Бухонкина Юлия Михайловна оптимизация диагностики и лечения беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы на всех этапах гестации 14. 01. 05 «Кардиология» автореферат
| Вид материала | Автореферат |
- Клинико-социальные особенности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и оптимизация, 500.91kb.
- Сборник статей по применению аппарата полимаг-01 Магнитотерапия при заболеваниях сердечно-сосудистой, 328.49kb.
- Центр психолого-медико-социального сопровождения «МиР», 23.46kb.
- Задачи : Оценить влияние комплекса кардиомакс на динамику клинической картины у больных, 60.17kb.
- Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных, оперированных, 305.19kb.
- Разработка современных медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения болезней, 388.9kb.
- Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы. Контроль артериального давления., 171.88kb.
- Национальные рекомендации по допуску к занятиям спортом и участию в соревнованиях спортсменов, 1630.29kb.
- Проблемы гипоксии при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Применение препарата, 483.23kb.
- Исследование сердечно-сосудистой системы, 2098.29kb.
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с органической патологией сердца;
** - р<0,05 по сравнению с «идиопатическими» нарушениями ритма.
Традиционно ПМК без гемодинамически значимой клапанной недостаточности воспринимается как относительно доброкачественное заболевание, редко требующее постоянной поддерживающей терапии. На примере наших данных можно говорить о неправомерности такой позиции. Большое количество ЖЭС высоких градаций на фоне органической патологии сердца (к которой относится ПМК) способно оказать влияние на внутрисердечную гемодинамику и при наличии дополнительных факторов риска (дисэлектролитемия, инфекционный процесс, стресс и т.д.) спровоцировать потенциально злокачественные желудочковые нарушения ритма.
Оценка эффективности и безопасности бисопролола в лечении
сложных нарушений сердечного ритма при беременности.
При первичном обследовании по данным холтеровского мониторирования ЭКГ у всех обследованных зарегистрирована частая желудочковая экстрасистолия. Количество экстрасистол за сутки колебалось от 8 тысяч до 50 тысяч; у части пациенток (6 чел.) - с куплетами (от 13 до 80 за сутки) и триплетами (у 4 чел., количество триплетов - от 3 до 150 за сутки). У 5 женщин зарегистрированы пробежки желудочковой тахикардии (от 1 до 5 за сутки) с ЧСС от 156 до 229 в минуту. Данные нарушения ритма соответствовали III-IV классу по классификации B.Lawn и N.Wolff (1971). У большинства обследуемых (26 чел., 81,3%) аритмия появилась в период беременности, у остальных 6 чел. (18,7%) она была до беременности, но с увеличением срока гестации субъективная переносимость аритмии стала хуже.
У половины пациенток причиной аритмии явились органические или функциональные изменения ССС. Среди них зарегистрированы: корригированный ВПС (4 чел.), дилатационная кардиомиопатия (2 чел.), гипертрофическая кардиомиопатия без обструкции выносящего тракта левого желудочка (1 чел.), ПМК с регургитацией II ст. (6 чел.) и III степени (2 чел)., постмиокардитический кардиосклероз (1 чел.). У 16 женщин изменений со стороны ССС, щитовидной железы и биохимических параметров выявлено не было, и эти аритмии были расценены как идиопатические. Анализ величин β-АРМ выявил значительные колебания этого показателя у обследованных - от 25 до 85,5 усл.ед. (в среднем 39,1±2,8 усл.ед.). По условиям метода величины β-АРМ, превышающие 20 усл.ед., свидетельствуют о десенситизации адренорецепторов под действием повышенной концентрации эндогенных катехоламинов у лиц с высокой активностью САС [Nesbitt R.E.L., 1982]. Обнаруженные нами высокие значения β-АРМ согласуются с результатами других авторов, показавших, что гестационный период характеризуется высокой функциональной активностью САС [Mac Nab G., 1985; Дидина Н.М., 1986]. У части пациенток этот показатель значительно превышал средние физиологические нормы, а у 3-х женщин достигал 70- 80,5 усл.ед. Такие величины β-АРМ регистрировались в группе пациенток с идиопатической экстрасистолией, что дало основание нам рассматривать выраженную гиперсимпатикотонию в качестве основного проаритмогенного фактора у этой категории больных.
