Лечение кариеса постоянных зубов с незаконченным формированием корней. Особенности препарирования, медикаментозной обработки и выбора пломбировочного материала при различной глубине поражения и активности кариозного процесса

Вид материала

Содержание

Курс ремотерапии
Лечение кариеса эмали (поверхностного кариеса) постоянных зубов
Этапы минимального превентивного лечения эмали с использованием стеклоиномерного цемента и силанта
Этапы минимального лечения эмали с использованием композита и силанта
Лечение кариеса дентина постоянных зубов у детей
СИЦ, модифицированные пластмассой
Композиционные материалы
Не рекомендуется использовать композиты
Этапы минимального превентивного лечения эмали и дентина с использованием стеклоиномерного цемента, композит и силанта
1-ое посещение
2-ое посещение
Оперативно-восстановительное лечение глубокого кариеса
Местное патогенетическое лечение
Оперативно-восстановительное лечение
Общая патогенетическая терапия
Препарирование кариозных полостей ΙI класса постоянных зубов с использованием амальгамы.
Основные принципы препарирования кариозных полостей при реставрации композиционными материалами
Некоторые особенности работ, связанные с локализацией полости
Туннельное препарирование

Подобный материал:

1 2 3

1) Устранение факторов, способствующих прогрессирующему развитию кариеса: санация полости рта, нормализация гигиены полости рта; рациональное и сбалансированное питание, направленное на снижение количества и кратности употребления рафинированных углеводов, исключение их в промежутках между основными приемами пищи, увеличение в рационе продуктов, содержащих минеральные вещества и повышающие минерализующие свойства слюны.

Для домашней гигиены полости рта детям с начальными формами кариеса постоянных зубов рекомендуют лечебно-профилактические сложносоставные комбинированные зубные пасты, содержащие сочетание растворимых солей кальция, фосфора и фтора, использование интердентальных средств гигиены (фторированные зубные нити).

2) Проведение местной патогенетической терапии путем применения средств, усиливающих минерализацию эмали в области кариозного пятна - ремотерапию. С этой целью используют аппликации 2,5% раствор глицерофосфата кальция, 10% раствор глюконата кальция, 2-10% растворов подкисленного кальция фосфата, кальций-фосфатный гель, 1-2% раствор фторида натрия, фтор-гели (Lawefluor, Fluoridin-gele, Elmex-gele), фторлаки (Fluor protector, Bifluorid 12, Fluoridin) в виде аппликаций. Сначала следует применять кальций-фосфор содержащие препараты (для насыщения очага деминерализации ионами Са, Р, укрепления гидроксиапатитов эмали), затем апплицировать фтористые препараты (обеспечивают стабилизацию кристаллов гидроксиапатита и закрепление ионов кальция в кристаллической решетке, образование фторапатитов).

^ Курс ремотерапии: 12-30 аппликаций (ежедневно или через день) до стабилизации процесса.

Контроль эффективности лечения: применение УФО-стоматоскопии, пробы Аксамит, положительная динамика данных клинической картины - уменьшение в размере меловидного пятна, исчезновение его или изменение цвета пигментации (хронизация процесса).

Диспансеризация: ребенок с начальным кариесом постоянных зубов должен находиться под наблюдением стоматолога и приглашаться для контроля и повторной ремотерапии через 1-3-6 месяцев до наступления стойкой ремиссии.

Окклюзионный (фиссурный) кариес. Лечение окклюзионного начального кариеса базируется на принципах:

1) Устранение факторов, способствующих прогрессивному развитию кариозного очага.

2) Оперативно-восстановительное лечение - проведение метода инвазивной герметизации.

Этапы оперативно-восстановительного лечения:

Артикуляционные отпечатки.
Профессиональная гигиена зуба.
Препарирование кариозной эмали (фиссурный кариес появляется не в самых глубоких точках фиссуры, а на ее боковых стенках; caries incipient препарируют в объеме 1,2-2,5 мм в глубину и ширину).
Редакция при помощи бора (диагностическое препарирование) здоровой эмали фиссур и ямок (здоровую эмаль редактируют на толщину 0,08-0,1 мм).
Промывание, высушивание.
Протравливание обработанной эмали.
Промывание, высушивание.
Замешивание (в случае использования силантов химического отверждения) и аппликация силанта.
Полимеризация.
Контроль качества герметизации.
Флюоризация.

