Бухонкина Юлия Михайловна оптимизация диагностики и лечения беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы на всех этапах гестации 14. 01. 05 «Кардиология» автореферат

Вид материала

Содержание

Алгоритм ведения беременности и родов и профилактика перинатальных исходов у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Сн ii-iv фк, лг, нср
Продолжение алгоритма
ХМ ЭКГ, β-АРМ
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

1 2 3 4

Сравнительный анализ состояния новорожденных по шкале Апгар на первой минуте выявил достоверно (р<0,01) более низкую по сравнению с контролем оценку в исследуемых группах. Достоверно минимальные значения (р<0,05) обнаружены в группе ГАГ по сравнению с больными САГ. Согласно полученным результатам, к концу пятой минуты хуже адаптируются новорожденные от матерей с ГАГ. При этом состояние детей в исследуемых группах все еще достоверно (р<0,01) отличалось от группы контроля. Данные представлены в таб.11.

Таблица 11

Оценка новорожденных по шкале Апгар.

Время оценки	ГБ (n=151)	САГ (n=32)	ГАГ (n=24)	Контроль (n=30)
На 1 мин.	7,2 0,10^*	7,4 0,15^_*	7,0  0,10^*	8,1  0,06
На 5 мин.	7,9  0,08^_*	8,1  0,07^_*	7,5  0,07^*	8,6  0,06

Примечание: * - р<0,01 по сравнению с контролем

** р<0,05 по сравнению с ГАГ

Среди патологических состояний новорожденных преимущественно наблюдалась хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП), особенно в группе ГАГ (р<0,01 vs ГБ и СГ, р<0,001 vs контроль). В этой же группе чаще встречались гипотрофия плода (р<0,05 vs ГБ и САГ, р<0,001 vs контроль) и неврологическая симптоматика у новорожденных.

У женщин с -АРМ >50 усл.ед. (63 пациентки с ГБ, САГ и ГАГ) достоверно чаще (р<0,05) рождались дети с поражением центральной нервной системы (25,8%). Если уровень -АРМ был до 20 усл.ед. (51 больная ГБ и САГ) поражение ЦНС у новорожденных выявлялось в 7 случаях (13,7%).

Кроме уровня -АРМ на состояние здоровья детей влияли некоторые другие параметры обмена и гемодинамики женщин с АГ. Для выявления этих связей был проведен корреляционный анализ между изучаемыми показателями и состоянием детей ниже 8 баллов по шкале Апгар на 5 минуте после родов.

В группе ГБ выявлена прямая сильная связь (r=0,703) между уровнем фактора Виллебранда (ФВил) >90 % и сниженной балльной оценкой новорожденных (р<0,03). Между ИВ ДАД >25 %, ОПСС >1350 дин х с х см ^-5 и состоянием детей обнаружена прямая связь средней силы (r=0,436, р<0,05 и r=0,642, р<0,01, соответственно). В группе ГАГ зафиксирована прямая сильная связь между оценкой детей ниже 8 баллов и значениями ИВ ДАД и ОПСС (r=0,712, р<0,001 и r=0,514, р<0,002 соответственно).

Нагрузка давлением, оцениваемая по ИВ определяет процент времени, в течение которого величины АД превышают критический («безопасный») уровень. Высокое ОПСС является признаком гипокинетического варианта гемодинамики, который отражает недостаточный прирост объёма циркулирующей крови. Повышение ОПСС является неблагоприятным прогностическим признаком развития гестоза и ФПН [Стрижаков А.Н., 1989]. Суммарное воздействие длительной гипертензии и нарушений периферического кровообращения могут способствовать нарушению плодово-плацентарно-маточного кровотока (ППМК) и уменьшению частоты рождения здоровых детей у женщин с ГБ и ГАГ.

ФВил является вазопрессором, синтезируемым эндотелием. Повышение уровня этого фактора свидетельствует об эндотелиальном повреждении, что часто встречается у больных с артериальной гипертензией [Грановская Т.Н., 1984; Милованов А.И., 1999; Мартынов А.И., 2005]. То есть, ФВил вносит свой вклад в нарушение ППМК.