По результатам лечения у 26 женщин отмечено значительное улучшение клинического состояния, которое проявилось достоверным снижением количества экстрасистол за сутки по данным холтеровского мониторирования ЭКГ (таб. 7). Важно подчеркнуть, что парные экстрасистолы – дуплеты и триплеты полностью исчезли у 4-х или уменьшились в среднем на 57% у 3-х пациенток по сравнению с исходным уровнем, не было зарегистрировано пробежек желудочковой тахикардии. Значительного снижения систолического (АДс) и диастолического (АДд) артериального давления мы не выявили.
Таблица 7
Показатели холтеровского мониторирования ЭКГ у беременных на фоне лечения бисопрололом.
Показатель | ^ Величина показателя (M±m) | |
| До лечения (n=26) | После лечения (n=26) | |
| Количество ЖЭ (за сутки) | 21350,6±258,4 | 860,3±52,2* |
| Количество дуплетов (за сутки) | 56,2±2,6 | 9,1±1,6* |
| Количество триплетов (за сутки) | 68,5±12,4 | 3,2±1,2* |
| Количество эпизодов ЖТ (за сутки) | 4,0±0,9 | 0* |
Примечание. * - различия показателей достоверны по сравнению с исходными данными (p<0,01).
Лечение бисопрололом оказалось неэффективным у 6 пациенток (3 из них с органической патологией ССС). У 1-й больной имела место гипертрофическая кардиомиопатия, у 2-х - ПМК с регургитацией III степени, у 3-х женщин диагностирована идиопатическая аритмия. Величины β-АРМ у всех 3-х пациенток превышали 70 усл.ед., в то время как в среднем по группе β-АРМ составил 39,1±2,8 усл.ед. Данные изменения свидетельствовали о выраженной десенситизации адренорецепторов, вследствие чего «точки приложения» для бисопролола на клеточной мембране отсутствовали. Аналогичные данные были получены в экспериментальных исследованиях [Стрюк В.Г., 2000].
Все женщины родили самостоятельно в сроки 39-40 недель беременности доношенным плодом с оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте 8-9 баллов. Вес новорожденных был от 2300г (у пациентки с дилатационной кардиомиопатией) до 3200-4300 г. у всех остальных женщин.
Средняя продолжительность беременности в I группе составила 38,4 ± 0,88 нед., во II группе («идиопатические» нарушения ритма сердца) - 38,8 ± 0,72 нед., у здоровых беременных 39,5 ± 0,93 недели.
Роды через естественные родовые пути произошли у 68 (60,2%) пациенток, оперативные роды путём кесарева сечения – у 45 (49,8%.) Во всех случаях родился один ребенок. Доношенными родились 98 (86,7%), недоношенными – 15 (13,3%) новорожденных.
Аномалии родовой деятельности (слабость и дискоординация) наблюдались у 22 (19,5%) беременных, несвоевременное излитие околоплодных вод – у 11 (9,7%), патологическая кровопотеря в родах и раннем послеродовом периоде зарегистрирована в 5 случаях (4,5%), стремительные роды - в 3 (2,6%), преждевременные роды – в 6 (5,2%), травмы мягких тканей родовых путей - в 34 (30,1%) случаях.
Средняя масса новорожденных, родившихся у женщин Ι и ΙΙ групп, составила 3062,6 ± 10,8 г; дети с массой тела менее 2500 г родились у 11 (8,9%) пациенток. Средняя длина составила 51,1+1,2 см. У здоровых беременных детей с массой ниже 2500 г не было.
Среди патологии у новорожденных Ι группы преобладали хроническая внутриутробная гипоксия плода (9%), неврологическая симптоматика (13%) и синдром возбуждения (14%). В группе «идиопатических» нарушений ритма чаще встречались синдром возбуждения (11%) и хроническая внутриутробная гипоксия плода (12%). У младенцев, родившихся от практически здоровых матерей, вышеперечисленных изменений не выявлено.
Анализ состояния новорожденных по шкале Апгар (таб. 8) на первой минуте после родов выявил достоверно более низкое значение показателя в группе детей, рожденных женщинами с органическим поражением сердца, по сравнению с новорожденными ΙΙ и ΙΙΙ групп. К концу пятой минуты ситуация не менялась - хуже всего адаптировались новорожденные от матерей Ι группы.
