Geum.ru

Собрание сочинений по психопатологии в 2 тт. Т. 2 Ббк

Вид материалаРеферат
Подобный материал:
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   23


'«Каждый поп, каждое сословие, каждый индивидуум, получает душевные раны на поле сражения, которое ему отводят природа и внешние обстоятельства, и у каждого есть свое наиболее уязвимое место, своя сфера, которая может быстрее всего стать источником бурных потрясений, у одного это деньги, у другого — оценка его со стороны, у третьего — его чувства, вера, знания, семья» (Griesinger; Psychische Krandheiten, 4. Auflage. 1876. S. 170).


130


От реактивных психозов мы должны бы в принципе отличать психозы, для которых душевное потрясение послужило лишь толчком. Так, смерть близкого человека может вызвать, например, кататонический процесс, или манию, или периодическую депрессию. Душевное потрясение является лишь последним, не необходимым, поводом, приведшим к вспышке болезни, которая бы, в конечном счете, возникла и без этого повода, она протекает по своим собственным законам в полной независимости от душевного толчка.


Психологически различие состоит в том, что реактивные психозы появляются в результате безрадостных событии, а радостное событие, напротив — если даже и очень редко — может из-за связанного с ним нарушения равновесия стать поводом для вспышки болезни, имеющей какую-либо другую причину.


Так, больные психастенией жалуются на усиление их недугов после очень радостных впечатлений, на наступившее «ухудшение». Такие жалобы никоим образом не связаны содержанием пережитого. Эти лишь спровоцированные некоторым событием психозы — той же самой природы, что и спонтанно возникающие, идет ли речь о процессах или проходящих фазах. При спонтанных психозах наблюдается первичный, объяснимый только физическими (в оригинале: «телесными», так как этот термин в немецком языке базируется на противопоставлении души и тела — прим. пер.) факторами рост болезни, не связанный с личной жизнью больного и тем, что он пережил, и имеющее случайное содержание. При излечимых фазах у больных существует, соответственно, тенденция однозначно опознавать болезнь и относиться к ней свободно, как к чему-то совсем чужеродному. При реактивных психозах наблюдаются либо немедленная реакция на «вмешавшееся» событие, либо после долгого незаметного созревания в понятной связи с собственной жизнью и с ежедневно возобновляющимися впечатлениями нечто похожее на разрядку. И хотя по прошествии психоза у больных сохраняется способность безоговорочно оценивать психоз как болезненное состояние, существует, однако, и тенденция к продолжению воздействия психотических содержаний, произросших из жизни больного, на дальнейшую жизнь и связанная с этим склонность, вопреки интеллектуально правильной оценке, не относится в


5·


131


мире чувств и инстинктов к болезненным содержаниям свободно.


От истинных реактивных психозов мы должны, видимо, отличать, кроме спонтанных и инспирированных психозов, также отклоняющиеся от нормы состояния, только каузально обусловленные душевным потрясением, без какой-либо понятной связи, такие, как например, вазомоторный, неврастенический синдром, сопровождающийся чувством страха, и т. д. после катастроф. Все эти разграничения очень просты в принципе. В действительности между этими случаями сплошь и рядом существуют переходы, смеси реактивных и спонтанных, понятных и чисто каузальных моментов. Схематичная ясность нам нужна, однако, не для того, чтобы подвести конкретные случаи под схему, а чтобы иметь возможность анализировать их по всем аспектам. В отдельных случае, например, по своей сути спонтанный сдвиг в болезни может черпать свое содержание из последнего переживания, и тогда невозможно отделить реакцию от сдвига, но нельзя будет и полностью отрицать наличие реактивных моментов.


К понятийным связям, образующим отдельные стороны психоза, но никогда не составляющим его в целом, относятся, например, следующие: отклоняющееся от нормы душевное состояние в целом служит определенной цели больного, адекватными которой в большей или меньшей степени являются отдельные черты болезни. Больной хочет быть невменяемым, и у него появляется тюремный психоз, он хочет получать пенсию, и у него появляется «пенсионный» невроз, он хочет, чтобы о нем заботились в лечебном учреждении, и у него обнаруживаются разнообразные недуги, характерные для праздных пациентов этих заведений и т. д. Эти больные инстинктивно стремятся к осуществлению своих желаний этим путем. Осуществить желание им удается посредством психоза («целевой психоз»). В других случаях больные добиваются осуществления желания в самом психозе. И тогда можно говорить о бегстве в психоз. То, чего они не получают в реальной действительности, они переживают в болезни. И еще в других случаях в психозе в виде бреда и галлюцинаций проявляются вперемешку и друг за другом все страхи и беды, а также все надежды и желания как действительно осуществленные.


