Geum.ru

Собрание сочинений по психопатологии в 2 тт. Т. 2 Ббк

Вид материалаРеферат
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23


В области слуха галлюцинации четко отличаются от псевдогаллюцинаций. Очень часты «внутренние голоса», которые взывают к больному как некая враждебная сила, и это происходит помимо воли больного. От них, как и от подлинных галлюцинаций нужно отличать «сделанные мысли», которые также внушаются больному неизвестной посторонней силой, но без патологии чувственного элемента (обо всем этом Кандинский.)


Вкус и обоняние. Нельзя сказать, что у вкусовых и обонятельных галлюцинаций есть много общего. Речь идет о таких примитивных чувственных процессах, что даже простое разделение на элементарные и комплексные галлюцинации представляет трудность. Невозможность разграничения иллюзий и галлюцинаций в этой области неоднократно подчеркивалась. В принципе, иногда на практике можно провести различие между такими галлюцинациями, которые наступают спонтанно, и такими, в каких объективные запахи и вкусовые ощущения воспринимаются иначе.


Розе наблюдает при отравлении Сайгоном вкусовые иллюзии, когда внезапно пропадал вкус, чистая вода казалась горькой, и галлюцинации, при которых вкус внезапно появлялся. После инъекции морфия Верних наблюдал парестезии у страдающих истощением. Один душевнобольной описывает: со вкусом происходит странно; я чувствую вкус по-разному, капусту, как мед или как-нибудь еще; часто, пробуя суп, я нахожу, что в нем мало соли, и я хочу добавить


59


ее, но в тот момент, когда я еще собираюсь это сделать, он кажется мне опять внезапно соленым.


Обонятельные галлюцинации часто бывают у душевнобольных. Они жалуются на угар, запах серы, скверный запах в воздухе, такой, что они не могут спать. Они чувствуют запах мочи, фекалий, пота или ощущают какой-нибудь неприятный запах, якобы, исходящий от них самих. Обонятельными галлюцинациями специально занимался Буллен.


Общее ощущение. Под этим мы понимаем все чувственные ощущения и восприятия вместе, которые остаются после рассмотрения четырех высших чувств. Психология и физиология в этом общем смысле провели дальнейшую дифференциацию (среди прочих см. учебник Вундта), связь которой с переживаниями больных планомерно не установлена. Мы обладаем невероятным разнообразием данных о загадочных ощущениях, рассмотрение которых увело бы нас от темы, так как до сей поры они не подвергались никакой систематизации. Мы могли бы остановиться только -на одном примере.


Трудно требовать принципиального разделения действительных чувственных переживаний в области общих ощущений и бредовых толковании, объяснении, интерпретаций и, что касается последних, объяснить лежащие в их основе чувственные переживания. Во-вторых, так же трудно, но принципиально важно, отделить чувственные данные от чувств. Во всяком случае, это разделение оспаривалось (Штумпф). По вопросам, связанным с этим делением, можно привести работу Остеррейха, в которой он исследует роль чувств s восприятии вообще.


Из всего объема относящихся сюда чувственных процессов выделены следующие характерных группы. Отличают термические (пол под ногами обжигающе горячий, чувство невыносимой жары) и гаптические (холодный ветер обдувает больных, бегают червячки, другие насекомые, везде покалывает) ложные восприятия. Внутри последних выделяют гидрогаллюцинации (восприятие влага и жидкости) (Равенна и Монтаньини). Интересны мускульные галлюцинации (Крамер). Поднимается и опускается пол, кровать. Больные «проваливаются», «летают» и т. д. Предмет в руке имеет то непривычно легкий, то тяжелый вес. Ложные восприятия движений внешних предметов рассматриваются как


60


галлюцинации в глазных мышцах, голоса в произносительном аппарате — как галлюцинации в мускулах этой области. Часть этих галлюцинаций и другие, в особенности состояния головокружения, трактуются как галлюцинации в вестибулярном аппарате. Сведения больных о физических ощущениях в органах бессмысленны. Голова и все члены опухают, части тела перекручены, руки и ноги становятся то большими, то маленькими, как будто за веревочки дергают пальцы на ногах. Во время этих чувственных восприятий, кажется, присутствует достоверное ощущение, что все это делает кто-то извне. Наблюдалось, что подобные больные воспринимают боли и ощущения при физических заболеваниях (ангина, ревматизм суставов) правильно, а подобные особые ощущения кажутся им причиненными кем-то.