Таблица 8
Сравнительная характеристика новорожденных по шкале Апгар.
| Показатель | Группа I | Группа II | Группа IΙΙ | Среднее значение |
| на 1-й минуте | 7,1 0,10 | 7,9 0,2* | 8,1 0,3* | 7,40,15 |
| на 5-й минуте | 7,7 0,11 | 8,6 0,2* | 8,6 0,17* | 8,10,07 |
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с Ι группой
У детей, рождённых от пациенток с органическим заболеванием сердца, отмечалось высокая частота патологии центральной нервной системы (33% случаев), причём в большей степени у беременных с -АРМ выше 20 усл.ед. (16 чел., 53,3%), и в меньшей степени при -АРМ до 20 усл.ед. (4 чел., 12,5%).
Состояние адренореактивности организма женщины повлияло на способ родоразрешения. При значении β-АРМ более 40 усл.ед. у беременных с нарушениями ритма сердца около 55% родов проводились путем кесарева сечения. В группе контроля независимо от показателей β-АРМ (которые превышали нормальные меньше чем в два раза) в преобладающем большинстве случаев (18 чел., 90%) использовалось консервативное родоразрешение.
Течение и исходы беременности у больных с артериальной гипертензией.
В исследуемых группах были выявлены признаки нарушения метаболизма. Это выражалось в достоверном по сравнению с контролем увеличении уровня общего холестерина (ХС) в группе ГАГ (р<0,05), и триглицеридов в группах ГБ (р<0,01), ГАГ (р<0,01) и САГ (р<0,05). Беременность рассматривается как физиологический метаболический синдром, при котором ХС обеспечивает необходимые процессы синтеза стероидов [Вольф М., 1976; Радзинский В.Е., 2001]. Однако в исследуемых группах наблюдался достоверный избыток ХС и его фракций (р<0,05).
У больных ГБ, САГ и ГАГ была достоверно зафиксирована избыточная масса тела (р<0,05) и ее стремление к промежуточному типу распределения жировой ткани (р<0,01 по сравнению с контролем).
В группе ГАГ выявлены тромбоцитопения, протеинемия, гиперферментемия (р<0,05 в сравнении с больными ГБ, САГ и группой контроля). Значение гематокрита в группе ГАГ было повышено (хоть и недостоверно) по сравнению с остальными больными.
Отдельно была изучена функция почек по данным анализа мочи по Зимницкому и параметрам суточной потери белка. Практически все параметры в группах ГБ, САГ и группе контроля, за исключением дневного диуреза, достоверно (р<0,05) отличались от показателей группы ГАГ, в которой был снижен минимальный и максимальный удельный вес мочи, а также повышен ночной диурез и суточная потеря белка.
Достоверные различия основных лабораторных показателей свидетельствовали о том, что гестоз в отличие от ГБ и САГ приводит к страданию печени, почек, нарушению липидного обмена и процессов коагуляции, то есть развитию полиорганной недостаточности.
Показатели функционального состояния эритроцитов были исследованы у 110 женщин в третьем триместре беременности (таб. 9).
Показатели осмотической резистентности эритроцитов (ОРЭ) у беременных с синдромом АГ достоверно не отличались от данных контрольной группы, однако в группе ГАГ этот показатель имел наибольшее значение. Анализ индивидуальных значений ОРЭ в группах наблюдения выявил их диапазон от 0,422 до 0,801 ед.опт.пл. в группе САГ, от 0,546 до 0, 873 ед.опт.пл. в группе ГБ и от 0,622 до 0,971 ед.опт.пл. в группе ГАГ, то есть тенденция к повышению показателей ОРЭ у больных ГАГ фиксировалась и в отношении разброса максимальных и минимальных значений.
Таблица 9
Показатели функционального состояния мембран эритроцитов у
беременных с артериальной гипертензией.
| Показатели | ГБ (n=41) | САГ (n=25) | ГАГ (n=24) | Контроль (n=20) |
| Осмотич. резист., ед.опт.пл. | 0,7000,019 | 0,6760,021 | 0,7250,022 | 0,6420,028 |
| Механич. резист., ед.опт.пл. | 0,0220,0012** | 0,0210,0011** | 0,0290,0015 | 0,0180,0012** |
Примечание: - различия достоверны при р0,05 при сравнении с группой ГАГ.
