Сепсис у больных анаэробной неклостридиальной инфекцией мягких тканей. Диагностика, лечение и организация специализированной медицинской помощи >14. 00. 27. Хирургия
| Вид материала | Автореферат |
- План лекций по хирургической стоматологии для студентов стоматологического факультета, 13.27kb.
- Диагностика и лечение синдрома дисфагии 14. 00. 27 хирургия, 534.13kb.
- Стандарт медицинской помощи больным злокачественным новообразованием соединительной, 539.67kb.
- Особенности диагностики и лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у больных, 287.56kb.
- Программа совещания по подведению итогов работы по выполнению приоритетного национального, 171.09kb.
- Учебно-тематический план цикла «Организация работы бригад специализированной медицинской, 35.03kb.
- Тематический план лекций на цикле: «Сосудистые заболевания головного мозга (методы, 24.06kb.
- Оптимизация лечения варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией,, 427.97kb.
- Календарно-тематический план лекций по хирургической стоматологии для студентов 4-го, 22.87kb.
- «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии», 561.03kb.
^ Объем хирургического вмешательства у больных АНИМТ
| Объем хирургического вмешательства | Число больных | % |
| 1.Хирургическая обработка очага: | 422 | 94,8 |
| <500 кв. см | 124 | |
| 501-1000 кв. см | 192 | |
| 1001-1500 кв. см | 57 | |
| >1500 см | 49 | |
| 2.Ампутация на уровне: | 19 | 4,3 |
| -голени | 5 | |
| -бедра | 11 | |
| -плеча | 2 | |
| -предплечья | 1 | |
| 3. Экзартикуляция: | 4 | 0,9 |
| -нижней конечности | 3 | |
| -верхней конечности | 1 | |
| ВСЕГО: | 445 | 100 |
Из данных, приведенных в табл.2 следует,что у 422 больных (94,8%) производили различную по объему хирургическую обработку очагов анаэробной инфекции. Ампутации сегментов конечностей выполнены лишь у 19 (4,3%), а экзартикуляции – всего у 4 (0,9) пациентов.
Предоперационная подготовка пациента проводилась в условиях реанимационного отделения. При неэффективности интенсивной терапии септического шока в течение 2-3 часов вынужденно прибегали к экстренной хирургической обработке некротического очага на фоне проводимой параллельно кардиотонической терапии , считая ,что только хирургическое вмешательство в состоянии вывести пациента из шока и тем самым спасти ему жизнь.
Операции выполнялись в условиях общей анестезии. Пораженные ткани иссекались таким образом, чтобы обеспечить широкий доступ к очагу инфекции, который выходил за пределы визуально измененной участками некроза и очагами гиперемии кожи. Разрезы нередко достигали длины 40-50см.. и более. Далее проводилась тщательная ревизия с широкой мобилизацией кожно-жировых и фасциальных лоскутов Подкожная жировая клетчатка была отечной, серовато-грязного цвета, имбибирована мутным гноевидным эксудатом, а мелкие подкожные сосуды были тромбированы. В 12% случаев в ранах определялись пузырьки газа. Фасции имели темно-грязный цвет, иногда с множественными перфорациями, через которые выделялся серозно-бурый эксудат с неприятным запахом . В ходе операции пораженные фасции и апоневрозы рассекались в обязательном порядке с целью ревизии мышечных массивов , отдельных мышц, а также прилегающей межмышечной, паравазальной и периневральной клетчатки. Мышцы имели тусклый, «вареный» вид и были пропитаны серозно-геморрагическим эксудатом .
Интраоперационно определяли площадь инфекционного поражения тканей с помощью правила «ладони» , площадь которой составляет около 1% поверхности тела (160-180 кв.см.).
Радикальной хирургической обработке заключалась в иссечении всех некротизированных тканей, что не представляло особых трудностей при поражениях площадью менее 500 кв. см. Исключение представляли только те случаи, когда инфекционный процесс локализовался в зоне крупных сосудов (подколенная , паховая , подмышечная области, забрюшинное пространство и шея). При площади поражения более 1000 кв. см. дополнительно осуществляли тщательный гемостаз, т.к. у всех пациентов с некротическими инфекциями мягких тканей, как правило,диагностировались нарушения системы гемокоагуляции различной степени выраженности.