Из работ, которые содержат особенно много материала по общим ощущениям, следует привести работы Шюле, Пферсдорфа, Крамера.


Локализация ложных восприятий. О пространственной локализации галлюцинаций уже многократно говорилось. Мы перечислили различные виды локализации оптических и акустических феноменов и увидели, что только подлинные галлюцинации и иллюзии локализованы во внешнем пространстве, псевдогаллюцинации — во внутреннем пространстве, в пространстве представлении. Нам не хватает только экстракампинных галлюцинаций Блойлерса. Они определенно являются локализованными галлюцинациями. Больные видят позади себя фигуры. Больная в Цюрихе «слышит» то, что говорят в Берлине, несмотря на то, что она знает, что находится в Цюрихе. Делирант чувствует постоянно струйки воды, идущие от потолка к тыльной стороне его руки, несмотря на то, что чувственные переживания локализованы вне чувственного поля. По Блойлерсу, речь идет о представлениях, чувственном правдоподобии. Мы знаем, что эти представления были описаны Кандинским как псевдогаллюцинации. Больной изображает свои экстракампинные галлюцинации: Обычным взором нельзя, конечно, увидеть, что происходит внутри собственного тела и кое-где снаружи его, например, на голове или спине, но внутренним взором, поскольку, как в моем случае, необходимое для этого освещение внутренней нервной системы подается с помощью лучей.


61


Односторонние галлюцинации. Односторонние галлюцинации (полная литература до 1894 г. у Хигера, далее Утхофф с. 248 и далее, множество отдельных работ) были описаны в области слуха, зрения и осязания. Общим для этих случаев является, что ложные восприятия появляются как бы со стороны одного глаза или уха, или только с одной стороны тела. Большая часть случаев связана с соматически односторонними аффектациями. Односторонние заболевания уха, интраокулярные заболевания, односторонние явления некоторым образом связаны с ними. Есть сообщения о гемианопических ложных восприятиях в области зрения. Дальнейшую часть случаев нельзя свести к такому анатомическому основанию. Параноик, например, слышит мучающие его голоса колдуний только справа и говорит, что эти существа находятся только с правой стороны от него (Хаген, с. 60). Особой формой этих односторонних галлюцинаций являются антагонистические. Одних ухом больные слышат подбадривающие их голоса, другим — оскорбляющие.


Связи ложных представлений. До сих пор мы говорили, в основном, об отдельных ложных восприятиях в отдельных чувственных областях или об отдельных ощущениях. Теперь встает вопрос, какие внутренние связи существуют между ложными восприятиями, между чувствами, в которых они проявляются, и между ложными восприятиями и реальными восприятиями. Существуют ложные восприятия, которые постоянно возвращаются одним и тем же способом (например, все время одно и то же слово «птица») — стабильные галлюцинации Кальбаума и переменные, которые приносят с собой каждый раз нечто новое (эротические галлюцинации Кальбаума). При первых стабильных нельзя много сказать о какой бы то ни было связи. Также большинство последних находится в явной несогласованности по отношению к реальным восприятиям, не содержат прямой связи. Но в образовании таких связей имеются большие различия. Кандинский описывает для псевдогаллюцинаций два типа связей (с. 157 и далее), которые мы воспроизводим схематично. Во-первых, лишенные связи, совершенно независимо от воли в сознании появляются отдельные псевдогаллюцинации (стабильные и переменные). Они никак не связаны по содержанию ни с соответствующими мыслями, ни между собой. Они ограничены одним чувством; если одновременно появляются слуховые и


62


зрительные галлюцинации, то обе не подходят друг к другу и не связаны между собой. Во-вторых, связанные, изменчивые, часто многочисленные псевдогаллюцинации наступают в связи с соответствующими мыслями. Они связаны по содержанию. Если бессвязны, всегда одинаково подробны, точны и адекватны чувствам, то эти связанные между собой, изменчивы в этом отношении и образуют переходы от жизненной подробности до блеклости, как в представлениях. Явления в различных областях чувств подходят друг к другу. Внешние восприятия многократно не наблюдаются. Первый тип представляют галлюцинации, при ясном сознании испытываемые больными группы Demenaa ргаесох.