Механическая резистентность эритроцитов (МРЭ) у исследуемых больных колебалась в диапазоне от 0,007 до 0,035 ед.опт.пл. и составила в среднем 0,0150,001 ед.опт.пл. Данный показатель был достоверно выше (р0,05) у женщин группы ГАГ по сравнению с остальными пациентками. У беременных групп ГБ и САГ, страдающих АГ более 7 лет, показатели ОРЭ и МРЭ были выше на 23,7% и 25,4% соответственно по сравнению с другими пациентками.
Значения -АРМ фиксировались в диапазоне от 4,0 до 88,0 усл.ед. Исследование величины -АРМ выявило, что при ГАГ этот показатель был достоверно выше по сравнению с группой контроля (49,6+3,8 vs 28,7+4,1, р0,05).
При анализе значений СМАД были выявлены достоверные (р0,05) различия показателей среднесуточного САД и ДАД днём и ночью в исследуемых группах в сравнении с группой контроля. Между группами ГБ, САГ и ГАГ достоверных различий данных значений обнаружено не было.
У беременных с артериальной гипертензией данные индекса времени (ИВ) с высокой степенью достоверности (р<0,001) превышали контрольные значения. Тот же показатель у женщин с ГАГ был достоверно (р0,05) больше значений в других группах. Кроме того показатели вариабельности САД и ДАД (Вар.САД, Вар.ДАД) в исследуемых группах были достоверно (р0,05) выше в сравнении с данными группы контроля. Суточный индекс (СИ) САД в группе ГБ и СИ ДАД в группах ГБ и САГ был достоверно выше (р0,05) контрольных значений.
Изучая СИ более подробно, мы выявили выраженные нарушения суточного ритма в исследуемых группах: в группе ГБ в 61% случаев, в группе САГ – в 60%, в группе ГАГ – в 58,3% соответственно фиксировались варианты нарушения суточного ритма («non dippers», «over dippers» или «night peakers»).
Усугублял ситуацию достоверный (р<0,05) рост пульсового АД (ПАД) у больных ГБ, САГ и ГАГ в сравнении с контрольными показателями. В течение беременности мы отмечали значительные колебания ПАД от 43 мм рт.ст. до 93 мм рт.ст. Повышенные значения (выше 53 мм рт.ст.) этого показателя связывают с изменениями органов мишеней и повышенной частотой сердечно-сосудистых осложнений [Рогоза А.Н., 2004].
^ Влияние антигипертензивной терапии на изучаемые параметры.
Начальная суточная доза нифедипина GITS составила 30 мг, бисопролола – 2,5 мг в сутки. В последующем дозу препаратов корригировали в зависимости от уровня АД, добиваясь его снижения до цифр менее 140/90 мм рт.ст., но не менее 120/80 мм рт.ст. во избежание нарушения плодово-плацентарно-маточного кровотока. К концу срока наблюдения средняя суточная доза нифедипина GITS составила 35,4±6,3 мг, бисопролола - 3,1±0,2 мг. Большинство беременных (36 чел.) получали комбинированную антигипертензивную терапию.
До начала адекватной антигипертензивной терапии все показатели СМАД достоверно (р<0,05) отличались от контрольных. Через 3 недели терапии мы отметили положительную динамику. За исключением СИ и Вар.АД остальные значения достоверно изменились (р<0,05): уменьшились среднее АД, среднедневное и средненочное систолическое и диастолическое АД, ИВ САД, ИВ ДАД, пульсовое АД и ЧСС.
Важная роль в акушерстве отводится среднему АД. Если во II триместре беременности наблюдается повышение ср.АД более 85 мм рт.ст., то возникает вероятность развития у беременной преэклампсии [Рунихина Н.К., 2000]. В нашем исследовании у беременных до назначения терапии ср.АД составило 92,4 ± 0,83 мм рт.ст, что значительно выше средних нормальных значений (80-95 мм рт.ст.), через 3 недели ср.АД достоверно (р<0,05) снизилось.