В процессе операции выполнялась расширенная некрэктомия с широким рассечением и иссечением пораженных инфекционным процессом тканей. При некротическом неклостридиальном целлюлите прибегали к тотальному иссечению пораженной подкожно-жировой клетчастки, а при неклостридиальном целлюлофасциите к максимально полному иссечению некротизированной клетчатки и фасции. При неклостридиальном целлюлофасциомиозите объем хирургического вмешательства заключался в удалении клетчатки, фасции и мышц. При тотальном поражении всех мягкотканных структур конечностей производилась их ампутация в пределах здоровых тканей, причем без наложения жгута и ушивания культей. Показания к ампутации становились абсолютными и в случаях, когда перспектива сохранения конечности после выполненной некрэктомии , но при сохраняюшейся полиорганной недостаточности и тяжелого сепсиса создавала реальную угрозу жизни пациента. Мелкие нетромбированные сосуды тщательно лигировались, затем раневая поверхность обрабатывалась растворами антисептикамов (перекись водорода, водный раствор хлоргексидина и т.д.). В ряде случаев мы использовали ультразвуковую кавитацию или обрабатывали раневую поверхность плазменными потоками. Обширная раневая поверхность после хирургической обработки рыхло тампонировалась водорастворимыми мазями (левомеколь, диоксиколь, мафенид-ацетат и т.д.).
На завершающем этапе операции с целью экспресс-диагностики радикальности выполненного оперативного вмешательства из нескольких участков послеоперационной раневой поверхности брали кусочки тканей для выполнения ГХ-МС анализа.
В зависимости от клинической формы поражения тканей ,его глубины и площади степень тяжести поражения мягких тканей оценивали в виде суммы условных баллов. При серозном целюлите (менее 500 кв.см ) тяжесть поражения мягких тканей составляла 3 балла, некротическом целлюлите ( менее 500 кв. см ) - 4 балла, некротическом целлюлофасциомиозите менее 500 кв. см или некротическом целлюлите 501-1000 кв. см - 5 баллов, некротическом целлюлофасциомиозите 501-1000 кв.см – 6 баллов, некротическом целлюлофасциомиозите 1001-1500 кв.см – 7 баллов, некротическом целлюлофасциомиозите более 1500 кв.см – 8 баллов.
В послеоперационном периоде осуществляли местное лечение ран водорастворимыми мазями. У 103 больных основной группы, в отличие от контрольной, проводили гнотобиологическую изоляцию пораженного сегмента конечности или туловища в условиях управляемой абактериальной среды (УАС) , а также использовали различные методики озонотерапии у 59 больных и курсовое лечение гипербарической оксигенацией у 76 больных.
^ Многокомпонентную интенсивную терапию начинали с момента госпитализации. В первые 10 лет исследования она включала инфузионную терапию с коррекцией водно-электролитного баланса,, системную антибактериальную терапию, внепочечную заместительную терапию ( гемо- сорбцию, в том числе, в сочетании с УФО крови). В последующие годы мы использовали гемодиафильтрацию, нутритивную и иммунную терапии с обязательным контролем уровня гликемии, озонотерапию (местно, энтерально и внутривенно) у больных основной группы , гипербарическую оксигенацию (ГБО) с использованием реанимационной барокамеры «Dreger»(США).
^ Антибактериальную терапию начинали с внутривенного введения метрогила в сочетании с цефалоспоринами и/или аминогликозидами. Такая тактика, с учетом широкого антимикробного спектра используемых препаратов, оправдывала себя на первом этапе лечения, когда еще по объективным причинам невозможно было получить реальную информацию о характере микробной флоры в очаге и применялоась у больных контрольной группы.
