Об утверждении алгоритма организации медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами «В» и «С»

Вид материала

Содержание

И.о министра С. Мусинов
Алгоритм организации медицинской помощи больным
Информированное согласие на проведение противовирусной терапии

Подобный материал:

Об утверждении

алгоритма организации

медицинской помощи

больным хроническими

вирусными гепатитами «В» и «С»

В соответствии с пунктом 1 статьи 33 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения», а также в целях совершенствования организации медицинской помощи больным с хроническими вирусными гепатитами «В» и «С», ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемый алгоритм организации медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами «В» и «С».

2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Тулегалиева А.Г.) обеспечить государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан.

3. Юридическому департаменту Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Бесбалаеву К.Б.) обеспечить официальное опубликование настоящего приказа после его государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Байжунусова Э.А.

5. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования.

^ И.о министра С. Мусинов

Утвержден приказом

Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от _________ 2011 года

№ _____

^ Алгоритм организации медицинской помощи больным

хроническими вирусными гепатитами «В» и «С»

1. Настоящий алгоритм организации медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами «В» и «С» (далее – Алгоритм) определяет последовательность оказания квалифицированной, специализированной медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами «В» и «С» или при подозрении на их наличие в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.

2. Первый этап - обследование и выявление больных с хроническими вирусными гепатитами «В» и «С», осуществляется на уровне амбулаторно-поликлинической организации (далее – АПО) по месту прикрепления и включает в себя:

1) сбор анамнеза, при котором необходимо обратить внимание на:

самочувствие и жалобы (слабость, повышенная утомляемость, диспепсические расстройства, кожный зуд);

цвет кожных покровов и склер (возможно наличие желтушного окрашивания);

наличие вторичных печеночных знаков (телеангиоэктазии, пальмарная эритема);

потерю массы тела без определенных причин;

геморрагический синдром (носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения, «синячки» на коже);

появление в короткий срок образований на коже (бородавки, папилломы);

увеличение печени и (или) селезенки (гепатомегалия, гепатоспленомегалия);

наличие тяжелых сопутствующих заболеваний: неконтролируемые аутоиммунные заболевания; сердечная недостаточность, тяжелая ишемическая болезнь сердца; плохо контролируемые артериальная гипертензия, диабет, депрессия и эпилепсия; хроническая обструктивная болезнь легких, нелеченные заболевания щитовидной железы;

трудоспособность больного;

2) сбор эпидемиологического анамнеза, при котором следует обратить внимание на:

наличие переливания крови и ее компонентов в течение всей жизни;

различные парентеральные вмешательства (трансфузионные процедуры, в том числе использование многоразовых шприцев, инструментов); оперативные вмешательства, гемодиализ, трансплантация органов;

стоматологические манипуляции; эндоскопические исследования;

плазмаферез; внутривенное использование наркотиков;

косметические манипуляции (татуаж, пирсинг, маникюр, педикюр, и так далее);

контакт с больными хроническими парентеральными вирусными гепатитами (бытовой, особенно в семье), в том числе половые контакты;

3) проведение лабораторно-диагностических исследований в следующем объеме:

общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов;

биохимический анализ крови: аланин аминотрансфераза (АЛТ), аспартат аминотрансфераза (АСТ), билирубин и его фракции;

ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) органов брюшной полости;

иммуноферментный анализ крови (далее - ИФА) – исследование с подтверждением:

маркеров гепатита «С» – anti-HCV total, либо IgM и IgG;

маркеров гепатита «В» и «Д» – HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc, anti-HDV;

3. При наличии лабораторно-диагностических показателей (наличие маркеров вирусного гепатита на ИФА), предполагающих впервые выявленный хронический вирусный гепатит «В» и (или) «С», врач кабинета инфекционных заболеваний, при его отсутствии, гастроэнтеролог или терапевт:

организует забор и направление исследуемого материала (образцов крови) дополнительным исследованием методом полимеразной цепной реакции (далее - ПЦР) - качественный анализ, в организацию здравоохранения (далее – лаборатория), определяемую местным органом государственного управления здравоохранением (далее – Управление);

вносит информацию о пациенте в Карту индивидуального учета больных вирусными гепатитами «В» и «С» (далее – Карта) (форма № 30-1/У);

направление пациента с Картой и результатами лабораторной и инструментальной исследований на второй этап в гепатоцентр (гепатокабинет) для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения и ведения. Копия карты хранится в АПО.