^ Алгоритм ведения беременности и родов и профилактика перинатальных исходов у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Этапы	Артериальная гипертензия	Врожденные и приобретенные пороки сердца	Нарушения сердечного ритма
1 (8-10 нед.)	Скрининговое обследование при постановке на учет в женской консультации, первичном наблюдении у терапевта (кардиолога)
СМАД («non dippers», «night peakers»), β-АРМ (>50 усл.ед.), ЭЗВД, МРЭ (>0,018 ед.опт.пл.)	Эхо-КГ (РЛА 30-50 мм рт.ст., дилатация ЛП и ЛЖ), β-АРМ (>50 усл.ед.)	ХМ ЭКГ (органические ЖЭС, «идиопатические НСР), β-АРМ(>50 усл.ед.) , Эхо-КГ
АГ с ПОМ, сочетан. гестоз, АД≥140/90 мм рт.ст.	АГ без ПОМ, АД<150/95 ммрт.ст.	^ СН II-IV ФК, ЛГ, НСР	СН 0-I ФК, β-АРМ до 40 у.е.	Желудоч-ковые НСР высоких градаций	Желудоч-ковые НСР низких градаций

^ Продолжение алгоритма


Лечение (допегит, БАБ, БМКК)	Наблюдение, профилакти-ка гестоза	Прерывание гестации	Наблюдение, профилак-тика гестоза	Прерыва-ние гестации	Бисопролол, наблюдение
2 (26-28нед.)	СМАД («non dippers», «night peakers»), β-АРМ (>50 усл.ед.), ЭЗВД, МРЭ(>0,018 ед.опт.пл.) , Эхо-КГ, ППМК	Эхо-КГ (ДЛА 30-50 мм рт.ст., дилатация ЛП и ЛЖ, ГМЛЖ), ЭЗВД, β-АРМ (>50 усл.ед.), коагу-лограмма (РФМК до 17,6 мкг/мл, ФГ до 3,82 г/л, ФВ до 167,3%), ППМК	ХМ ЭКГ (органические ЖЭС,«идиопатические НСР), β-АРМ (>50 усл.ед.)
	АД в пределах целевых значений, β-АРМ до 40 у.е., нарушение ППМК	АГ без ПОМ, АД<150/95 ммрт.ст.	СН III-IV ФК, ЛГ, гиперкоа-гуляция, β-АРМ > 40 у.е., нарушение ППМК	СН 0-II ФК,	НСР высоких градаций, β-АРМ до 40 у.е.,	НСР низких градаций, β-АРМ до 40 у.е.,

БАБ, БМКК, хофитол	Наблюдение, хофитол	Досрочное родоразре-шение	Наблюдение, лечение СН, хофитол, эхокардио-графия ежемесячно	БАБ	наблюдение
3 (за 2-3 нед. до родов)	ППМК, СМАД	ППМК	^ ХМ ЭКГ, β-АРМ
Преэкламп-сия на фоне терапии, нарушение ППМК, ПОМ	Адекватная коррекция АД, без ПОМ	Нарушение ППМК, СН III-IV ФК	СН 0-II ФК	НСР высоких градаций, β-АРМ до 40 у.е., СН	НСР низких градаций, β-АРМ до 40 у.е.,