ИВ САД до лечения у 15 (68,2%) женщин был больше 30%, и в среднем составил в этой группе 53,5 ± 2,7%, у 7 (31,8%) беременных ИВ был менее 30% и составил в среднем 14,2 ± 0,23 %. После курсового лечения число женщин, имеющих индекс времени САД выше 30%, уменьшилось до 2 (9,1%) человек. У 20 (90,9%) женщин ИВ снизился ниже 30% и составил в среднем 5,9 ± 0,1 %.
Анализ характера ночного АД показал, что до лечения у 7 (16,7%) женщин регистрировался тип «dippers», у 9 (21,4%) – «non dippers», у 1 (2,4%) – «over dippers», у 5 (11,9%) – «night peakers». На фоне проводимой терапии изменилось соотношение типов пациенток по степени ночного снижения АД: тип «dippers» зарегистрирован у 11 (26,2%) человек, тип «non dippers» - у 10 (23,8%), тип «over dippers» - 0%, тип «night peakers» - у 1 (2,4%) пациентки.
Антигипертензивная терапия повлияла на показатели функционального состояния клеточных мембран эритроцитов у беременных с ГБ. После курса антигипертензивной терапии достоверно снизился показатель ОРЭ (0,6960,014 vs 0,6680,017, р<0,05), приблизившись к значениям в контрольной группе, что свидетельствовало об улучшении функциональных свойств мембран.
Показатели адренореактивности у пациенток этой группы после лечения достоверно снизились (р<0,05), приблизившись по значениям к группе контроля. При первичном обследовании значения -АРМ в диапазоне до 20 усл.ед. встречались у 22,7% беременных, выше 20 усл.ед. - у 77,3% женщин. После адекватной терапии увеличилось число беременных с показателями -АРМ в рамках диапазона 20-40 усл.ед. до 63,6% человек, что соответствовало умеренно повышенной активности САС. Соответственно, уменьшилось число женщин с высокой активностью САС с 27,3% до 9,1% (р<0,01).
Переносимость препарата была оценена как хорошая или удовлетворительная, отказов от терапии не было.
^ Эндотелиальная дисфункция и плодово-плацентарно-маточный кровоток у беременных с гипертонической болезнью, возможности коррекции.
До назначения адекватной антигипертензивной терапии в исследуемых группах отмечалась достоверная по сравнению с контролем недостаточная дилатация плечевой артерии (ДПА) (4,3+1,4 vs 10,0+1,3, р<0,01, нормальные значения – 10% и более) и повышение уровня фактора Виллебранда (ФВил) (189,0+6,0 vs 76,0+5,0, р<0,001), что свидетельствовало в пользу выраженной эндотелиальной дисфункции (ЭД). Через 2 месяца на фоне лечения и нормализации АД наблюдалась достоверная динамика ФВил (189,0+6,0 vs 153,0+4,9, р<0,01) и ДПА (4,3+1,4 vs 8,4+1,1, р<0,05). Вероятно, из-за недолгого срока терапии и многофакторности ЭД мы не смогли достичь контрольных значений.
Отдельно было изучено состояние ППМК у беременных с различными степенями ГБ. Были обследованы 37 беременных с ГБ Ιст., 24 женщины с ГБ ΙΙ ст., и 17 больных ГБ ΙΙΙ ст.
У беременных с ГБ ΙΙ и ΙΙΙ ст. значения индекса резистивности (ИР) достоверно (р<0,05) отличались от контрольных значений. По мере увеличения степени ГБ рос уровень ИР в сосудах матки и артериях пуповины (таб.10), различия были достоверными (р<0,05). Данные изменения могут расцениваться как признаки плацентарной недостаточности и предикторы развития гестоза [Агеева М.И., 2000; Akalin-Sel T., 1992].
Таблица 10
Состояние плодово-плацентарно-маточного кровотока у беременных в зависимости от степени гипертонической болезни.
| Показатели | ГБ 1 ст. N=37 | ГБ 2 ст. N=24 | ГБ 3 ст. N=17 | Контроль N=30 |
| ИР маточных артерий: - левая - правая (норма -до 0,62) | 0,47+0,04 0,48+0,03 | 0,55+0,05 0,55+0,04 | 0,63+0,03*** 0,65+0,05*** | 0,51+0,02 0,52+0,05 |
| ИР артерий пуповины | 0,53+0,02 | 0,69+0,03*** | 0,79+0,06*** | 0,55+0,04 |
Примечание: *- р<0,05 по сравнению с ГБ 1 ст.
