Сепсис у больных анаэробной неклостридиальной инфекцией мягких тканей. Диагностика, лечение и организация специализированной медицинской помощи >14. 00. 27. Хирургия
| Вид материала | Автореферат |
- План лекций по хирургической стоматологии для студентов стоматологического факультета, 13.27kb.
- Диагностика и лечение синдрома дисфагии 14. 00. 27 хирургия, 534.13kb.
- Стандарт медицинской помощи больным злокачественным новообразованием соединительной, 539.67kb.
- Особенности диагностики и лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у больных, 287.56kb.
- Программа совещания по подведению итогов работы по выполнению приоритетного национального, 171.09kb.
- Учебно-тематический план цикла «Организация работы бригад специализированной медицинской, 35.03kb.
- Тематический план лекций на цикле: «Сосудистые заболевания головного мозга (методы, 24.06kb.
- Оптимизация лечения варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией,, 427.97kb.
- Календарно-тематический план лекций по хирургической стоматологии для студентов 4-го, 22.87kb.
- «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии», 561.03kb.
На правах рукописи
Французов Виталий Николаевич
СЕПСИС У БОЛЬНЫХ АНАЭРОБНОЙ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. ДИАГНОСТИКА , ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
14.00.27.- Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в ФГУ «Национальный Медико-хирургический Центр им.Н.И.Пирогова Росздрава»
Научные консультанты:
академик РАМН, доктор медицинских наук, Шевченко
профессор ^ Юрий Леонидович
доктор медицинских наук Истратов
Валерий Григорьевич
Официальные оппоенты:
член-корреспондент РАМН, доктор Светухин
медицинских наук, профессор Алексей Михайлович
ФГУ «Институт хирургии им.А.В.Вишневского
Росмедтехнологий»
член-корреспондент РАМН, доктор Войновский
медицинских наук, профессор ЕвгенийАлександрович
Управление медико-социальной защиты
Департамента тыла МВД РФ
доктор медицинских наук, профессор ^ Беляев
Городская клиническая больница № 67 Леонид Борисович
г.Москвы
Ведущая организация: 3 Центральный военный клинический госпиталь им.А.А.Вишневского
Защита диссертации состоится « 20 » июня 2008 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им.Н.И.Пирогова Росздрава»
(105203, г.Москва , ул.Нижняя Первомайская , д.70)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им.Н.И.Пирогова Росздрава»
Автореферат разослан « » 2008 года
^ Ученый секретарь совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук , профессор Матвеев С.А.
Актуальность темы. Лечение и диагностика хирургических инфекций остается одной из самых актуальных проблем современной хирургии. Новые виды огнестрельного оружия, участившиеся локальные военные конфликты, терроризм, старение человечества, ухудшение экосферы, бесконтрольное применение в первую очередь антибиотиков, способствовали значительному росту числа хирургических инфекций, в том числе внутригоспитальных [Стручков В.И., Гостищев В.К., 1991; Каншин Н.Н., 1991; Solomkin J., 2001; Angus D.C. et al., 2001 ; Гельфанд Б.Р., 2002; Moss M., 2004]. Летальность при тяжелых формах хирургических инфекций колеблется от 28 % до 56 % при сепсисе и более 90%- при полиорганной недостаточности по четырем и более системам [ Руднов В.А., 2002].
Анаэробная инфекция мягких тканей занимает особое место в структуре хирургических заболеваний и наряду с тяжелыми формами абдоминальных инфекций является наиболее серьезной проблемой современной хирургиии. Согласно общепринятой концепции, основанной на различии возбудителей инфекционного процесса и его клинического течения, выделяют 2 вида анаэробной инфекции мягких тканей – клостридиальную и неклостридиальную (неспорообразующую), при чем последняя встречается на практике значительно чаще.
Так, анаэробная неклостридиальная инфекция (АНИМТ) развивается в 28 % случаев при осложнениях сочетанных травм [Светухин А.М., 1996] и в 31 % наблюдений - при СДР [Брюсов П.Г., 1994]. При острых гнойных заболеваниях мягких тканей анаэробная неспорообразующая микрофлора лабораторными методами идентифицируется в 40 – 90 % наблюдений [Светухин А.М., 2002]. Летальность при тяжелом течении АНИМТ, по данным тех же авторов, достигает 40-60%. Доминирующая роль в развитии различных форм хирургической инфекции принадлежит именно неспорообразующим анаэробам, тогда как клостридии выделяют из очагов инфекции не более, чем в 5 – 12 % наблюдений [Кулешов С.Е., 1987].
