«Государству»

Вид материала

Лекция

Содержание

ЖЕНЕВСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ (1948 г.)
Всемирной медицинской ассоциации
Международный кодекс медицинской этики

Подобный материал:

Морально-этические проблемы проведения клинических испытаний и экспериментов на человеке

Лекция № 4

Евгеника

Евгеника (от греческого благородный, хороший род) - созданное Френсисом Гальтоном и восходящее к «Государству» Платона учение об условиях, при которых рождается потомство, удачное по своим физическим и духовным признакам, и предотвращается рождение неудачного поколения.

Впервые этот термин прозвучал в книге английского биолога Ф. Гальтона – «Наследственность таланта, его законы и последствия», изданной в 1869 году. Ф. Гальтон выдвинул теорию о наследственном происхождении склонностей, способностей и талантов.

Автор утверждал, что совесть, достоинство и другие проявления высшей психики человека биологически предопределены.

Целью этого учения было улучшение «человеческой природы»

на первых этапах путем предупреждения возможного ухудшения его наследственных качеств, в дальнейшем через создание и разработку методов, способствующих совершенствованию качеств человека, таких как наличие здоровья, умственная способность, одаренность.

Программа физического уничтожения душевнобольных во времена третьего рейха в Германии включала ряд последовательных этапов:

1) стерилизацию, которой подлежали больные шизофренией, циклотимией, наследственной эпилепсией, наследственной слепотой и глухотой, алкоголизмом, умственной отсталостью;

2) уничтожение детей с физическими и умственными недостатками;

3) акцию «Т4» — постепенное полное физическое уничтожение взрослых психически больных к 1945 году.

5 сентября 1942 г., персонал Дома сирот и двести детей вышли по приказу эсэсовцев на улицу и построились в колонну. Над колонной развивалось детдомовское знамя; четырехлистный золотой клевер на зеленом фоне.

Сомкнутым строем, спокойно и с достоинством, с Корчаком в первом ряду дети прошли по улицам замершей Варшавы к пахнущим хлорной известью вагонам на Умщлягплатце у Гданьского вокзала. Поезд отправился в направлении лагеря смерти в Требленке Януш Корчак – врач – педиатр, писатель – гуманист, педагог. Корчак спокойно, с чувством исполненного долга встретил смерть. После его гибели остались талантливо написанные книги и страстный завет потомкам «Уважать человека ибо каждый человек… заключает в себя весь мир».

Дахау – первый концентрационный лагерь фашистской Германии. Создан в 1933г., сразу же после прихода Гитлера к власти, для уничтожения инакомыслящих. Позже здесь проводились медицинские эксперименты «во имя сохранения чистоты арийской крови».

К началу войны лагерь Дахау представлял собой великолепно отлаженную фабрику убийств, пыток и экспериментов на людях со 125 отделениями.

За время существования лагеря через него прошли 250 тыс. человек из 24 стран, из них 70 тыс. были зверски замучены и уничтожены, 140 тыс. выживших после «экспериментов» переведены в другие концлагеря Германии и лишь 20 тыс. дожили до освобождения

Нюрнбергский кодекс
Врач - антифашист Франтишек Блага (Чехословакия) и его помощники:

профессор Лимузен (Клермон-Феррана),

профессор Шкерли и доктор Кунц (Югославия),

доктор Юннгофф (Нидерланды),

доктор Шневайс (Австрия),

профессора Вороблевский и Маседкин (СССР)

(все заключенные концлагеря Дахау) собрали и сохранили документы, которые стали объективными свидетельствами фашистских зверств в Дахау.

Из 48 обвиняемых 46 были повешены. В ходе Нюрнбергского процесса был разработан Нюрнбергский кодекс, который явился первым международным документом, содержащим перечень этико-правовых принципов проведения исследования на людях.

Данные документы были основными аргументами обвинения на судебном процессе в Нюрнберге над немецкими врачами, надзирателями и начальниками лагеря.

Нюрнбергский кодекс был подготовлен участвующими в процессе американскими экспертами – медиками - Лео Александером, Эндрю Иви и стал составной часть решения, вынесенного судом.

В ходе Нюрнбергского процесса над нацистскими учеными и врачами-преступниками, были оглашены свидетельства об экспериментах, проводившихся над заключенными концлагерей. Особо жестокий, бесчеловечный характер экспериментов заключался в том, что в них фактически планировалась смерть испытуемых.

^ ЖЕНЕВСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ (1948 г.)