С появлением на рынке антибактериальных препаратов ультраширокого спектра действия у 80% больных в основной группе использовали принцип деэскалационной терапии. С этой целью применяли монотерапию карбапенемами (тиенам, меронем) или цефалоспоринами 4-го поколения (максипим) и фторхинолонами в сочетании с метрогилом. После получения данных бактериологического исследования производили коррекцию антимикробной терапии.
. Комплекс инфузионной терапии включал в себя гиперволемическую делюцию с форсированным диурезом, введение белковых препаратов, свежезамороженной плазмы, тромбо- и эритроцитарной массы, коррекции водно-электролитных нарушений. Лечение сопровождалось постоянным контролем ОЦК, ЦВД, КЩР.
С учетом характерного для тяжелого течения сепсиса и АНИМТ развития гиперметаболизма, обусловленного, прежде всего, огромными потерями белков, воды и электролитов, в послеоперационном периоде особое значение придавали адекватной энтеральной и парентеральной гипералиментации. Лечение начинали с полного парентерального питания, затем полностью переходили на энтеральное питание. Гипералиментацию проводили с учетом динамического расчета фактической потребности в энергии и базального уровня интенсивности обмена веществ. .
Важнейшим моментом в спасении жизни больных АНИМТ и сепсисом являлось раннее закрытие раневой поверхности, которое преследовало цель сокращения сроков лечения, и, главным образом, уменьшение массивных потерь белков, воды и электролитов , а также предупреждение вторичного инфицирования. Показания к пластическому закрытию ран определяли на основании клинической оценки течения раневого процесса, количественного бактериологического анализа (снижение числа микробов в 1 г ткани менее «критического» уровня) и результатов цитологического исследования (регенераторно-воспалительный или регенераторный тип цитограммы). Важнейшим критерием для проведения пластической операции также служили благоприятные данные ГЖ-МС анализа.
Аутодермапластику расщепленным кожным лоскутом использовали в 45,6%, комбинированную пластику – в 31,2%, пластику местными тканями- в 17,1%, дерматотензию – в 6,1% наблюдений. Структура выполненных нами операций больным обеих групп представлена в табл.3
Табл.3
Структура пластических операций у больных АНИМТ
| Название операции | Количество больных | Количество операций |
| Аутодермопластика расщепленным лоскутом | 203 | 223 |
| Дерматотензия | 27 | 30 |
| Пластика местными тканями | 76 | 83 |
| Комбинированная пластика | 139 | 157 |
| Всего: | 445 | 493 |
Статистическую обработку производили по программе BMDS Гарвардского университета с использованием методов многомерной статистики ( корреляционного, факторного и кластерного анализа).
^ Результаты исследования
При первичном бактериологическом анализе у всех случаях из патологического материала были выделены различные анаэробные микроорганизмы, причем в 73,8% случаев - в ассоциации с другими анаэробными микроорганизмами . В наших наблюдениях наиболее часто высевались Peptostreptococcus anaerobius (22,6%), Fusobacterium necroforum (17,2%), и Prevotella melaninogenica (13,4%). Исключительно анаэробы при отсутствии роста аэробной микрофлоры выявлены нами лишь в 6,3 % наблюдений. Следует отметить,что у больных , находившихся в отделении реанимации более 10 суток, структура идентифицированных микроорганизмов была существенно иной. Так, в 37,4 %случаев из ран высевалась P.Aeruginosa, в 57,9 % - Candida ssp: Candida albicans, Candida glabrata.
В процессе выполнения настоящей работы нам удалось также установить предельно допустимые уровни содержания наиболее значимых токсических метаболитов (ТМ) и летучих жирных кислот (ЛЖК), а также уточнить их динамику. При положительной динамике течении раневого процесса их содержание постепенно снижалось, начиная с 3-5 суток лечения, и оптимизировалось уже к 7-10 суткам. Так, в эти сроки уровень ЛЖК снижался с критических цифр 15,86+ 1,64 до 8,11+ 0,73 ммоль/л, фенилкарбоновых кислот – от 5,19+0,61 до 2,02+0,17, ди- и полиаминов – от 0,42+0,21 до 0,21+0,03, оксифенилкарбоновых кислот – от 0,39+0,04 до 0,15+0,02, жирных кислот и изокислот – от 0,88+0,09 до 0,52+0,06 (все р<0,05).
