эндогенной интоксикации, а отражает, в основном, степень воспалительного ответа организма.

Однако ЛИИ имеет существенные недостатки: 1) в нем не отражается общее количество лейкоцитов, которому придается большое значение в гемодиагностике; 2) отражая общую тяжесть гемограммы, ЛИИ «обезличивает» значение ее отдельных элементов; 3) показатель непригоден при заболеваниях крови и кроветворных органов; 4) показатель нельзя рассчитывать при использовании лечебных мероприятий, влияющих на состав крови или направленных на сорбцию токсинов, когда возможна одновременно и сорбция форменных элементов крови.

Тенденция комплексного использования лабораторных и клинических данных для оценки тяжести состояния больных нашла отражение в лабораторном показателе, предложенном еще в 1979 г. Г.И. Марчуком. Основу показателя лабораторного (ПЛ) составили параметры и величины, отражающие степень активности воспалительного процесса в организме: содержание серомукоида, С-реактивный белок, фибриноген, СОЭ, показатель гемограммы и частоты пульса:

Ф*250 С*20 СОЭ*15 Л*5000 Пу*70 Пал*1 30*Лф СРБ

ПЛ = --------- + ---------- + ----------- + ----------- + ----------- + -------- + --------- + ----------,

450 30 30 20000 90 40 50 20

где:

Ф – уровень фибриногена в мг на 100 мл;

С – уровень серомукоида в мг на 100 мл;

СРБ – С-реактивный белок (количество крестов);

Л – количество лейкоцитов;

Пал – содержание палочкоядерных нейтрофилов (в %);

Лф – содержание лимфоцитов (в %);

^ Пу – частота пульса.

ПЛ до 2,6 соответствует легкому течению болезни, 2,7-4,3 – состоянию средней тяжести, 4,4-5,0 – тяжелому течению, свыше 6,0 – крайне тяжелому состоянию с непредсказуемым исходом.

Лабораторный индекс Марчука хорошо зарекомендовал себя в пульмонологической практике, однако он в большей степени отражает воспаление в бронхолегочной системе, чем уровень эндогенной интоксикации.

Наконец, в случае тяжелого состояния, ассоциированного с нарушениями функции органов, перспективна оценка эндотоксикоза с использованием шкал, традиционно используемых в клинике неотложной терапии.

Клинические эквиваленты СЭИ могут рассматриваться с позиций диагностики тяжести критического состояния, например по шкале SOFA (табл. 1).

^ Таблица 1

Шкала SOFA

Баллы	0	1	2	3	4
Дыхание (РаО2/FiО2)	>400	<400	<300	<200<100 с респираторной поддержкой
Коагуляция (тромбоциты х103)	>150	<150	<100	<50	<20
Печень (билирубин, ммоль/л)	<20	20-32	33-101	102-204	>204
Артериальная гипотензия	нет	АДср<70 мм рт. ст.	Допамин <5 или добутамин, любые дозы	Допамин >5 или адреналин <0.1, или норадреналин <0.1	Допамин >5 или адреналин >0.1, или норадреналин >0.1
ЦНС, шкала Глазго	15	13-14	10-12	6-9	6
Почки (креатинин, ммоль/л) или объем диуреза	<110	110-170	171-299	300-440 500 мл/день	>440 <200 мл/день

Общие принципы коррекции СЭИ. Актуальной является проблема разработки эффективных средств и способов фармакологической коррекции состояний, сопряженных с развитием СЭИ. При этом необходимо лечение основного заболевания и его осложнений. При гнойном воспалении, сепсисе применяются дезинтоксикационные мероприятия – промывание гнойных полостей, активная аспирация их содержимого, инфузионная терапия, антибиотики и протеолитические ферменты; иногда оперативным путем удаляют очаг, вызвавший интоксикацию. Снижения концентрации токсических веществ в крови достигают путем гемодилюции, обильным питьем, капельным введением препаратов, улучшающих перфузию тканей и органов кровью и улучшающих почечный кровоток, а также быстродействующими диуретическими средствами. В некоторых тяжелых случаях проводят интенсивную терапию и реанимацию. В качестве метода внепочечного кровоочищения назначают обменное переливание крови [29, 32, 33], перитонеальный диализ. Ввиду того, что специфические средства обезвреживания известны лишь для немногих экзогенных ядов, применяются противоядия физиологического действия, которое основано на функциональном антагонизме и конкурентном вытеснении яда из биохимических систем (напр., устранение токсических эффектов мускарина атропином). Применяются также и симптоматические средства. При интоксикации микробного происхождения важное значение имеет применение антитоксических сывороток, которые наиболее эффективны в начальном периоде и, особенно, как средство профилактики. Среди основных метаболических механизмов развития СЭИ важное место занимает развитие «внутриклеточного окислительного стресса», обусловленное разобщением окислительного фосфорилирования. В связи с этим, перспективным способом фармакологической коррекции СЭИ может быть использование антигипоксантов на основе янтарной кислоты, таких как реамберин и цитофлавин [26-28].

