Страничка практического врача

Вид материала

Документы

Содержание Ключевые слова Материал и методы Распределение больных по нозологическим формам, возрасту и полу Методика диспансерного наблюдения детей с инфекциями мочевыводящих путей Методика диспансерного наблюдения детей с острым пиелонефритом. Методика диспансерного наблюдения детей с циститом.

Подобный материал:

• Страничка практического врача, 84.6kb.
• Страничка практического врача, 228.05kb.
• Страничка практического врача, 97.78kb.
• Страничка практического врача, 152.51kb.
• Цели Карьера в области медицинской частной практики и просветительской деятельности., 26.23kb.
• Литература 50 лекций по хирургии, 47.6kb.
• Лекции Прак-тические занятия, 145.12kb.
• Домашнее задание Темная лошадка Поэтическая страничка Дальше,дальше Гонка за лидером, 91.23kb.
• Библиотека практического врача, 4216.89kb.
• Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической, 87.94kb.

Опыт организации диспансерного наблюдения детей с инфекциями мочевой системы*

Лукьянов А.В.

The experience of organization of follow up monitoring in children
with urinary tract infections

Lukjanov A.V.

Омская государственная медицинская академия, г. Омск

 Лукьянов А.В.

Представлена система диспансерного наблюдения детей с инфекциями мочевой системы (ИМС), базирующаяся на отказе от сезонного принципа проведения диспансерного наблюдения и переходе к непрерывному, этапному процессу реабилитации больных; признании того, что транслокация микроорганизмов происходит из эндогенных биотопов, которыми служат очаги хронической инфекции, кишечник.

Поскольку проблема ИМС у детей является пограничной для детских нефрологов и урологов, существует необходимость постоянной координации действий как на этапе первичной диагностики, так и на стадии реабилитации. Основной задачей для совместного решения следует считать купирование функциональной и органической обструкции мочевых путей.

Ключевые слова: дети, инфекции мочевой системы, диспансеризация.

Presented system of follow up monitoring for children with urinary tract infections (UTI) is based on refusal from season principle of monitoring and usage of constant, stage rehabilitation process; it also should be admitted that microorganisms translocation is done from endogenous biotops which are presented by places of chronic infections, intestines.

The UTI problem in children is boundary for children nephrologists and urologists, there is the necessity of coordination both on the stages of preliminary diagnostics and rehabilitation. The main task for cooperative decision should be considered blocking of functional and organic obstruction of urinary tract.

Key words: children, urinary tract infections, follow up monitoring.

УДК [616.6:616.9]–053.2–084


Введение

В

* Статья содержит материалы доклада А.В. Лукь­я­нова «Диспансеризация детей с инфекциями мочевой системы», сделанного на IХ конгрессе педиатров России в г. Москве 12.02.2005 г., и публикуется в авторской редакции.
едущая роль в консервативном лечении инфекций мочевой системы (ИМС) традиционно принадлежит антибиотикотерапии [3, 4, 8]. Одновременно высказывается тревога в связи с нарастанием негативных последствий химиотерапии: рост аллерги-
ческих реакций, увеличение резистентности микро-
организмов к антибиотикам, нарушения биоценоза
организма. Более того, длительное использование антибактериальной терапии для лечения и профилактики ИМС у детей не привело к снижению их

частоты, наоборот, наблюдается тенденция роста данной патологии [6, 7, 9, 10].

Цель данного исследования – разработать метод диспансерного наблюдения детей с инфекциями мочевой системы в условиях крупного города.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 147 детей, в том числе до 3 лет – 67, от 3 до 14 лет – 80  (54 маль­чика и 93 девочки), с минимальным сроком 3 года и максимальным – 8 лет. Распределение больных по

нозологическим формам, возрасту и полу представлено в таблице.