При проведении техники инвазивной герметизации могут быть использованы: ненаполненные герметики на основе Bis-GMA, силанты-компомеры, “усиленные” силанты (супергермитизация).
^

Лечение кариеса эмали (поверхностного кариеса) постоянных зубов

Кариес гладких поверхностей. Проводится оперативно-восстановительное лечение кариеса: препарирование кариозных полостей с последующим пломбированием стеклоиономерами, СИЦ, модифицированными пластмассой, компомерами, композитами (адгезивная техника). В зубах с незаконченным формированием корней следует отдать предпочтение материалам профилактической направленности – СИЦ, модифицированным СИЦ, компомерам. После окончания минерализации эмали и формирования корней постоянного зуба СИЦ подлежат замене на материалы, более устойчивые к механической нагрузке (компомеры, композиты).

Окклюзионный (фиссурный) кариес

I. Если кариес поразил пока только одну или несколько фиссур и ямок, оперативно-восстановительное лечение базируется на принципе “sealed for prevention” (“запечатывание для предотвращения”). Проводится превентивное лечение кариеса эмали фиссур – профилактическое (превентивное) пломбирование. Методика предусматривает максимально щадящее препарирование постоянного зуба с иссечением эмали кариозного очага и включением в контур здоровых ямок и фиссур (диагностическое препарирование) с последующим пломбированием адгезивными материалами.

а) Методика PGIR – preventive glassionomer restoration (профилактическая стеклоиономерная реставрация). Показания: небольшой по протяженности кариес эмали (или дентина) с наличием интактных фиссур. Достоинства метода – великолепная адгезия СИЦ к эмали (и дентину); кариостатическая активность выделяющегося фтора.

^ Этапы минимального превентивного лечения эмали с использованием стеклоиномерного цемента и силанта:

Изоляция, очищение поверхности зуба от налета.
Препарирование кариозной полости и редакция эмали интактных фиссур и ямок.
Промывание; реизоляция; высушивание.
Повторное исследование, при необходимости - коррекция выбранной тактики лечения.
Аппликация СИЦ в кариозную полость несколько ниже верхнего уровня окклюзионной поверхности.
Протравливание сошлифованной эмали фиссур.
Промывание; реизоляция; высушивание.
Аппликация дентин-эмалевого адгезива на СИЦ, полимеризация адгезива.
Аппликация герметика: герметиком покрываются пломбы и все интактные ямки и фиссуры. Полимеризация герметика.
Контроль качества герметизации.
Проверка окклюзии, при необходимости удаление излишков силанта.
Флюоризация.
Наблюдение.

б) Методика PRR - preventive resin restoration (профилактическая смоловая реставрация; синоним CSR composit/sealant restoration – композит силантная реставрация). Показания: небольшой по протяженности кариес эмали (или дентина) с наличием интактных фиссур

^ Этапы минимального лечения эмали с использованием композита и силанта:

Изоляция.
Препарирование кариозной полости только в пределах разрушения в эмали с использованием боров небольших размеров и сошлифовывание (диагностическое препарирование) здоровой эмали остальных ямок и фиссур.
Промывание; реизоляция; высушивание.
Повторное исследование.
Протравливание эмали кариозной полости и фиссур.
Промывание; реизоляция; высушивание.
Аппликация адгезива, истончение слоя адгезива струей воздуха. Полимеризация адгезива.
Аппликация композита. Полимеризация композита.
Аппликация силанта на имеющуюся пломбу и остальные фиссуры.
Полимеризация силанта.
Контроль качества герметизации.
Проверка окклюзии, при необходимости удаление излишков силанта.
Флюоризация.
Наблюдение.

В случае, если кариозная полость в эмали распространяется в зоны окклюзионной нагрузки, предпочтение отдается методике PRR.

В связи с широким внедрением гибридных материалов в современную стоматологическую практику, возможно изменение схемы классических методик профилактического пломбирования - использование под герметик гибридов вместо СИЦ или композита.

II. Если в кариозный процесс вовлечены все ямки и фиссуры на окклюзионной поверхности, оперативно-восстановительное лечение предполагает иссечение всей пораженной эмали с последующим пломбированием гибридами, композитами, СИЦ.

^ Лечение кариеса дентина постоянных зубов у детей

Принципы оперативно-восстановительного лечения кариеса дентина

Для реставрации постоянных зубов у детей могут быть использованы все известные пломбировочные материалы, однако при их выборе стоматолог должен исходить из конкретной клинической ситуации, учитывая как локализацию кариозной полости (класс по Блэку), так и степень зрелости постоянного зуба, форму течения и активности кариозного процесса. В зависимости от выбранного пломбировочного материала, стоматолог использует классическую или адгезивную технику препарирования и пломбирования.