** - р<0,05 по сравнению с контролем
До лечения ИР артерий пуповины достоверно отличался от контрольных показателей (0,73+0,03 vs 0,55+0,04, р<0,05). После 4 недель антигипертензивной терапии повторное исследование ППМК показало достоверное уменьшение ИР артерий пуповины (0,73+0,03 vs 0,64+0,02, р<0,05) при отсутствии динамики со стороны маточных артерий. Улучшение ППМК свидетельствует о необходимости контроля АД у беременных препаратами, влияющими на ОПСС.
У больных с ГБ нарушение ППМК связано с повышением ОПСС в артериальном русле. Этот механизм патогенеза обуславливает варианты антигипертензивной терапии, диктуя назначения препаратов, влияющих на ОПСС. Используемая в нашем исследовании комбинация бисопролола и нифедипина GITS, кроме влияния на системное АД беременных позитивно изменяли ППМК.
^ Исходы гестации у женщин с артериальной гипертензией.
Средняя продолжительность беременности составила в группе ГБ – 38,5 0,92 нед., САГ – 38,8 0,72 нед., ГАГ - 37,7 0,89 нед., в контрольной группе – 39,7 0,98 нед. Достоверных различий не обнаружено, но минимальный срок гестации выявлен в группе ГАГ.
Роды через естественные родовые пути произошли у 126 (51,6%) женщин, оперативные роды путём кесарева сечения (ОКС) – у 118 (48,4%). В 8 (3,3%) случаях беременность закончилась гибелью плода. Доношенными родились 201 (82,4%), недоношенными - 35 (14,3%) новорожденных. 20 недоношенных родились у беременных с ХАГ, 15 - в группе ГАГ. За время наблюдения у 2 (0,8%) беременных с ГБ произошла отслойка нормально расположенной плаценты, у 4 (1,6%) пациенток с ГБ - антенатальная гибель плода в сроках 23-25 и 32 недели от прогрессирующей гипоксии. У 1 (0,4%) пациентки с САГ в 14 недель гестации сформировалась замершая беременность на фоне неконтролируемого высокого давления, с последующим прерыванием. У 1 (0,4%) беременной с САГ в ходе гестации в 26 нед. у плода внутриутробно выявлен синдром Дауна, с последующей стимуляцией родовой деятельности с согласия пациентки. У 1 (0,4%) беременной с ГАГ произошла смерть ребёнка на 2 сутки после рождения.
Анализируя исходы беременности, мы отметили, что наибольшее число родоразрешений путём ОКС было произведено у беременных с ГБ (57,1%) и ГАГ (58,3%). У беременных с САГ и группы контроля преобладало родоразрешение через естественные родовые пути (61,8% и 93,3% соответственно).
В 10 (4,1%) случаях ОКС была сделана в связи с несостоятельностью рубца на матке после предыдущих осложнённых родов. У 5 (2,0%) пациенток плановая ОКС была связана с дистрофией сетчатки и у 1 (0,4%) с аневризмой внутренней сонной артерии. В остальных случаях ОКС производилась вследствие тяжелого гестоза, хронической фетоплацентарной недостаточности, ухудшения состояния плода и неэффективности проводимой терапии.
При уровне -АРМ более 20 усл.ед. у беременных групп ГАГ и особенно ГБ преобладало родоразрешение путём ОКС (58,3% и 75,0% соответственно), а у беременных с САГ консервативное родоразрешение (59,3%). В группе контроля независимо от величин -АРМ преобладающим было консервативное родоразрешение (более 95%). Из 244 обследуемых женщин у 8 (3,3%) беременность закончилась гибелью плода, причём во всех случаях при -АРМ выше 20 усл.ед.
Средняя масса живых новорожденных, родившихся у 236 беременных, составила 3067,6 11,60 г, длина – 50,3 1,2 см. Достоверных различий росто-весовых показателей в исследуемых группах не обнаружено, но масса детей менее 2500 г чаще фиксировалась у больных ГАГ (33,3%) (р<0,01 по сравнению с группой контроля) и ГБ (8,3%). У беременных с САГ и из группы контроля детей с низкой массой тела не было.