При псевдогаллюцинациях второго типа, как в классическом случае, описанном Хопфнерсом, речь идет не только о них. Существуют «переживания», обособленные от нормальной жизни, завершенные, происходящие при сложном для описания изменении сознания при участии интересов, порывов, чувств переживающего. Такие псевдогаллюцинаторные связи, смешанные с подлинными галлюцинациями и реальными восприятиями и с другими элементарными симптомами при изменении сознания, создают комплексы переживаний многих острых форм помешательства. В той мере, в какой обнаруживается связь, говорят о «переживаниях», по мере возрастания бессвязности комплекс картин приближается к безумию, которое при разбивке психического процесса обнаруживает отдельные ложные восприятия, не связанные друг с другом, как и вообще отдельные психические действия, и при которой не имеют места переживания, поэтому не существует воспоминаний.


Подразумевавшиеся до сих пор связи имелись везде при измененном сознании. Гораздо более примечательны связи, которые переживаются при полной ясности сознания. В более старых трудах по психиатрии (напр. Берд, Кельн) сообщается о следующих галлюцинациях: больной видит человека, который входит в комнату, садится, разговаривает с ним, затем уходит. В любом случае о разговорах с галлюцинируемыми образами сообщалось охотно. Идеально типичным представлением такого рода галлюцинаций может считаться отрывок из «Братьев Карамазовых» Достоевского, где описано начало бредового состояния, где ведется беседа с образом из галлюцинации.


63


Больной объясняет: «Я сейчас в горячке — можешь говорить все, что хочешь. Я тебя не вижу, я не слышу твоего голоса, потому как знаю, что это я сам, я сам говорю, а не ты. Ты ложь, болезнь, обман...» Призрак говорит о его самом интимном. Больной: «Замолчи, не то сейчас пну тебя». «Я позволяю это, только чтобы достичь моей цели. Если ты хочешь ударить меня, то значит, веришь в мою реальность». Один из друзей стучит в окно. Стук становится громче. Иван (больной) хотел подойти к окну, но был словно связан, напрасно он пытался собраться с силами, они оставили его... напротив на диване никого не было. «И все же это не сон»— закричал Иван,— «клянусь, это был не сон, это было на самом деле».


О таких галлюцинациях, в которых галлюцинируемые образы, как реальные, включаются в общую картину всего переживаемого человеком в рассудке, разговаривают, даже рассуждают о реальности, в последнее время не сообщалось, но это не значит, что такое не могло бы нередко происходить. Примером могли бы послужить следующие примечательные наблюдения.


Сеппелини сообщает о связи с объективным восприятием: больная видела дьявола только слева и только тогда, когда смотрела немного в сторону. Если между глазом и местом, где видели явление, ставили непрозрачное стекло, то явление тотчас исчезало или вообще не появлялось. Призма, которую держали перед левым глазом, удваивала видение. В зависимости от того, смотрела пациентка в объектив или окуляр бинокля, видение приближалось или удалялось от нее. В зеркале, находившемся на значительном расстоянии, пациентка увидела образ дважды, и на правильном месте, как это можно было бы ожидать от картины реального объекта.


Зандер (2, с. 492) дает следующее самоописание пациента: фигура в полный рост подошла к кровати больного. «Она опустилась на колени и сложила руки в умоляющем жесте. Тут я вскрикнул, узнав моего, отца. От этого крика проснулись мои соседи по комнате. Я зажег свет и рассказал им о своем видении. Они пытаются успокоить меня, свет снова выключается, и — во второй раз появляется то же самое видение в белом одеянии и с бледным, как у призрака, лицом. В голове мелькает мысль: "Твой отец уже умер, он хочет дать знак своему сыну.— Думать, кричать, молить о прощении и благословении умирающего или умершего было делом одной секунды. Я вижу, как призрак встает на стул около моей кровати, благословляющим жестом поднимает руки, почти что возлагает их мне на голову — ив следующее мгновение все пропадает"».


64


Могли быть перечислены еще отдельные примеры других связей, не исчерпывающие всей полноты вопроса. Содержание голосов у некоторых больных было таковым, что они могли сделать заключение о намерениях говоривших и их целях. То, что они слышали, не было бессмысленно, речь была направлена на самого больного или имела какой-нибудь смысл для него. Некоторые голоса комментируют все действия: «Сейчас он садится, подбегает к окну» или мысли, или то и другое. Реальные предметы предстают как сквозь прозрачную пелену. Голос говорит больному, что с ним будет ночью, и это подтверждается.