Амальгама может быть рекомендована для реставраций I, II и V классов по Блэку в постоянных молярах и премолярах, когда все или почти все фиссуры и ямки поражены кариесом. Недостатками ее является несоответствие цвету зуба, отсутствие химической связи с тканями зуба, необходимость создания условий для механической ретенции. Однако отсутствие постоперативной чувствительности, хорошая сохранность в течение многих лет, низкая чувствительность техники постановки, позволяет широко использовать амальгаму в постоянных боковых зубах у детей в различные сроки из формирования. При постановке пломбы из амальгамы используется классическая техника препарирования кариозной полости.

Анатомо-физиологические особенности строения молодых постоянных зубов у детей диктуют необходимость использования изолирующей прокладки, в качестве которой может быть использованы СИЦ, цинкфосфатный цемент или специальные амальгамбонды (следует придерживаться инструкции фирм-изготовителей).

Положительные свойства традиционных СИЦ, такие как высокая химическая адгезия к тканям зуба., хорошая биологическая совместимость с твердыми тканями зуба, пульпой и СОПР, наличие противокариозного эффекта (содержание фторидов в СИЦ около 20%), обуславливают их широкое применение в детской стоматологической практике.

Традиционные стеклоиономерные цементы могут быть рекомендованы:

в качестве изолирующей прокладки (за счет своей эластичности СИЦ при использовании их в качестве изолирующей прокладки компенсируют усадку фотополимерных пломб и выдерживают нагрузку амальгамовых пломб);
для пломбирования кариозных полостей в постоянных зубах III и V класса по Блэку;
для пломбирования небольших кариозных полостей в постоянных зубах I и II класса по Блэку, не несущих высокой окклюзионной нагрузки:

- в области фиссур;

- в придесневой области проксимальных поверхностей премоляров и моляров;

- в технике профилактического пломбирования;

для замещения дентина в “сэндвич-технике”;
как силанты;
в “туннельной” технике лечения кариеса;
для длительного отсроченного пломбирования постоянных зубов у детей с высоким риском кариеса (декомпенсированная форма, острое течение) или при невозможности хорошей изоляции от слюны. Так как СИЦ имеют их недостаточную механическую прочность, удовлетворительные эстетические и косметические свойства, по окончании формирования зуба производится замена пломбы из СИЦ на более механически прочный пломбировочный материал. Однако сегодня на рынке представлены ряд стеклоиономеров, устойчивых к механической нагрузке (“Ketac molar”, “Fuji 9” и др.), которые находят широкое применение в молодых постоянных зубах;
в ART-технике (неконтактные дети, молодые пациенты, панически боящиеся бормашины, в странах с низким уровнем развития стоматологической помощи).

^ СИЦ, модифицированные пластмассой, более механически устойчивы по сравнению с традиционными СИЦ, менее чувствительны к влаге и высушиванию, сохраняют при этом адгезивные и профилактические свойства. Их используют для пломбирования полостей V класса постоянных зубов (Fuji II LC, Vitrimer, Photac-Fil) и в качестве изолирующих прокладок (Vitrebond, Photac-bond, Fuji Lining LC).
Компомеры сочетают в себе преимущества СИЦ (химическая адгезия, выделение фтора, биологическая совместимость) и механизмы отверждения, эстетичность и механическую прочность композитов. Современные компомеры по своему составу ближе к композитам, чем СИЦ. Выделение фторидов происходит только в очень ограниченной области.

Компомеры I поколения (Dyract, Compoglass) рекомендованы для реставрации полостей III и V классов по Блэку, материалы II поколения (Dyract AP)- показаны для реставрации кариозных полостей всех классов, герметизации фиссур. Важное преимущество их использования в детской практике – отсутствие этапа протравливания.

^ Композиционные материалы в настоящее время являются наиболее совершенными материалами, используемыми в стоматологии с целью реставрации зубов. Они используются для пломбирования полостей всех классов в зависимости от своих характеристик (согласно инструкции фирмы-изготовителя).

Композиционные материалы на основе Bis-GMA в постоянных зубах у детей можно применять для пломбирования окклюзионного кариеса (I класс), полостей П класса при условии, если полость не простирается за пределы проксимальных линейных углов, а также III, IV, V классов.

^ Не рекомендуется использовать композиты в постоянном прикусе при невозможности тщательной изоляции от слюны, у детей с высоким риском кариеса (множественный кариес, наличие очаговой деминерализации эмали, плохая гигиена полости рта, если пациент не поддерживает гигиену после обучения и мотивации).