Такая динамика была присуща всем больным с благоприятным течением заболевания как при ограниченных, так и при распространенных его формах. Напротив, при неблагоприятном течении заболевания уровни ТМ и ЛЖК оставались стабильно высокими даже до 14-20 суток лечения.
Таким образом, как мы полагаем, показатели содержания ТМ и ЛЖК могут служить объективными критериями оценки степени радикальности операции, течения и исхода АНИМТ и сепсиса.
Местные послеоперационные осложнения развились у 44 (9,8%) из 445 оперированных больных. К ним мы отнесли частичный лизис кожного трансплантата у 32 больных, что потребовало проведения повторных вмешательств (от 2 до 5) и частичное нагноение раны у 12 пациентов. Вместе с тем , более чем в 90% случаев нам удалось полностью восстановить целостность кожных покровов уже к концу 2-й недели после хирургической обработки очага инфекции на фоне интенсивного местного лечения и многокомпонентной интенсивной терапии.
В анализируемых нами наблюдениях генерализация инфекции развилась у 321 (72,1%) больного из 445: сепсис в 103 (32,2%) случаях, тяжелый сепсис – в 191 (59,4%) и септический шок – в 27 (8,4%). Важно отметить, что во всех случаях развития сепсиса у больных констатировали именно обширные некротические формы заболевания, а площадь инфекционного очага превышала 500 кв. см.
Нами оценена тяжесть состояния и степень органных дисфункций у 321 пациента с сепсисом.(табл. 4)
^ Таблица 4
Распределение больных по тяжести состояния и органных дисфункций (N – 321)
| Форма | N | % | SAPS II | SOFA |
| Сепсис | 103 | 32,2 | 11,8 + 1,7 | 4,7+ 0,8 |
| Тяжелый сепсис | 191 | 59,4 | 21,2 +1,2 | 10,2 +1,1 |
| Септический шок | 27 | 8,4 | 29,1+ 0,6 | 13,1+ 0,7 |
По шкале оценки тяжести состояния больных SAPS II их значения повышались от 11,8+1,7 при сепсисе до 21,2+1,2 при тяжелом сепсисе и до 29,1+0,6 при септическом шоке. При оценке по шкале SOFA, соответственно, от 4,7+0,8 до 10,2+1,1 и 13,1+0,7.
Частота бактериемии от общего числа клинических наблюдений составила 26,7 %. При сепсисе положительная гемокультура обнаружена в 17,9 %, при тяжелом сепсисе – в 28,1 %, при септическом шоке – в 54 % наблюдений. Анаэробная микрофлора у 5 (1,1%) больных была представлена B. fragilis, у остальных 57 пациентов выделяли из крови B. Klebsiella spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp. и др.
Результаты изучения хроматографического показателя интоксикации (ХПИ) показали, что после первичной операции при благоприятном течении сепсиса его уровень в крови постепенно снижался с 26,2+2,7 до 17,0+1,8 усл. ед. к 10-11 суткам лечения, а при неблагоприятном течении заболевания - в те же сроки оставался на стабильно повышенном уровне. При этом динамика ХПИ четко коррелировала с динамикой показателей ЛИИ и МСМ.
У 267 больных, клиническое состояние которых оценивали как крайне тяжелое и тяжелое, изучили хроматографический показатель Р оч./кр. У 218 больных его уровень был ниже 1,6 у.е., что соответствовало или тяжелому сепсису, или септическому шоку, подтвержденным одновременно данными ПКТ и лабораторных исследований. У 103 больных показатель Р оч./кр колебался в пределах от 1,7 до 2,00, что соответствовало диагнозу «сепсис».
Таким образом, определение соотношения содержания токсических метаболитов в очаге инфекции и в периферической крови позволило нам достоверно диагностировать развитие острого сепсиса и прогнозировать исход заболевания: показатель Р очаг/кровь четко коррелировал с показателями ХПИ, ЛИИ и МСМ.
