Руководство содержит основные разделы психиатрии и наркологии, знание которых необходимо для медицинских работников и психологов, работающих в сфере медицинской, социальной и педагогической психологии.
| Вид материала | Руководство |
- Модуль Социальная психология как наука, 415.34kb.
- Примерный план подготовки содержание программы общие разделы по специальности Разделы, 493.89kb.
- Рабочая программа лекций по психиатрии и наркологии педиатрический факультет, 10 семестр,, 18.42kb.
- Программа содержит в себе основные аспекты правовых вопросов по работе с персоналом,, 36.32kb.
- Тематический план лекций по псхиатрии и наркологии на 5 курсе медико-профилактического, 27.31kb.
- Тематический план лекций по псхиатрии и наркологии на 5 курсе медико-профилактического, 28.39kb.
- Совладающее со стрессом и защитное поведение личности при расстройствах психической, 849.81kb.
- «Психиатрия и наркология», 274.24kb.
- Тематический план практических занятий по психиатрии и наркологии на 4 курсе стоматологического, 11.57kb.
- Пояснительная записка Медицинская психология, 206.13kb.
Если только органическое поражение головного мозга не повело к развитию слабоумия, возникающие при нем хронические психические расстройства представляют собой результат сложной интеграции психических нарушений, непосредственно обусловленных болезнью, и реакции на нее со стороны личности больного. Такое сочетание определяет клиническое своеобразие психопатологических синдромов при хронических органических заболеваниях.
Психоорганические расстройства отличаются очень большим разнообразием. Они включают в себя всю шкалу продуктивных симптомов, характерных для психогенных и эндогенных расстройств психической деятельности: астению, невротические синдромы, расстройства личности, аффективные, галлюцинаторные и бредовые, кататоно-онейроидные нарушения. Но, возникая вследствие органического заболевания, указанные синдромы приобретают специфические особенности в зависимости от фона, которым служит в данном случае органическое снижение личности. Именно оно окрашивает продуктивные расстройства в неповторимые тона и создает своеобразную картину психоорганических синдромов.
Не всегда органическое снижение личности четко вырисовывается на высоте приступа психического заболевания, будучи затушевано резко выраженными продуктивными психопатологическими симптомами; более отчетливо оно выступает при смягчении болезни и особенно при наступлении ремиссии. Так, например, картина органической депрессии вследствие церебрального атеросклероза на высоте заболевания практически не отличается от картины эндогенной депрессии. Но когда спонтанно или под влиянием лечения депрессивные симптомы ослабляются, начинают вырисовываться такие характерные черты органической депрессии, как угрюмый оттенок настроения с раздражительностью и гневливостью, монотонные идеи собственной малоценности и ненужности, возникают бредовые идеи <малого размаха> с упрощенным бытовым содержанием: соседи хотят завладеть
Клиническая психопатология
149
Основы психиатрии
комнатой, подсыпают на кухне в кастрюлю порошок от тараканов, муж кладет деньги в Сбербанк, чтобы завладеть ими и <весело жить с соседкой>; и т. п. Отмечаются ослабление памяти, ригидность мышления.
Встречаются, однако, психоорганические расстройства, которые следует считать специфичными для этой группы синдромов; при психогенных и эндогенных заболеваниях они практически ни в каких формах не наблюдаются. Констатация такого синдрома позволяет убедительно диагностировать органическое психическое заболевание. К психооргани-ческим расстройствам непсихотического уровня относится энцефалопатический синдром, обозначаемый в МКБ-10 также как постэнцефалитический, постконтузион-ный или неуточненный органический психосиндром. Он обычно встречается при относительно негрубых, но обширных повреждениях преимущественно базально-стволовых подкорковых отделов головного мозга, обеспечивающих поддержание активного бодрствующего тонуса коры больших полушарий (первый функциональный блок). Неустойчивый уровень бодрствования при нем часто проявляется сильной сонливостью в течение дня, иногда с непроизвольными кратковременными засыпаниями за столом или даже во время беседы. Становится расплывчатой грань между состояниями сна и бодрствования: сновидения при закрытых глазах могут возникать еще до полного засыпания, при легкой дремоте, что проявляется в виде периодически наблюдающихся гипнагогических галлюцинаций; пережитое во время сна яркое сновидение после пробуждения в течение некоторого времени продолжает восприниматься как реальность.