В случае значительного (широкого и глубокого) кариозного разрушения композит может служить в качестве материала, замещающего эмаль, а СИЦ, модифицированный смолой, в качестве материала, замещающего дентин. Эта методика часто называется как “сэндвич” или “страцификационная (слоистая) реставрация” – в полостях I класса закрытый “сэндвич”, в полостях II класса – “открытый”. Для реставрации в технике “сэндвича” препарирование проводится в обычной манере (адгезивная техника). После применения адгезивной системы (согласно инструкции) гибридный материал (в полостях I класса можно применять СИЦ) вносится внутрь полости до эмалево-дентинной границы и отверждается, излишки удаляются бором. Эмаль протравливается, проводится реставрация композитом.

Серьезный недостаток композитов – усадка полимеризации, которая оказывает ряд нежелательных последствий. Помимо микотечи, в больших (широких) полостях боковых зубов, когда после иссечения некротизированных тканей, стенки остаются тонкими, во время полимеризации возможно микросмещение бугров, что в последующем приводит к фрактуре стенок зуба. Методы профилактики подобных осложнений – использование вкладок, “сэндвич-техника” пломбирования, использование предварительно подготовленных штифтов из композиционного материала.

Результаты многолетних экспериментальных и клинических исследований позволили заключить, что использование композиционных материалов не инициирует цитотоксический эффект. Фактором, вызывающим проявление повреждения пульпы, является инфекция. Источники инфекции под пломбой:

- микроорганизмы смазанного слоя;

- микроорганизмы и их токсины на стенках полости после очищения и дезинфекции;

- микроорганизмы, попадающие с поверхности зуба в щель между пломбой и стенкой полости (микротечь) при усадке;

- микроорганизмы, содержащиеся в наружных отделах дентинных трубочек под кариозным поражением и размножающиеся под пломбой.

Поэтому очень важно не только очищать полость, но и использовать базовый слой – прокладки, которые снижают риск гиперестезии, вторичного кариеса и пульпита. Прокладка препятствует росту микроорганизмов под композитом, предупреждает образование щели между дном полости и пломбой, снижает микротечь, стимулирует минерализацию дентина, позволяет увеличить связь пломбировочного материала с тканями зуба. С этой целью используют цинк-фосфатные, поликарбоксилатные цементы, СИЦ, СИЦ, модифицированные пластмассой, изолирующие лаки (при небольшой полости в дентине (Thermoline, Silicot).

Использование современных пломбировочных материалов без изолирующей прокладки стало широко распространенной процедурой в стоматологии после появления новейших бондинговых систем и публикации научных исследований, поддерживающих их применение. Однако в детской практике этот вопрос по-прежнему остается дискуссионным.

Согласно директиве Американской Академии детских стоматологов по педиатрической восстановительной стоматологии, дентин/эмалевые адгезивы способствуют улучшению ретенции пломбировочного материала, минимизации краевой микротечи, снижению чувствительности твердых тканей и могут быть использованы при лечении постоянных зубов, при условии строго соблюдения инструкции по их применению.

Тем не менее, необходимость использования изолирующих прокладок наряду с современными адгезивными системами обусловлена рядом факторов. Известно, что адгезивные системы представляют собой совокупность сильнодействующих химических агентов, оказывающих активное действие на твердые ткани зуба. Причем, особенно велика степень влияния компонентов бондинга на слабоминерализованную эмаль и дентин в молодых постоянных зубах и у людей с низкой устойчивостью к кариесу. В дентине распространение химических веществ, токсинов микроорганизмов осуществляется по дентинным канальцам. Чем глубже кариозная полость, шире дентинные канальцы, тем выше риск возникновения реакции на эти агенты. Это обуславливает в зубах с низким уровнем минерализации необходимость надежной изоляции дентина, что особенно хорошо обеспечивают изолирующие прокладки. Наиболее оптимальным материалом для прокладок является СИЦ. При этом СИЦ может накладываться всю толщину дентина (сэндвич-техника), после чего используется травление эмали полости и бондинг для обеспечения связи с композиционным материалом.

При применении методики тотального травления в технике адгезивной реставрации постоянно возникают дискуссии относительно токсичности кислотного геля для пульпы зуба. Безвредность этой процедуры при средней глубине полости на здоровых постоянных зубах с неповрежденной пульпой была установлена Фусаямой в 1979 году. Однако до сих пор остается открытым вопрос об изменениях пульпы зуба при кислотном травлении при глубоком кариесе, остром кариесе, при наличии широких дентинных канальцев у детей.