Таким образом, развитие СЭИ отягощает течение основного заболевания, поэтому является серьезным прогностическим признаком; течение основного заболевания часто зависит от своевременности дезинтоксикационной терапии. При этом большое значение для эффективной коррекции СЭИ и минимизации его последствий имеет применение методов экстракорпоральной детоксикации с использованием энтеросорбентов, а также препаратов метаболического действия.

Вместе с тем, недостаточно разработаны схемы профилактики и лечения СЭИ при беременности в связи со сложностью выбора препаратов, сочетающих высокую терапевтическую эффективность и безопасность для плода. Разработка новых, дальнейшее усовершенствование уже применяемых средств и методов коррекции СЭИ при беременности, без сомнения, позволит снизить перинатальные потери, будет способствовать более полноценному ведению таких пациенток и сохранению их репродуктивных функций. В связи с тем, что в настоящее время мало разработаны широко доступные критерии лабораторной диагностики, позволяющие прогнозировать степень риска эндогенной интоксикации (СЭИ), целесообразно проведение исследований в этом направлении.

Литература

Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник для мед. вузов. – Изд. 2, испр. – СПб. – 1998. – 496 с.
Алексеева Л.А., Бессонова Т.В., Тихомирова О.В. и др. Лабораторная оценка тяжести интоксикационного синдрома при бактериальных инфекциях у детей // Клин. лаб. диагностика. – 2006. – №6. – С. 35-43.
Андрейчин М.А., Бех М.Д., Демьяненко В.В. и др. Исследовательские приемы эндогенной интоксикации организма. Методические рекомендации МЗ Украины. Киев. – 1998. – C. 1-31.
Банин В.В. Роль сосудистого эндотелия в патогенезе синдрома эндогенной интоксикации // Эндогенные интоксикации. Тезисы международного симпозиума. – СПб. – 1994. – С. 10-17.
Владимиров Ю.А., Азизова О.А., Деев А.И. и др. Свободные радикалы в живых системах // Итоги науки и техники. Биофизика. – 1991; 29. – C. 1-250.
Владыка А.С., Левицкий Э.Р., Поддубная Л.П., Габриэлян Н. Средние молекулы и проблема эндогенной интоксикации при критических состояниях различной этиологии // Анест. реаним. – 1987. – N2. – C. 37-42.
Врожденные и перинатальные инфекции // Под ред. Михайлова А.В. – Санкт-Петербург. – 2004. – 433 с.
Габриэлян Н.И., Дмитриев А.А., Кулаков Г.П. Диагностическая ценность определения средних молекул в плазме крови при нефрологических заболеваниях // Клин. мед. – 1981. – №10. – С. 38-42.
Габриэлян Н.И., Липатова В.И. Опыт использования показателя средних молекул в крови для диагностики нефрологических заболеваний у детей // Лаб. дело. – 1984. – №3. – С. 138-140.
Гаврилов В.Б., Бидула М.М, Фурманчук Д.А., Конев С.В., Алейникова О.В. Оценка интоксикации организма по нарушению баланса между накоплением и связыванием токсинов в плазме крови // Клин. лаб. диаг. – 1999. – №2. – С. 13-17.
Гаврилов В.Б., Лобко Н.Ф., Конев С.В. Определение тирозин- и триптофансодержащих пептидов в плазме крови по поглощению в УФ-области спектра // Клин. лаб. диаг. – 2004. – №3. – С. 12-16.
Гаркави Л.Х. и соавт. Повышение сопротивляемости организма с помощью адаптационных реакций тренировки и активации на разных уровнях реактивности организма. Методические рекомендации, Ростов-на-Дону. – 1985. – 18 с.
Грошев А.Н., Вартанов В.Я., Денюков Р.И. и др. Показания к проведению эфферентной терапии в акушерской практике // Сорбционные, электрохимические и гравитационные методы в современной медицине. – М. – 1999. – С. 30.
Гуревич К.Я., Костюченко А.А. Современная концепция применения методов эфферентной терапии при эндогенной интоксикации // Эндогенные интоксикации. Тезисы международного симпозиума. – СПб. – 1994. – С. 89-94.