У части больных бывают кратковременные нарушения сознания в виде эпилептиформных приступов, обмороков или пароксизмально возникающей его спутанности. Последняя сопровождается симптомами дереализации и деперсонализации, которые, однако, отличаются от описанных выше психосенсорных симптомов в структуре эндогенной депрессии яркой чувственностью и предметностью нарушений восприятия. Для дереализации характерно то, что отдельные
фрагменты и предметы окружающей обстановки воспринимаются достаточно ясно, но узнавание целостной обстановки нарушается, меняются отношения предметов во времени и в пространстве. Так, больной различает знакомые очертания предметов в своей комнате, но все помещение в целом кажется ему нереальным и незнакомым (симптом <никогда не виденного>). В других случаях, напротив, незнакомая ситуация воспринимается как ранее уже пережитая. У больного, например, при разговоре с собеседником внезапно возникает четкое впечатление, что именно этот разговор с этим самым человеком и в том же месте раньше уже был (симптом <у же виденного>, <у же пережитого>). Все пред меты в комнате вдруг начинают казаться увеличившимися в размере и приблизившимися или, напротив, маленькими и удаленными, дома на улице подобны <карточным домикам> и могут развалиться, движение людей и транспорта остановилось.
Деперсонализация проявляется в виде расстройства <схемы тела>. Больной правильно воспринимает отдельные части своего тела как относящиеся к нему самому, но величина и расположение их в пространстве искажаются: появляется ощущение, что одна половина тела больше другой, руки стали большими, пальцы ненормально толстыми, голова такая громадная, что не помещается в комнате, челюсть отошла вбок и находится справа от головы. Эти необычные переживания, так же как и дереализация, протекают в форме приступов длительностью от нескольких секунд до десятков минут, реже - более продолжительных. Они сопровождаются тягостным эмоциональным состоянием, чувством страха, но этот страх ничего общего не имеет с психологически понятной реакцией: <Что со мной происходит?>. Больные отдаются своим переживаниям пассивно, не пытаются их истолковать или убедиться в реальности происходящего, обратившись к окружающим или посмотрев на себя в зеркало. Все это несомненно указывает на связь приступообразно возникающих описанных психосенсорных расстройств со снижением уровня бодрствования и нарушением сознания.
150
Основы психиатрии
Клиническая психопатология
К числу сходных феноменов при энцефалопатическом синдроме следует отнести пароксизмально возникающие оптико-вестибулярные расстройства. Они напоминают переживания, испытываемые космонавтами в состоянии невесомости, но в отличие от них связаны не с отсутствием гравитации, а с раздражением вестибулярных ядер мозгового ствола - болезненным процессом. Больные ощущают покачивание пола под ногами при ходьбе; лежа в постели, чувствуют, будто бы они парят в воздухе, куда-то проваливаются. Характерным бывает ложное ощущение отсутствия своего веса, реже - ощущение своей огромной тяжести в сочетании с приливом необыкновенной физической силы.
Разнообразные нарушения уровня бодрствования при энце-фалопатическом синдроме возникают на фоне описанного выше снижения личности и стойкой астении, мало зависящей от психических факторов. Астения часто выступает на первый план и оказывает наибольшее инвалидизирующее действие на больного. Пациенты стараются избегать умственного и физического напряжения, <берегут себя>, свободное время отдают пассивному отдыху. Круг интересов у них сужается, даже чтение развлекательной литературы и просмотр кинофильма вызывают неприятное чувство онемения, дрожи во всем теле, <тумана в голове>. Настроение колеблется, чаще бывает сниженным, отмечается повышенная раздражительность со слезливыми реакциями по любому незначительному поводу. Состояние заметно ухудшается под влиянием внешних, атмосферных факторов: жары и духоты, колебаний барометрического давления, производственного и уличного шума. Плохо переносятся также нагрузки на вестибулярный анализатор, особенно при пользовании транспортом, при просмотре телевизионных передач с мелькающим изображением.
Расстройства личности при органических заболеваниях обычно проявляются в виде заострения, шаржирования ранее присущих человеку черт характера. Человек, ранее энергичный н деятельный, становится суетливым, беспечным, без надобности вмешивается в чужие дела и дает
советы. Бережливый и педантичный становится мелочным, придирчивым, терроризирует близких упреками в расточительности. Несмелый и неуверенный приобретает черты тревожной мнительности, без достаточного повода опасается болезней, ограбления.
