Библиотека практического врача

Вид материала

Документы

Содержание Глава 3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ Общеклиническое обследование Лабораторные методы исследования

Подобный материал:

• Областная научная медицинская библиотека список литературы к презентации онмб миац, 293.92kb.
• Страничка практического врача, 84.6kb.
• Страничка практического врача, 228.05kb.
• Цели Карьера в области медицинской частной практики и просветительской деятельности., 26.23kb.
• Литература 50 лекций по хирургии, 47.6kb.
• Лекции Прак-тические занятия, 145.12kb.
• Библиотека Хельсинского Университета была написана небольшая статья, 63.53kb.
• Страничка практического врача, 97.78kb.
• Страничка практического врача, 174.48kb.
• Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической, 87.94kb.

^

Глава 3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

Своевременная диагностика СВ необходима для вы­бора оптимального лечения. При обследовании больных наряду с общеклиническими методами используют лабора­торную диагностику, некоторые инструментальные (анги­ография) и гистологические исследования. Большое зна­чение имеют правильная оценка того или иного метода и сопоставление его с клиническими симптомами. В связи с отсутствием специфических лабораторных тестов основ­ное место в диагностике должно быть уделено клини­ческим симптомам болезни.


^

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Определенное значение имеют пол и возраст, так как узелковым периартериитом, например, болеют преимуще­ственно мужчины среднего возраста, аортоартериитом — молодые девушки, тромбангиитом Бюргера — мужчины. Жалобы больных СВ разнообразны и зависят от локали­зации сосудистого поражения, фазы болезни и степени функциональных нарушений органов. Для всех больных характерны в начале болезни повышение температуры те­ла, артралгии, миалгии. Лихорадка при СВ имеет посто­янный характер и не уступает действию антибактериаль­ных препаратов. При геморрагическом васкулите, узелко­вом периартериите и гранулематозе Вегенера могут быть кожные высыпания в виде геморрагий, язв, узелков. Ха­рактерны при височном артериите головная боль, при тромбангиите — синдром перемежающейся хромоты и флебиты. Прогрессирующее похудание свойственно боль­ным узелковым периартериитом.

С развитием органной патологии жалобы становятся разнообразнее. Появляются характерные для артериаль­ной гипертонии жалобы на головную боль, головокруже­ние при узелковом периартериите, неспецифическом аортоартериите; выраженные абдоминалгии и диспепсиче­ские явления при узелковом периартериите и геморра­гическом васкулите; типичная невритическая боль в ко­нечностях при узелковом периартериите, церебральные расстройства при височном артериите, неспецифическом аортоартериите, узелковом периартериите. Жалобы на одышку, приступы удушья, кашель предъявляют больные узелковым периартериитом и гранулематозом Вегенера. Для больных гранулематозом Вегенера типичны жалобы на гнойный насморк, носовые кровотечения.

Правильно и тщательно собранный анамнез болезни имеет большое значение в установлении диагноза СВ. Связь заболевания с аллергией на лекарства, вакцину или пищу, наличие в анамнезе бронхиальной астмы, ал­лергической риносинусопатии, крапивницы, острого ви­русного гепатита, переливания крови — важные факторы при определении этиологии васкулита.

Особое значение имеют последовательность и время появления симптомов болезни. Как правило, СВ имеют острое и подострое начало с первоначальными общими признаками воспаления и последующим развитием (через несколько недель или месяцев) органной патологии.

Важен анализ особенностей течения заболевания, влияния лекарств на те или иные проявления. Отсутствие эффекта от лечения антибиотиками и клиническое улуч­шение при назначении кортикостероидных препаратов и цитостатиков указывают на иммунный характер воспа­ления.

Осмотр в разгар болезни позволяет определить тя­жесть состояния больных. Обращают на себя внимание резкое истощение больных узелковым периартериитом, выраженная атрофия мышц конечностей, периферические невриты. При гранулематозе Вегенера осмотр носа и глотки позволяет выявить деформацию носа и изъязвле­ние слизистых оболочек; в отдельных случаях имеются экзофтальм (односторонний), конъюнктивит.

Обследование периферических сосудов начинается с пальпации височных, теменных, затылочных артерий, оп­ределения их плотности, болезненности, пульсации. Из­менения артерий головы отмечаются в основном при ви­сочном артериите. Затем исследуют все периферические сосуды, определяют пульсацию сонных и подключичных артерий. Отсутствует пульсация на крупных артериях при неспецифическом аортоартериите, тромбангиите. Имеют значение асимметрия пульса и разница АД на нижних и верхних конечностях. Обязательна аускультация всех пе­риферических и почечных артерий. Систолический шум на периферических сосудах и над пупочной областью в сочетании с асимметрией пульса и АД — признак суже­ния сосудов при аортоартериите..