Распределение больных по нозологическим формам,
возрасту и полу

Нозологи- ческая форма	Коли- чество		До 3 лет (n = 67)				От 3 до 14 лет (n = 80)
			Мальчики		Девочки		Мальчики		Девочки
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Инфекции мочевы­водящих путей	49	33,3	6	4,1	14	9,5	11	7,5	18	12,9
Острый пиелонефрит	31	21,1	5	3,4	7	4,8	6	4,1	13	8,8
Хронический пиелонефрит	42	28,6	3	2,0	11	7,5	9	6,1	19	12,9
Цистит	25	17,0	0	0,0	3	4,5	4	2,7	18	12,2
Всего	147	100,0	14	14,0	35	26,3	30	20,4	68	46,1

Возрастное и половое соотношение наблюдавшихся больных не отражало общих закономерностей в группе детей с ИМС. В таблице представлены данные о пациентах, родители которых систематически выполняли рекомендации по кратности наблюдений, лабораторному и инструментальному обследованиям, а также реализовывали лечебные программы.

Методика диспансерного наблюдения детей с инфекциями мочевыводящих путей. Первый этап диспансерного наблюдения начинался с момента установления диагноза, его длительность составила от одного до трех месяцев в зависимости от тяжести процесса, возраста ребенка и объема необходимых лечебных мероприятий.

Основные задачи первого этапа: на первом месте – коррекция диеты, которая осуществлялась за счет обогащения ее фруктами и овощами и исключения маринованной, жареной и острой пищи. В качестве третьих блюд рекомендовались морсы из клюквы и брусники, компоты из сухофруктов, натуральные соки. Жидкость не ограничивалась, но уточнялось, что употребление минеральной воды при инфекциях мочевой системы у детей на фоне метаболических расстройств нежелательно, так как дополнительная солевая нагрузка в остром периоде болезни может усугубить течение болезни. Хорошо зарекомендовало себя включение в диету пробиотиков и пребиотиков.

Следующим условием было воздействие на естественные биотопы инфекции, из которых возможна транслокация микроорганизмов в органы мочевой системы, т.е. устранение дисбактериоза кишечника и санация кариозных зубов, хронического тонзиллита, аденоидита, синусита, вульвовагинита. Параллельно проводилась коррекция нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, частота которой у детей с инфекциями мочевыводящих путей, по нашим данным, достигала 86%. Для инфекций мочевой системы характерна кратковременность мочевого синдрома. Больные, прошедшие госпитальный этап диагностики инфекций мочевой системы, как правило, получали достаточное антибактериальное лечение в стационаре и выписывались с нормальными анализами мочи, что позволяло ограничиться одним 5–7-дневным курсом химиотерапии. Аналогичная тактика антибактериального лечения проводилась и у больных, находившихся на амбулаторном режиме.

Второй этап лечебно-профилактических мероприятий проводился спустя 3 мес после окончания первого. Он включал контрольное ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, анализы мочи. При отсутствии признаков рецидива заболевания этиотропная терапия не проводилась. Назначалось симптоматическое и физиотерапевтическое лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, а также фитотерапия в течение 1–1,5 мес.

Третий этап начинался спустя 3 мес после окончания второго и включал углубленное обследование детей: осмотр стоматологом, отоларингологом, детским гинекологом, урологом-андрологом и по показаниям – другими специалистами. Лабораторное обследование – клинический и бактериологический анализ мочи. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря осуществлялось до и после микции. Повторялись физиотерапия и симптоматическое лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Особое внимание вновь уделялось санации очагов хронической инфекции.

Четвертый этап полностью повторял второй. После его завершения продолжительность диспансерного наблюдения достигала 1–1,5 года, кратность диспансерных наблюдений уменьшалась до 2 раз в год с интервалами в 6 мес. Бактериологическое исследование мочи, контрольное ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря повторялось 1 раз в год. Особое внимание по-прежнему уделялось санации очагов хронической инфекции, лечению нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и дисбактериоза кишечника. Назначение химиотерапии с профилактической целью не практиковалось.

Диагноз «инфекция мочевыводящих путей» не служил противопоказанием для проведения профилактических прививок на всех этапах наблюдения. В то же время на первом году диспансерного наблюдения вводились ограничения в занятиях физкультурой в школе – рекомендовалось избегать общего и местного переохлаждения. Занятия лечебной физкультурой значительно повышали эффективность терапии нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Если в течение 3 лет рецидивы заболевания не регистрировались, артериальное давление оставалось нормальным, не было отставания в физическом развитии, дети снимались с диспансерного учета по выздоровлении.