Более всего социальную адаптацию больных нарушают появляющиеся в связи с органическим поражением головного мозга черты возбудимости, нередко с расторможением, извращением влечений и инстинктов. В детстве и в подростковом возрасте это проявляется влечением к поеданию несъедобных предметов, необычно ранним развитием полового влечения, которое принимает чрезвычайно интенсивный и неконтролируемый сознанием, а также часто извращенный характер. Нередки садистические влечения, проявляющиеся в стремлении мучить животных, в жестоком обращении со своими сверстниками. Взрослые больные проявляют взрывчатость и агрессивность, по незначительному поводу в общественных местах и в семье устраивают шумные скандалы, теряя при этом контроль над своими действиями, оскорбляют окружающих, наносят им физические повреждения. Наблюдаются также садистические действия и влечение к самоповреждениям, в связи с чем на теле больных часто можно обнаружить следы порезов, прижиганий сигаретой и другие повреждения, нанесенные ими в состоянии подавленности, раздражения, злобы. В эти периоды нередко наблюдается патологическое (компульсивное) влечение к алкоголю, употребляемому в очень больших количествах, тогда как в другие периоды времени повышенная склонность к алкоголизации отсутствует. Алкогольные эксцессы могут быть приурочены к определенному времени года, и всегда бывает трудно исключить вероятность того, что в основе их лежат периодически повторяющиеся легкие аффективные приступы, особенно депрессия с раздражительностью и злобой (дисфории).
Выявление у больных органического личностного расстройства и других непсихотических психоорганических нарушений обычно не представляет больших затруднений, так как
152
Основы психиатрии
Клиническая психопатология
больные бывают доступны контакту и охотно сообщают врачу об имеющихся у них нервно-психических отклонениях. Но все же некоторые симптомы, имеющие большое диагностическое значение, при отсутствии у врача достаточного клинического опыта могут упускаться. Причиной этого служит неумение примечать при разговоре с больными особенности их речи, мимики и поведения и недостаточное знание закономерностей формирования синдрома. Опытный врач с самого начала схватывает целостный облик больного, манеру его речи и поведения, а затем уже удостоверяется в принадлежности синдрома к числу психоорганических расстройств, выявляя путем направленного опроса входящие в него симптомы. Конечно, такой опыт дается не сразу, но развивать в себе способность наблюдать и примечать целостную картину клинического проявления болезни врач должен начиная со студенческих лет.
Первое впечатление, дающее правильное направление ходу дальнейшего психопатологического исследования, возникает при наблюдении за эмоциональными реакциями больного на процедуру обследования. Не зависящая от изменения ситуации однообразная угрюмая раздражительность, придирчивость или, напротив, столь же монотонная эйфория и благодушие еще не свидетельствуют сами по себе об органическом расстройстве, но дают повод к соответствующему предположению, требующему дальнейшей проверки. Это предположение еще более укрепляется, если в речи больного находят отражение вязкость и патологическая обстоятельность мышления, частое повторение одних и тех же слов и оборотов речи (стереотипия в речи). Ограниченная во времени беседа с таким больным оказывается затруднительной, и врач бывает вынужден постоянно побуждать больного переходить к следующей теме разговора, оставив в стороне излишние детали и подробности. Но такая манера речи больного не должна обескураживать врача или вызывать у него недовольство; напротив, она служит важным симптомом, установление которого сразу же позволяет экономично построить дальнейшую беседу в нужном направлении для выявления всех деталей психоорганического расстройства.
Сколь бы ни было важно наблюдение за поведением и мимикой пациента, полностью разобраться в психопатологической картине заболевания невозможно без анализа самоотчета больного. Как уже отмечалось выше, в последнем содержатся только те переживания, которые известны больным из собственного жизненного опыта и знаний о духовном мире окружающих людей. Это не означает, что переживания, о которых больной не знает и которые не может выразить в словах и понятиях, у него отсутствуют. Они несомненно существуют в виде недифференцированных тягостных ощущений, которые сам больной не в состоянии охарактеризовать без помощи врача.
