Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой патологии (клиника, психосоматические соотношения, терапия) Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
| Вид материала | Диссертация |
СодержаниеГлава 5.Послеоперационные психозы при хирургических вмешательствах на открытом сердце у больных с ИБС |
- Диссертация на соискание учёной степени кандидата юридических наук, 1614.07kb.
- Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук, 2079.82kb.
- Тема диссертации, 50.26kb.
- Диссертация в форме научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских, 907.5kb.
- Пьесы исхаки на тему интеллигенции аспект «новой драмы» Диссертация на соискание ученой, 2879.13kb.
- Экспертное заключение не может быть дано научным руководителем (консультантом)!!!, 31.75kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук, 298.27kb.
- «Расстройства депрессивного спектра с кардиалгическим синдромом у больных сердечно-сосудистыми, 919.54kb.
- «Связи с общественностью в условиях чрезвычайных ситуаций» Аннотация к диссертации, 83.66kb.
- Стенограмма защиты Белогуровым Сергеем Геннадьевичем диссертации на соискание ученой, 141.46kb.
Глава 5.
Послеоперационные психозы при хирургических вмешательствах на открытом сердце у больных с ИБС
Первое клиническое описание психоза, возникшего после операции на открытом сердце, и обозначенного как «посткардиотомический делирий», опубликовано в 1964 году P.H. Blanchly и A. Starr. В дальнейшем психозы, связанные с вмешательством на открытом сердце, обозначаются в литературе [Levenson J.L., 2004] такими терминами, как «транзиторный психоз», «делириозное состояние», «состояние измененного сознания», «тяжелое аффективное состояние», «травматический невроз», «катастрофическая реакция».
По современным оценкам, послеоперационные психозы относятся к числу относительно частых в ряду угрожающих жизни осложнений оперативных вмешательств на открытом сердце. Посткардиотомические делирии занимают 2-е место после аритмий по частоте послеоперационных осложнений и развиваются в среднем у 12 – 20% пациентов, подвергающихся кардиохирургическим операциям [van Hemert AM et al, 1994; Gokgoz L et al, 1997]. При этом указывается, что развитие психозов в послеоперационном периоде достоверно ухудшает показатели выживаемости и качество реабилитации [Eriksson J., 1988].
В публикациях, посвященных посткардиотомическому делирию, психопатологические аспекты состояния ограничиваются оценкой пропорции психомоторного возбуждения/заторможенности и определением степени тяжести ажитации [van der Mast R.C., Roest F.H., 1996; Liptzin B., 1999]. В то же время, по данным ряда исследователей, в некоторых случаях состояния, квалифицируемые в рамках посткардиотомического делирия, отличаются значительным полиморфизмом симптоматики, включая не свойственные экзогенным психозам психопатологические нарушения эндогенного круга - галлюцинаторно-бредовые, аффективные (депрессивные, маниакальные), параноидные, кататонические симптомокомплексы – эндогеноморфные психозы [Abram H.S., 1971; Czech B. et al., 2003; Isles L.J., Orrell M.W., 1994; Kotrla K.J., 1994; Mitsuda H., 1950; Mohlen K., Davies-Osterkamp S., 1979]. Можно предполагать, что в подобных случаях, наряду с установленными соматогенными и другими средовыми факторами прогноза тяжести и длительности послеоперационного психоза, существенную роль в формировании синдромальной структуры и динамике атипичных делириев, протекающих по типу эндогеноморфных психозов играют эндогенные психические расстройства. Данный аспект проблемы посткардиотомических психозов требует уточнения для оптимизации прогностической оценки и терапевтической тактики в послеоперационном периоде. К факторам прогноза тяжести и длительности течения послеоперационных психозов относятся такие предоперационные факторы, как число и тяжесть инфарктов миокарда, степень сердечной недостаточности и пр.; и такие внутриоперационные, как длительность и объем операции, наркоз и пр.; соматический статус и условия во время пребывания в кардиореанимации – электролитный дисбаланс, недостаточность освещенности и пр.
Нами были изучены 20 случаев психозов, развившихся в условиях кардиореанимационного отделения у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на открытом сердце (АКШ и/или МКШ). На основании различий в клинической картине и динамике послеоперационные психозы в изученной выборке подразделялись на три типа: посткардиотомический делирий (ПД; n=12), транзиторный эндогеноморфный психоз (ТЭП; n=6) и соматогенно провоцированный приступ шизофрении (СППШ; n=2).
Выделенные типы послеоперационных психозов различались по социально-демографическим и клиническим характеристикам (Таблицы 10 и 11). Однако в связи с ограниченным числом наблюдений проведение адекватного статистического сравнительного анализа не представлялось возможным.
Таблица 10. Социально-демографические и кардиологические показатели в изученной выборке пациентов с послеоперационными психозами (n=20).
| | ПД (n=12) | ТЭП (n=6) | СППШ (n=2) |
| Возраст | 51.1±4.1 года | 58,8±3,1 года | 54,2±3,2 года |
| Пол (м/ж) | 8/4 | 4/1 | 1/1 |
| Длительность течения ИБС | От 3 до 5 лет | До 10 лет | Более 10 лет |
| Число ИМ в анамнезе | От 1 до 3 | 1-2 | 1 |
| Гемодинамически значимая окклюзия коронарных артерий (в % от просвета сосудов) | > 60% | > 75% | > 70% |
Таблица 11. Клинические характеристики в изученной выборке пациентов с послеоперационными психозами (n=20).
| | ПД (n=12) | ТЭП (n=6) | СППШ (n=2) |
| Сроки манифестации (сутки после операции) | 1-2 | 1-2 | 1-3 |
| Длительность течения (сутки) | 2-4 | 7-11 | От 12 до 15 недель |
| Наличие соматопсихического параллелизма | да | да/нет | нет |
| Суточный ритм психопатологических расстройств на начальных/конечных этапах течения психоза | да/да | да/нет | да/нет |
| Возбуждение | С первых суток развития психоза | Первые 1-2 суток развития психоза | |
| Ступор | – | + | + |
| Помрачение сознания | С первых суток развития психоза, редуцируется на 2-3 сутки | ||
| Галлюцинации: | | | |
| + | | + |
| ― | + | ++ |
| ― | + | ++ |
| ― | + | ++ |
| Бред | + | ++ | +++ |
| Кататония | ― | +/++ | +++ |
― показатель отсутствует
+ минимальная выраженность показателя
++ средняя выраженность показателя
+++ максимальная выраженность показателя
Как можно видеть (таблица 10) в группе ПД выявлялось менее доброкачественное течение ИБС – при более молодом возрасте и меньшей длительности ИБС у пациентов этой группы обнаруживалось большее число инфарктов миокарда. Среди других показателей следует отметить относительно большую долю пациентов с признаками злоупотребления/зависимости от алкоголя – 7 из 12, при том, что ни у одного из пациентов с ТЭП и СППШ подобных явлений в анамнезе не установлено. В свою очередь ТЭП обнаруживали значимую связь с расстройствами шизофренического спектра: из 6 больных с психозами этого типа у 4-х диагностирована вялотекущая шизофрения (3 – органоневротическая, 1 – сенестетическая), еще у 2 – шизотипическое расстройство личности. В анамнезе больных с СППШ выявлены манифестные приступы шизофрении (клинические особенности см. ниже в разделе, посвященном характеристике соматогенно провоцированных приступов шизофрении).