Беременность и роды: общие сведения

Вид материала

Документы

Содержание Препараты для спинальной анестезии. Факторы, влияющие на распространение анестетика в субарахноидальном пространстве. Как анестезиолог может повлиять на зону распространения анестетика.

Подобный материал:

• Лекция Беременность и роды в подростковом возрасте, 226.39kb.
• Можность патологических кровопотерь, 196.73kb.
• Беременность, Подготовка к родам, роды, послеродовой период, кормление и уход за котятами, 328.56kb.
• Программа тренинга От зачатия до года: беременность, роды, первый год жизни, 61.29kb.
• Ваш конспект Духовное родительство Возрожденные роды Роды дома Роды в воду Рассказы, 9202.32kb.
• Пустотина О. А. Беременность и роды при артериальной гипертензии. Введение, 1276.89kb.
• План. Биологические аспекты. Влияние среды на пренатальное развитие Роды, 259.18kb.
• Лекция: Беременность и роды при патологии гепатобилиарной системы, 52.76kb.
• Список использованных источников, 154.72kb.
• ÊÎÑÒÐÎÌÑÊÎÅ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÅ Ó×ÈËÈÙÅ, 282.97kb.

^

Препараты для спинальной анестезии.

Согласно инструкции фармкомитета РФ, разрешается вводить субарахноидально с целью обезболивания препараты следующих групп: местные анестетики, сосудосуживающие средства (адреналин, норадреналин). Для эпидурального введения официально можно использовать некоторые наркотические аналгетики (промедол, морфин). На применение фентанила и клофелина такого разрешения пока нет. С другой стороны, указанные препараты много лет широко используются в общемировой анестезиологической практике. Их побочные эффекты хорошо изучены. Но вот выходить за пределы перечисленного выше списка препаратов категорически не рекомендуется.


^ Факторы, влияющие на распространение анестетика в субарахноидальном пространстве.

Немного теории. Удельная плотность спинальной жидкости 1003 – 1008. Если удельный вес раствора анестетика соответствует удельному весу ликвора, то анестетик равномерно распределяется во все стороны от зоны ожидаемого эффекта. Такие растворы получили название изобарических. Примером таких растворов может служить 0,5% раствор бупивакаина и 2% раствор лидокаина. Растворы с плотностью более1008 называют гипербарическими. При введении таких растворов субарахноидально, они опускаются вниз от места пункции, оказывают действие в зоне ожидаемого эффекта. Гипербарические растворы готовят, смешивая анестетик с концентрированным раствором глюкозы. В качестве примера можно привести 0,75% раствор бупивакаина в 8,2 %глюкозе и 5% раствор лидокаина в 7,5% глюкозе.

Растворы, имеющие плотность менее 1003, называют гипобарическими. При субарахноидальном введении они всплывают, и действуют выше зоны предполагаемого эффекта. Гипобарические растворы в акушерской практике не применяется.

После введения анестетика в субарахноидальное пространство, максимальное распространение анестетика приходится на 15 – 20 минуту. К этому же периоду времени развивается максимальная депрессия гемодинамических показателей (симптом 20 минуты). После 20 минуты происходит фиксация анестетика в субарахноидальном пространстве. Чем шире зона распространения анестетика, тем больше степень симпатической блокады. Симпатическая блокада сосудов приводит к их расширению и депонированию крови. Уменьшается венозный возврат и снижается сердечный выброс. При блокаде грудных сегментов (Т1 – Т5) происходит симпатическая деинервация сердца, развивается брадикардия. Симпатическая деинервация надпочечников, с уменьшением выброса эндогенных катехоламинов, усугубляет нарушения гемодинамики.