В жалобах больных с органическим психическим заболеванием с большим постоянством фигурируют такие известные всем симптомы, как головная боль, головокружения, бессонница, раздражительность. Но сформулировать в свободном и независимом самоотчете жалобы на дереализацию или расстройства <схемы тела>, оптико-вестибулярные и некоторые другие <необычные> нарушения при первичном врачебном обследовании больные не могут. Для их выявления необходимо задавать вопросы такого типа: <Не бывает ли у вас ощущения, будто окружающие предметы как-то изменились или вся обстановка стала необычной, незнакомой?>, <Не случалось ли, что собственное тело показалось изменившимся, словно бы части тела увеличились или уменьшились?>. В случае, если больной укажет, что нечто подобное с ним случалось, с помощью дальнейших уточняющих вопросов нужно установить детали переживаний, позволяющие идентифицировать их с описанными в литературе известными психопатологическими симптомами. После повторных бесед с врачом больные приобретают способность выражать эти патологические переживания в форме жалоб. Такой способ обследования несомненно ведет к некоторой стилизации психопатологической картины болезни, но без этого многие диагности-чески важные симптомы останутся невыявленными.
Нужно также учесть, что наступившие вследствие органического поражения головного мозга личностные изменения,
154
Основы психиатрии
Клиническая психопатология
которые, исходя из общечеловеческих понятий, отрицательно характеризуют больного, также обычно не фигурируют в свободном самоотчете. Если даже больные и не утаивают их сознательно, они вытесняются в сферу бессознательного, как противоречащие собственной морали и морали общества.
3. Фрейд относил вытеснение к механизмам защиты. Бессознательная защита от проникновения в сознание состояний тревоги, неприемлемых желаний, деструктивных импульсов избавляет человека от болезненных симптомов, но одновременно ведет к тому или иному искажению реальности. Для выявления скрытых симптомов врачу бывает нужно обратиться к анамнестическим сведениям, предоставленным лицами, хорошо знавшими больного, и к официальным документам.
Наряду с непсихотическими психоорганическими расстройствами, представляющими собой в основном патологическое усиление нормальных свойств психической деятельности, наблюдаются также органические психотические синдромы. Среди них большое место занимают расстройства, характеризующиеся чувственно-яркими и образными галлюцинациями, сновидными нарушениями, чувственным не-систематизированным бредом. Их анализ заставляет предполагать, что в механизмах этих синдромов участвует, наряду с первым <энергетическим> функциональным блоком, второй блок, в функции которого входят прием, переработка и хранение информации, поступающей в центральную нервную систему через посредство органов чувств. Характерной их особенностью является то, что, несмотря на яркость и богатство психических нарушений, поведение больных страдает сравнительно мало и больные сохраняют возможность поддерживать контакт с окружающими на естественной эмоциональной основе. По этому поводу французский психиатр Анри Барюк заметил, что при органических заболеваниях головного мозга, несмотря на изменения сознания, внешне больные не производят впечатления <сумасшедших>; личность их существенно не меняется, больные страдают от своих психических нарушений и борются с
ними. Эти и подобные изменения заставляют предполагать, что при такого рода психотических синдромах не происходит значительных нарушений функций третьего блока - блока программирования, регуляции и контроля за протекающей деятельностью.
К числу синдромов, при которых в той или иной степени остаются сохранными программирование и самоконтроль текущей деятельности, относится органический галлюциноз. Это расстройство с постоянными или рециди-вирующими галлюцинациями, обычно зрительными или слуховыми, появляющимися при ясном сознании при отсутствии выступающих на первый план в картине заболевания аффективных, бредовых симптомов и выраженного интеллектуального снижения. Наиболее частой и изученной его формой является вербальный галлюциноз. Он достаточно специфичен для органических психических заболеваний разной этиологии и возникает обычно спустя длительное время после их начала на фоне сравнительно легких ре-зидуальных органических изменений головного мозга. В тех случаях, когда типичный вербальный галлюциноз наблюдается в структуре психогенных иди эндогенных психозов, особенно при шизофрении, отмечается высокая частота сопутствующих соматических заболеваний, перенесенных ранее черепномозговых травм, что позволяет говорить о <патологически измененной почве> (С. Г. Жислин).
