Geum.ru

Руководство содержит основные разделы психиатрии и наркологии, знание которых необходимо для медицинских работников и психологов, работающих в сфере медицинской, социальной и педагогической психологии.

Вид материалаРуководство
Подобный материал:
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   22
§ 4. Лечение психических расстройств вследствие употребления психоактивных веществ


Достижение стойких положительных результатов лечения психических расстройств вследствие злоупотребления пси-хоактивными веществами остается сложной и во многом еще не решенной задачей. Принцип лечения предусматривает двоякий комплекс терапевтических воздействий на больного с синдромом зависимости: с одной стороны, сугубо биологических, с другой - психологических и социальных.


Медицинские биологические процедуры имеют.приоритет в случае тяжелых и опасных для жизни интоксикаций, а также состояний абстиненции, развивающихся вследствие длительной интоксикации психозов и соматических заболеваний. Лечение больного, обратившегося за помощью по поводу синдрома зависимости, обычно начинается с дезинток-сикации. Применяется унитиол в виде 5%-го раствора внутримышечно по 1 мл на 10 кг массы тела 1-4 раза в сутки или 30% -и раствор тиосульфата натрия по 15-20 мл однократно в течение дня, гемодез по 500 мл/сут. Большое значение имеет витаминотерапия, включая применение больших доз тиамина, никотиновой и аскорбиновой кислот. Хороший эффект дают гемосорбция, ультрафиолетовое облучение крови (УФОК), гипербарическая оксигенотерапия. Положительные результаты отмечены от лечения методом транскраниаль-ной электростимуляции, обеспечивающей избирательное стимулирующее воздействие на подкорковые структуры мозга, которые имеют отношение к продукции опиоидных пептидов. Повышение их концентрации в веществе головного мозга, ликворе и периферической крови сопровождается анал-гезирующим эффектом. У больных в состоянии абстиненции под влиянием транскраниальной электростимуляции ослабляются астенические и депрессивные компоненты синдрома зависимости, вегетативные нарушения, нормализуется сон. Применяют по 5-6 процедур по 30 мин; в случае необходимости лечение может быть продлено до 10-12 дней и повторено через 2-3 недели.


Больные белой горячкой также нуждаются в неотложной медицинской помощи, которую желательно осуществлять в


Психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 435


палате интенсивной терапии в психиатрической больнице. Но в условиях сельской местности, при невозможности транспортировать больного в психиатрический стационар неотложная помощь должна оказываться в любом лечебном учреждении. Неотложная терапия, так же как и транспортировка больного в психиатрическую больницу, требует предварительных мероприятий по купированию психомоторного возбуждения, которое при алкогольном делирии может достигать крайних степеней интенсивности. Применение ней-ролептиков для купирования возбуждения сопряжено с риском, так как нейролептики, особенно аминазин, способствуют повышению проницаемости стенок кровеносных сосудов, падению артериального давления, отеку головного мозга и легких. Установлено, что при применении аминазина смертность при делирии повышается в 4-5 раз. Исключение среди нейролептиков представляет галоперидол, оказывающий сравнительно небольшое отрицательное влияние на соматическое состояние больных белой горячкой.


С целью купирования возбуждения рекомендуется применять внутривенное струйное введение 2-4 мл 0,5%-го раствора седуксена (реланиума). В случае недостаточного седа-тивного эффекта инъекция повторяется или вводится внутривенно 0,5 мл 0,5%-го раствора галоперидола и 15-20 мл 20 % раствора оксибутирата натрия (смесь вводится медленно). Дополнительно могут также назначаться внутримышечные инъекции пипольфена (50 мг) или димедрола (10-30 мг). Если острое возбуждение удалось купировать, применяется способ поддержания снотворного эффекта путем капельного внутривенного введения 20%-го раствора оксибутирата натрия на протяжении 10-12 часов (до 10 г препарата). При угнетении функции дыхания применяется бемегрид. Одновременно проводится дезинтоксикационная терапия, вводятся большие дозы тиаминовой кислоты. Последняя является также основным средством патогенетической терапии кор-саковского полиневритического психоза. При затяжном и хроническом алкогольном галлюцинозе применяется в основном нейролептическая терапия, которая продолжается длительно после выписки больного из психиатрического стационара в условиях амбулаторного наблюде-Наркология


ния. Назначается постоянный прием галоперидола, трисе-дила, трифтазина (стелазина), этаперазина. При усилении тревоги и страха они сочетаются с приемом нейролептиков преимущественно седативного действия, таких как аминазин, тизерцин. При наличии сопутствующей депрессии ней-ролептическая терапия комбинируется с назначением антидепрессантов. Обязательно проводится также противореци-дивная антиалкогольная терапия и лечение сопутствующих соматических заболеваний, связанных с хроническим алкоголизмом.


