Современные представления об атопическом дерматите

Вид материала

Лекция

Содержание Основными клиническими признаками являются Дополнительные признаки 1.2. Факторы риска развития АД Факторы риска развития атопического дерматита 1.3. Классификация АД Рабочая классификация атопического дерматита у детей Степень тяжести течения АД Клинико-этиологические варианты 1.4.Профилактика АД Лекция №2 Основная цель диетического питания Пищевой дневник. Таблица 2 Таблица замены некоторых продуктов на равноценные в рационе детей с АД. Сок сливовый Правило №1 – создайте гипоаллергенную среду Правило №2 –соблюдайте лечебно-охранительный режим Правило №3 – охраняйте нервную систему ребенка Правило №4 – следуйте предписаниям врача

Подобный материал:

• Эффективность галотерапии в комплексе реабилитации при атопическом дерматите у детей, 61.6kb.
• Тематика курсовых работ Анализ и оценка современных концепций сущности финансов. Современные, 57.41kb.
• Перечень экзаменационных вопросов на вступительный экзамен в ординатуру по специальности, 146.25kb.
• Современные технологии подбора персонала, 19.04kb.
• Тематика лекций: «Современные представления о происхождении и развитии языков: ностратика, 76.89kb.
• Удк 551. 24 Эволюция и геодинамика основных структур западной антарктики в мезо-кайнозое:, 234.55kb.
• Докладчик, 100.46kb.
• Лекція 3 "Інформатика та комп'ютерна техніка" Тема Основи побудови та функціонування, 125.34kb.
• 1 Морфофункциональная характеристика желудка Caprinae, 176.08kb.
• Кристаллоэнергетика как основа оценки свойств твердотельных материалов, 7983.77kb.

Лекция №1

Современные представления об

атопическом дерматите

1. Что такое атопический дерматит
   

2. Факторы риска развития атопического дерматита
   

3. Классификация
   

4. Профилактика атопического дерматита
   

Проблема атопического дерматита (АД) у детей (синонимы: нейродермит, атопическая экзема, эндогенная экзема и другие), тесно увязывающаяся с ростом числа аллергических заболеваний в целом и нарастающим неблагополучием экологической ситуации, одна из актуальнейших в современной медицине. Особое внимание терапевтов, педиатров, аллергологов и дерматологов к АД вызвано увеличением за последние 30 лет числа больных более чем в два раза: с 3-5 % до 10-12%. Важность проблемы обусловлена и ранним проявлением заболевания. У 80% детей недуг дает о себе знать до 1 года, а еще 15% заболевают до 5 лет. С этим же связана и еще одна причина повышенного внимания к АД. Являясь, как правило, первым и самым ранним проявлением так называемой атопической болезни, то есть «первым шагом аллергического марша», он зачастую влечет за собой развитие бронхиальной астмы, поллиноза, отека Квинке и т.д. Да и сам АД нередко протекает настолько тяжело, что приводит к социальной дезадаптации и инвалидизации детей.


1.1. Что такое АД


В последние годы все чаще и тяжелее протекают аллергические заболевания. Медики связывают это с ухудшением экологии, увеличением концентрации озона, изменением образа жизни людей. Под сильным воздействием вредных для человека факторов ослабевают защитные функции организма. Так возникает состояние иммунодефицита, а аллергия – одно из его проявлений.

Причины иммунного сбоя до конца не выяснены. Сейчас популярна так называемая гипотеза “гигиены” – суть ее в том, что благодаря достижениям медицины современный человек переносит гораздо меньше инфекционных заболеваний, чем раньше, но расплачивается за это повышенной чувствительностью на другие раздражители. Получилось, что мы справились с такими серьезными болезнями как чума, оспа, уменьшили количество паразитарных инфекций, но образовавшийся вакуум заполнили аллергические заболевания.

Понятие “аллергия” предложил в 1906 году Пирке для характеристики изменений реактивности организма, руководствуясь рядом наблюдений из области экспериментальной и клинической патологии. В современной науке термином “аллергия” обозначают повышенную чувствительность по отношению к тому или иному веществу.

Аллергические болезни являются одной из важнейших проблем современности, поскольку наряду с продолжающимся неуклонно их ростом, особенно у лиц детского и молодого возраста, увеличилось число тяжелых форм, ведущих к инвалидности.

По данным ВОЗ аллергические заболевания в развитых странах по распространенности занимают 3-е место, уступая лишь сердечно-сосудистым и травматизму.

А кожные проявления аллергии являются наиболее распространенными. Высокий уровень заболеваемости хроническими дерматозами на нынешнем этапе развития цивилизации объясняется стремительным темпом жизни общества, увеличением эмоциональной нагрузки, требующей огромных нервных и интеллектуальных усилий, в результате чего нередко возникают “ножницы” между возможностями биологической природы человека и условиями жизни.

Исходя из этого ряд хронических дерматитов, в т.ч. и АД нередко относят к группе так называемых “болезней цивилизации”. “Срыв” защитно-приспособительных механизмов приводит к структурным и функциональным нарушениям на всех уровнях и, прежде всего иммунной системы.

Статистика последних лет утверждает, что в общей заболеваемости кожными болезнями удельный вес аллергодерматозов составляет 22%, причем в группе детей до 1 года – 38%, от 1 до 2 лет – 30%, от 3 до 7 – 24%.

Атопический дерматит является одним из самых распространенных аллергических заболеваний детского возраста (он составляет 50 – 75%), и наиболее тяжелым среди аллергодерматозов у детей.

