Geum.ru

Распространенность и эпидемиология и хлл

Вид материалаРеферат
Подобный материал:


ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ


Содержание

Введение

Распространенность и эпидемиология и ХЛЛ.

1. Определение

2. Этиология и патогенез ХЛЛ. Классификация.

3. Клиническая картина.

4. Дифференциальный диагноз.

5. Лечение. Прогноз заболевания

6. Военно-врачебная экспертиза.

Заключение и выводы.


Определение. Хронический лимфолейкоз - доброкачественная опухоль, проявляющаяся лимфатическим лейкоцитозом, диффузной лимфоцитарной пролиферацией в костном мозге, увеличением лимфатических узлов, селезенки, печени, субстратом которой являются зрелые лимф

оциты.

Заболеваемость. Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - один из наиболее часто встречающихся гемобластозов, в отличие от других лейкозов он характеризуется своеобразием географического распространения. Так, заболеваемость хроническим лимфолейкозом на 100000 насе

ления в Японии составляет 0,08. в США - 1,3-2,2, Норвегии- 1,2,Польше - 1. Аналогичная закономерность прослежена на территории России: самая низкая заболеваемость ХЛЛ зарегистрирована в восточных и юго-восточных районах страны, сравнительно высокая- в за

падных районах.

Заболевание в основном развивается у лиц старше 50 лет. Среди больных типичным вариантом заболевания преобладают мужчины (67,7%).

Этиология и патогенез. Этиология заболевания неизвестна. В последнее время укрепилась точка зрения об опухолевой природе заболевания, подчиняющейся законам ее развития и распространения. Однако в отличие от ХМЛ при ХЛЛ практически никогда не бывает бласт

ных кризов, редко развивается вторичная резистентность к цитостатическим препаратам.

Большинство случаев хронического лимфолейкоза иммунологически представлено В-фенотипом. С помощью флюоресцирующих антисывороток к тяжелым и легким цепям иммуноглобулинов, моноклональных антител удалось показать, что патологические лимфоидные элементы пр

и хроническом лимфолейкозе происходят из одного предшественника: поверхность всех клеток несет один и тот же класс и тип тяжелых и легких цепей. Обнаруженный факт показывает, что лейкозные клетки при ХЛЛ происходят из одного и того же предшественника, то

есть представляют моноклоновую пролиферацию.

Лимфоциты при ХЛЛ являются патологическими, не способны к нормальной дифференциации, не выполняют физиологических назначений. В-лимфоциты не дифференцируются до плазматических клеток, вырабатывающих и поставляющих в кровь иммуноглобулины и антитела в отв

ет на внедрившуюся бактериальную инфекцию, в результате чего больные плохо справляются с бактериальными инфекционными заболеваниями (пневмонии, сепсис, инфекции мочевыводящей системы и т.д.), которые часто являются причиной смерти. Недостаточное количест

во и функциональная неполноценность Т-лимфоцитов обусловливают частоту некоторых вирусных заболеваний (например, ). Нарушение иммунологического гомеостаза является причиной аутоиммунных конфликтов, выявляемых при ХЛЛ в

13-15% случаев (аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения), возможно, оно определяет частоту развития при ХЛЛ рака.

Функционально инертные лимфоциты при типичном варианте заболевания, имея длинный жизненный цикл (месяцы, годы), накапливаются в паренхиматозных органах и органах кроветворения, нарушая их функцию.

Случаи семейного хронического лимфолейкоза у родственников разных поколений или у нескольких человек в пределах одного поколения, а также связь возникновения ХЛЛ с возрастом могут свидетельствовать в пользу роли эндогенных, возможно, генетических факторо

в развития заболевания.

Классификация. Выделяют следующие формы ХЛЛ (А.И.Воробьев, 1985 г.):

1. Доброкачественная форма. Очень медленное развитие с нарастанием лимфоцитоза в крови параллельно с ростом количества лейкоцитов в течение лет (но не месяцев). Лимфоузлы либо не увеличены, либо очень незначительно увеличена группа шейных лимфатических у

злов.

2. Прогрессирующая (классическая) форма. Количество лейкоцитов и размеры лимфоузлов нарастает от месяца к месяцу.

3. Опухолевая форма. Значительное увеличение и плотная консистенция лимфоузлов при невысоком лейкоцитозе. Часто увеличены миндалины. Селезенка обычно увеличена умеренно. В лейкоцитарной формуле сохраняется достаточное количество нейтрофилов - 20% и более

.

4. Спленомегалическая форма. Преимущественное увеличение селезенки при умеренном увеличении лимфоузлов и различном уровне лейкоцитоза, может быть гепатомегалия.