В течение последних двух десятилетий разработана клиническая классификация анаэробных инфекций в хирургии [Колесов А.П. с соавт., 1989], современная микробиологическая классификация анаэробов [Горюнов С.В. с соавт., 2004]. Выделены в отдельную нозологическую единицу некротизирующие инфекции мягких тканей, причем как клостридиальные, так и неклостридиальные [ Ерюхин И.А., Шляпников С.А.,2003]. Значительно изменилась система противоэпидемических мероприятий у больных анаэробной инфекцией мягких тканей [ Еремин С.Р.,2004].
Однако, несмотря на эти очевидные достижения, сохраняются серьезные трудности в диагностике АНИМТ и проведении эффективной комплексной интенсивной терапии, в основе которой, как известно, лежит экстренная радикальная хирургическая обработка очага инфекции. К сожалению, до настоящего времени эффективность хиругического лечения и экстренной диагностики на практике базируются на профессиональном опыте хирурга.
Актуальными и малоизученными остаются вопросы диагностики и лечения сепсиса, развившегося вследствие анаэробной инфекции мягких тканей, который характеризуется высоким уровнем летальности, колеблющейся в зависимости от формы сепсиса ( сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) в диапазоне от 20 до 94% [ Шляпников С.А., 2003; Руднов В.А., 2003].
Сепсис у больных АНИМТ занимает особое место еще и в связи с тем, что в основе его патогенеза лежит механизм эндогенной интоксикации, в котором ведущую роль играют не столько собственно микробные факторы, сколько высокопатогенные и токсикогенные микробные и тканевые метаболиты, обуславливающие тяжелое , порой необратимое поражение всех органов и систем с развитием полиорганной недостаточности. Между тем до настоящего времени пока не разработаны объективные критерии диагностики, позволяющие не только верифицировать развитие сепсиса при АНИМТ, но и достоверно оценить форму и стадию его течения в том числе в соответсвии с общепринятой классификацией ACCP/SCCM (1991 г.).
Угроза развития и прогрессирования сепсиса и полиорганной недостаточности при АНИМТ определяется также невозможностью одномоментной санации обширного очага инфекции, сложностью визуального интраоперационного контроля радикальности некрэктомии, необходимостью проведения практически неизбежных повторных хирургических обработок, длительностью течения раневого процесса. Эти факторы определяют актуальность разработки объективных критериев оценки радикальности хирургической обработки очага инфекции, диагностики сепсиса и прогнозирования его течения и исхода. В свою очередь, разработка таких критериев является основой для совершенствования методов хирургического лечения и комплексной интенсивной терапии АНИМТ. Существенное значение имеет также создание рациональной системы организации специализированной медицинской помощи данной категории больных.
Настоящая работа посвящена изучению и разработке алгоритма диагностики, лечения и прогнозирования течения сепсиса, обусловленного неклостридиальными анаэробами, играющими ведущую роль в возникновении анаэробной инфекции мягких тканей.
^ Цель исследования:
улучшить результаты лечения больных сепсисом, развившимся вследствие анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей, на основе разработки и внедрения в практику алгоритма диагностики, в том числе – интраоперационной, лечения и прогнозирования течения заболевания, а также организации системы оказания специализированной медицинской помощи.
^ Задачи исследования:
1. Изучить особенности развития клинического течения анаэробной инфекции мягких тканей , осложнившейся сепсисом , с помощью бактериологических, морфологических исследований и метода газовой хроматографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС).
2. Проанализировать частоту развития сепсиса и особенности его течения у больных АНИМТ.
3. Разработать объективные диагностические критерии оценки течения сепсиса и собственно АНИМТ на основании ГХ-МС-анализа содержания метаболитов в периферической крови и определения соотношения уровней метаболитов в очаге инфекции и крови (очаг/кровь), определения активаторов "кооперативной чувствительности" и маркеров органных поражений.
4.Усовершенствовать тактику хирургического лечения больных АНИМТ и сепсисом при помощи специально разработанных высокотехнологичных методов интра- и послеоперационного контроля.
5. Разработать прогностические критерии течения и исхода заболевания у больных сепсисом, развившимся вследствие анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей.