Лечение синдрома зависимости заключается в мероприятиях, направленных на достижение полного отказа от употребления психоактивных веществ. Любые попытки ограничить их употребление эпизодическим приемом умеренных доз не приводят к успеху. Абсолютное воздержание от приема пси-хоактивных веществ, служащих средством одурманивания, является условием любого метода лечения.


Схема лечения включает три основных этапа. Первый этап заключается, как было указано выше, в медикаментозном лечении состояния абстиненции; на этом этапе важно установить с больным психотерапевтический контакт. Второй этап заключается в проведении активной терапии, направленной на преодоление влечения к употреблению психоак-тивных веществ; она осуществляется в условиях наркологического стационара, но может также проводиться амбула-торно, особенно, если речь идет о лечении алкоголизма. Третий этап - поддерживающее амбулаторное лечение и проведение мероприятий по профилактике рецидивов; на этом этапе осуществляется реабилитация больных.


С целью выработки стойкого отвращения к алкоголю используется условно-рефлекторная терапия (УРТ). Сущность ее заключается в том, что запах алкоголя и его вкус при пропо-ласкивании рта раствором этанола многократно сочетается с рвотной реакцией, вызываемой подкожной инъекцией 0,3- 1 мл 0,5%-го раствора солянокислого апоморфина или другого рвотного средства. В результате образуется условный рефлекс отвращения к спиртным напиткам. Теоретической основой такого научения служит концепция бихевиоризма, согласно которой человек формируется обществом через сис-Психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 437


тему поощрений и наказаний. Условное наказание при приеме спиртного должно подавить условное удовольствие, получаемое от него алкоголиком. Процедура сочетания приема алкоголя с введением рвотного средства повторяется через день до 15-25 раз. Она подкрепляется энергичным внушением врача: <Впредь один лишь вид и запах спиртного будет вызывать отвращение и тошноту!>.


Применяется также сенсибилизирующая к алкоголю терапия с помощью фармакологического препарата антабуса (ан-тэтила). Механизм его действия заключается в том, что препарат задерживает окисление алкоголя в организме и вызывает повышение содержания в крови его недоокисленного токсичного продукта - ацетальдегида. Последний тормозит тканевое дыхание и приводит к кислородному голоданию, проявляющемуся гиперемией кожных покровов, одышкой, тахикардией, повышением артериального давления, пульсирующей головной болью и головокружением, которые сопровождаются тяжелым общим самочувствием и страхом смерти. Подобная реакция возникает, если больной алкоголизмом на фоне постоянного приема антабуса употребит тот или иной алкогольный напиток. Степень выраженности этой реакции в индивидуальных случаях значительно колеблется; в отдельных случаях она может завершаться развитием тяжелых неврологических осложнений; описываются даже летальные исходы. Поэтому перед началом лечения больному подробно разъясняют принцип действия препарата и берут у него расписку в том, что он предупрежден об опасности употребления алкоголя в период лечения. Об этом сообщается и родственникам больного. Но и вне приема алкоголя антабус может вызывать побочные действия и осложнения в виде астении, тошноты и рвоты, аллергических реакций, в отдельных случаях - токсического гепатита, гастрита. При длительном приеме антабуса возможны также острые психозы с нарушением сознания продолжительностью около недели.


Все больные, прошедшие амбулаторно или в стационаре курс активной противоалкогольной терапии, нуждаются в поддерживающем лечении. Рекомендуется проводить 1-2 раза в год повторные укороченные курсы УРТ. Назначаются сен-Наркология


сибилизирующие к алкоголю препараты, среди которых положительно зарекомендовал себя эспераль -препарат пролонгированного действия, который имплантируется в мышцы живота, ягодицы или бедра и в результате медленного рассасывания продолжает действовать на протяжении нескольких месяцев; действие его аналогично действию антабуса. С целью устранения характерных для алкоголизма вегетативных нарушений применяются иглорефлексотерапия, лазеротерапия. Невротические симптомы и симптомы фрустрации (тревоги) требуют назначения седативных средств, в качестве которых с успехом используются растительные препараты седативного действия.