5. Костномозговая форма ( по И.А.Кассирскому). Быстро прогрессирующая панцитопения, тотальное или частичное замещение костного мозга диффузно растущими зрелыми лимфоцитами. Лимфатические узлы, печень и селезенка,

как правило, не увеличены.

6. Пролимфоцитарная форма. Отличается прежде всего морфологией лимфоцитов, которые имеют крупную четкую нуклеолу. В отличие от В-лимфоцитов типичного ХЛЛ при данной форме на поверхности лейкозных клеток обнаруживается обилие иммуноглобулинов М- или Д-тип

а. Для этой формы характерны быстрое развитие заболевания, значительная спленомегалия и умеренное увеличение лимфоузлов.

7. ХЛЛ с парапротеинемией характеризуется обычной клинической картиной болезни, но сопровождается моноклональной М- или гаммапатией.

8. Волосатоклеточная форма. Название связано с морфологическими особенностями лимфоцитов, составляющих субстрат опухоли. Цитоплазма клеток может быть широкой и иметь фестончатый край или обрывчатый, не окружающей клетку по всему периметру. На поверхности

лимфоцитов имеются цитоплазматические выросты, напоминающие ворсинки. Эти особенности структуры лимфоцитов видны в световом микроскопе, но более детально они выявляются в фазовоконтрастном микроскопе и при электронной микроскопии. Клиническими особеннос

тями данного варианта считают наличие цитопении различной степени выраженности, увеличение селезенки, нормальные размеры лимфоузлов.

9. Т- форма ХЛЛ характеризуется значительной спленомегалией, нередко гепатомегалией, непостоянной периферической лимфоаденопатией, но более частым поражением висцеральных лимфоузлов и кожи.

В классификации (1981 г.) ХЛЛ делится на стадии А, В, С;

А- процесс распространен не более чем по 2 лимфатическим полям;

В- процесс охватывает 3, 4 или 5 лимфатических полей, селезенку, печень; Нв -100 г/л, Тр - 100 х 10 / л;

С- анемия менее 100 г/л, тромбоцитопения менее 100х10 / л.

Примечания: 1. До стадирования случаи со вторичными железодефицитными и

гемолитическими анемиями должны быть вылечены.

2. Одно лимфатическое поле = лимфатическим узлам более 1 см на

шее, в подмышечной области, увеличению селезенки или печени.

Согласно классификации выделяют 4 стадии ХЛЛ:

0 - абсолютный лимфоцитоз 15 х 10 /л;

1 - 0 + увеличение лимфоузлов;

II - 0 + увеличение печени и / или селезенки, лимфаденопатия;

III - 0 + анемия (Нв 100 г/л), лимфаденопатия, органомегалия;

IV - ) + тромбоцитопения (Тр 100 х 10 /л), лимфаденопатия, органомегалия.

Клиническая картина. Первыми признаками заболевания являются увеличения числа лейкоцитов крови до 10 -15 х 10 / л, 60 - 80 % которых составляют малые лимфоциты. Диагноз подтверждается при динамическом наблюдении за больными в течение 3-4 недель. Заболев

ание, как правило, выявляется случайно. Жалобы больных на утомляемость, потливость, увеличение видимых лимфоузлов. В большинстве случаев выявляется симметричное увеличение периферических лимфатических узлов; дополнительными методами исследования удается

обнаружить гиперплазию внутригрудных, забрюшинных узлов. Консистенция узлов тестоватая, размеры варьируют от мелких до конгломератов. Увеличение печени и селезенки является также ранним симптомом хронического лимфолейкоза. По мере прогрессирования заболе

вания гепато- и спленомегалия нарастают.

В периферической крови постепенно увеличивается процент лимфоцитов. При лимфоцитозе 80-90% обычно отмечается тотальное замещение костного мозга лимфоцитами. В течение первого года заболевания красная кровь в 60% практически не изменяется. С прогрессирова

нием лейкемического процесса к 3-7 годам заболевания число больных с анемией увеличивается до 50-70%. Генез ее может быть различным и связан как с лейкозной инфильтрацией костного мозга, так и с аутоиммунными нарушениями. Аутоиммунный конфликт развиваетс

я в любом периоде заболевания и часто не отражает тяжести проявлений лейкемического процесса.

Развитие тромбоцитопении при ХЛЛ в основном соответствует прогрессированию лейкозного процесса ( 65-70%). Во многих случаях обнаруживается соответствие между степенью тромбоцитопении и размерами селезенки, что может указывать на механизм нарушения микроц

иркуляции тромбоцитов и большой селезенке. Геморрагический синдром развивается в 13-18% случаев.

Инфильтрация костного мозга является обязательным симптомом для постановки диагноза - хронический лимфолейкоз. Как правило, они составляют не менее 50 % всех миелокариоцитов.