ОКС	Самопр. роды	ОКС, профил. ВИЭ	Самопр. роды	ОКС	Самопр. роды

Примечание: ПОМ – поражение органов-мишеней, СМАД – суточный мониторинг АД, ЭЗВД – эндотелийзависимая вазодилатация, ОРЭ – осмотическая резистентность эритроцитов, МРЭ – механическая резистентность эритроцитов, β-АРМ – β-адренореактивность мембран, Эхо-КГ – эхокардиография, ФВ – фактор Виллебранда, ППМК – плодово-плацентарно-маточный кровоток, ГМЛЖ – гипертрофия миокарда левого желудочка, БАБ – β-адреноблокаторы, БМКК – блокаторы медленных кальциевых каналов, ХМ ЭКГ – холтеровский мониторинг ЭКГ, ЭХО-КГ – эхокардиография, АД – артериальное давление, СН – сердечная недостаточность, ФК – функциональный класс, НСР – нарушения сердечного ритма, ОКС – операция кесарева сечения, ВИЭ – вторичный инфекционный эндокардит, ДЛА – давление в легочной артерии, ЛП – левое предсердие, ЛЖ – левый желудочек, ЖЭС – желудочковая экстрасистолия, НСР – нарушения сердечного ритма, ГМЛЖ – гипертрофия миокарда ЛЖ, РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы, ФГ - фибриноген.

Полужирным курсивом выделены предикторы плохого прогноза течения гестации и ее исходов, требующие профилактических мер.

Выводы

По результатам анкетирования врачей ЛПУ г. Хабаровска и Хабаровского края установлено, что ¼ врачей диагностируют АГ во время беременности при уровне АД более 120/80 мм рт.ст., недостаточно ориентированы в вопросах рациональной фармакотерапии АГ, аритмий и сердечной недостаточности, клинических проявлений и адекватной терапии гестоза, а также не владеют критериями степеней риска сердечно-сосудистой патологии для матери и плода, что приводит к необоснованному запрещению беременности или ее прерыванию на ранних сроках.
У беременных с корригированными врожденными пороками сердца изменения внутрисердечной гемодинамики на различных этапах гестации соответствуют физиологическим и связаны с процессами адаптации сердечно-сосудистой системы к беременности.

У пациенток с некорригированными врожденными пороками сердца с признаками сердечной недостаточности и давлением в легочной артерии на верхней границе нормы с малых сроков беременности в период максимальной гемодинамической нагрузки (28-32 нед.) наступает декомпенсация, что проявляется дилатацией полостей сердца, компенсаторной гипертрофией миокарда левого желудочка, повышением давления в легочной артерии до 30 мм рт.ст., нарастанием сердечной недостаточности.

У беременных с декомпенсированными врожденными пороками сердца в сроки 28-32 нед. выявляются признаки хронического ДВС-синдрома: увеличивается уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов до 17,6+1,8 мкг/мл, количество фибриногена до 3,82+0,3 г/л, агрегация тромбоцитов до 68,3+3,01 сек, значения фактора Виллебранда до 167,3+4,7%.

У пациенток с ревматическими пороками сердца, перенесших баллонную вальвулопластику, в сроки беременности 34-36 нед. развивается умеренная легочная гипертензия (давление в легочной артерии до 50, 3 мм рт.ст.), растет конечный диастолический размер левого желудочка с 46 мм в начале беременности до 59 мм, увеличиваются размеры правого предсердия с 30,2 мм до 41,4 мм и появляются признаки левожелудочковой недостаточности, что требует адекватной терапии, при неэффективности которой рекомендуется досрочное родоразрешение.

При проведении мониторирования ЭКГ по Холтеру у беременных с «идиопатической» аритмией выявлено преобладание желудочковых экстрасистол; наджелудочковые экстрасистолы и нарушения сердечного ритма, соответствующие III-IV ФК по классификации Лауна, достоверно чаще регистрировались у пациенток с органической патологией сердца.

7.В группе пациенток с «идиопатическими» нарушениями сердечного ритма выявляется выраженная гиперсимпатикотония, что проявляется максимальными значениями показателя β-АРМ, превышающего в среднем 45 усл.ед., в то время как в группах пациенток с органическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и практически здоровых женщин β-АРМ был достоверно ниже, составив в среднем 35 усл.ед. Терапия бисопрололом приводит к нормализации сердечного ритма у пациенток с величинами β-АРМ до 40 усл.ед.