На всех этапах лечения больных алкоголизмом большое значение имеет рационально построенная психотерапия. Ею должно быть пронизано любое проводимое лечение. Настойчивое и длительное психотерапевтическое воздействие на больного особенно эффективно тогда, когда на помощь врачу приходят семья больного и производственный коллектив, способные морально поддержать пациента в период лечения и последующего периода трезвенничества. В беседе с больными не следует прибегать к скучным наставлениям, осуждению или запугиванию. Главной задачей является внушить больному веру в выздоровление, возвращение к здоровому и трезвому образу жизни, пробудить у него доверие к себе самому. Чуткость и внимательность врача должны при этом сочетаться с разумной требовательностью и твердостью. Самым трудным является вопрос об абсолютном и постоянном трезвенничестве, так как у многих больных отношение к нему несерьезное, ироническое или полностью отрицательное. Поэтому одной из главных тем бесед с больными является выяснение их отношения к перспективе трезвенничест-ва, преодоление ложных представлений о малой значимости своего пьянства и его последствий (<Пью как все... Меня и не тянет>), что составляет основу алкогольной анозогно-зии. Только упорством, терпением и искренним желанием помочь больному врач может заслужить доверие и добиться правильной установки больного на длительное лечение, без которого достижение стойкого положительного результата маловероятно.


Психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 439


В период активного лечения и последующего амбулаторного наблюдения рекомендуются также повторные курсы гипно-суггестивной терапии, принципы которой были разработаны в начале нынешнего столетия В.М.Бехтеревым. Сеансы гипнотерапии желательно осуществлять в группе больных алкоголизмом численностью 8-15 чел. Лечебные внушения в состоянии гипнотического погружения включают в себя краткие, но емкие и эмоционально насыщенные формулировки, в которых раскрывается губительное влияние пьянства на человека, внушается отвращение к виду, запаху и вкусу спиртных напитков, уверенность в своих силах преодолеть пагубное влечение (<Водка - яд! Один лишь вид, запах спиртного вызывают отвращение, тошноту! Вы чувствуете, как крепнет ваша воля в борьбе с пагубным влечением!> и т. п.). Психотерапия должна обязательно сочетаться с мероприятиями по реабилитации больных, восстановлению нарушенных связей с обществом, отношений в семье, на производстве.


Существующие методы активного и поддерживающего лечения алкоголизма дают положительные результаты, но они, к сожалению, не всегда бывают стойкими. По данным Ставропольского краевого наркологического диспансера, при комплексном лечении больных алкоголизмом ремиссии длительностью от 1 до 2 лет в разные годы регистрировались у 21,5- 24,4 % леченых больных, а длительностью от 2 до 3 лет - у 19,0-20,4 %. Длительные ремиссии, продолжительностью более 5 лет, по данным многих авторов, не превышают 5 %. Рецидивы алкоголизма возникают как под влиянием неблагоприятных бытовых условий (конфликты в семье, разводы), так и в связи с непрекращающимся патологическим влечением к алкоголю, связанным с биологическими факторами болезни. Неудержимое (компульсивное) влечение проявляется чувством внутреннего напряжения, тревогой, подавленным настроением, суетливостью, в результате которых действия больных лишаются сознательного контроля, и он начинает действовать, не отдавая себе полного отчета в мотивах своих поступков, находит предлог Для употребления спиртных напитков и доводит себя до состояния тяжелого опьянения.


440


Наркология


Стойкое и интенсивное патологическое влечение, не поддающееся собственному контролю и терапевтическим воздействиям, характеризует собой злокачественный тип алкоголизма, при котором в течение нескольких лет наступает конечная его стадия с глубокой деградацией личности. На другом полюсе находится относительно доброкачественный (стационарный) тип течения, при котором, несмотря на систематическое злоупотребление алкоголем и наличие всех симптомов зависимости, больные сохраняют способность к ситуационному контролю за своим поведением и могут воздерживаться от употребления алкоголя, когда это абсолютно необходимо. В этих случаях больные могут длительно сохранять семейные и производственные связи, скрывая от окружающих свое болезненное пристрастие. Возможен даже их профессиональный рост.