6.Изучить эффективность и результаты использования разработанного комплекса диагностических и лечебных мероприятий у больных с анаэробной инфекцией мягких тканей и сепсисом.
7.Разработать принципы организации специализированной медицинской помощи больным АНИМТ.
^ Научная новизна.
1.Оптимизированы критерии интра- и послеоперационной оценки степени радикальности хирургической обработки очага АНИМТ по данным морфологических исследований и изучения результатов ГХ-МС-анализа содержания метаболитов в биологических средах. Установлено, что использование избранных критериев позволяет оптимизировать тактику хирургического вмешательства и послеоперационного ведения больных.
2.Уточнены объективные критерии диагностики сепсиса при АНИМТ. Доказано, что определяемый с помощью ГХ-МС-анализа уровень метаболитов анаэробов в периферической крови является маркером тяжести некротического поражения мягких тканей, а показатель соотношения метаболитов очаг/кровь – объективным критерием генерализации инфекционного процесса.
3.Впервые определена диагностическая значимость активаторов "кооперативной чувствительности" микроорганизмов для диагностики генерализации инфекционного процесса у больных АНИМТ.
4.Впервые разработан комплекс объективных клинических и лабораторных критериев, позволяющих прогнозировать развитие, течение и исход заболевания у больных АНИМТ и сепсисом.
5.Впервые разработана система организации оказания специализированной медицинской помощи больным с хиругическими инфекциями.
^ Практическая значимость.
В результате проведенных исследований:
1. Изучены и отобраны объективные критерии диагностики АНИМТ, позволяющие своевременно поставить правильный дооперационный или интраоперационный диагноз и своевременно начать адекватное комплексное лечение.
2. Разработаны морфологические и хромато-масс-спектрометрические критерии оценки степени радикальности хирургической обработки очага инфекции, что позволило оптимизировать тактику хирургического лечения, в 2,5 раза уменьшить число повторных некрэктомий и способствовало снижению летальности у больных сепсисом.
3. Определен и внедрен в практику комплекс высокоинформативных клинических и лабораторных тестов, позволяющих объективно диагностировать тяжесть течения АНИМТ, прогнозировать развитие сепсиса, его течение и исход.
4. Разработан и внедрен в практику алгоритм диагностики и лечения больных сепсисом, возникшим вследствие генерализации АНИМТ, сформулированы объективные показания и противопоказания к применению различных методов многокомпонентной интенсивной терапии,что позволило существенно улучшить результаты лечения и снизить летальность у больных сепсисом и АНИМТ, что подтверждается результатами внедрения предложенной нами системы организации специализированной медицинской помощи больным АНИМТ в практику работы медицинских учреждений МО РФ и НМХЦ им.Н.И.Пирогова.
^ Реализация результатов исследования.
Основные положения диссертации и результаты исследований внедрены в клиническую практику и используются в работе клиники гнойно-септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Национального медико-хирургического центра МЗ РФ им. Н.И. Пирогова, Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Материалы работы используются в лечебной практике и учебной деятельности кафедр хирургических инфекций , челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ИУВ НМХЦ им. Н.И. Пирогова, кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и в центральных госпиталях МО РФ.
^ Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на согласительной конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ) (Калуга , 2004), на IY,Y, YI Всеармейских международных конференциях (Москва, 2004, 2005, 2006), на 12 съезде хирургов Липецкой области (2005), на заседании хирургического Общества г. Москвы и Московской области (2005), на заседаниях секции военно-полевых хирургов хирургического Общества г. Москвы и Московской области (2002,2003).
Публикации.
По материалам диссертации опубликованы 55 печатных работ, из них 8- в центральной печати , 4 - в практических руководствах и учебнике для студентов медицинских вузов. Издано трое методических рекомендаций для врачей хирургов.
^ Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1.Тяжелое и крайне тяжелое клиническое течение АНИМТ с высоким уровнем содержания микробных и тканевых метаболитов в периферической крови и в пораженных тканях , наличие признаков полиорганной недостаточности соответствуют основным диагностическим критериям сепсиса.
2.В диагностике сепсиса у больных АНИМТ важное значение имеют: определение концентрации микробных и тканевых метаболитов и их соотношения в инфекционном очаге и в периферической крови; анализ уровней концентрации активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмов и маркеров органных поражений в периферической крови; определение прокальциотонинового теста; микробиологическое исследование крови.