Речевые галлюцинации. Галлюцинации, содержанием которых является речь, были уже тщательно исследованы. На это исследование повлияли результаты исследования афазии. В чувственном материале речевых символов различают четыре группы комплексов ощущений: при слушании и видении играют роль звуковые образы и речедвигательные образы (кинестетические ощущения в мускулах произносительного аппарата), при чтении и письме — «словообразы» и речемоторные образы (кинестетические ощущения в мускулах, используемых при письме). Во всех этих четырех видах комплексов ощущений, которые создают речевые символы, наблюдались галлюцинации. В звуковых образах слышались обычные голоса. Галлюцинации в речемоторных (здесь дословно «словомоторных») образах наблюдаются реже. Крамер подробно их описал: Пациент Гейдельбергекой клиники описывает голоса: это как напор на голову, и если я хочу сдержать его, у меня начинаются судороги. Такое ощущение, что произносительный аппарат не связан с мыслями, это не голос, это общение на беззвучном языке. Я не знаю, как это объяснить.


Галлюцинации речемоторных образов описаны Маргулисом: 18-летний гимназист много раз принимал участие в спиритических сеансах и занимался психографией. Он заболел истерической формой психоза. Его рука в кармане совершала движения как при письме, он полагал, что таким образом Бог сообщает ему свои мысли. Под влиянием приказа, переданного ему таким образом, он бросался в реку. Выздоровел. Признает, что был болен. (Были ли это действительные движения его руки или галлюцинация — остается вопросом.)


3 К. Ясперс. Т. 2


65


Зрительное галлюцинирование графическими знаками/буквами описывает Хольбей.


Наблюдалось несколько случаев речевых галлюцинаций у глухонемых, которые должны быть особо интересны из-за отсутствия чувственной области слуха. Крамер констатировал обманы чувств того же порядка, что и обман слуха у одного с раннего детства глухонемого человека, который наверняка никогда не был в состоянии получить акустическое представление или звуковой образ. Такие обманы чувств равны по силе убеждения настоящим обманам слуха. Больной слышит, что он — принд и т. д. и т. п. Это происходит с помощью материала зрительных представлений произносительного аппарата. Кроме того, у него были кинестетические обманы чувств в двигательных образах, необходимых для языка глухонемых, движений рук. Sanjuau сообщает о глухонемом больном со зрительно-мимическими галлюцинациями вербального значения.


Особой формой галлюцинаций стало «произнесение мыслей» (Крамер, Клинке, Юлиусбургер, Бехтерев, Кололиан, Краузе, хорошее обобщение у Штерринга, с. 42 и далее). Мы не имеем в виду произнесение мыслей в бреду. Больные на основе своих заключений или первичных бредовых идей полагают, что их мысли становятся каким-то образом известны окружающим. Галлюцинаторное произнесение мыслей состоит в том, что то, о чем больной думает, произносится. Здесь есть разница: либо то, что больной думал или пережил, говорится ему в ином изложении и к этому делаются комментарии, либо мысли в той же форме тут же подсказываются или произносятся до или после (двойное мышление у Штерринга.)


Если мысли не повторяются в озвученном виде, а предстают как буквы, то говорят о наглядности мыслей (Хальбей). Произнесение мыслей стало поводом для полемики, происходит ли это в речемоторной или в акустической форме. Затем авторы сошлись на мнении, что оно проявляет себя во всевозможных формах. Произносимые мысли ощутимы в движениях языка, слышимы в различных частях тела. Или они приходят издалека и раздаются в виде шумов и т. д. При произнесении мыслей вслух галлюцинаторное озвучивание мыслей прекращается. При чтении мысли произносятся иногда до, иногда после.


66


Особое содержание. Как особое содержание можно обобщить ложные восприятия движений (Хаген, с. 60 и далее). В объективном пространстве движутся зрительные галлюцинации, и не только они, но и мебель, звезды, дома. Голоса приближаются. Вода течет вдоль тела. Ощущения проходят сквозь тело и т. д. Большинство двигательных галлюцинаций Крамер объяснил как ложные восприятия в мускулах. Они имеют место либо в сенсорных центрах мускулатуры тела и вызывают «парение», «падение» и т. п., или в мускулах глаза и являются причиной движений видимых предметов.


Можно рассматривать содержание галлюцинаций на основании того, представляет ли оно верное воспроизведение определенных прошлых событий или непережитое таким образом, но качественно схожее с действительными событиями, или оно таким образом представляет непережитое. Среднюю группу, которая с этой точки зрения представляет нечто индифферентное и обычное, мы не рассматриваем. В первой группе речь идет о галлюцинаторных воспоминаниях, которые описал Бехтерев.