Морфология лимфоцитов при ХЛЛ не имеет стабильных и типичных признаков.

Характерным для ХЛЛ является выявление в периферической крови больных теней Гумпрехта - полуразрушенных ядер лимфоцитов. Их количество не является показателем тяжести процесса. Следует отметить, что в жидкой крови эти клетки лейколиза отсутствуют, но обр

азуются в процессе приготовления мазка. Они могут определяться при тяжелых инфекционных заболеваниях, остром лейкозе и других.

Диагностика ХЛЛ включает следующие критерии: абсолютный лимфоцитоз в периферической крови, в миелограмме лимфоциты составляют более 30%, в трепанате определяется диффузная лимфоидная гиперплазия. Увеличение лимфоузлов и селезенки обусловлено диффузной пр

олиферацией лимфоцитов. Вспомогательным диагностическим признаком ХЛЛ являются тени Гумпрехта.

ХЛЛ, как и другие лимфопролиферативные процессы, сопровождается синдромом вторичного иммунодефицита, который определяет высокую восприимчивость больных к различным инфекциям, особенно тяжело протекают вирусные инфекции. Часто больные ХЛЛ страдают опоясыв

ающим лишаем. Он может быть как типичным, так и генерализованным, вызывая тотальное поражение кожи.

Возможны иммунокомплексные поражения в виде синдрома Шенлейна - Геноха или полиневрита.

Особого внимания заслуживают случаи, подозрительные в отношении туберкулеза, так как туберкулезная инфильтрация легких на фоне гранулоцитопении далеко не всегда выявляется с помощью рентгенологических методов исследования. Особые трудности возникают, ког

да специфический процесс развивается на фоне опухолевой токсемии и гипертермии.

Дифференциальный диагноз. Наибольшие трудности возникают в разграничении ХЛЛ и зрелоклеточных лимфом. Световая микроскопия и рутинные методы лабораторной диагностики оказываются в данной ситуации не вполне эффективными. Необходимо учитывать особенности к

линической картины и динамики развития заболевания. При лимфоме низкой степени злокачественности характерно преимущественное поражение лимфоузлов и селезенки с медленным нарастанием опухолевой массы на фоне умеренных сублейкемических показателей уровня л

ейкоцитов (15 - 20 Х10 / л) с небольшим лимфоцитозом. Подобная картина со своеобразными “ножницами” между гематологической картиной и выраженностью лимфаденопатии может наблюдаться в течение ряда лет. Обязательным является гистологическое исследование по

раженного лимфатического узла. Следует иметь в виду возможность генерализации опухолевого клона при лимфоме с вовлечением в процесс костного мозга. В этой ситуации морфологическая картина его не будет отличаться от таковой при ХЛЛ. В случаях, особенно за

труднительных для дифференциальной диагностики, целесообразно использование наборов моноклональных антител для иммунофенотипирования патологического клона клеток.

Дифференциальный диагноз ХЛЛ с лейкемоидными реакциями лимфатического типа обычно не представляет больших затруднений в связи с выявлением основного заболевания (чаще всего инфекционного) и их кратковременностью.

Лечение. Принципиальным является вопрос о начале цитостатической терапии. Есть сторонники раннего активного лечения заболевания, но существует также точка зрения о целесообразности начала терапии только тогда, когда число лейкоцитов достигает 150-200 х 1

0 /л, появляется анемия, тромбоцитопения, увеличиваются лимфоузлы, селезенка и печень.

Современные подходы в выборе тактики лечения ХЛЛ основываются на следующих принципах. Так, если находится в стационарной стадии с постоянным, стабильно удерживающимся на сублейкемических цифрах лейкоцитозом (20-30х10/л), нормальными показателями эритро-

и тромбоцитопоэза, незначительным увеличением лимфоузлов, печени и селезенки, при наличии достаточной соматической компенсации больных, то химиотерапия обычно не проводится. В этих случаях показано лишь динамическое наблюдение за больными.

При появлении признаков нарушения стабилизации процесса - независимо от того, выражается ли это увеличением лейкоцитоза, ухудшением показателей эритро- и тромбопоэза, увеличением лимфоузлов, селезенки и печени - следует начинать цитостатическую терапию.

Методы и средства терапии определяются степенью выраженности клинико-гематологических проявлений. При соматической компенсации, увеличении лимфатических узлов, а также количества лейкоцитов до 30-50 х 10 / л показана первично сдерживающая терапия. С ее п

омощью часто удается подавить начавшееся прогрессирование процесса.

При выраженных клинико-гематологических проявлениях заболевания к моменту начала лечения или при наступающей со временем достаточности первично сдерживающей терапии назначается курсовое лечение.