Данные официальной статистики, основанные на показателях обращения за медицинской помощью, как правило, занижены и не дают истинного представления о распространенности АД по различным регионам, т.к. отсутствует единая терминология и методика исследования. Нет единых методологических подходов, диагностических критериев.

Но абсолютно достоверно, что в последние 10-летия отмечается прогрессирующий рост заболеваемости АД.

Атопический дерматит – это хроническое аллергическое заболевание, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, имеющие рецидивирующие течение, требующее длительного наблюдения и лечения.

В клинической практике термин “атопический дерматит”, которого в настоящее время придерживаются большинство исследователей, был предложен L. Hill и M. Subzberger в 1935 году. Однако в официальную международную классификационную систему болезней (МКБ) АД был введен лишь в 70-е годы ХХ века. В отечественной медицине он стал широко использоваться с конца 80-х годов, постепенно вытесняя другие названия. В МКБ 1992г. к АД относят такие хронические формы аллергического поражения кожи как атопическая экзема, атопический нейродермит и почесуха Бенье (синоним – диффузный нейродермит), экссудативный диатез.

АД начинается, как правило, в первые три месяца жизни ребенка и имеет склонность к дальнейшей хронизации или течению с частыми обострениями.

Диагноз АД ставится, если у ребенка есть 3 и более основных и столько же дополнительных признаков.


^ Основными клиническими признаками являются:


- зуд кожных покровов

- кожные высыпания на открытых участках тела (лицо, руки)

- наследственная предрасположенность

- хроническое рецидивирующее течение


^ Дополнительные признаки:


- сухость кожи

- частые инфекции кожных покровов

- дерматиты кистей и стоп

- трещины за ушами

- начало в раннем возрасте и т.д.

Многолетние наблюдения за больными, страдающими АД, позволяют говорить о нем как об общем заболевании с поражением не только кожи, но и внутренних органов и систем организма. Наиболее часто диагностируются следующие

сопутствующие заболевания:

• патология органов пищеварения – у 80 – 97% больных в виде гастрита, гастродуоденита, колита, энтероколита, язвенного поражения желудка и кишечника, гепатита, дискенезии желчевыводящих путей. Практически у каждого ребенка, страдающего АД, следует подозревать нарушения со стороны органов пищеварения,
  
• патология органов нервной системы – у 55 – 68% детей в виде вегетососудистой дистонии, нервно – психических нарушений, внутричерепной гипертензии,
  
• патология лор-органов – у 50 – 60% детей (аллергический ринит, риносинусит),
  
• патология дыхательной системы – у 30 – 40% детей (рецидивирующее воспаление органов ротоглотки, бронхиальная астма),
  
• патология мочевыводящих путей – у 20 – 30% детей (пиелонефрит, интерстициальный нефрит),
  
• протозойно – паразитарные инфекции – у 18% (лямблиоз, аскаридоз, энтеробиоз, описторхоз и другие).
  

Медицинские данные о полном выздоровлении детей с АД различны – от 17 до 30% случаев. Это значит, что у абсолютного большинства больных заболевание продолжаются всю жизнь, но протекает оно по-разному.

Какими же причинами может быть вызвано это серьезное хроническое аллергическое заболевание?


^ 1.2. Факторы риска развития АД


Ученые все больше склоняются к мысли, что АД – это результат воздействия на организм целого комплекса факторов, но решающим все же является состояние иммунной системы.

Выделяют эндогенные и экзогенные факторы риска развития АД.

Таблица 1

^ Факторы риска развития атопического дерматита

Эндогенные факторы	Экзогенные факторы
	Причинные факторы (триггеры)		Факторы, усугубляющие действие триггеров
* наследственность * атопия * гиперреактивность кожи	Аллергенные * пищевые * бытовые * пыльцевые * эпидермальные * грибковые * бактериальные * вакцинальные	Неаллергенные * психоэмоциональные нагрузки * изменение метеоситуации * табачный дым * пищевые добавки * поллютанты * ксенобиотики	* климото – географические * нарушения характера питания * нарушения правил режима и ухода за кожей * бытовые условия * вакцинация * психологический стресс * острые вирусные инфекции

Ведущая роль в развитии АД у детей принадлежит эндогенным факторам.

У 80% детей, страдающих АД, отмечается отягощенный по аллергическим заболеваниям анамнез, т.е. родители или близкие родственники имеют аллергические заболевания. Наследственное предрасположение к АД чаще передается по материнской линии (60-70%), реже – по линии отца (18-22%). При наличии атопических заболеваний у обоих родителей риск развития АД у ребенка составляет 60-80%. Однако и в этих семьях могут вырасти совершенно здоровые дети. Если болен один из родителей, риск – 45-50%. Риск формирования АД от здоровых родителей может достигнуть 10-20%.

Кроме того, склонность клеток кожи у некоторых людей к гиперреактивности зачастую становится тем фактором, который определяет реализацию атопической болезни в виде АД.

Вторая группа факторов – экзогенные – включает в себя причинные факторы (триггеры) и факторы, усугубляющие их действие. Причинные факторы бывают аллергенные (пищевые, бытовые, грибковые и т.д.) и неаллергенные.

Развитие АД тесно связанно с воздействием различных аллергенов – веществ, вызывающих аллергическую реакцию.

У большинства детей 1-ых лет жизни АД является следствием пищевой аллергии. Практически любой продукт может стать причиной аллергических реакций. Характер пищевой сенсибилизации существенно зависит от возраста ребенка. Так у детей 1-го года жизни наиболее частыми причинами развития АД являются белки коровьего молока, злаки, яйца, рыба, морепродукты и т.д.

В последние годы у детей часто стала встречаться аллергия на бананы, киви, хурму, гранаты.