Нами установлено, что у здоровых лиц пороговые уровни содержания активаторов «кооперативной чувствительности» равны 0,06 – 0,08 ммоль/л для каждого класса соединений. При сепсисе уровни лактонов превышают его в 4 , хинолонов – в 2,5 и фурановых эфиров – в 3,2 раза. Нами отмечено, что при благоприятном течении заболевания их содержание достоверно снижалось уже к 7 – 10 дню после хирургической обработки инфекционного очага. Так, уровень лактонов за этот период уменьшался с 0,26+0,03 до 0,11+0,002 ммоль/л, хинолонов - с 0,15+0,02 до 0,08+0,007, фурановых эфиров – с 0,25+0,03 до 0,12+0,02 ммоль/л (P< 0,05) .
Мы произвели сравнительную оценку ХПИ , хроматографических маркеров сепсиса и ПКТ, которая представлена в табл.5
Табл.5
^ Сравнительная характеристика динамики показателей ХПИ , концентрации активаторов «кооперативной чувствительности» и прокальцитонина плазмы
| | Исх. | 3-5 сут | 7-10 сут | 14-20сут |
| ХПИ,у.е. | 28,4 ± 3,1 | 26,2 ± 2,7 | 22,1 ± 2,4 | 15,7 ± 0,6 |
| Лактоны, ммоль/л | 0,26 ± 0,03 | 0,21 ± 0,03 | 0,11 ± 0,02 | 0,04 ± 0,005 |
| Хинолоны, ммоль/л | 0,15 ± 0,02 | 0,12 ± 0,02 | 0,08 ± 0,007 | 0,03 ± 0,004 |
| Фурановые эфиры, ммоль/л | 0,25 ± 0,03 | 0,18 ± 0,02 | 0,12 ± 0,02 | 0,04 ± 0,005 |
| Прокальцитониновый тест, нг/мл | ≥ 10 | ≥ 2 | ≥ 0,5 | <0,5 |
Очевидно, что уровни активаторов «кооперативной чувствительности» достигали максимальных значений в начале заболевания, причем они всегда коррелировали с высокими уровнями ХПИ и прокальцитонина (> 10 нг/мл). В процессе лечения их уровень в крови постепенно снижался, особенно к 7 – 10 суткам.
Таким образом, исследование активаторов «кооперативной чувствительности», проводимое на этапе оказания специализированной медицинской помощи, может служить эффективным маркером генерализации инфекции у больных АНИМТ наряду с уже ставшим традиционным методом экстренной диагностики сепсиса прокальцитониновым тестом.
Развитие органной дисфункции у больных сепсисом также подтверждалась в ходе исследований определением в периферической крови ряда маркеров органных поражений. Так,содержание изомерных форм высших жирных кислот ( субъединицы сурфактанта легких), у наблюдавшихся нами больных сепсисом повышалось до 7,47+0,67 ммоль/л ,что свидетельствовало о ранних проявлениях воспаления или острого повреждения легких. Стабильно высокий уровень ТМ из группы фенолов и крезолов (8,4+1,12 ммоль/л) манифистировал либо воспалительное поражение почек, либо ранние проявления почечной недостаточности. Маркерами поражения печени служили ароматические производные жирных кислот – фенилкарбоновые кислоты (фенилпропионовая и фенилуксусная), а также аминокислотные фрагменты. Уровень содержания этой группы маркеров в крови был высоким и составлял, соответственно, 6,95+0,72 и 4,62+0,60 ммоль/л, что соответствовало клиническим проявлениям токсического гепатита и/или печеночной недостаточности , что коррелировало с патологическими изменениями биохимических показателям крови ( билирубин, трансаминазы). Уровень содержания маркеров поражения ЦНС оказался высоким и составил: для изомеров галактозы – 2,68+0,47, трентола – 1,056+0,21 и инозитола – 0,973+0,19 ммоль/л.
В табл.6 отображена сопоставимость критериев органной дисфункции при сепсисе с данными ГХ-МС-маркеров органных поражений.