132


Если мы хотим создать классификацию реактивных психозов, то мы можем сделать это, во-первых, по тому, что послужило поводом (по ситуации, спровоцировавшей психоз — прим. пер.) (тюремный психоз, ностальгический психоз, паранойя «гувернантки», психоз, вызванный землетрясением и т. д.). Особенно важным является различие между сильнейшими душевными потрясениями, вьсванными неожиданными происшествиями (испуг, ужас, ярость, например, при сексуальных покушениях, землетрясениях, вообще катастрофах', смерти близких и т. д.) и глубокими душевными изменениями, возникающими с медленным нарастанием из постоянной жизненной ситуации (уменьшение жизненных ожиданий с возрастом, пожизненное заключение2 и т. д.).


При анализе понятных связей мы подробно займемся отдельными содержащими.


Во-вторых, мы можем провести классификацию на основе своеобразной психической структуры реактивных состояний, которая проявляется как в объективных феноменах (ориентация, двигательное поведение, память и т. д.), так и в субъективных переживаниях (природа чувств, предметное сознание, вид содержаний, фантазии и т. д.) и указывает на различные виды внесознательных механизмов и изменений диспозиции. Так различают помрачение сознания, рассудочные параноидальные состояния, подавленное настроение, затянувшийся возврат состояния аффекта3, патологические аффекты и т. д.


В-третьих, критерием для классификации может служить тип душевной конституции, который обусловливает реакцию. Их можно разделить на две большие группы — психопатическую и шизофреническую, из которых первая представляет собой все время существующую предрасположенность, а вторая — прогрессирующий процесс. В качестве психопатических реакций можно было бы перечислить, например, истерические, психоастенические реакции настроения. Понятие реактивного психоза при шизофрении впервые ввел Блейлер. Бле»1лер различает среди


'Stieriin, Uber die medizinischen Folgezustande der Katastrophe von Coumeres. Mon. f. Psych. u. Neurol. 25., 'Rudin, Habilitionschrift. Munchen 1910.


^resowsky, Uber protrahierte Affektschwankungen und eknoische Zustande. Monatsschr. f. Psych. u. Neurol., 31, E. H. 239. 1912.


133


острых психозов шизофрении сдвиги, возникающие спонтанно в результате развития процесса болезни, и реакции, возникающие на основе шизофренических изменений, но на внешние события. Каких различий между сдвигами и реакциями шизофрении следует еще ожидать? Сдвиги оставляют после себя постоянно существующее изменение, реакции ведут к прежнему состоянию. Сдвиги имеют общие содержания, почерпнутые из любых прошедших времен, реакции имеют конкретные содержания, почерпнутые из одного или нескольких переживаний, на основе которых последовательно развивался психоз. Сдвиги возникают спонтанно, реакции — во временной связи с переживанием.


В современном учении о реактивных психозах речь идет отчасти об оживлении прежних учений о психических причинах. Но все же современное учение перестроено в своих основаниях. Если более ранние авторы находили психические причины в 60—70% случаев, то это не означает ничего другого, кроме того, что содержания самых различных душевных заболеваний состоят отчасти в понятной связи с прежней жизнью больного. Из них мы выделяем случаи, в которых содержания были заимствованы не случайно, а в которых краткие, имеющие четкие границы психозы возникли явно как реакция на пережитое событие. Мы выделяем далее сдвиги в болезни, которые заимствуют из прежней жизни случайные содержания, не имеющие значимости как переживания. Мы выделяем далее болезненные состояния, которые душевное потрясение лишь спровоцировало, как последняя капля, из-за которой все переливается через край (мания, кататоническое состояние и т. д., вызванные смертью близкого, душевные состояния, которые независимо от последнего психического повода развиваются по собственным законам. Мы вообще строго отделяем каузальный момент от понятных связей и думаем, что душевное заболевание никогда нельзя объяснить лишь одной «психической причиной», даже если значительную часть способа его проявления мы понимаем психологически. Если старые психиатры (например, Эскироль, немецкий перевод с. 34—35) различали душевные болезни из-за «страстей» (например, мономании) и из-за «истощения органов» (например, деменция глубоких стариков), то это противопоставление продолжает существовать и сегодня в совершенно измененной форме в различии между психологическим пониманием и каузальным объяснением.