А вот в возрасте от 3 до 7 лет сенсибилизация к некоторым пищевым аллергенам снижается, но увеличивается значимость аллергенов, присутствующих в воздухе. Это микроскопические клещи, обитающие в домашней пыли, пыльце растений, шерсти домашних животных, перьях и пухе птиц.

К особой группе причинных факторов следует отнести бактериальные, грибковые, лекарственные и другие. Во-первых, они реже встречаются как самостоятельные этиологически значимые аллергены, вызывающие АД. Во-вторых, они чаще выступают в ассоциации с перечисленными выше аллергенами, формируя поливалентную аллергию.

К неаллергенным факторам, способным вызвать обострение АД, следует отнести – психоэмоциональные нагрузки, неблагоприятный психологический климат в семье, детском коллективе, отсутствие веры родителей в выздоровление ребенка, изменение метеоситуации, табачный дым, пищевые добавки и т.д. Механизмы воздействия их на развитие АД до конца остается нерасшифрованным.

К экзогенным факторам, усугубляющим действие триггеров, следует отнести климатогеографические зоны. По данным отечественных авторов обнаружена прямая зависимость распространенности АД от степени и характера загрязнения окружающей среды, причем в районах с неблагополучной экологической ситуацией манифестация кожных проявлений происходит в более раннем возраст. Вредные промышленные выбросы создают повышенную нагрузку иммунной системе. Большое значение имеет характер растительности в данной местности, высота над уровнем моря, абсолютная и относительная влажность, изменчивость температуры, продолжительность солнечного сияния.

Но следует учитывать, что повышенная чувствительность к климатогеографическим особенностям выявляется в основном у приезжих, а не у коренного населения таких регионов.

Важным фактором является нарушение диетического питания. С одной стороны, нерациональное и несбалансированное питание матери во время беременности и лактации, с другой стороны, неправильное питание младенца – ранний перевод на искусственное вскармливание, раннее введение прикорма, избыток белка и углеводов в пище и т.д. Диетические семейные традиции также важны. Если в рационе семьи много макаронных, хлебобулочных изделий - продуктов с высоким сенсибилизирующим потенциалом и недостаток овощей и фруктов, то риск развития АД возрастает. Нарушение правил режима ухода за кожей ребенка с использованием средств, не предназначенных для детей, также может способствовать развитию и обострению АД.

К бытовым факторам риска следует отнести высокую (выше +23 *С) температуру воздуха в помещении, низкую (менее 60%) влажность, нерегулярную и сухую уборку. Все это приводит к развитию сухости кожи и слизистых, снижению их бактерицидных свойств и повышенной проницаемости для аллергенов. К этим же факторам риска относятся перенасыщенность квартиры электроприборами (избыток электромагнитных излучений оказывает пагубное влияние на иммунную системы ребенка), содержание в квартире домашних животных, пассивное курение, хронические инфекции в семье, наличие лямблиоза у матери или отца.

Наконец, следует отметить и такой фактор риска как неблагоприятный психологический климат в семье, детских дошкольных учреждениях, моральные и/или физические наказания.

Неблагоприятные факторы могут действовать еще до рождения ребенка, в период внутриутробного развития, к ним относятся:

- хронические заболевания будущей матери, их необходимо лечить до наступления беременности,

- влияние вредных профессиональных факторов (контакт с химическими веществами, пестицидами, нервные стрессы и др.),

- токсикозы и угроза вынашивания беременности,

- инфекционные заболевания, анемия во время беременности и сопутствующая этому медикаментозная терапия,

- курение, употребление алкогольных напитков,

- осложнения при родах.

Все эти факторы вместе или по отдельности могут спровоцировать развитие АД.


^ 1.3. Классификация АД


Одной из характерных особенностей АД является клинический полиформизм, определяющий разнообразие клинических форм.

Несмотря на существование до настоящего времени некоторых терминологических разногласий, обсуждение которых представлено в ряде отечественных монографий и на страницах научных журналов, исследователи единодушны в том, что АД начинается в раннем детском возрасте, имеет стадийность течения с возрастными особенностями клинических проявлений.

Официальной общепризнанной классификации АД не существует. В рабочей классификации выделены:

• стадии развития,
  
• фазы и периоды болезни,
  
• клинические формы в зависимости от возраста,
  
• распространенность кожного процесса,
  
• тяжесть течения,
  
• клинико-этиологические варианты.
  

Таблица 2

^

Рабочая классификация атопического дерматита у детей

Стадии развития, периоды и фазы болезни	Клинические формы в зависимости от возраста	Распространен-ность	Тяжесть течения	Клинико-этиологические варианты
начальная стадия стадия выраженных изменений (период обострения): * острая фаза; * хроническая фаза; стадия ремиссии: * неполная (подострый период); * полная клиническое выздоровление	младенческая детская подростковая	ограниченный распространен-ный диффузный	легкое среднетяжелое тяжелое	с преобладанием * пищевой * клещевой * грибковой *пыльцевой и пр. аллергии

Согласно представленной классификации выделяется четыре стадии течения АД.

Стадии течения АД

Начальная стадия развивается, как правило, у детей с экссудативно-катаральным типом конституции, характеризуется наследственными, врожденными или приобретенными особенностями функций организма ребенка, определяющих его предрасположенность к развитию аллергических реакций.

Характерные симптомы начальной стадии: гиперемия и отечность кожи щек, сопровождающиеся легким шелушением. Особенностью этой стадии является ее обратимость при своевременно начатом лечении. Мнение о том, что изменения на коже пройдут самостоятельно, без лечения, в корне ошибочно.