Методика диспансерного наблюдения детей с острым пиелонефритом. В подавляющем большинстве случаев в дебюте заболевания пациенты с острым пиелонефритом госпитализировались. Однако исход острого пиелонефрита определялся только через 6 мес от начала заболевания. Этот период времени считался первым этапом диспансеризации острого пиелонефрита – активного лечения (в том числе антибактериального) и интенсивного наблюдения. Нефролог детской поликлиники осматривал ребенка не реже 1 раза в
7–10 дней до окончания антибактериальной терапии, нормализации анализов мочи и самочувствия больного. Затем кратность осмотров составляла 1 раз в месяц.

При остром пиелонефрите антибиотики назначались так рано, насколько это было возможно. Как правило, выбор препарата (препаратов) осуществлялся эмпирическим путем, но учитывался возраст больного, предшествующий анамнез, переносимость и нефротоксичность. Продолжительность активной антибактериальной терапии составляла не менее 3 нед, а в случаях гнойного очага в почке удлинялась до 2–3 мес. Фитотерапия сменяла антибиотикотерапию на срок не менее 1–1,5 мес. Большое внимание на этом этапе уделялось профилактике и лечению дисбактериоза кишечника.

По истечении 6 мес от начала заболевания решался принципиальный вопрос – каков исход острого пиелонефрита: либо наблюдалось практически полное восстановление паренхимы почек и почечного кровотока, т.е. подтверждался катаральный характер пиелонефрита (вариант А), либо имел место исход в формирование рубца (вариант В). В случае варианта А предполагалась возможность практически полного выздоровления. При варианте В имело место неблагоприятное развитие болезни – фактически исход в хронический пиелонефрит с высокой вероятностью рецидивов.

При благоприятном развитии болезни (вариант А) кратность консультативных осмотров нефрологом сокращалось до 2 раз в год. Ультразвуковое исследование почек с допплерографией сосудов и мочевого пузыря проводилось с интервалом в 6 мес. При наличии остаточной мочи кратность исследований мочевого пузыря (до и после микции) составляло не менее 3–4 раз в год.
Профилактические прививки проводились на общих основаниях. Отсутствие обострений процесса в течение 3 лет от начала острого пиелонефрита, купирование симптомов нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, признаков поражения паренхимы почек при УЗИ и нарушений почечной гемодинамики, нормальные показатели артериального давления и физического развития были основанием для снятия ребенка с диспансерного учета.

При развитии острого пиелонефрита по варианту
В диспансеризация детей проводилась постоянно по методике диспансерного наблюдения больных с хроническим пиелонефритом с выделением следующих вариантов клинического течения: без явно выраженных рецидивов, с редкими обострениями (не чаще 1 раза в год), с частыми обострениями (2 раза в год); с непрерывно рецидивирующим течением, когда интервалы между обострениями составляли менее 6 мес. На первом году диспансерного наблюдения, который исчислялся от момента установления диагноза, нефролог детской поликлиники осматривал пациентов 4 раза через равные интервалы времени.

У детей с редкими обострениями вероятность развития почечной недостаточности в короткие сроки незначительная, поэтому функции почек (тубулярные и клиренсовые) и исследование почечного кровотока оценивали 1 раз в год. При частых рецидивах это повторялось не менее 2 раз в год. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря при отсутствии пузырно-мочеточникового рефлюкса, остаточной мочи, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, аномалий развития почек проводили не менее 2 раз в год при стихании воспалительного процесса. Бактериологический контроль мочи проводился в момент постановки диагноза и в конце первого года наблюдения. Кроме того, у всех больных моча трехкратно исследовалась на туберкулезную палочку. Медикаментозная терапия, фитотерапия, наблюдение другими специалистами осу­ществлялись аналогично методике при инфекциях мочевыводящих путей.