Являясь представителем медицинской профессии, я торжественно обещаю посвятить свою жизнь служению человечества.

Я буду заниматься своим делом совестливо и с достоинством. Моей основной заботой будет здоровье пациента.

Я буду уважать секреты, которые мне доверяют.

Я всеми силами буду поддерживать честь и благородные традиции медицинской профессии.

Я не позволю, чтобы религия, национализм, расизм, политика или социальное положение оказывали влияние на выполнение моего долга.

Я буду поддерживать высшее уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия; даже под угрозой я не использую мои знания в области медицины в противовес законам человечности.

Я даю эти обещания торжественно, от души, с чистой совестью.

ЖЕНЕВСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ (1968г.)
^ ВСЕМИРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АССОЦИАЦИИ
В эту минуту, когда я становлюсь полноправным представителем медицинской профессии:

Я торжественно связываю себя обещанием посвятить свою жизнь служению человечеству;

Я буду относиться к своим учителям с уважением и благодарностью, которых они заслуживают;

Я буду выполнять свой профессиональный долг честно и с достоинством;

Здоровье моего пациента да будет всегда моей первой мыслью;

Я буду уважать секреты моего пациента;

Я буду сохранять всеми силами честь и благородные традиции медицинской профессии;

Мои коллеги да будут моими братьями;

Я не позволю, соображениям религии, национальности, расы, партийной политики или социального положения помешать исполнению моего долга и встать между мной и моим пациентом;

Я буду сохранять исключительное уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия; даже под угрозой я не использую свои медицинские знания против законов гуманизма.

Я даю это обещание торжественно, свободно и честно

Международный кодекс медицинской этики

Хельсинско-Токийская декларация 1964-1975г

Она была принята 18-й Всемирной медицинской ассамблеей в Хельсинки (Финляндия) в 1964 г. и пересмотрена 29-й Всемирной медицинской ассамблеей в Токио (Япония) в 1975 г.

^ Международный кодекс медицинской этики

Принят З-ей Генеральной Ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации, Лондон, Великобритания, октябрь 1949, дополнен 22-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Сидней, Австралия, август 1968 и 35-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983.

Декларация о защите прав пациентов в Европе 1994 г.

Источник: Европейское Региональное Бюро Всемирной Организации Здравоохранения при участии Отдела Законодательства в области здравоохранения Амстердамского Университета, 1994 год. 6 Мая 1993 г.

Конвенция Совета Европы 1991г.

Принятая Советом Европы Конвенция призвана служить руководством для защиты прав и достоинства человека в области биомедицинской науки и практики

Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины ООН

(Конвенция о правах человека и биомедицине) 19 ноября 1996г. 1998г. приложение

Клятва российского врача

Утверждена 4-ой Конференцией Ассоциации врачей России, Москва, Россия, ноябрь1994г.

Кодекс врачебной этики РФ 1997г.

Одобрен Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г.

Правам пациента придается большое значение в декларациях международных медицинских неправительственных организаций:

Лиссабонская декларация ВМА «О правах пациента» 1981г.;
Декларация о развитии прав пациентов в Европе 1994 г.;
Этический кодекс российского врача, принятый АВР 1994 г.

«Согласно действующему в нашей стране законодательству, международные договоры и соглашения, в которых участвует Россия, имеют приоритет перед внутрироссийскими законами. При отсутствии в нашем законодательстве соответствующих норм международные нормы имеют на территории России прямое действие. Если та или иная норма внутреннего законодательства вступает в противоречие с международно принятой нормой, то руководствоваться надлежит последний (международно принятой нормой).»

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения (является структурой ООН)

ВМА – Всемирная медицинская организация

По мнению ВОЗ, люди имеют право рассчитывать на:

получение в доступной и понятной форме информации, которая позволила бы им принимать сознательные решения по вопросам здоровья;
получения честной информации, в которой были бы адекватно представлены опасности для здоровья и не содержалось бы ложных утверждений;
то, что они не будут вовлекаться силой или принуждаться к участию в оздоровительных или иных мероприятий против их воли;
то, что они не будут подвергаться методам неэтичной пропаганды;
то, что их привлекут к участию в обсуждении вопросов, затрагивающих индивидуальное и общественное здоровье;
то, что будут предприняты усилия по устранению препятствий для их участия в дискуссиях и будут предоставлены каналы коммуникации с лицами, принимающими решения.

…« Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, которые необходимы для поддержания здоровья и благополучия его самого и его семьи…» (Всемирная декларация прав человека ООН 1948 г.)
… «Каждый ребенок имеет право на имя и национальность, одинаковый статус при рождении, на материнских уход и семейную заботу, на охрану здоровья и защиту от заболеваний, на достаточное питание…» (Резолюция ООН «О правах ребенка».)

Хранителями и защитниками здоровья в обществе являются врачи – представители одной из древнейших профессий.
Определение понятия «врач» ВОЗ 1972г. «Врач – это лицо, которое, будучи принято в установленном порядке в медицинскую школу, должным образом признанную в стране, в которой она находиться, успешно завершило предписанный курс медицинских наук и получило квалификацию, дающее юридическое право на медицинскую практику (включая профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию) с отправлением независимых суждений в интересах общественного и индивидуального здоровья».

Эвтаназия

26 ноября 1997г. известный сторонник эвтаназии Джек Кеворкян, помогший уйти из жизни более чем 130 безнадежно больным и получивший за свою деятельность прозвище "Доктор Смерть", убил двух женщин, которые не были безнадежно больны. По словам судебно-медицинского эксперта, ни одна из этих женщин не страдала неизлечимым заболеванием, хотя вполне возможно, что они испытывали сильные боли: у одной был остеопороз, а другая была больна множественным склерозом. Ранее Кеворкян торжественно заявлял, что "помогает" только умирающим. Но оказалось, что у "Доктора Смерть" были свои собственные взгляды на то, какого пациента можно считать умирающим, а какого - нет. Только после восьми лет деятельности по убийству тяжелобольных, 13 апреля 1999г., американский патологоанатом Джек Кеворкян был осужден и приговорен к семи годам лишения свободы. Его должны были приговорить к пожизненному заключению, но суд учел его почтенный возраст - 71 год. Он не скрывал своей деятельности, снимал весь процесс на видео и полагал, что делает благое дело, избавляя пациента от страданий. "Доктора Смерть" ненавидели врачи Америки.

Клятва Гиппократа и Декларация Всемирной Медицинской Ассоциации запрещают врачу помогать больному в самоубийстве.

Свое летоисчисление проблема эвтаназии начинает в глубокой древности. И уже тогда она вызывала многочисленные споры среди медиков, юристов, социологов, психологов. Английский философ Фрэнсис Бэкон (1561-1626) для обозначения легкой безболезненной смерти ввел термин - "эвтаназия" (от греч. euthanasia, eu- хорошо, thanatos - смерть), то есть хорошая, спокойная и легкая смерть, без мучений и страданий.

Эвтаназия получила широкое распространение в фашистской Германии (уничтожение «неполноценных людей»). Международный военный трибунал в Нюрнберге квалифицировал эти действия как преступления против человечества.

В настоящее время различают пассивную и активную эвтаназию.

Пассивная эвтаназия (или как ее еще называют "метод отложенного шприца") выражается в том, что прекращается оказание направленной на продление жизни медицинской помощи, что ускоряет наступление естественной смерти - что на практике достаточно часто встречается и у нас в стране.

Под активной эвтаназией (или как ее еще называют "метод наполненного шприца") понимают введение умирающему каких-либо лекарственных или иных средств либо другие действия, влекущие за собой быстрое и безболезненное наступление смерти.

Суть проблемы активной эвтаназии заключается в умышленном причинении врачом смерти больному из сострадания или по просьбе самого умирающего либо его близких. Такая активная эвтаназия резко и безоговорочно осуждается не только в нашей стране, но и в других государствах.

Осуществление эвтаназии в международном праве

Например, в Голландии после длительной дискуссии в законодательство официально внесено разрешение пассивной эвтаназии, конечно, с определенными оговорками, предусматривающими исключение каких-либо злоупотреблений.

В Англии, напротив, после долгих обсуждений принят закон о безусловном запрещении любой эвтаназии в медицинской практике.

В литературе описан ряд судебных процессов над медицинскими работниками, врачами в Бельгии, Нидерландах, Германии, США, Австрии, которые применили эвтаназию по отношению к своим пациентам.

В 1978 году на 39-й Всемирной Медицинской Ассамблеи была принята «Декларация об эвтаназии», где, в частности, сказано: «Эвтаназия как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, не этична».