Центральное место в картине вербального галлюциноза занимают стойкие слуховые галлюцинации в виде доносящихся откуда-то со стороны или звучащих во внутреннем пространстве сознания больного <голосов> знакомых или незнакомых людей (псевдогаллюциноз). Появление их обычно провоцируется внешними патогенными факторами: алкогольной интоксикацией, инфекционным заболеванием, эмоциональным стрессом. Внезапно возникающие галлюцинаторные <голоса> производят на больного потрясающее впечатление, он бывает удивлен, сбит с толку, растерян. <Голоса> угрожают больному, приказывают ему покончить жизнь самоубийством, нанести повреждение себе или окружающим, запре-156
Основы психиатрии
Клиническая психопатология
щают рассказывать о себе, но иногда забавляют, смешат. Больные часто осознают недопустимость совершения опасных поступков, на которые их толкают императивные (приказывающие) галлюцинации, борются с ними, но их непреодолимо влечет к выполнению галлюцинаторных приказаний. Эта борьба доводит их до полного изнеможения, часто заставляющего больных искать помощи у окружающих. Характерным бывает вид больных в период усиления галлюцинаций: они к чему-то прислушиваются, улыбаются или в страхе озираются, начинают с <голосами> диалог, отнекиваются, отругиваются, грозят в пространство, задают вопросы. Пытаясь избавиться от галлюцинаций, они иногда затыкают уши ватой, закрывают голову подушкой. Но в других случаях больные сами обращаются с угрозами к окружающим, требуют прекратить <издевательство>, оставить их в покое. Такие больные представляют особенно большую социальную опасность.
Вербальный галлюциноз имеет тенденцию к длительному, затяжному течению, с периодическими обострениями, вызванными дополнительными патогенными воздействиями или прогрессированием основного соматоневрологического заболевания. В хронических случаях заболевания <голоса> преследуют больных неотвязно, но пациенты сживаются с ними, стараются не обращать на них внимания, скрывают их, чтобы не производить о себе неблагоприятного впечатления у окружающих. Тембр <голосов> становится однообразным, повторяются одни и те же обороты речи. В содержании галлюцинаций находят моментальное отражение все мысли, желания и опасения больного; он слышит замечания в свой адрес, насмешки, противоречивые комментарии своих действий, которые ставят его в тупик. Постепенно больные научаются отличать галлюцинаторные голоса от реальных и стараются не реагировать на них. Но все же критическое отношение к галлюцинациям никогда не бывает абсолютно полным: <Я понимаю, что это болезнь. Но почему они говорят так ясно? А почему они вспоминают о событиях, о которых я давно забыл?>.
В целом поведение больных в хронической стадии вербального галлюциноза соответствует уровню их самосознания, а последний находится в прямой зависимости от степени органического снижения личности. При незначительном снижении личности большинство больных сохраняют хорошую социальную адаптацию и даже продолжают работать, несмотря на непрерывное галлюцинирование. Вызванное дополнительными патогенными факторами временное усиление тревоги, страха приводит к усилению галлюцинаторных переживаний, но больные, пользуясь собственным опытом и даваемыми им рекомендациями, сами обращаются к врачу, увеличивают дозу принимаемых лекарств. При выраженном органическом снижении личности и развивающемся слабоумии критическое отношение к галлюцинациям утрачивается. Больные высказывают убеждение, что это - <колдовство>, <нечистая сила>, или уверяют, что человеческими голосами с ними разговаривает <Бог>; часто они просто не делают никаких попыток разобраться в происхождении <голосов> и принимают их как естественную реальность. Такие больные плохо адаптируются в условиях семьи, утрачивают работоспособность и профессиональные навыки. При обострении заболевания у них возникает тревожно-депрессивная реакция с психомоторным возбуждением, что служит поводом к госпитализациям в психиатрическую больницу.
Анализ нарушений мозговой деятельности при вербальном галлюцинозе выявил патологические механизмы данного синдрома, которые могут служить в качестве модели для понимания происхождения ряда других психопатологических синдромов, связанных с резидуальными органическими поражениями головного мозга. В основу его положены энергетический и архитектурный принципы системной мозговой деятельности. Энергетический принцип заключается в том, что психопатологический синдром возникает вследствие патологической активности большого числа нервных элементов коры и подкорковых образований, участвующих в функциях слуха и речи. Эти нервные элементы объединены в единую патологическую систему на основе их общего учас-158