8.В группе пациенток с артериальной гипертонией прогностически неблагоприятными факторами течения беременности и перинатальных исходов были: патологические типы суточного профиля артериального давления – «non-dipper» и «night-peaker», выраженная гиперсимпатикотония (β-АРМ более 50 усл.ед.), сниженная механическая и осмотическая резистентность эритроцитов, значения фактора Виллебранда, превышающий 90%. У женщин с врожденными и приобретенными пороками сердца неблагоприятными предикторами являлись: легочная гипертензия (давление заклинивания легочной артерии 30-50 мм рт.ст.), дилатация камер сердца, нарушение эндотелийзависимой вазодилатации, гиперсимпатикотония (β-АРМ >50 усл.ед.), признаки хронического ДВС-синдрома (уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов до 17,6 мкг/мл, фибриноген до 3,82 г/л, фактор Виллебранда до 167,3%), нарушение плодово-плацентарно-маточного кровотока (увеличение систоло-диастолического отношения). У беременных с нарушениями сердечного ритма на течение гестации и перинатальные исходы негативно влияли: наличие желудочковой экстрасистолии ΙΙΙ-V градации по Лауну, «идиопатические» нарушения сердечного ритма, гиперсимпатикотония (β-АРМ >50 усл.ед.).

9.У пациенток с заболеваниями сердечно-сосудистой системы отмечается нарушение плодово-плацентарно-маточного кровотока. Включение в комплексную терапию этих пациенток хофитола способствует улучшению метаболических показателей и кровообращения в системе «мать-плацента-плод».

10.Рациональная фармакотерапия комбинацией бисопролола с нифедипином GITS беременных с гипертонической болезнью II ст. способствует наряду с нормализацией АД, повышению резистентности эритроцитов, уменьшению чрезмерной гиперсимпатикотонии, улучшению эндотелий-зависимой вазодилатации и снижению уровня фактора Виллебранда.

11.У 10% беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы сроки родоразрешения были преждевременными: средний срок гестации при врожденных пороках сердца составил 36,9+3,1 нед., гестационной артериальной гипертензии – 37,7+0,8 нед., при нарушениях сердечного ритма - 38,4 ± 0,88 нед. У женщин с АГ в 1,6% случаях отмечалась антенатальная гибель плода в сроки 23-25 и 32 нед. Роды через естественные родовые пути произошли у 87,8% больных с врожденными пороками сердца, 62,5% беременных с приобретенными пороками сердца, 45,8% пациенток с артериальной гипертензией, 60,2% женщин с нарушениями сердечного ритма. В остальных случаях роды были путем операции кесарева сечения.

12.У пациенток с заболеваниями сердечно-сосудистой системы росто-весовые показатели и оценка по шкале Апгар на 5 мин. новорожденных были достоверно сниженными по сравнению с группой новорожденных от практически здоровых женщин. Средние показатели новорожденных у женщин с некорригированными врожденными пороками сердца с НКIIА ст. и легочной гипертензией составили: вес - 2,32+0,28 г, рост - 46,6+1,3 см; у беременных с корригированными врожденными пороками сердца: вес - 3,21+0,33 г, рост - 50,7+1,4 см; у пациенток с корригированными приобретенными пороками сердца: вес – 3,32+0,08 г; у больных с некоригированными приобретенными пороками сердца при НК IIА ст. и легочной гипертензией – 2,62+0,09 г; у пациенток с нарушениями сердечного ритма: вес - 3062,6 ± 10,8 г, рост - 51,1+1,2 см; с артериальной гипертензией: вес - 3067,6  11,60 г, рост – 50,3  1,2 см. (вес менее 2500 г чаще фиксировался у больных ГАГ).

13. К моменту выписки из роддома с диагнозом «здоров» выписано около 1/3 новорожденных (32,7%). У пациенток с врожденными пороками сердца родились дети с тождественной патологией (17% случаев) и врожденными пороками развития (5,5% случаев). В среднем у 40% новорожденных выявлены изменения центральной нервной системы в виде синдрома угнетения, синдрома торможения, вегето-висцеральной дисфункции.