Следует отметить, что в России нет устойчивых традиций правдивого информирования больного о тяжести его заболевания. Сейчас такое положение в определенной степени может измениться в связи с принятием новых положений о том, что, в первую очередь, сам пациент имеет право знать все о своем диагнозе (ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

Лиссабонская декларация о правах пациента, принятая ВМА в Лиссабоне (Португалия ) в октябре 1981 г., устанавливает, что пациент имеет право получить адекватную информацию, согласиться или отказаться от лечения.

В 1950 г. в Нью-Йорке Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) категорически осудила эвтаназию. Венецианская декларация о терминальном состоянии ВМА, принятая 35-й Всемирной медицинской ассамблеей в октябре 1983 г., упоминает, что «врач никогда преднамеренно не лишит жизни пациента ни по его просьбе, ни на основании обращения его семьи».

Об использовании так называемой «пассивной» эвтаназии

Декларация об эвтаназии 1987 г. также «не исключает уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания» . Поскольку Российская Федерация (с 1987 г. - еще СССР) стала участницей ВМА, то в соответствии с ч. 4 ст. 15 Конституции РФ это положение распространяется и на нее.

Это подтверждают и другие международные документы. Венецианская декларация о терминальном состоянии ВМА 1983 г. заявляет, что «врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания - по просьбе его родственников, лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца».

Лиссабонская декларация о правах пациента гласит, что «пациент имеет право умереть достойно» (то есть без унизительных страданий).

Кроме того, Международный кодекс медицинской этики (принят 3-й Генеральной Ассамблеей ВМА в Лондоне в октябре 1949 г., дополнен 22-й Всемирной Медицинской Ассамблеей в Сиднее в 1968г. и 35-й Всемирной Медицинской Ассамблеей в Венеции в 1983 г.) утверждает, что «врач должен ставить во главу угла сострадание и уважение к человеческому достоинству пациента...»

Конечно, врач не имеет права оставить больного совсем без медицинской поддержки: «отказ от лечения не освобождает врача от обязанности помочь умирающему, назначив лекарства, облегчающие страдания».

Право на осуществление эвтаназии в РФ.

Одним из достижений Конституции Российской Федерации 1993 г. стало повышение внимания к защите личных (гражданских) прав и свобод человека. Субъективные личные права и свободы составляют основу конституционно-правового статуса гражданина РФ.

ЭТИЧЕСКИЙ КОДЕКС РОССИЙСКОГО ВРАЧА (учрежден 4-й конференцией Ассоциации врачей России, ноябрь 1994) гласит:

Раздел 2. Ст. 14 Врач и право пациента на достойную смерть. Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента по его просьбе, или по просьбе его близких, недопустима, в том числе и в форме пассивной эвтаназии. Под пассивной эвтаназией понимается прекращение лечебных действий у постели умирающего больного. Врач обязан облегчить страдания умирающего всеми доступными и легальными способами, а всякие случаи умерщвления тяжелобольных людей по их просьбе их родственниками или знакомыми могут быть квалифицированы только как убийство, возможно, со смягчающими обстоятельствами.

Убийством должно считать так называемую «принудительную» эвтаназию, при которой тяжелобольного пациента, могущего выразить свое к ней отношение, лишают жизни без его согласия.

С принятием в 1993 г. Основ законодательства РФ "Об охране здоровья граждан" впервые в нашей стране положение об эвтаназии получило законодательное решение.

В статье 45 под недвусмысленным названием "Запрещение эвтаназии" было записано, что удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти "какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни" медперсоналу запрещается. Лицо, осуществляющее эвтаназию или побуждающее больного к эвтаназии, несет уголовную ответственность.

Решать вопрос об эвтаназии с точки зрения права непросто, ибо в тех же Основах законодательства «Об охране здоровья граждан» наряду с приведенной выше статьей 45 имеется другая статья - 33 «Отказ от медицинского вмешательства». В ней указано, что «гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения». Право на отказ от медицинского вмешательства подтверждается и статьей 30 Основ законодательства об охране здоровья граждан - «Права пациента». Это соответствует международным нормам прав человека, но создает возможность легального использования пассивной эвтаназии путем «прекращения мер по поддержанию жизни», прямо запрещенных статьей 45.

Подводя итог, следует сказать, что проблема применения эвтаназии является одной из самых сложных в современном международном и национальном праве. Четкого ответа на вопрос о легальности эвтаназии не дает ни один международный нормативный акт. Но, все нормы международного права направлены против «активной эвтаназии».

Современное законодательство в области здравоохранения предоставляет пациентам право выбора - согласиться на медицинское вмешательство (ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан) или отказаться от него (ст. 33).