На фоне глубокой гипотензии нарушается ауторегуляция мозгового кровотока, приводящая к депрессии дыхательного центра и вторичному выключению дыхания. Описываемая картина соответствует картине тотального спинального блока. Строго говоря, тотальный спинальный блок гораздо чаще встречается при случайной пункции твердой мозговой оболочки при проведении эпидуральной анестезии, и исключительно редко – при спинальной. Понятно, что риск для жизни матери и плода, в этом случае, очень велик. Помощь должна оказываться незамедлительно:

1. Вводится 10 мг эфедрина в\в. При недостаточном эффекте – по 10 мг эфедрина ежеминутно до повышения АД выше критического уровня. Если эффекта от введения эфедрина в течение 3 – 4 минут нет, и есть угроза остановки сердца, вводится адреналин в дозе 0,25 – 0,5 мг в\в и атропина 1 мг в\в(при брадикардии). При необходимости, введение адреналина продолжается в виде капельной инфузии.
   
2. С максимальной скоростью продолжают введение декстранов, солевых растворов.
   
3. Появление мышечной слабости и парестезий в руках, невозможности сделать произвольный глубокий вдох, затруднений в произношении слов, требует немедленного перевода больной на управляемое дыхание, даже если значительная гипотония отсутствует. Проводится кратковременная вспомогательная вентиляция при помощи тугой маски 100 % кислородом (с выполнением приема Селлика), с последующей интубацией трахеи и ИВЛ. Как правило, введение релаксантов в этом случае не требуется.
   
4. Матка смещается влево от средней линии и удерживается в этом положении (даже если под ягодицей больной уже имеется валик). На мой взгляд, нельзя в этой ситуации, для устранения синдрома порто – кавальной компрессии, поворачивать женщину на бок. Даже при нормальных показателях артериального давления, в условиях симпатической блокады (спинальная, эпидуральная анестезия), поворот из положения лежа на спине в положение на боку, очень часто сопровождается резким снижением АД. Считают, что это связано с исчезновением остаточного тонуса капилляров под действием сил гравитации. В условиях исходной гипотонии этот эффект проявляется еще сильнее. Впрочем, не только поворот на бок, но и любое изменение положения тела, может быть потенциально опасным.
   
5. Целесообразность перевода больного в положение Тренделенбурга, рекомендуемый во многих пособиях по проведению спинальной и эпидуральной анестезии для улучшения венозного возврата, вызывает большие сомнения. Во первых, в этом положении резко возрастает внутричерепное венозное давление. При низком артериальном давленнии это неизбежно приведет к еще большему снижению перфузионного давления, уменьшению мозгового кровотока с усугублением ишемии мозга. Понятно, что у больных с исходно нарушенной регуляцией мозгового кровотока (эклампсия, преэклампсия, внутричерепная гипертензия) последствия могут быть непредсказуемыми. Во вторых, пока емкость всего венозного резервуара не будет заполнена, венозный приток не увеличится. В условиях гиповолемии и нарушенной регуляции тонуса сосудов, организм с этой задачей справиться не сможет. В третьих, в этом положении анестетик будет распространяться в каудальном направлении, что неизбежно приведет к увеличению высоты блока.
   

Возникает закономерный вопрос, а как можно избежать возникновение тотального спинального блока? Конечно, самым надежным методом следует признать метод продленной спинальной анестезии. Но он пока малодоступен. Другим вариантом снижения риска широкого распространения анестетика является использование гипербарических растворов для проведения спинальной анестезии.


^ Как анестезиолог может повлиять на зону распространения анестетика.

После субарахнодального введения гипербарического анестетика у больного развилась анестезия, и вы определили, что ее верхний уровень выше расчетного, существует риск широкого распространения анестетика. Для предотвращения дальнейшего распространения препарата нужно поднять головной конец стола и придать больной полусидячее положение. Тогда анестетик не будет распространяться вверх по каналу.

Или другой вариант: развилась анестезия, но верхняя граница ее недостаточна для проведения вмешательства. Тогда головной конец стола можно будет опустить, и анестетик будет распространяться в каудальном направлении. При достижении нужной границы анестезии, стол переводят в горизонтальное положение. Указанные мероприятия наиболее эффективны в первые 5 – 10 минут после введения препарата. При использовании изобарических растворов местного анестетика, изменением положения тела на столе, заметно повлиять на распространение анестетика и границы анестезии невозможно.