Несвоевременное и неадекватное лечение кожных высыпаний приводит к переходу болезни в стадию выраженных изменений на коже или период обострения.

Дебют заболевания, как правило, приходится на первый год жизни, но может начаться в любом возрасте. Период обострения практически всегда проходит две стадии: острую и хроническую.

В период ремиссии, на третьей стадии заболевания, отмечается исчезновение (полная ремиссия) или значительное уменьшение симптомов АД (неполная ремиссия), этот период может продолжаться от нескольких недель до 5-7 лет и больше. В тяжелых случаях болезнь может протекать без ремиссии и рецидивировать всю жизнь.

Клиническое выздоровление – четвертая стадия заболевания, при которой отсутствуют клинические симптомы болезни в течение 3-7 лет.

Определение стадии, периода и фазы развития АД является ключевым моментом для решения основных вопросов лечебной тактики.

В зависимости от возраста выделяют: младенческую (от 2-3 мес. до 3 лет), детскую (от 3 до 12 лет), подростковую (от 12 до 18 лет) формы АД.


Клинические формы АД


Кожа у детей в младенческой форме красная и отечная, покрыта крошечными пузырьками (везикулами). Пузырьки “лопаются” и из них выделяется кровянистая жидкость, которая, подсыхая, превращается в желтовато-коричневые корочки. Для этой формы характерен зуд различной интенсивности, усиливающийся по ночам, при этом образуются следы от расчесов, трещины. Младенческая форма АД чаще поражает область лица за исключением носогубного треугольника. Кожные высыпания могут наблюдаться на руках и ногах (чаще в локтевых и подколенных сгибах), ягодицах. Для этой формы характерен так называемый пеленочный дерматит.

В детской форме характерными признаками являются краснота и отек, узелки, корки, нарушается целостность кожных покровов, кожа утолщается и усиливается ее рисунок. Наблюдаются папулы, бляшки, эрозии. Трещины особенно болезненны на ладонях, пальцах и подошвах. Зуд различной интенсивности, приводящий к порочному кругу: зуд – расчесы – сыпь – зуд.

Подростковая форма характеризуется наличием красных бляшек с расплывчатыми границами, выраженной сухостью кожи, множеством трещин, сопровождающихся зудом. Излюбленная локализация – сгибательные поверхности рук и ног, запястья, тыльная поверхность стоп и кистей.

Распространенность кожного процесса

По распространенности кожного процесса различают:

1. ограниченный АД – очаги ограничиваются локтевыми или подколенными сгибами или областью тыла кистей, лучезапястных суставов, передней поверхности шеи. Вне очагов поражения кожа визуально не изменена. Зуд умеренный.
   
2. распространенный АД (более 5% площади кожи) – кожные высыпания не ограничиваются перечисленными выше местами, а распространяются на прилегающие участки конечностей, груди и спину. Вне очагов поражения кожа имеет землистый оттенок. Зуд интенсивный.
   
3. диффузный АД – наиболее тяжелая форма заболевания. При нем поражена вся поверхность кожи (за исключением ладоней и носогубного треугольника). Зуд выраженной интенсивности.
   

^ Степень тяжести течения АД


По степени тяжести, учитывая интенсивность кожных высыпаний, распространенность процесса, размеры лимфатических узлов, частоту обострений в год и продолжительность ремиссии, бывает:

1. легкое течение АД, которое характеризуется легкой гиперемией, экссудацией и шелушением, единичными папуло-везикулезными элементами, слабым зудом. Частота обострений 1-2 раза в год, продолжительность ремиссии 6-8 месяцев.
   
2. при АД средней тяжести появляются множественные очаги поражения на коже с достаточно выраженной экссудацией. Зуд умеренный или сильный. Частота обострений 3-4 раза в год, длительность ремиссии – 2-3 месяца.
   
3. для тяжелого АД свойственны множественные и обширные очаги поражений с глубокими трещинами, эрозиями. Зуд сильный, “пульсирующий” или постоянный. Частота обострений 5 и более раз в год. Ремиссия непродолжительная от 1 до 15 месяцев и, как правило, неполная.
   

^ Клинико-этиологические варианты


Клинические проявления АД в зависимости от этого бывают: обусловленные

• пищевой аллергией, возникающие после употребления продуктов, чувствительность к которым повышена;
  
• клещевой сенсибилизацией, вызванной клещами домашней пыли; грибковой; пыльцевой;
  
• эпидермальной (при контакте с домашними животными)
  
• и прочей сенсибилизацией.
  

Следует учитывать, что в чистом виде все варианты сенсибилизации встречаются очень редко. Обычно речь идет о преобладающей роли того или иного вида аллергена.

Таким образом, хотя до сих пор не существует официальной общепризнанной классификации АД, все же имеющаяся в настоящее время рабочая классификация помогает определить стадии, форму течения заболевания и в зависимости от степени тяжести и распространенности кожного процесса назначить адекватное лечение и принять соответствующие меры профилактики.


^ 1.4.Профилактика АД


Залогом предотвращения развития АД и профилактики обострения болезни служит система поэтапных мероприятий, которая должна выполняться медицинскими, образовательными учреждениями и родителями.