Важно методическое и последовательное обследова­ние всех органов и систем с учетом системного характера поражения при васкулитах.


^

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У большинства больных СВ определяется лейкоцитоз, который является признаком основного заболевания, за исключением гнойных осложнений (синусит, абсцесс лег­кого) при гранулематозе Вегенера. Эозинофилия харак­терна для астматического варианта узелкового периарте­риита.

Анемия (обычно нормохромная) развивается при ви­сочном артериите и у половины больных гранулематозом Вегенера. Возможна вторичная анемия при желудочно-кишечном кровотечении и хронической почечной недоста­точности (ХПН).

Увеличение СОЭ — один из ведущих лабораторных признаков СВ, определяющий остроту болезни. Значи­тельное повышение СОЭ встречается при височном арте­риите и гранулематозе Вегенера. Нормальные величины СОЭ даже в острую фазу болезни могут быть при гемор­рагическом васкулите и облитерирующем тромбангиите.

Повышение уровня иммуноглобулинов — час­тый симптом при васкулитах. Уровень IgA повышается при геморрагическом васкулите, гранулематозе Вегенера, узелковом периартериите IgE — при всех васкулитах, особенно при астматическом варианте узелкового периар­териита, гранулематозе Вегенера.

Ревматоидный фактор (РФ), по данным ли­тературы, отмечают у 50% больных гранулематозом Ве­генера и узелковым периартериитом. У больных ревмато­идным артритом с высоким титром РФ чаще встречаются васкулиты.

Иммунные комплексы. ЦИК обнаруживают при ревматических, инфекционных, опухолевых заболева­ниях. Патофизиологическую роль приобретают ИК с HBsAg, фиксированные в стенке сосуда или мышце при узелковом периартериите.

Криоглобулины обнаруживают при ряде забо­леваний. Для васкулитов характерна смешанная (тип II) криоглобулинемия IgG — IgA, при которой развивается поражение кожи, почек, идентичное узелковому периар­терииту.

Отмечено снижение комплемента (фракции С3, С4) в сыворотке крови у больных геморрагическим васкулитом, узелковым периартериитом, гранулематозом Вегенера. Гипокомплементемия — признак иммунокомплексного па­тогенеза васкулита — более выражена она у HBs-позитивных больных.

Поверхностный антиген гепатита В находят в сыворотке, используя методику Оухтерлони и встречного иммуноэлектрофореза со стандартными ан­тисыворотками с помощью преципитации в геле, у 40— 50% больных узелковым периартериитом и у отдельных больных височным артериитом. Предпочтение следует от­давать более чувствительным методикам определения HBsAg—радиоиммунной и иммуноферментной.

Исследование мочи важно для выявления патологии почек. Протеинурию, гематурию отмечают обыч­но у больных узелковым периартериитом, гранулематозом Вегенера, геморрагическом васкулитом. Функция почек определяется путем исследования клубочковой фильтра­ции (КФ), относительной плотности мочи, креатинина крови, почечного плазмотока. Быстро прогрессирующая почечная недостаточность встречается при гранулема­тозе Вегенера, узелковом периартериите.

Ангиография имеет определенное диагностичес­кое значение при узелковом периартериите, помогая выявить патологию сосудистого русла в виде аневризм, окклюзии сосудов. Ангиография необходима в большин­стве случаев аортоартериита для определения локали­зации и распространенности поражения артерий при под­готовке к оперативному вмешательству.

Биопсия тканей довольно широко использу­ется в диагностике СВ. Показанием к биопсии служат неясность диагноза, признаки поражения органа или тка­ни. При узелковом периартериите используется биопсия мышцы, кожи, при геморрагическом васкулите, грануле­матозе Вегенера, узелковом периартериите исследуют ткань почки. В ряде случаев проводят биопсию легкого, слизистой оболочки толстой кишки. Диагностическое значение придают изучению биоптатов слизистой оболоч­ки верхних дыхательных путей при гранулематозе Веге­нера и стенки артерии при височном артериите.

Полиморфизм клинических симптомов и отсутствие специфических лабораторных тестов представляют зна­чительные трудности при распознавании СВ. При уста­новлении диагноза руководствуются в первую очередь клиническими проявлениями болезни, из которых при­дают значение многосистемности поражения, лихорадке, поражению почек, мононевритам, ишемическому синдро­му (особенно у молодых женщин), возрасту и полу.

Вспомогательное значение имеют лабораторные тесты, биопсия мышцы, кожи, слизистых оболочек, почки, легкого, ангиографическое исследование.