При преобладании увеличения какой-либо группы лимфоузлов или селезенки показана лучевая терапия.

С целью стабилизации клинико-гематологического эффекта, получаемого в результате курсовой терапии, назначается поддерживающее лечение.

В тех случаях, когда больной соматически компенсирован, отсутствуют резко выраженные нарушения гемопоэза, а также инфекционные или аутоиммунные осложнения, лечение может быть проведено амбулаторно вне зависимости от высоты лейкоцитоза и размеров лимфатич

еских узлов.

Для первично сдерживающей терапии наиболее удобным препаратом является хлорбутин (хлорамбуцил, лейкеран). Он относится к группе алкилирующих агентов. Действует главным образом на пролиферирующую популяцию клеток. Снижение количества клеток после назначен

ия препарата отмечается обычно через 1-2 недели. При отмене хлорбутина число лейкоцитов восстанавливается в течение 10-20 дней. Препарат выпускают в таблетках по 2 и 5 мг. Обычно он назначается по 10-15 мг 1 - 3 раза в неделю, в зависимости от лейкоцитоз

а. При 30-50 х 10 / л, как правило, достаточно 15 мг 2-3 раза в неделю, в зависимости от индивидуальной чувствительности. В случаях увеличения количества лейкоцитов до 100 х 10/ л и более назначают 10-15 мг / сутки в течение 15-20 дней с последующей корр

екцией в зависимости от динамики процесса.

У 70% больных с помощью первично сдерживающей терапии на 2-5 лет удается приостановить прогрессирование процесса.

Курсовая терапия проводится на фоне гиперлейкоцитоза от 300 до 600 - 800 х 10 /л лейкоцитов, в редких случаях и более высокого, сплено- и гепатомегалии, лимфоаденопатии. Для курсовой терапии наиболее часто используется хлорбутин и пафенцил. Суточная доза

хлорбутина определяется величиной лейкоцитоза:

100 - 150 х 10 / л - 10 мг / сутки,

200 - 300 х 10 / л - 15 мг / сутки,

350 - 400 х 10 / л - 20 мг / сутки (не более 2-3 недель) и выше.

Суточная доза пафенцила также изменяется в зависимости от уровня лейкоцитоза:

70 - 100 х 10 / л - 25 мг / сутки,

100 - 150 х 10 / л - 50 мг / сутки,

200 - 300 х 10 / л - 75 мг / сутки,

350 - 400 х 10 / л - 100 мг / сутки.

Ремиссией при ХЛЛ считается состояние соматической компенсации при наличии сублейкемических уровней лейкоцитов, нормального эритро- и тромбоцитопоэза, отсутствие увеличения лимфоузлов и селезенки.

При значительном увеличении селезенки, печени и лимфоузлов положительный клинический эффект может быть получен с помощью циклофосфана.

В настоящее время в лечении некоторых форм ХЛЛ успешно применяются программы полихимиотерапии (ПХТ). При опухолевой форме используют варианты СОР (циклофосфан, винкристин, преднизолон), СНОР (циклофосфан, адриабластин, винкристин, преднизолон); в лечени

и костномозговой формы успешно применяется программа (винкристин, аметоптерин, 6-меркаптопурин, преднизолон).

Эффектным методом в лечении волосатоклеточного лейкоза является спленэктомия (75% ремиссий). В последние годы накоплен материал, свидетельствующий о высокой эффективности ( в 90% случаев) интерферона в комплексном лечении данной формы хронического лейко

за.

Прогноз. Выздоровления при ХЛЛ не отмечено. В отдельных случаях удается достичь многолетней ремиссии. Продолжительность жизни колеблется в широких пределах: от нескольких месяцев до 2 десятилетий, но в среднем составляет 75 месяцев.

Военно-врачебная экспертиза. Негодны к военной службе с исключением с воинского учета.


Литература.


Литература используемая при подготовке текста лекции:

1. МазуровВ. И., Климко Н.Н., Клиническая гематология,- С.-Петрбург, 1994 г.

2. Воробьбев А.И., Руководство по гематологии,- М.: Медицина, 1985 г.

3. Hoffbrand J., Essential Haematology,- London, 1993


Литература рекомендуемая слушателям и курсантам для самостоятельной работы:

1. МазуровВ. И., Климко Н.Н., Клиническая гематология,- С.-Петрбург, 1994 г.

2. Воробьбев А.И., Руководство по гематологии,- М.: Медицина, 1985 г.


НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ.

1. Таблица № “Схема кроветворения”,

Таблица № “Классификация гемобластозов”.

2. Набор слайдов на тему “Хронический лимфолейкоз”,