Здесь идет речь либо об определенных локализованных во времени, однажды пережитых событиях (например, верная слуховая галлюцинация разговора, который в определенное время велся раньше; видение во сне того, что происходило в течение дня накануне; например, оперный спектакль), либо о предметах, которые мы хотя не видим часто, но они являются определенными в силу их исключительного существования (например, галлюцинаторное восприятие привычного пространственного окружения, голоса жены). В последней группе, которая постепенно развивается из средней, идет речь о фантастических галлюцинациях. Больные видят потоки раскаленной лавы, людей с отрубленными головами, развороченную землю и языки пламени и т. д., т. е. вещи, которые они в таком виде в жизни никогда не наблюдали.


Далее содержание ложных восприятий различается тем, имеет ли оно отношение к собственной персоне или она по отношению к ним является просто зрителем. Большинство галлюцинаций относится к первой группе. В отношении последней можно привести большинство искусственных галлюцинаций у делирантов, галлюцинации при периферийных заболеваниях глаз как у Негели, далее некоторые истерические сны наяву и т. д.


з*


67


«Аутоскопическими» были названы такие галлюцинации, в которых больной видел перед собой самого себя и одновременно ощущает движение галлюцинаторного образа на своем теле (Леметр, Жане, 1, с. 413, Фере, 3, Наудашер).


Конечно, перечисление определенных различий в содержании можно продолжать до бесконечности. Названные здесь часто встречаются в литературе, поэтому мы излагаем их. Можно привести еще некоторые вопросы: вопрос частоты определенных содержаний в зависимости от определенных причин и заболеваниях; вопрос о присущей им специфике. На эти вопросы было дано немало положительных ответов, но они еще имеют силу.


Г. Определение галлюцинаций и теории


Теории обусловлены разграничением и определением того, для чего теория должна дать объяснения. Еще нет однозначного объяснения галлюцинации. Единогласие царит лишь в том, что это явление возникло не нормальным путем, не через нормальные внешние процессы раздражения. Есть трудности в разграничении, с одной стороны от феномена представления, с другой — от процесса суждения.


Отделение феноменов представлений, к которым причисляются псевдогаллюцинации, происходит либо принципиально (Хаген, Кандинский и т. д.), либо допускается постепенная разница (Гризингер, Гольдппейн и т. д.). В последнем случае псевдогаллюцинации являются переходными феноменами. Определение Хагена звучит следующим образом: под галлюцинациями мы понимаем живое явление субъективно возникшего образа наряду с одновременными действительными чувствеными восприятиями и столь же значимого, как и они (с. 28).


Требование одновременного переживания реальных чувственных восприятий необходимо практически, так как этим самым предотвращается принятие их за подобные снам процессы, но не может быть выдержано принципиально. Слова «одинаковая значимость» не должны бы быть рассмотрены, как будто имелось в виду суждение о реальности. Это должно означать: одинаковая


68


достоверность. Мнения о постепенном различии между галлюцинацией или восприятием и представлением разделяет, например, Гольдштейн. Галлюцинации — это субъективный процесс, как и представление, оно, как и восприятие, отличается от него только градуальными отличиями (с. 617).


Суждение о действительности обманов чувств многократно рассматривалось как относящаяся к понятию «обман чувств». Обман чувств имеется лишь тогда, когда мы ошибочно принимаем его за реальное. В этом смысле слова об одинаковой значимости, например, Хагена, истолковывались неверно. Гольдштейн принципиально отделил суждение о реальности от чувственного процесса, но принял суждение о реальности за достоверность, которую Хаген и Кандинский считали присущей настоящим галлюцинациям (об этой путанице пишет Ясперс). В любом случае является несомненным, что суждение о реальности не является чувственным фактом. Определение галлюцинации, которое учитывает отделение от феномена представления и суждений должно было быть следующим: галлюцинации — это достоверные чувственные процессы, которые возникают не вследствие внешних нормальных раздражителей, а вследствие отклонения от нормы внутренних процессов. Они тем самым лишены регулярного отношения к внешним процессам, что является условием правильности суждения о реальности. Таким образом, они дают повод к ошибочным суждениям о реальности, но не обязательно имеют это следствием, так как возможна корректировка с помощью других восприятий и соображений, или короче: галлюцинации — это возникшие аномально, достоверные, не схожие с представлениями чувственные процессы, которые не содержат в себе ничего от суждения о реальности о подобных чувственных процессах.