I этап (до наступления беременности)

Исполнители:

1. Детская поликлиника
   
2. Центры или кабинеты для детей и подростков по планированию семьи
   
3. Центр профилактической медицины
   

Основные задачи:

1. Раннее выявление детей из группы риска по развитию аллергических заболеваний
   
2. Подготовка девочек к будущему материнству
   
3. Воспитание ответственного отношения к своему здоровью, сознательному материнству; профилактика инфекций, передаваемых половым путем
   
4. Подготовка детей к семейной жизни
   
5. Пропаганда здорового образа жизни
   

Программа проводимых мероприятий:

1. Повышение уровня медицинских знаний в семье
   
2. Разработка рекомендаций по сбалансированному питанию
   
3. Рекомендации по организации режима антигенного щажения
   
4. Определение состояния здоровья девочки
   
5. Своевременная коррекция выявленных нарушений
   
6. Создание благоприятного психологического климата в семье
   
7. Санация очагов хронической инфекции в семье
   
8. Внедрение здорового образа жизни.
   

II этап (во время беременности)

Исполнители:

1. Женская консультация
   
2. Детская поликлиника
   
3. Центр профилактической медицины
   

Основные задачи:

1. Раннее выявление беременности у женщин из группы высокого риска по наследованию и формированию аллергических заболеваний у их потомства
   
2. Работа, направленная на предупреждение развития аллергических заболеваний у детей
   
3. Организация “Школ здоровья”. Знакомство с факторами риска и принципами профилактики заболеваний
   

Программа проводимых мероприятий:

1. Рекомендации по организации рационального питания (при необходимости – назначение гипоаллергенной диеты)
   
2. Рекомендации по режиму антигенного щажения
   
3. Разъяснения необходимости грудного вскармливания, рекомендации по рациональному введению прикорма
   
4. Обучение уходу за новорожденным
   
5. Санация очагов хронической инфекции в семье
   
6. Коррекция нарушений психологического климата в семье
   

III этап (наблюдение за детьми из группы риска)

Исполнитель:

1. Детская поликлиника
   
2. Детские дошкольные учреждения
   

Основная задача – выделение детей групп риска:

• с наследственным анамнезом, отягощенным по аллергическим заболеваниям
  
• с токсической эритемой в периоде новорожденности
  
• с преходящими аллергическими реакциями на пищевые продукты
  
• с необычными реакциями на вакцины, лекарственные препараты
  

Программа проводимых мероприятий:

1. Поддержка грудного вскармливания
   
2. Организация рационального питания кормящей матери
   
3. Рекомендации по созданию режима антигенного щажения
   
4. Обоснованное применение медикаментозных средств
   
5. Индивидуальный подход к проведению профилактических прививок
   
6. Профилактика развития острых и хронических заболеваний
   
7. Повышение ответственности семьи за выполнение комплекса профилактических, диагностических и лечебных мер.
   

Нормативные документы по проблеме АД

Медицинская помощь детям, страдающим, АД оказывается на основании следующих нормативных документов:

• приказа МЗ РСФСР №622 от 24.09.1987 “О состоянии и мерах по дальнейшему развитию медицинской помощи детям, страдающим аллергодерматозами, в РСФСР”
  
• приказа МЗ РФ №1574 от 05.05.1999 “О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста”
  
• приказа МЗ РФ “О социальной защите детей – инвалидов до 16 лет”
  
• «Типового положения об оздоровительном образовательном учреждении санаторного типа для детей, нуждающихся в длительном лечении», утвержденного постановлением Правительства РФ от 28.08.1997 №1117
  
• типовое положение об оздоровительном учреждении, утвержденном приказом Минобразования от 16.10.1997 №2101 и т.д.
  

То есть государственная политика направлена на профилактику обострений и предотвращения развития АД у детей.

Очень важным звеном в системе профилактики является детское дошкольное учреждение. И оттого, насколько грамотно, своевременно, квалифицированно оказывается помощь детям, страдающим АД, будет зависеть эффективность и результативность работы. Чем раньше начнутся профилактические мероприятия, тем быстрее будут получены положительные результаты.


Библиография.

1. Антоньев А.А., Суворова К.Н. Атопический дерматит, диффузный нейродермит (к вопросу терминологии) // Вестник дерматологии и венерологии. – 1988, №7.
   
2. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа. - М., 2000.
   
3. Атопический дерматит и другие проявления аллергического процесса. - Издательский дом журнала “Здоровье”, 2003.
   
4. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. - М.: Медицина, 1999.
   
5. Богина Т.А. Некоторые аспекты воспитательно-образовательной работы с часто болеющими и ослабленными детьми в дошкольном учреждении. // Здоровье и физическое развитие детей в дошкольных образовательных учреждениях. - М., 2001.
   
6. Горячкина Л.А. Аллергия, конституция, наследственность и иммунитет. - М.: Знание, 1984.
   
7. Денисова С.Н., Балаболкин И.И., Сенцова Т.Б. и др. Роль диеты при лечении аллергических заболеваний у детей. // Российский вестник перинатологии и педиатрии - 2004, №1.
   
8. Довжанский С.И. Качество жизни – показатель состояния заболеваемости хроническими дерматозами. - Саратовский медицинский центр здоровья, 2001.
   
9. Дульская О. Аллергия – дитя цивилизации.
   
10. Доскин В.А. Основы медико-социальной реабилитации детей в детских образовательных учреждениях // Здоровье и физическое развитие детей в дошкольных образовательных учреждениях: проблемы и пути оптимизации. - М., 2001.
    
11. Здоровый малыш. Программа оздоровления детей в ДОУ. Под ред. Бересневой З.И. - М., 2004.
    
12. Использование лечебной физкультуры в оздоровлении часто болеющих детей. - Челябинск.,1989.
    
13. Короткий Н.Г., Шарова Н.М., Тихомиров А.А. Новые возможности терапии атопического дерматита у детей в зависимости от его клинико-патогенетических вариантов // Российский журнал кожных болезней., 2000.
    