3.Использование разработанного алгоритма диагностики, включающего комплекс объективных , в том числе – интраоперационных , клинико-лабораторных критериев, системы прогнозирования течения и исхода сепсиса при АНИМТ позволяет достоверно верифицировать диагноз и своевременно определить тяжесть течения заболевания и показания к хирургической обработке инфекционного очага, а также вносить коррективы в многокомпонентную интенсивную терапию в послеоперационном периоде.
4.Эффективность разработанной и внедренной нами системы организации специализированной медицинской помощи больным с хирургическими инфекциями в МОРФ позволяет рекомендовать её внедрение в лечебно-профилактических учреждениях всех регионов страны.
^ Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 226 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 187 отечественных и 116 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 24 рисунками.
^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материал и методы исследования
В основу работы положены результаты исследования и лечения 445 больных, находившихся на стационарном лечении в клинике гнойно-септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, специализированных отделениях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, а также в госпиталях Округов и Флотов МО РФ в период с 1985 по 2007 гг.
Все обследованные больные были разделены на следующие группы:
В первую группу (контрольную) вошли 66 пациентов с АНИМТ, лечившихся в период с 1985 по 1989 гг. по традиционной схеме, включавшей в себя радикальную некрэктомию, антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, лечение сопутствующей соматической патологии и местное применение мазей на водорастворимой основе.
Вторую (основную) составили 379 пациентов с АНИМТ, в лечении которых, помимо изложенного выше комплекса лечебных мероприятий, использовали разработанные нами диагностические и прогностические тесты и методики контроля течения и исхода местного и генерализованного воспалительного процесса, а также методы управляемой абактериальной среды (УАС) с изоляцией сегмента конечности или туловища, различные методики озонотерапии., гипербарической оксигенации (ГБО), методы парентеральной и энтеральной гипералиментации и, по показаниям, имммунокоррекцию.
Среди пациентов обеих групп превалировали больные в возрасте 41 – 60 лет (32,5%) и старше 60 лет (60,9%). 91,7% пациентов составляли мужчины, что обусловлено, в первую очередь, спецификой контингента больных в военных учреждениях. У большинства из них (80,7%) была выявлена тяжелая сопутствующая патология – сахарный диабет, распространенный атеросклероз и ИБС, онкологические заболевания. Существенных различий по перечисленным критериям в основной и контрольной группах больных выявилено не было.
У 422 (94,9%) больных окончательный диагноз АНИМТ был установлен при поступлении, у 18 – в течение 1-х и у 5 – в течение 2-х суток. При этом в 20 случаях несвоевременная диагностика была затруднена из-за наличия у больных тяжелых сопутствующих заболеваний или раковой интоксикации.
Основными причинами развития АНИМТ у пациентов обеих групп явились гнойно-воспалительные заболевания (40,0%), травмы (30,3%), послеоперационные осложнения (16,6%), огнестрельные и ножевые ранения (13,1%) . Первичный очаг инфекции наиболее часто располагался на нижних и верхних конечностях (21,0%), брюшной (18,2%) и грудной (10,3%) стенках. В 58.3% случаев диагностировали сочетанные формы поражения (грудная стенка + брюшная стенка, промежность +нижняя конечность и т.д.) ,а также такие осложнения, как анаэробный перитонит, забрюшинная флегмона, эмпиема плевры, медиастинит.
В целом, в обеих группах больных в 72,1% наблюдений (321 пациентов) имели место распространенные формы АНИМТ с площадью поражения мягких тканей в диапазоне от 500 до 4 000 кв. см., причем в 66,9% случаях у доставленных в клинику больных уже в момент поступления состояние расценивалось как тяжелое или крайне тяжелое.
Оценивая степень тяжести состяния лиц с генерализованными формами АНИМТ мы руководствовались стандартами диагностики сепсиса, утвержденными Всероссийской коференцией РАСХИ (Калуга, 2004).
^ Схема обследования больных, помимо общепринятых клинико-лабораторных тестов, включала бактериологическое исследование биосред (в том числе, определение числа микробов в 1 гр. ткани раны), срочную бактериоскопию, цито- и морфологическое исследования нативного мазка-отпечатка из очага поражения, определение уровней токсических метаболитов в тканях очага и в периферической крови ГЖХ-МС методом, ЛИИ, молекул средней массы, прокальцитонина. Для оценки степени тяжести состояния больных и органной дисфункции использовали балльные системы шкал SAPS II и SOFA.