На втором году и в последующем при отсутствии рецидивов нефролог консультировал больного 2 раза в год. Но даже при однократном обострении содержание диспансеризации оставалось аналогичным первому году. Хронический пиелонефрит не являлся основанием для освобождения от профилактических прививок. Занятия физкультурой в школе проводились только в специальной группе с исключением переохлаждения. Больные с проявлениями нейрогенной дисфункции мочевого пузыря направлялись в группы лечебной физкультуры.

Методика диспансерного наблюдения детей с циститом. Наблюдению подлежали все больные с установленным диагнозом. В остром периоде и при обострениях в клинической картине доминирует синдром дизурических расстройств либо его эквиваленты у детей раннего возраста. Наличие выраженных общеинфекционных симптомов характерно для циститов, сочетающихся с пиелонефритом. Исключение могут составить редкие варианты цистита – гангренозный и флегмонозный.

Начинать следует с диеты. Необходимо осторожно относиться к рекомендациям увеличения суточного объема жидкости для повышения диуреза – на весь период дизурических расстройств, когда выражена болезненность (жжение) и учащение мочеиспусканий, этого делать не следует. И наоборот, при редких мочеиспусканиях эта рекомендация полезна, но при условии инициирования мочеиспусканий через каждые 2–3 ч.

На период дизурических расстройств и выраженных симптомов острой инфекции запрещались занятия спортом, бальными танцами и сидячие игры. Купирование дизурических расстройств достигалось за счет местного лечения: сухое тепло на область мочевого пузыря, сидячие ванны с отварами трав (шалфей, ромашка, зверобой) 2–3 раза в день по 5–10 мин при температуре воды 37–37,5 С. В остром периоде болезни показана этиотропная антибактериальная терапия. Продолжительность лечения антибиотиками, как правило, не превышала 5–7 дней. После завершения антибактериального лечения переходили на фитотерапию в течение 1–1,5 мес. Предпочтение отдавалось травам с выраженным противовоспалительным и мочегонным эффектом: лист брусники, крапива, горец птичий, шалфей.

Физиолечение. В остром периоде ограничивались тепловыми процедурами (парафино-озокеритовые аппликации на область мочевого пузыря ежедневно до 10 процедур) и инфракрасной лазеротерапией по 5 мин (5–7 сеансов). В последующем выбор вида физиопроцедуры зависел от клинического и морфологического варианта цистита и согласовывался с физиотерапевтом.

Трансуретральные инвазивные вмешательства с лечебной и диагностической целью проводились не ранее чем через 1 мес с момента купирования клинических и лабораторных признаков острого цистита (обострения). Сохранение эритроцитурии и остаточной мочи более 1 мес служило показанием для проведения цистоскопии и цистографии. В других случаях ограничивались УЗ-исследованием мочевого пузыря до и после микции. При наличии остаточной мочи исследование повторяли через 7–10 дней в течение 1 мес. Все девочки осматривались детским гинекологом.

Исход острого цистита определяли не ранее чем через 6 мес. В течение этого времени сохранялись рекомендации по диете, ограничивались занятия спортом, контролировалась и регулировалась кратность мочеиспусканий. Контроль общего анализа мочи до стихания проявлений острого периода проводился не реже 1 раза в 10–14 дней. В последующем при отсутствии остаточной мочи общий анализ мочи проводили 1 раз в квартал до истечения 1 года, УЗ-исследование мочевого пузыря – 1 раз в 6 мес. При наличии остаточной мочи – настойчивая терапия нейрогенной дисфункции с УЗИ-контролем не реже 1 раза в 3 мес.

На втором и третьем годах диспансерного наблюдения кратность лабораторного и ультразвукового обследований сокращалась до 1 раза в 6 мес.
Рекомендации по диете сохранялись постоянно. Разрешались занятия спортом, не связанные с длительными статическими нагрузками на органы малого таза (велоспорт, тяжелая атлетика) и охлаждением (плавание, лыжи, коньки). Этиотропная терапия проводилась по индивидуальным показаниям, нередко ограничивались повторными курсами фитотерапии (2–3 раза в год).