14. Котлярова И.О. Инновации в образовательном учреждении. - М., 1999.
    
15. Лекманов А. Атопический дерматит: проблема из проблем. // Здоровье детей – 2001, №10.
    
16. Бахман Джуди Ли. Аллергия у детей. - М.: РОСМЕН, 1998.
    
17. Организация оздоровления детей раннего возраста с аллергодерматозами в группах детских дошкольных учреждений. -Свердловск, 1989.
    
18. Организация профилактической помощи детям раннего возраста в условиях детской поликлиники. – М., 1979.
    
19. Ревякина В.А., Бондаренко Е.В., Аджимамудова И.В. Эффективность реабилитации детей с аллергическими заболеваниями. // Педиатрия – 2001, №5.
    
20. Садовничая Л.Т., Денега С.Н. Лечение и профилактика аллергических заболеваний у детей дошкольного возраста. – М.: Школьная пресса, 2003.
    
21. Смирнова Г.И. Аллергодерматозы у детей. – М., 1998.
    
22. Сорокина Н.Ф. Питание и здоровье. – Минск, 1994.
    
23. Справочник по детской диететике. – М.: Медицина, 1980.
    
24. Торопова Н.П., Синявская О.А. Экзема и нейродермит у детей. – Екатеринбург, 1993.
    
25. Тюттенберг Ганс – Вернер. Нейродермит. – СПб: ПитерКом, 1998.
    
26. Шамова А.Г. Организация специализированных групп для детей с аллергодерматозами в детских дошкольных учреждениях. – Казань, 1979.
    

^

Лекция №2

Как правильно организовать питание ребенка с атопическим дерматитом


В развитии проявлений АД у детей важную роль играет повышенная чувствительность организма к тем или иным пищевым продуктам, т.е. пищевая аллергия. Поэтому одним из важнейших направлений комплексной реабилитации АД мы считаем диетотерапию. Исключение так называемых причинно-значимых пищевых аллергенов из рациона ребенка раннего возраста, существенно улучшает его состояние, прогноз и исход болезни. Своевременно назначенная диета при начальных стадиях АД способствует ремиссии заболевания или даже клиническому выздоровлению. Поэтому питание детей с АД в должно существенно отличаться от питания здоровых малышей.

По поводу питания при аллергодерматозе в прошлые годы высказывались крайне противоречивые мнения. Только 10 лет назад официальная медицина перестала в той или иной степени отвергать значение питания. Смена взглядов произошла лишь в последние годы, за это время было проведено много исследований, подтверждающих такое влияние.

Желудочно-кишечный тракт – часть не только пищеварительной, но и комплексной иммунной системы. Первый пост этой иммунной защиты в тонком кишечнике. Далее в разных слоях стенки кишечника находятся и другие иммунные клетки. В случае нормального функционирования иммунной системы аллергены выделяются и удаляются. При пищевой аллергии эти аллергены и вовлеченные в реакцию клетки могут проникать в региональные лимфатические узлы, в систему кровообращения, в органы дыхания и т.д., где аллергия вступает в контакт с местной иммунной системой и вызывает аллергические реакции, которые проявляются поражением

• кожи (сыпь, покраснение, зуд, волдыри, отек Квинке),
  
• слизистых оболочек - насморк, реже астма, а также
  
• желудочно-кишечными недомоганиями - боли в животе, диарея, вздутие живота и т.д.
  

^ Основная цель диетического питания – уменьшение аллергизации организма путем исключения из рациона некоторых продуктов.

Существует большое количество специальных гипоаллергенных диет, в которых исключаются те или иные продукты, вызывающие аллергические заболевания. Но эти диеты не всегда дают возможность добиться уменьшения или полного прекращения симптомов болезни, т.к. то, что переносит один ребенок, может абсолютно не переносить другой. Поэтому для каждого подбирается своя индивидуальная диета.

Прежде чем назначить индивидуальную гипоаллергенную диету, врач-педиатр должен выявить спектр непереносимых продуктов - пищевых аллергенов у каждого ребенка путем опроса родителей или на основании результатов обследования крови современными методами лабораторной диагностики в Екатеринбургском или Челябинском аллергоцентрах или в стационаре детской больницы города Озерска.

Большую помощь в диагностике может оказать анализ пищевых дневников ребенка. Они так же позволяют выявить причинно-значимые аллергены, которые не удалось обнаружить при обычном наблюдении. Пищевой дневник ведется не менее 5-7 дней, а один раз в неделю анализируется врачом. В нем отмечаются все виды питания и питья, получаемые малышом в течение дня, с обязательным указанием состава блюд, объема, а также характер и время нежелательных реакций (срыгивание, кожные высыпания и т.д.). При анализе такого дневника можно предположительно установить «виновника» аллергии.

Таблица 1

^ Пищевой дневник.

Дата и время приема пищи

Меню

Клинические проявления

Общее состояние ребенка (сон, аппетит, прием лекарств)

Кожа

Дыхате-льная система

Пищева-рительная система

Прочие

зуд

сыпь

чувство жжения

затрудненное дыхание

охриплость голоса

боли в животе

урчание в животе

рвота

диарея

головная боль

температура

- Симптомы отсутствуют

+ Симптомы выражены слабо

++ Симптомы выражены сильно

После выявления специфических аллергенов полностью исключаются те продукты, которые вызывают аллергию, т.к. для развития аллергии нужны ничтожные количества аллергена, поэтому попытки частично оставить запрещенный продукт, результата не дают.