134


И хотя мы, конечно же, сталкиваемся со случаями, в которых мы ничего не можем достичь при помощи психологического понимания (как, например, при сенильной (старческой деменции). чем не менее мы не можем сегодня принципиально отказаться ?? каузальных вопросов, даже если мы очень многое «понимаем». игкуда берется душевная конституция, которая сделала возможными эти понятные связи? Такой вопрос мы задаем, сталкиваясь >. реактивным психозом в узком смысле понятия. С этим вопросом мы выходим за пределы обманчивого удовлетворения каузальным объяснением, которое прежние психиатры связывали с установлением какой-либо «психической причины». Интерес к понятnhiM связям, которые возникают из-за каузально объясняемых событий — изменившейся базе душевной жизни, сегодня становится все сильнее.


Распространенный в настоящее время взгляд на психические причины последним обобщенно представил Бонхёффер1.


Блейлер считает, что область распространения «психических причин» значительно шире. Мы думаем, что он прав, при условии, ч i о во всем учении о психических причинах мы разграничиваем каузальные и понятные связи. Тогда в результате мы получаем целый ряд переходов в двух направлениях. 1. По одно сторону находятся отклоняющиеся от нормы душевные состояния, причинно обусловленные душевным потрясением (психоз при катастрофах), но без понятной связи между содержанием и причиной. По другую сторону находятся возникшие в результате внесознатеяьных процессов изменения душевной конституции, отдельная фаза или, соответственно,' сдвиг которой обнаруживает, тем не менее, большое количество понятных связей с жизнью индивида. 2. По одну сторону находятся психозы, которые вызваны душевным потрясением как существенной причиной и также обнаруживают убедительные понятные связи между пережитым событием и содержанием психоза (истинные реактивные психозы). По другую сторону находятся возникшие в результате развития процесса психозы, содержание которых не обнаруживает никакой понятной связи с жизнью, даже если содержания, естественно, каким-либо образом почерпнуты из прежней


Wie weit kommen psychogene Krankheitszustande und Krankheitprozesse vor, die nicht Hysterie zuzurechnen sind? Allgem. Zeitschr. f. Psych. 68, 370 ff..


135


жизни, хотя их значимость как переживаний, их значимость в судьбе не являлись решающими для того, чтобы они могаи войти в содержание психоза (чистые фазы или сдвиги).


С психозами, которые, в духе Блейлера, следует причислить к шизофрении, мы познакомимся далее поближе как с реактивными психозами. Мы рассмотрим их, понимая феноменологически. каузально и генетически, и будем при этом преследовать одну основную цель — выявить связи между жизнью и острым психозом, т. е. реактивность1.


Первый случай психологически довольно груб и прост. Он, скорее, представляет принципиальный интерес. Второй случай психологически более тонок и сам по себе может, на наш взгляд, вьсвать интерес благодаря выявленным в нем связям.


Мориц Клинк , род. 1879, физически очень сильный поденный рабочий, перенес в июне 1911 и июле 1912 гг. два краткосрочных, очень богатых переживаниями острых психоза.


Предыстория


Наследственность: Отец умер от апоплексического удара. Один из братьев находился до 16-летнего возраста в воспитательном учреждении.


Детство (со слов пациента): рос сначала у сводного брата отца в маленьком поселке, затем у дедушки, так как родители умерли. Условия были бедными. Мальчик был веселым, с удовольствием пел. Учеба в школе давалась легко. Так как больше шалил (причем в шалостях был первым), чем учился, то дошел только до 5 класса (в семилетней школе). Все время, пока ходил в школу, страдал энурезом. В 11 лет перенес тиф. При этом наблюдались психические отклонения. Он, по его словам, забирался в угол, прятался, однажды попытался одеть простыню вместо трусов. По ночам иногда думал, что находится где-то далеко. Он провел в постели около 8 месяцев. Когда он поднялся, не мог ходить.


'Современный уровень науки, и, возможно, по природе вещей так останется навсегда, позволяет исследовать психопатологические вопросы только в отношении ко всему в целом.