Острый цистит не являлся противопоказанием для проведения профилактических прививок с момента купирования дизурических расстройств и общих инфекционных симптомов. Отсутствие признаков нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и рецидивов заболевания в течение 3 лет наблюдения служило основанием для снятия больного с диспансерного учета.

Установление диагноза «хронический цистит» предполагало длительное диспансерное наблюдение. Только при условии систематического и упорного соблюдения диеты, режима дня и лечения можно было рассчитывать на относительно благоприятное течение болезни с редкими (не чаще 1 раза в год) рецидивами. Повторное проведение диагностических и лечебных трансуретральных манипуляций неизбежно приводит к смене этиологического фактора. Это обстоятельство учитывалось при назначении инстилляций и контрольных цистоскопий и цистографий.

Контрольное обследование на бактериурию, УЗИ мочевого пузыря до и после микции проводили не реже 1 раза в 6 мес. Цистография повторялась при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса 1–2-й степени 1 раз в год, при более высокой степени – 1 раз в 6 мес или чаще по усмотрению уролога. Цистоскопию повторяли не чаще 1 раза в год. При стойкой гематурии для исключения туберкулезного процесса, рецидивирования цистита вынужденно прибегали к этой процедуре чаще. Первостепенное внимание уделяли лечению нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, включая физиотерапию и симптоматическую терапию. Большое значение отводилось лечебной физкультуре. Курсы фитотерапии повторялись до 3–4 раз в год продолжительностью 1–1,5 мес.

Результаты

Из наблюдавшихся нами 49 больных с диагнозом «инфекция мочевыводящих путей» рецидивирование заболевания наблюдалось у 3 (6,1%) больных раннего возраста, что потребовало повторной госпитализации для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса. В группе детей с хроническим пиелонефритом у 5 (11,9%) человек из 42 наблюдалось непрерывно рецидивирующее течение; 6 (14,3%) человек были освидетельствованы в бюро медико-социальной экспертизы в связи развитием признаков хронической почечной недостаточности и получили статус ребенка с ограниченными возможностями. У детей с острым пиелонефритом рецидивов заболевания не наблюдалось.

Следует признать, что при традиционной и предложенной в данной работе методике диспансерного наблюдения не удалось достичь удовлетворительного результата в группе детей с гранулярным циститом, которую составили 6 (24,0%) человек из 25 больных с циститами. Имело место рецидивирование процесса 2 и более раз в год. Среди больных с катаральным циститом обострения наблюдались у 9 (36,0%) детей. Лишь 10 (40,0%) детей были сняты с диспансерного учета по выздоровлении после 5 лет устойчивой клинической и лабораторной ремиссии. Очевидно, что проблема циститов у детей является самостоятельной и требует углубленного изучения. Прежде всего необходимо оценить роль вирусной инфекции в их этиологии и патогенезе.

Обсуждение

Согласно канонам классической микробиологии, исход любого инфекционного процесса определяется тремя компонентами: патогеном (этиологический фактор), макроорганизмом (платформа, на которой развертывается патологический процесс) и условиями внешней среды, влияющими на результат «дуэли» между макро- и микроорганизмами (О.В. Бухарин, 2000). Поэтому с полной уверенностью можно сказать, что ставка на антибиотикотерапию не может оставаться в центре решения проблемы реабилитации детей с инфекциями мочевой системы.

Большим достижением российской педиатрической службы следует назвать диспансерный метод наблюдения за здоровыми и больными детьми. В то же время необходимо отметить явный дефицит практических рекомендаций по методике проведения диспансеризации при инфекциях мочевой системы у детей. Так, В.Д. Сурков с соавт. в 1988 г. предложил примерную схему диспансеризации детей с инфекционной патологией органов мочевой системы [5]. Суть предложений состояла в том, что при выявлении патологии органов мочевой системы впервые необходимо комплексное нефро-урологическое обследование в условиях стационара, а затем наблюдение в четырех диспансерных группах здоровья. Детей с острым пиелонефритом рекомендовано наблюдать не менее 6 мес, а с хроническим пиелонефритом – 12 мес в IV диспансерной группе, а затем, при достижении полной клинико-лабо­раторной ремиссии, переводить в III группу и наблюдать в течение 3 лет. Принципиальным недостатком данной методики диспансерного наблюдения является то, что не учитываются патогенетические основы развития патологического процесса и существование различных вариантов исхода острого пиелонефрита. Более того, она запрограммирована на благоприятное развитие болезни, что далеко не всегда имеет место. В тех случаях, когда заболевание определяется как хроническое, подразумевается наличие необратимого морфологического субстрата, а значит, рассчитывать на полное выздоровление и, соответственно, снятие с диспансерного наблюдения не приходится.