^ Практические рекомендации

Для врачей амбулаторно-поликлинического звена, работающих с беременными с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, необходимо на этапе предгравидарной подготовки и при постановке пациентки на учет по беременности использовать разработанный комплекс лабораторно-инструментальных и клинических методов обследования: эхокардиография при врожденных и приобретенных пороках сердца, оценку состояния тромбоцитарно-сосудистого гемостаза; суточное мониторирование АД для выявления гипертензивных состояний и оценки эффективности терапии; мониторирование ЭКГ по Холтеру для обнаружения сложных нарушений сердечного ритма как у пациенток с органической патологией, так и с «идиопатической» аритмией.
Пациентки с врожденными и приобретенными пороками сердца с признаками сердечной недостаточности и легочной гипертензии на малых сроках беременности нуждаются в тщательном мониторинге клинического состояния, внутрисердечной и периферической гемодинамики, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и адренореактивности организма для ранней коррекции выявленных патологических нарушений в случае пролонгирования беременности с целью улучшения перинатальных исходов, уменьшения осложнений со стороны плода и новорожденного.
В программу скрининга предгравидарной подготовки и на этапе постановки женщины на учет в женской консультации, целесообразно включение метода оценки адренореактивности организма по величине β-АРМ. Пациентки с выраженной гиперсимпатикотонией (β-АРМ более 50 усл. ед.) входят в группу риска развития осложнений гестационного периода, родов и патологии новорожденных. Данный метод также может быть использован для индивидуального подбора и оценки эффективности антиаритмической и антигипертензивной терапии у беременных со сложными нарушениями сердечного ритма и артериальной гипертензией.
При наличии сложных нарушений сердечного ритма, проявляющихся гемодинамической нестабильностью, плохой субъективной переносимостью при уровне показателя адренореактивности (β-АРМ до 40 усл.ед.) препаратом выбора может быть высококардиоселективный бета-адреноблокатор бисопролол. Комбинированная терапия бисопрололом с нифекардом GΙTS рекомендуется беременным с гипертонической болезнью 2 ст., резистентных к метилдопе в максимальной суточной дозе. В программу лечения беременных с кардиоваскулярной патологией целесообразно включать препараты, обладающие гепатопротективным, антиоксидантным и положительным метаболическим эффектом, что способствует улучшению плодово-плацентарно-маточного кровотока, профилактике синдрома задержки внутриутробного развития плода и осложнений со стороны новорожденных.

^ Список работ, опубликованных по теме диссертации

Бухонкина Ю.М. Течение беременности у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы: современное состояние проблемы, системное ведение и медикаментозное лечение на различных этапах. Материалы VІІ и VІІІ краевых конференций молодых ученых и аспирантов (медицинские науки). Хабаровск, ДВГМУ, Росздрав, 2006. С.11-20.
Бухонкина Ю.М., Лукьянчикова В.Ф., Зайцева Т.В. Артериальная гипертензия у беременных: эффективность лечения, влияние на отдельные звенья патогенеза. «Артериальная гипертония в практике врача-терапевта, невролога, эндокринолога, кардиолога.» Сб.науч.трудов. Всероссийская научно-практическая конференция. Москва, 1-2 марта, 2006. С. 30-31.
Бухонкина Ю.М., Чижова Г.В., Полухина Е.В., Авилова А.А., Попова Т.В., Канина Л.Ю. Влияние β-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов на эндотелиальную дисфункцию у беременных с артериальной гипертонией. «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения». Сб. науч. трудов. V международный конгресс. Хабаровск, 25-29 сентября, 2006. С. 54-57.
Бухонкина Ю.М., Чижова Г.В., Полухина Е.В., Серикова Н.И., Агеева Н.В. Особенности течения и исходов гестации у беременных с артериальной гипертензией: современное состояние проблемы, системное ведение, влияние медикаментозного лечения на механизмы патогенеза. Здравоохранение Дальнего востока, 2007, №6, с.43-46.
Бухонкина Ю.М., Чижова Г.В., Васильева А.В. Врожденные пороки сердца и беременность: современное состояние проблемы, системное ведение на различных этапах. Здравоохранение Дальнего востока, 2007, №6, с.62-65.

Blog

Содержание