Длительность исключения аллергенного продукта составляет не меньше 6-12 месяцев. По истечении этого срока необходимо провести аллергологическое обследование, позволяющее определить возможность его включения в рацион.

Следуя рекомендациям специалистов, нами разработаны нормы продуктов на одного ребенка с АД в день, где осуществлена замена некоторых аллергенных продуктов на равноценные по колоражу и питательной ценности в соответствии с приложением №12 к СанПиНу 2.4.1.1249-03 и рекомендациями литературы по лечебной детской диететике.

^ Таблица 2

Таблица замены некоторых продуктов на равноценные

в рационе детей с АД.

Продукты	Масса, г	Продукт-заменитель	Масса, г
Мясо говядина	100	Мясо кролика Печень говяжья Печень свиная Куры 1 категории Куры 2 категории Рыба (треска) Творог	96г 116 107 110 97 125 120
Молоко цельное	100	Молоко сухое цельное Молоко сухое обезжиренное Молоко сгущенное с сахаром Творог 9% Мясо говядина I кат. Мясо говядина II кат. Рыба (треска) Сыр "Российский" Яйцо куриное	11 7,5 40 17 14 17 17,5 12,5 22
Творог 9%	100	Мясо говядина Рыба (треска)	83 105
Яйцо куриное (1 шт.)	41	Творог 9% Мясо говядина Рыба (треска) Молоко цельное Сыр "Российский" Яичный порошок	31 26 30 186 20 11,5
Рыба (треска)	100	Мясо говядина творог	87 105
Картофель	100	Капуста белокочанная Капуста цветная Морковь Свекла Бобы (фасоль) Горошек зеленый Горошек зеленый консервированный Кабачок	111 80 154 118 33 409 64 100
Яблоки свежие	100	Яблоки консервированные Сок яблочный Сок виноградный ^ Сок сливовый Сухофрукты: яблоки Чернослив Курага Изюм	200 90 133 133 12 17 8 22

В течение всего времени работы с детьми с АД нами разработано несколько вариантов двухнедельного меню, в котором мы старались учесть сложившиеся привычки и традиции, совместимость продуктов, максимальное разнообразие блюд и т.д.

Для снижения аллергизации и уменьшения сенсибилизации ежедневно после сна можно дать детям примерно 50г минеральной воды «Ессентуки-4».

• Пищу для детей с АД необходимо готовить по специальной технологии. Исключаются крепкие наваристые мясные бульоны: мясо заливается холодной водой, варится в течение 30 минут, затем вода сливается, вторично заливается горячей водой и доводится до кипения.
  
• Крупы и картофель предварительно вымачиваются в холодной воде в течение 12-18 часов с 2-3 кратной смены воды.
  
• Каши, при безмолочной диете, готовятся на воде, т.к. у большинства детей с АД аллергия на белки коровьего молока.
  

У каждого ребенка, страдающего АД, повышенная чувствительность к определенным пищевым продуктам, которые выявляются разными способами, о которых уже говорилось выше.

При организации питания необходимо исключить облигатные (обязательные) аллергены, т.е. те пищевые продукты, которые обладают наибольшей сенсибилизирующей активностью (сдоба, томаты, рыба, цитрусовые, шоколад, кофе, какао, мед, конфеты, орехи, виноград, томатный сок, солености и другие), которые не переносят большинство детей. Поэтому для питания аллергиков необходимо использовать только фрукты, которые не имеют яркой окраски (зеленые яблоки, бананы, груши, сливы; в летне-осенний период – крыжовник, смородина). Из круп, как правило, можно использовать только гречку, овсянку, перловку. Дети могут пить чай с сорбитом вместо сахара, есть только сухое печенье, например: «Мария» или «Крекер». Мы, при работе с детьми с АД в д\с, увеличили потребление ребенком мяса с 60 до 100 г. в день, заменили сахар сорбитом, количество масла сливочного уменьшили до 1/3 нормы, но зато почти в 2 раза (с 5 до 7 г в день) увеличили потребление масла растительного. Совсем исключили из рациона детей рыбу, яйцо. Из сухофруктов исключаем изюм, урюк, курагу, из овощей – сырую морковь, свеклу, томаты.

Раньше в качестве заменителя коровьего молока мы использовали соевые продукты: «Бона-соя», «Алсой», соевые котлеты, сырники, но после знакомства с материалами исследований, в которых установлено, что в наши дни всё чаще и чаще встречается непереносимость соевого белка, мы от них от них отказались.

Максимальные трудности возникают в организации питания детей, которые страдают аллергией к широкому спектру продуктов, обладающих высокой пищевой ценностью, их заменяем другими равноценными пищевыми ингредиентами. Дефицит витаминов приходится возмещать путем их назначения в виде лекарственных препаратов.

В целом диетическое лечение АД – задача сложная. Из-за существования перекрестных реакций к пищевым продуктам и искусственным добавкам подобрать оптимальный пищевой рацион ребенку непросто. Приходится исключать достаточно широкий круг пищевых продуктов, а это затрудняет сохранение суточной потребности по калорийности и соотношению пищевых ингредиентов. Очень сложно организовать грамотное диетическое питание в домашних условиях. Потому что только ежемесячный анализ питания, использование примерного двухнедельного меню, опора на нормы продуктов, позволит своевременно откорректировать его по колоражу и основным ингредиентам, соответствию возрастным и физиологическим потребностям ребенка, сделать его сбалансированным, разнообразным и полноценным. А это возможно только в условиях специализированного детского дошкольного учреждения, где есть врач, диетсестра, грамотные, обученные кадры.

Таким образом, правильное диетическое питание ребенка является 1 из главных методов профилактики и лечения такого коварного заболевания, как атопический дерматит.