4. Гепатоцентр (гепатокабинет) является структурным подразделением организации здравоохранения, определяемой Управлением и осуществляет:

1) подтверждение диагноза путем исследования образцов крови методом ПЦР - количественный тест и (или) генотипирование (в сомнительных случаях исследования осуществляются в условиях референс - лаборатории);

2) организацию забора и направление исследуемого материала в лабораторию;

3) при наличии лабораторно-диагностических показателей, подтверждающих впервые выявленный хронический вирусный гепатит «В» и (или) «С», подачу экстренного извещения в территориальный Департамент государственного санитарно-эпидемиологического надзора (форма 058/у «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку») и внесение необходимой информации о пациенте в Карту;

4) комиссионное определение показаний и противопоказаний к противовирусной терапии (далее – ПВТ), в составе представителей Управления (заместитель начальника по лечебно-профилактической работы, курирующий специалист, внештатный главный инфекционист, гастроэнтеролог Управления), заместителя главного врача, руководителя гепатоцентра (гепатокабинета), врача инфекциониста и гастроэнтеролога;

5) выписку пациенту (или его доверенному лицу) рецепта на получение ПВТ на месячный курс, после определения показаний к ПВТ;

Отпуск противовирусных препаратов с доведением до районного уровня с учетом мощности обслуживания и доступности, а также контроль за отпуском и наличием препаратов, производится организацией здравоохранения, осуществляющей фармацевтическую деятельность, определяемой Управлением.

6) проведение дополнительно (по показаниям):

биохимических исследований (гамма-глутамил-транспептидаза – ГГТП, щелочная фосфатаза, железо, ферритин, протеинограмма, альфа-фетопротеин, глюкоза, креатинин, тромбиновое время); определение гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ, anti-TPO), проведение теста на беременность;

диагностических исследований (по показаниям):

УЗИ с доплерографией органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, электрокардиография, биопсия печени, УЗИ щитовидной железы;

7) сбор дополнительного анамнеза о наличии хронических сопутствующих заболеваний, особенно патологии сердечно-сосудистой, мочеполовой системы, психических заболеваний, аутоиммунных заболеваний;

8) ознакомление пациента, подлежащего ПВТ (или его доверенного лица):

с действием и возможными побочными эффектами противовирусных препаратов;

с важностью соблюдения приверженности терапии в течение всего курса лечения;

об обязательном строгом выполнении всех врачебных назначений;

о необходимости получения ПВТ под контролем медицинского работника, а также получение его письменного согласия на проведение ПВТ по форме согласно приложению к настоящему Алгоритму;

9) определение показаний и направление пациента в круглосуточный (инфекционный или многопрофильный) или дневной стационар в целях наблюдения и оценки переносимости ПВТ;

10) направление пациентов, после оценки переносимости ПВТ, в АПО по месту прикрепления для получения лечения (инъекции), в том числе, при необходимости, в условиях дневного стационара (возраст, низкая масса тела, наличие сопутствующих заболеваний, неблагоприятный аллергоанамнез) АПО или, при достаточной мощности, на уровне гепатоцентра;

11) консультативную помощь пациентам, получающим ПВТ на амбулаторном уровне, при госпитализации их в круглосуточный стационар, в целях решения вопроса продолжения или корректировки схемы лечения противовирусными препаратами;

12) диспансерное наблюдение пациентов, которым не показана ПВТ, с проведением контрольного обследования (печеночные пробы, ПЦР с проведением количественного теста (вирусная нагрузка) 1 раз в год для оценки течения патологического процесса.

При прогрессировании заболевания с увеличением числа копий вирусов в крови принимается комиссионное решение о необходимости назначения повторного курса ПВТ;

13) оценку эффективности лечения пациентов, завершивших ПВТ, через 24 недели после окончания лечения (печеночные пробы, ПЦР с проведением количественного теста (вирусная нагрузка).

При неэффективности первого курса ПВТ (сохранение РНК-HCV, ДНК-HBV на фоне ПВТ или возврате вируса через 24 недели после завершения ПВТ) необходимо проведение анализа рисков негативных перспектив с обязательным комплексным стационарным обследованием в многопрофильной клинике для исключения системных внепеченочных синдромов, исследования аутоиммунных и канцерогенных маркеров, морфологического исследования с проведением пункционной биопсии печени. По результатам анализа, принимается комиссионное решение о необходимости назначения повторного курса ПВТ;

14) сбор данных из медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, о проведении скрининговых исследований согласно пунктов 2 и 3, настоящего Алгоритма;

15) проведение мониторинга и анализа изменений количества больных:

на этапе обследования - для подтверждения диагноза (при подозрении); состоящих на диспансерном учете и получающих ПВТ;

состоящих на диспансерном учете без ПВТ;

16) передачу в территориальный медицинский информационно-аналитический центр сводную таблицу по данным Карт и электронной базы данных скрининга ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

17) представляет ежемесячный отчет в Управление;

18) планирует и представляет заявку на ПВТ на предстоящий год в Управление.

5. Беременные с хронической формой вирусного гепатита «В» и «С» по показаниям госпитализируется в инфекционные стационары, роженицы – в изолированные палаты (боксы) родовспомогательные организации здравоохранения, где обеспечиваются строгий противоэпидемический режим. Противовирусная терапия данной категории противопоказана, проводится патогенетическая терапия.

6. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при хронических вирусных гепатитах «В» и «С» проводятся в с соответствии действующими нормативными правовыми актами в сфере санитарно – эпидемиологического благополучения населения.

Приложение к алгоритму

организации медицинской помощи

больным хроническими вирусными

гепатитами «В» и «С»

^ Информированное согласие на проведение противовирусной терапии

вирусного гепатита В или С

Я _____________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество

19____ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на проведение мне противовирусной терапии с использованием следующих препаратов___________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я подтверждаю, что мне разъяснены критерии включения для лечения хронического гепатита «В» и «С», включающие в себя:

1) лиц в возрасте от 3 до 60 лет любого пола;
2) ВГС-РНК и ВГВ-ДНК-положительный;

3) стадия фиброза печени F2-F3 по морфологическим данным (при условии выполнения биопсии печени не ранее, чем за 12 и менее месяцев до начала лечения);

4) отсутствие противопоказаний к проведению лечения;

5) отсутствие беременности или кормления грудью на момент начала лечения;

6) отсутствие тяжелой депрессии и суицидальных попыток в анамнезе (справка из ПНД по месту проживания);

7) заключение врача-офтальмолога обязательно для всех пациентов с диабетом или гипертонией в анамнезе;

8) подписание информированного согласия на лечение.

Окончательное решение о назначении повторного курса лечения или при сопутствующем заболевании (ВИЧ – инфекция) будет приниматься коллегиально специально созданной комиссией в гепатоцентре в каждом конкретном случае.

Мне разъяснили, что:

- Я имею возможность получить лечение (противовирусную терапию) хронического гепатита «В» и «С»;

- не следует подписывать данную форму, пока не будет полностью понятна вся информация, изложенная на приведенных ниже страницах и пока на все возникающие вопросы Я не получу исчерпывающих ответов;

- обязательным условием для начала противовирусной терапии является наличие результатов морфологического исследования печеночной ткани, выполненного не ранее, чем за 18 месяцев до начала лечения, или данных полученных при фибросканировании;

- при каждом посещении будет проводится забор крови (15 мл) из локтевой вены. Эти анализы помогут врачу определять эффективность лечения, а также наблюдать за безопасностью;

- мне необходимо посещать амбулаторно-поликлиническую организацию по месту прикрепления и гепатоцентр в установленное время на всем протяжении лечения. Визиты в период последующего наблюдения предусмотрены на протяжении 6 месяцев с момента окончания лечения;

- меня могут попросить прийти в клинику и вне расписания, для того чтобы более тщательно наблюдать за моей безопасностью в период лечения.

Основой лечения вирусного гепатита С являются препараты интерферонового ряда (стандартные и длительного действия) и рибавирин; основой лечения вирусного гепатита В являются препараты интерферонового ряда и аналоги нуклеозидов.

Лечение гепатитов «В» и «С» включает в себя элементы риска, причем не все они известны в настоящее время. К наиболее частым побочным явлениям при применении препаратов интерферонов относятся:

гриппоподобный синдром;

потеря аппетита;

раздражительность или депрессия;

аутоиммунные заболевания;

изменения в анализах крови.

Наиболее частое побочное действие рибавирина - это анемия (снижение гемоглобина). Этот препарат также негативно воздействует на развитие беременности (внутриутробные пороки развития плода), если беременность наступает на фоне приема кем-либо из партнеров этого препарата или в ближайшие полгода по его окончании.

Если у меня возникнут неблагоприятные симптомы в ходе лечения, Я должен незамедлительно сообщить об этом лечащему врачу, чтобы получить соответствующую медицинскую помощь. Если мои симптомы окажутся тяжелыми, а связаться с врачом будет невозможно, Я должен обратиться в отделение неотложной помощи ближайшей больницы.

Применяемые препараты должны быть использованы только мною и в количествах, не превышающих тех, которые мне предписаны. Препараты запрещается передавать кому-либо еще, и Я должен хранить их в месте, недоступном для детей и других лиц с ограниченными умственными возможностями.

Важно помнить, что эффективность противовирусного лечения гепатитов «В» и «С» ограничена. Влияние же полученной терапии на стадию фиброза печени может быть различным и будет оцениваться по результатам повторной пункционной биопсии печени, или фибросканирования через 6-12 месяцев после окончания лечения.

Я обязуюсь:

- проходить медицинское обследование для контроля за лечением по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы кровь и мочу;

- принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача;

- сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения или прекращении его по каким-либо причинам;

- сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья во время лечения и делать это незамедлительно;

- не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо не назначенные препараты (если они не назначаются в экстренном порядке). Если же прием этих препаратов неизбежен (например, в экстренных случаях) обязательно сообщать об этом лечащему врачу.

Дата ___________ Подпись (Ф.И.О.)_____________

Blog

Об утверждении алгоритма организации медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами «В» и «С»

Содержание