Право на жизнь – это личное неотчуждаемое право человека. Он может подвергать себя опасности. Рисковать. Однако нигде не провозглашено о праве человека на смерть

Эвтаназия – это удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти каким – либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.

Ассистированный суицид с помощью врача (медицинского работника) – медицинский работник (врач) снабжает больного необходимыми лекарственными средствами

Активная эвтаназия - для наступлении смерти используют какое – либо медикаментозное средство врачом

Пассивная эвтаназия – медицинская помощь не оказывается

В настоящие время Законом запрещено медицинскому персоналу осуществлять эвтаназию.

В соответствии С УК РФ осуществление эвтаназии попадает под действие части 1ст 105 «Убийство»

Пассивная эвтаназия может квалифицироваться как неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ)

Декларация о политике лечения смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль.

Лечение смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль, должно проводиться так, чтобы они могли достойно уйти из жизни. Правильное применение опиоидных и неопиоидных анальгетиков может облегчить страдания большинства смертельно больных людей. Врач и все, участвующие в лечении страдающего от боли умирающего пациента, обязаны адекватно представлять генез болевых ощущений больного, знать клиническую фармакологию анальгетиков, понимать нужды пациента, членов его семьи и друзей. Правительство обязано обеспечить доступность такого количества опиоидов, которые необходимы для адекватного ведения тяжелого хронического болевого синдрома.

Принципы клинического ведения тяжелого хронического болевого синдрома.

Врач должен сосредоточить усилия на облегчении страданий смертельно больного пациента. Боль, испытываемая таким пациентом, является лишь одной из составляющих его страданий. Степень болевых ощущений может варьировать от терпимой до невыносимой.

Клинический опыт показывает, что для облегчения страданий смертельно больного пациента метод применения анальгетика много значимее того, какой конкретно опиоид будет применен.

Есть разница между острой и хронической болью; именно она диктует применение того или иного опиоидного анальгетика. Ниже перечислены общие принципы анальгетического пособия при тяжелой хронической боли.

Лечение должно быть индивидуализировано с тем, чтобы как можно адекватнее соответствовать потребностям пациента и поддерживать, на сколько это возможно, состояние комфорта.
Необходимо помнить, что переносимость хронической боли отличается от переносимости боли острой.
В целях избавления пациента от боли врач должен знать силу, длительность действия и побочные эффекты имеющихся в наличии анальгетиков, выбрать из них подходящий, определить дозу и схему приема.
У больных, которым неопиоидные анальгетики уже не помогают, сочетание неопиоидных анальгетиков с опиоидными может давать выраженный эффект.
Утрата противоболевого эффекта анальгетика по причине привыкания пациента к препарату диктует замену анальгетика.
Появление ятрогенной зависимости от препарата не должна рассматриваться, как главная проблема при лечении жестокой боли на фоне неопластических заболеваний и не может быть основанием для отказа от применения сильных анальгетиков у больных, которым такие анальгетики могут помочь.
Правительства должны следить за тем, насколько существующая в их странах система здравоохранения, законодательство и подзаконные акты позволяют использовать опиоиды в медицинских целях и устранять возможные препятствия на пути такого применения, а также разрабатывать мероприятия, направленные на обеспечение наличия и доступности опиоидов в медицинских целях.

Венецианская декларация о терминальном состоянии.

В процессе лечения врач обязан, если это возможно, облегчить страдания пациента, руководствуясь его интересами.
Исключения из приведенного выше принципа не допускаются даже в случае неизлечимых заболеваний и уродств.
Исключениями из приведенного выше принципа, не считаются следующие случаи:

Врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания - по просьбе его родственников, лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца. Отказ от лечения не освобождает врача от обязанности помочь умирающему, назначив лекарства, облегчающие страдания.
Врач должен воздерживаться от применения нестандартных способов терапии, которые, по его мнению, не окажут реальной пользы больному.

Врач может искусственно поддерживать жизненные функции умершего с целью сохранения его органов для трансплантации, при условии, что законы страны не запрещают этого, есть согласие, данное до наступления терминального состояния самим больным, либо после констатации факта смерти его законным представителем и смерть констатирована врачом, прямо не связанным ни с лечением умершего, ни с лечением потенциального реципиента. Врачи, оказывающие помощь умирающему, не должны зависеть ни от потенциального реципиента, ни от лечащих его врачей.

Blog