Долгушин И.И., Эберт Л.Я, Лифшиц Р.И. Иммунология травмы. Свердловск. – 1989. – 269 с.
Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. – Петрозаводск. – 1997. – 397 с.
Иммунодефицитные состояния // Под ред. Смирнова В.С., Фрейдчишина И.С. – Санкт-Петербург. – 2000. – 568 с.
Карякина Е.В. Эндогенная интоксикация и нарушение метаболизма соединительной ткани у больных ревматоидным артритом (патогенетические механизмы, диагностика, лечение). Дис. д-ра мед. наук. Саратов. – 1998. – 346 с.
Луговая О.И., Синицкая В.О. Синдром эндогенной интоксикации у детей с ревматоидным артритом // ПАГ. – 1997. – №2. – С. 32-33.
Макарова Н.П., Коничева И.Н. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе // Анестезиология и реаниматология. – 1995. – №6. – C. 4-6.
Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации. Пособие для врачей. Санкт-Петербург. – 1995. – С. 33-50.
Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Мосенцев Н.Ф. Сепсис: Эпидемиология, патогенез, диагностика, интенсивная терапия / Под общей ред. чл.-корр. НАН и АМН Украины, проф. Л.В. Усенко. – Д.: Арт-Пресс. – 2004. – 160 с.
Медицинская лабораторная диагностика. Т.2. Санкт-Петербург. – 2002. – 599 с.
Николайчик В.В., Моин В.М., Кирковский В.В. и др. Способ определения «средних молекул» // Лаб. дело. – 1991. – №10. – С. 13-15.
Новикова Р.И., Черний В.И., Кузнецова В.В. и др. Синдром системного воспалительного ответа с позиции теории общеадаптационных реакций // Боль, обезболивания и интенсивная терапия. – 2000. – №1(д). – С. 73-75.
Оболенский С.В. Реамберин – новое средство для инфузионной терапии в практике медицины критических состояний. Методические рекомендации. – СПб. – 2002. – 19 с.
Оковитый С.В. Антигипоксанты / С.В. Оковитый, А.В. Смирнов // Эксперим. и клинич. фармакол. – 2001. – Т..64. – №3. – С. 76-80.
Реамберин: реальность и перспективы. Сборник научных статей. – СПб. – 2002. – 168 с.
Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика: Практическое руководство. – М.: Изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004. – 130 с.
Рябых О.В., Малахова М.Я., Шеремет Г.С. Сопоставление показателей эндогенной интоксикации новорожденных и их матерей при гестозе различной степени тяжести // Эфферентная терапия. – 1999. – Т.5. – N1. – C. 41-45.
Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика. – Москва. – 126 с.
Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии. – Москва. – 2003. – 206 с.
Симбирцев С.А., Беляков Н.А. Патофизиологические аспекты эндогенной интоксикации // Эндогенные интоксикации. Тезисы международного симпозиума. – 1994. – С. 5-9.
Скрининговый метод определения средних молекул в биологических жидкостях: Метод, рекомендации / Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р., Дмитриев А.А. и др. – М., 1985.
Справочник по лабораторным методам исследования / Под ред. Л.А. Даниловой. – СПб.: Питер. – 2003. – 736 с.
Сыромятникова Е.Д. Лабораторная оценка уровня эндогенной интоксикации при остром панкреатите // Клиническая лабораторная диагностика. – 2000. – №10. – С. 15-16.
Сыромятникова Е.Д., Федорова Н.В., Иляшенко К.К. и др. Изменение уровня нейромедиаторов и среднемолекулярных пептидов у больных с острыми отравлениями опийными наркотиками // Клиническая лабораторная диагностика. – 2000. – №10. – С. 16-17.
Чаленко В.В. Классификация острых нарушений органов и систем при синдроме полиорганной недостаточности // Анестезиология и реаниматология. – 1998. – №2. – С. 25-30.
Adam B., Malatyalioglu E., Alvur M. et al. Plasma atrial natriuretic peptide levels in preeclampsia and eclampsia//J. Matern. – Fetal. Invest. – 1998. – V.8. – N2. – P. 85-88.

Blog

Синдром эндогенной интоксикации при беременности (патогенетические механизмы и лабораторная диагностика)

Содержание