Лекция №3

Правила

организация жизни детей, страдающих атопическим дерматитом


Дети с аллергопатологией особенно подвержены риску заболеваемости, у них часто происходит инфицирование кожи, развиваются гнойничковые заболевания, поэтому им необходимы особые условия и иные способы защиты, чем остальным детям. Как научиться жить с этим заболеванием?

Прежде всего, установить аллергены, попытаться не вступать с ними в контакт, выполнять методические рекомендации врачей и правила, которые помогут организовать жизнь детей в соответствии с особенностями их здоровья.


^ Правило №1 – создайте гипоаллергенную среду


Одним из важнейших условий организации жизни детей с АД является гипоаллергенная среда, которая в целом кардинально не меняет привычную для малышей обстановку, но предполагает более жесткое выполнение санитарно-гигиенических требований, исключение максимального количества аллергенов.

Исключите из комнаты, где живет малыш, аквариум, шерстяные ковры и одеяла, цветущие и сильно пахнущие растения, перовые подушки, словом: все, что может спровоцировать проявление аллергии. Спать ребенок должен на подушках из синтетических материалов, мягких игрушек - минимальное количество.

Следите за чистотой в комнате ребенка. Влажную уборка необходимо проводить 2 раза в день с использованием моющего пылесоса, что уменьшает контакт с таким аллергеном, как пыль. Необходимо как можно чаще проветривать комнату, в том числе с использованием сквозного проветривания.

Чтобы исключить аллергические реакции на моющие средства, мы рекомендуем заменить хлорсодержащие: хлорамин, хлорку, на средства “Ника дез” и ”Ника экстра - М”, которые можно использовать и в присутствии детей. Постельное белье необходимо менять через день – 2-3 раза в неделю. Стирать его только детским мылом, многократно прополаскивать. Одежда и белье детей должно быть только из натуральных и хлопчатобумажных тканей.

Если у вас нет домашних животных, не заводите их. А если они появились до рождения ребенка, будьте готовы расстаться с любимцами по настоянию аллерголога.

Не курите при ребенке, а лучше не курите совсем.


^ Правило №2 –соблюдайте лечебно-охранительный режим


Дети с АД требуют особого внимания, поэтому важным условием организации их жизни считаем щадящий, лечебно-охранительный режим.

Режим дня должен строится таким образом, что в нем немного больше времени отводилось сну, мобильным занятиям. Строго щадящий режим лучше вводить лишь на ограниченный период: или во время адаптации к условиям детского сада, или во время максимальной выраженности клинических проявлений (в период обострений), или после болезни.

Наблюдения показывают, что у малышей после болезни, полное биологическое выздоровление еще не наступило. Нередко у них наблюдаются функциональные изменения в разных системах организма. Поэтому программа деятельности здорового ребенка для этих детей будет непосильной, возможно повторное заболевание, а для восстановления требуется время и большие усилия со стороны ребенка и родителей. Поэтому «лучше предупредить болезнь, чем ее лечить».

Постарайтесь соблюдать щадящий режим двигательных нагрузок. Для ослабленных детей он состоит главным образом в том, что для них ограничиваются или исключаются упражнения, выполняющиеся в быстром темпе, интенсивные подвижные игры. Особенно полезными для таких детей считаем упражнения на развитие дыхательной мускулатуры, улучшение вентиляции легких, коррекцию опорно-двигательного аппарата.

Щадящим и упорядоченным должен быть и режим сна. Необходимо регламентировать просмотр телепередач, особенно перед сном.

По мере улучшения состояния ребенка режим строится как тренирующий, призванный повысить неспецифические защитные силы организма и создать условия для сохранения тонуса центральной нервной системы. Работа с детьми с АД проводится по принципу постепенного увеличения сложности заданий и интенсивности нагрузок.


^ Правило №3 – охраняйте нервную систему ребенка


Характерным симптомом АД является зуд кожи в области очагов поражения, что при частых рецидивах приводит к психологическим нарушениям. Все дети с АД состоят на учете у невропатолога, у многих наблюдается нарушения со стороны психоневрологического тонуса, поэтому одним из непременных условий успешного выздоровления детей считается реализация системы мер по охране психоневрологической сферы детей.

В семье необходимо создать атмосферу доброжелательности и психологического комфорта, что обеспечивает благоприятное функциональное состояние нервной системы детей, что в свою очередь помогает достигнуть необходимого оздоровительного эффекта.

Система мер, направленная на гигиену нервной системы малышей включает в себя:

-создание уютной домашней обстановки, т.к. домашнее тепло – одно из условий счастливого детства,

-сведение к минимуму стрессовых ситуаций, т.к. стресс способствует обострению аллергодерматозов,

-использование приемов релаксации для предупреждения утомления или пере возбуждения детей,

Созданная в семье обстановка психологического комфорта, без которой не могут принести пользу здоровью даже самые эффективные лечебные средства, помогает справиться с АД.


^ Правило №4 – следуйте предписаниям врача


Обязательно обратитесь к врачу-аллергологу, потому что только врач может назначить правильное, подходящее именно вашему ребенку лечение и дать конкретные рекомендации по уходу за кожей ребенка. Лечение атопического дерматита – очень длительный, кропотливый процесс, успех зависит от планомерного сотрудничества с врачом.

Большое значение имеет тесное взаимодействие с детским садом. Важно иметь единые требования и подходы к организации быта ребенка и дома, и в детском саду.

Только понимание, терпение, сотрудничество и совместные усилия врача, педагогов и родителей приведут к положительным результатам и помогут справиться с недугом малыша.