Мы должны из всех случаев, которые способствуют освещению какого-либо вопроса, собрать по возможности весь доступный материал. Только тоща эти случаи могут послужить будущим исследователям материалом, пригодным для дальнейшего исследования.


^се встречающиеся в истории болезни имена, естественно, не настоящие, а вымышленные.


136


Еще он помнит несколько особенно ярких «снов» из своего детства. Когда ему было 10 лет, умер дедушка. Между первым и третьим днем после похорон он увидел под подушкой гадюку, он пронзительно закричал, а затем опять заснул. Вскоре после этого он отчетливо увидел деда. В страхе он позвал бабушку. Когда она спросила его, что ему нужно, он уже проснулся и уже ничего не видел. Сразу после этого он опять заснул. Вскоре после одного убийства ему приснилось, что он видит лежащего под тополями убитого человека таким, каким он видел его незадолго до этого в действительности. Он закричал, проснулся; на этом все закончилось. И опять он снова заснул. Он не был трусливым мальчиком. Правда, он сначала не решился пройти «как кошка» по коньку крыши, но затем, попробовав в одиночестве, показал это своим товарищам. Одно время он не мог видеть кровь.


После школы он работал в сельском хозяйстве, затем кучером. В 1899—1901 гг. служил в армии. В 1902 г. женился. Брак был несчастливым.


В течение жизни перенес несколько несчастных травм без последствий. Он упал с дерева и пришел в сознание только в постели. На голову ему падал железнодорожный рельс.


Наказания. Во время службы дважды был на гауптвахте за неповиновение. В 1898 г. — 3 дня ареста за самовольную отлучку, в 1899 г. — 3 месяца за кражу (он украл у одной батрачки деньги из комода, которые тотчас пропил). В 1899 г. — 3 дня ареста опять за самовольную отлучку. В 1905 г. — 3 недели тюремного заключения за растрату казенных денег.


Больной до последнего времени регулярно работал, в последнее время как чернорабочий на угольном предприятии. .


Об употреблении больным алкоголя мы знаем с его слов, что когда он до службы в армии работал кучером, он много пил (сколько, он уже не помнит) и мог выпить тогда значительно больше. В армии, по его словам, он почти ничего не пил, а затем, на работе, выпивал, как это и подобает, в среднем ежедневно б бутылок пива (1 бутылка = 0,7 л). В последние годы иногда бывал пьян. Когда бывал зол или раздражен, выпивал. Это могло случиться два раза в неделю, а иногда не бывало и неделями. В недели, предшествующие обоим психозам (1911 и 1912 гг.), он пил не больше обычного, регулярно работал и не замечал никакого ухудшения работоспособности. Тем не менее, он считает себя пьяницей и хочет, чтобы «показать хороший пример своей жене» (см. далее), отправиться в лечебницу для алкоголиков. Однако он заявляет, что у него нет тяги к пиву (водку он никогда не пил) и что ему совсем не трудно бросить пить. Однажды, чтобы показать другим, он это сделал и спокойно не пил 8 дней. Больше он пил только тогда, когда раздражался. Слова своей жены, что он в опьянении мочился в постель и ломал мебель, он подтверждает: в 1907 г. он несколько раз, но не часто, мочился в постель, за последнее время только один раз в этом году,


137


когда выпил слишком много. В 1907 г. тоЯыю один раз, когда был пьян и очень раздражен, ломал мебель, точнее отломал декоративную отделку и т. п. Впоследствии ее можно было починить. Хозяйка, у которой он жил один в течение шести недель перед вторым заболеванием (1912 г.), отозвалась о нем как о прилежном и трезвом работнике. Его жена, напротив, считает, что их брак оказался несчастливым в основном из-за пьянства. Она говорит, все началось через четверть года после свадьбы. По ее свидетельству, он — даже в состоянии опьянения — никогда не был груб по отношению к детям и никогда не устраивал сцен ревности. Однако же он никогда не отдавал ей свой заработок. Каждый из супругов жил свой жизнью.