^ Для оценки тяжести поражения мягких тканей использовали разработанную нами шкалу оценки тяжести поражения мягких тканей (суммарную балльную систему оценки формы воспаления, его глубины и площади раневой поверхности), представленную в табл.1
^ Табл.1
Шкала оценки тяжести поражения мягких тканей при АНИМТ
| Глубина поражения | Изолированная (целлюлит) Смешанная (целлюлофасциит, целлюлофасциомиозит) | 1 балл 2 балла |
| Форма воспаления | Серозная Некротическая | 1 балл 2 балла |
| Площадь поражения | < 500 см.кв. 501- 1000 см.кв. 1001- 1500 см.кв. > 1500 см.кв. | 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла |
С целью диагностики сепсиса производили исследование крови в бактериологических анализаторах «BACTEC» и «WALKAWAY», прокальцитонинового теста (ПКТ) полуколичественным методом, изучали хроматографические показатели соотношения уровней содержания токсических метаболитов (ТМ) и летучих жирных кислот (ЛЖК) в тканях очага и в крови ( Роч./кр.) , активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмов (АКЧ).
: Тяжесть состояния больных подтверждали исследованием хроматографического показателя интоксикации (ХПИ), лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ), балльной оценкой шкалы SAPS II. Органная дисфункция выявлялась стандартными биохимическими показателями содержания билирубина, трансаминаз, мочевины,креатинина и т.д., а также расчетом условных баллов по шкале SOFA.Кроме этого с помощью ГЖХ-МС анализа мы оценивали уровни маркеров органных поражений в периферической крови больных (в ммоль/л).
Для оценки прогноза АНИМТ был применен разработанный нами коэффициент прогнозирования (К пр.) течения сепсиса, который рассчитывали по следующей формуле: К пр. = П х Г х Ф + О,1В, где К - коэффициент прогнозирования; П - площадь раны в % от поверхности тела; Г - глубина поражения в баллах [изолированные формы (целлюлит) - 1 балл, комбинированное поражение (целлюлофасциомиозит) - 2 балла]; Ф -форма воспаления в баллах (серозная форма - 1 балл, некротическая -2 балла); В - возраст больного в годах. С этой же целью у 151 пациентов основной группы мы использовали видоизмененный вариант стратификационной модели PIRO , а также разработанную нами бальную шкалу оценки прогноза по 15 показателям.
В работе был применен мониторинг физиологических функций. В частности при сепсисе выполнялся неинвазивный контроль гемодинамики, мониторинг жидкостного баланса, биохимический и коагулологический мониторинг, контроль оксигенирующей функции легких, исследование иммунного статуса. При тяжелом сепсисе дополнительно производили малоинвазивный мониторинг центральной гемодинамики (ЦГД) и системного транспорта кислорода (СТК). При септическом шоке малоинвазивные методы мониторинга заменялись на инвазивные (Swan-Ganze).
С целью обеспечения рациональной антибиотикотерапии использовали микробиологический мониторинг: при поступлении в клинику выполнялись бактериологические исследования крови, мочи, трахеального аспирата, бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), раневого отделяемого в готовые аэробные и анаэробные среды. В процессе лечения в отделении реанимации аналогичные исследования биосред повторяли каждые 4-6 суток ( аэробы, анаэробы, грибы) с определением КОЕ. Через 8-10 суток от начала антибактериальной терапии дополнительно исследовали каловые массы на дисбактериоз.
В программу диагностики, по показаниям, включались лучевые методы обследования (Rg, КТ, ЯМРТ).
В обеих группах клинических наблюдений комплексное лечение АНИМТ проводили по единой схеме, состоящей из активного хирургического лечения очагов инфекции и многкомпонентной интенсивной терапии.
В ходе оперативного вмешательства визуально определяли характер поражения мягких тканей инфекционным процессом , при этом в 96% случаях выявляли некротические формы поражения мягких тканей с преобладанием смешанных форм анаэробного процесса (целлюлофасциит и целлюлофасциомиозит) которые были зарегистрированы в 90,2% наблюдений. Изолированный характер инфекционного процесса ( некротический целлюлит) имел место всего у 9,8% пациентов.
Радикальная хирургическая обработка была произведена у всех 445 больных, которым выполнялся различный объем хирургического вмешательства (табл.2)