В.В. Архипов с соавт. указывает на повышение эффективности диспансерного наблюдения детей в условиях функционирования единого нефро-урологиче­ского центра крупного мегаполиса г. Санкт-Петер­бурга [1]. Большая работа по совершенствованию диспансеризации детей с инфекциями мочевой системы проводится в г. Оренбурге [2] и, в частности, заслуживает внимания опыт этапного проведения реабилитации больных с данной патологией: стационар – санаторий – поликлиника.

Заключение

Разработанный метод диспансерного наблюдения детей с ИМС показал целесообразность перехода от традиционной сезонной реабилитации к проведению этапного комплекса лечебно-профилактических мер, направленных на повышение резистентности макроорганизма, санацию очагов инфекции и улучшение качества жизни больных. Мы также говорим об этапах реабилитации, но при этом подразумеваем не организационные приемы, а воздействие на организм ребенка, исходя из патофизиологической сущности инфекционно-воспалительного процесса в органах мочевой системы и его патоморфологического субстрата, изменяющегося во времени.

Литература

1. Архипов В.В., Дикова Н.С., Майзельс И.Г. и др. Пути совершенствования специализированной помощи детям с заболеваниями почек // Нефрология. 1999. Т. 3. № 2. 
   С. 37–40.
   
2. Вялкова А.А., Архиреева В.А., Свистуненко Л.Н. и др. Опыт организации нефро-урологической помощи детям Оренбургской области // Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей: Материалы Рос. науч.-практ. конф. Оренбург, 16–18 окт. 2001 г. Оренбург, 2001. С. 223–233.
   
3. Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Гаврюшова Л.П. и др. Чувствительность микрофлоры мочи к антимикробным препаратам при инфекциях мочевой системы у детей // Сб. материалов II съезда нефрологов России, 18–22 окт. 1999 г. М., 1999. С. 87.
   
4. Коровина Н.А., Захарова И.Н. Принципы антибактериальной терапии инфекций мочевой системы у детей // Нефрология и диализ. 2001. Т. 3. № 2. С. 223–227.
   
5. Сурков В.Д., Андреева И.Н., Кун О.В. Диспансеризация детей с заболеваниями мочевой системы // Педиатрия. 1988. № 1. С. 108–109.
   
6. Aggarwal V.K., Verrier J.K., Asscher A.W. et al. Covert bacteriuria: long-term follow-up //Arch. Dis. Child. 1991. № 66. P. 1284–1286; Leung A.K.C., Robson W.L.M. Urinary tract infection in infancy and childhood // Adv. Pediatr. 1991. № 38. P. 257–285.
   
7. Bergman D.A., Baltz R.D., Cooley J.R. Practice Parameter: The diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children // Pediatrics. 1999. V. 103. № 4. P. 843–852.
   
8. Brendstrup L., Hjelt K., Petersen K.E. et al. Nitrofurantoin versus trimethoprim prophylaxix in recurrent urinary tract infections in children // Acta Pediatr. Scand. 1990. V. 79. P. 1225–1234.
   
9. Jadresic L., Cartwright K., Cowie N. et al. Investigation of urinary tract infection in childhood // BMJ. 1993. № 307. P. 761–764.
   
10. Smellie J.M., Rigden S.P.A., Prescod N.P. Urinary tract infection: a comparison of four methods of investigation // Arch. Dis. Child. 1995. № 72. P. 247–250.