Такие отношения, без сомнения, нельзя объяснить только употреблением алкоголя. Брак был заключен в 1902 г. Он усынови;! двух внебрачных детей своей жены (они были не от него), еще одного ребенка она родила от него. По его мнению, разногласия начались только в 1904 г., когда семья переехала в Маннгейм. Ею жена устроилась уборщицей в публичный дом, там она, по ею словам, научилась всему плохому, стала наряжаться, встречаться с мужчинами и перестала заниматься домашним хозяйством. Ич-ча этого ему пришлось жить с детьми одному. Он ел вне дома и поэтому, естественно, не отдавал заработок жене, которая, в свою очередь, жила за счет проституции. Жена изображает ситуацию по-другому. Муж, по ее словам, требовал <л нее, чтобы она отдавалась за деньги другим мужчинам: могла бы выйти вечером еще разок и заработать сразу 10 марок. Якобы, муж послал ее в публичный дом. Он без всякой причины болыии никогда не отдавал ей недельный заработок. Из-за этого ей пришлось зарабатывать самой. Она действительно уже два года занимается проституцией.


Муж, как рассказывает он сам, всегда очень переживал из-за неверности жены. Например, она обещала пойти с ним вечером в театр «Аполлон». Когда он возвратился после работы домой, она уже пошла туда с другим. Когда он злился и от этого еще больше пил, ' то почти всегда причиной были подобные ситуации. Жена им совершенно пренебрегала.


Жена жалуется на жестокое обращение. Так, два года назад ее муж утром, уйдя на работу и снова вернувшись домой, посыпал перцем ее гениталии, так что она после этого не могла ходить. Муж в этом признается, от дальнейших пояснений отказывается и возмущенно заявляет: если бы у меня был динамит, я засунул бы туда динамит.


При половом сношений жена Никаких отклонений у мужа не замечала. Он не обладал особой потенцией. Последние половые сношения у них были в апреле 1912 г., незадолго до того, как она от него ушла. Что касается его внебрачных половых связей, она знает лишь, что однажды, много лет назад, после свадьбы, он оставил весь свой дневной заработок в публичном доме. Он признает это, но, по его словам, это случилось только один раз. Как утверждает больной, других половых связей, пока он был в браке, у него не было, да и к последние годы девушки его не заботили. До брака у него было много связей, о которых он рассказывает с определенной гордостью.


138


По поведению больного можно судить, что жена для него значит очень много. Он почти не думает ни о чем другом, он прямо бегает за ней, постоянно готов простить ей все и даже хочет теперь, «чтобы показать ей хороший пример», отправиться в лечебницу для алкоголиков. Только мимолетно, как в 1911 г., после первого психоза, так и в 1912 г. перед и после психоза, он думал о разводе. Но от таких мыслей он сразу отказывался и пытался любой ценой опять сойтись со своей женой. «Брак бывает только один».


Такое отношение больного к своей жене сыграло в возникновении обоих психозов несомненную роль. Оба раза жена. его оставляла (чего более не случалось), оба раза он был вынужден жить один и оба раза по прошествии нескольких недель возникал острый психоз, который в первый раз длился 12 дней, причем полная коррекция и восстановление заняли приблизительно 3 недели; во второй раз он длился 7 дней и сразу полностью излечился. Рассмотрим первый психоз.


Первый психоз (июнь 1911 г.)


Жена имела связь со снимающим у семьи комнату Мартином Бауэром. Муж вышвырнул его вон. Бауэр позвал своего брата, и оба очень энергично избили Клинка куском кабеля. Это было в начале мая 1911 г. В середине мая, так рассказывает Клинк далее, жена сказала ему утром, чтобы он остался дома. Но он все же пошел на работу. Прощаясь, жена сказала ему: «Тогда увидишь, что будет!» Вечером этого дня он работал до 8 часов. Когда он вернулся домой, он узнал от сына, что его жена "удрала" с Бауэром». Клинк был очень несчастен, он предположил, что его жена была уведена силой, так как ведь она сама просила остаться его дома.


Жена рассказал нам, что она уехала с Бауэром во Франкфурт: «От моего мужа я ведь ничего не имела, а от другого хотя бы деньги». Он отдавал ей «весь дневной заработок». Во Франкфурте она работала в трактире, а ее любовник на фабрике. Детей она оставила у живущей в Маннгейме матери.


В отчаянии Клинк продал всю мебель. Ту, что он не мог продать, он подарил. Ведь дети жили у тещи. Сам же он снял для себя жилье


у хозяйки частного дома.


В последующие недели после похищения жены, рассказал далее Клинк, он становился все более и более возбужденным. На работе на угольном предприятии он занимался перевозкой смолы. При этом работающие с ним постоянно отпускали в его адрес шуточки, что