Лечение больных с синдромом зависимости в случае злоупотребления наркотическими и другими неалкогольными психоактивными веществами, как правило, предусматривает помещение пациентов в наркологический или психиатрический стационар, так как преодолеть патологическое влечение к Данному веществу в амбулаторных условиях бывает трудно. При поступлении в стационар в подавляющем большинстве случаев психоактивное вещество отнимается не постепенно, а одномоментно, даже если это ведет к тяжелой абстиненции. Последняя купируется дезинтоксикационными средствами. При выраженных психических нарушениях в виде тревоги, Двигательного беспокойства, психомоторного возбуждения назначаются нейролептические препараты. Нарушения сна также купируются нейролептиками с выраженным снотворным действием (аминазин, тизерцин, лепонекс, хлорпротик-сен). Не утратило значения широко применявшееся в прошлом лечение инсулином в дозах, вызывающих натощак выраженную гипогликемию со слабостью, обильным потом, чувством голода, легким затемнением сознания; используются также теплые ванны и влажные обертывания.


Уже в периоде абстиненции должна быть начата психотерапия. Именно при наличии выраженных соматических нарушений больные, особенно подростки, бывают более доступны врачебному внушению, касающемуся необходимости ле-Психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 441


чения и прекращения злоупотребления психоактивными веществами. Такое внушение наиболее эффективно в периоде угасания наиболее тяжелых явлений абстиненции, когда стихает психомоторное возбуждение, больные прекращают попытки любыми путями уйти из стационара, добыть наркотики и начинают прислушиваться к словам врача. Последующая психотерапия строится на основе создания у больного установок личности на здоровый образ жизни, реализацию своих способностей в трудовой деятельности и достижение социально-положительных целей. Гипносуггестивная терапия, как правило, бывает неэффективна. Гораздо большее значение имеют семейная психотерапия и социальная поддержка, составляющие основу реабилитации больного.


Неудовлетворенность результатами лечения алкоголизма, наркоманий и токсикоманий активизирует поиски новых методов преодоления синдрома зависимости. Критический пересмотр традиционных методов лечения, опирающихся на воздействие на больного извне, на внушение, авторитарное навязывание образа жизни, нередко отвергаемого пациентом, заставляет искать новые методы психотерапии, которые не оставляли бы личность больного пассивной, малоучаствую-щей в преодолении болезненной потребности в одурманивающем веществе.


Применяется групповая психотерапия, которая ставит задачу посредством группового общения помочь больному принять себя таким, как есть, стать интегрированной, ответственной личностью, делающей свои собственные выборы, обрести поддержку среди других членов группы. Во многих странах пользуется популярностью Общество анонимных алкоголиков (АА), рассчитанное на само-и взаимопомощь людей, страдающих алкоголизмом. Это абсолютно добровольное и независимое объединение людей, основная цель которого - помочь алкоголику бросить пить и избрать полноценный, здоровый образ жизни. Программа АА - это программа доверия и открытости. Главное условие: человек должен признать свое бессилие перед алкоголем и потерю контроля над своей судьбой. Это лишает алкоголика иллюзий, что когда-нибудь он сможет вновь начать употребление алкоголя, как обычные люди. До конца жизни члены АА


442


Наркология


должны повторять фразу: <Я - алкоголик>. Это признание служит преодолению алкогольной анозогнозии и является действенным тогда, когда оно получает одобрительную оценку других людей, так как свидетельствует об осознании своего порока и готовности бороться с ним. На своих встречах члены АА откровенно делятся своими проблемами и рассказывают о собственном опыте их преодоления. Одной из их заповедей является обязательство, достигнув духовного пробуждения, донести смысл этих идей до других алкоголиков, которые еще страдают. Немалую роль в процессе духовного обновления членов АА играют заповеди религии. Аналогичные сообщества формируют люди, страдающие пристрастием к употреблению наркотиков. В их добровольных объединениях (колониях) в качестве инструкторов выступают не профессионалы, а люди, ранее сами страдавшие наркоманией, но сумевшие путем собственных усилий и при поддержке других членов группы полностью избавиться от этого пристрастия.


Психотерапевтические группы несомненно играют заметную роль в общем комплексе лечебно-оздоровительных мероприятий при синдроме зависимости. Но эту роль нельзя абсолютизировать, так как в их принципах не заложено понимание биологических механизмов патологического влечения к употреблению психоактивных веществ. Имеющиеся в литературе указания на их высокую эффективность не учитывают тот факт, что к участию в терапевтических группах избирательно привлекаются люди, добровольно изъявившие согласие участвовать в программе реабилитации и готовые прилагать усилия в борьбе со своей патологической зависимостью. Они составляют лишь часть больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями. Поиск эффективных методов профилактики и лечения болезненного пристрастия к употреблению психоактивных веществ остается одной из наиболее актуальных задач современной наркологии и психиатрии.