В последнее время появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что при тотальном кислотном протравливании гипоминерализованного дентина происходит слишком глубокое уничтожение его неорганической матрицы, вследствие которого праймер не может диффундировать на всю глубину протравленного дентина, и под пломбой образуется слой, в котором произошло разрушение минерального компонента, но не образовалась гибридная зона. При этом данное место является слабым звеном изготовленной реставрации не только в плане ухудшения адгезии, но и в плане возможности развития послеоперационной гиперестезии, рецидивирующего кариеса и воспаления пульпы зуба.

В клинике детской терапевтической стоматологии выбор пломбировочного материала должен осуществляться с учетом возрастных особенностей строения тканей зуба, групповой принадлежности зуба, состояния пульпы, а также степени активности кариозного процесса.

Этапы оперативно-восстановительного лечения среднего кариеса в зависимости от активности кариозного процесса

Низкая активность кариеса (компенсированная форма), хроническое течение.

Кариес гладких поверхностей. Средний кариес лечится по обычной схеме: обезболивание, препарирование, реставрация. Для восстановления могут быть использованы амальгама, композиты, компомеры, модифицированные СИЦ. В зубах с незаконченным формированием корней целесообразнее использование профилактических пломбировочных материалов.

Окклюзионный (фиссурный) кариес

1. Если кариес дентина (средний) поразил одну или несколько ямок и фиссур и имеются здоровые (или пигментированные) фиссуры, используется методика профилактического пломбирования с применением стеклоиономерного цемента, композита и силанта.

^ Этапы минимального превентивного лечения эмали и дентина с использованием стеклоиномерного цемента, композит и силанта:

Изоляция, очищение поверхности зуба от налета.
Препарирование кариозной полости в необходимом объеме и редакция эмали интактных фиссур и ямок.
Промывание; реизоляция; высушивание.
Повторное исследование, при необходимости - коррекция выбранной тактики лечения.
Аппликация СИЦ в кариозную полость до эмалево-дентинной границы.
Протравливание эмали.
Промывание; реизоляция; высушивание.
Аппликация дентин-эмалевого адгезива на СИЦ, полимеризация адгезива.
Аппликация композита несколько ниже верхнего уровня окклюзионной поверхности.
Аппликация герметика: герметиком покрываются пломбы и все интактные ямки и фиссуры. Полимеризация герметика.
Контроль качества герметизации.
Проверка окклюзии, при необходимости удаление излишков силанта.
Флюоризация.
Наблюдение.

Если кариозное поражение распространяется на все ямки и фиссуры окклюзионной поверхности, в ходе оперативно-восстановительного лечения используют классическую или адгезивную технику препарирования с последующим пломбированием амальгамой или адгезивными материалами.

Декомпенсированная форма кариеса, острое течение.Оперативно-восстановительное лечение среднего кариеса при высокой активности кариозного процесса и/или остром его течении проводят в два посещения:

^ 1-ое посещение: обезболивание, препарирование кариозной полости, обработка антисептиками, высушивание воздухом. На дне кариозной полости необходимо оставить цинкэвгеноловую пасту, цинкоксидэвгенольный цемент или кальций-содержащий препарат для непрямого покрытия пульпы (Calcimol, Dycal, Alcaliner и др.).

^ 2-ое посещение: через 10-14 дней, при отсутствии жалоб на боли, после удаления лечебной прокладки, кариозную полость пломбируют. Предпочтительно восстанавливать зуб амальгамой, СИЦ, компомерами.

Этапы оперативно-восстановительного лечения глубокого кариеса в зависимости от активности кариозного процесса

Низкая активность кариеса (компенсированная форма), хроническое течение.

Кариес гладких поверхностей. Лечение глубокого кариеса молодых постоянных зубов у детей с компенсированной формой кариеса и/или хроническим течением обычно проводится в 2 посещения по вышеописанной методике (см. лечение среднего кариеса, декомпенсированная форма). Во 2-е посещение лечебная прокладка сохраняется, накладывается изолирующая прокладка, постоянная пломба (амальгама, компомеры, композиты). Для постоянных зубов с незаконченным формированием корней может быть рекомендовано использование постоянной пломбы из СИЦ или модифицированного СИЦ. Ориентировочно через 1 год часть пломбы из СИЦ удаляется, материал сохраняется только в качестве изолирующей прокладки, зуб восстанавливается композитом. Такая методика получила название отсроченного пломбирования или перманентной реставрации. Она обеспечивает укрепление стенок полости молодого постоянного зуба и хорошие условия для его минерализации.

Если во время лечения сформированных постоянных зубов выясняется, что потенциальной опасности вскрытия пульпы после удаления всего инфицированного дентина нет, последний твердый, с минимальным изменением цвета, ребенок практически здоров и имеет компенсированную форму кариеса, то лечение можно закончить в одно посещение.

Окклюзионный (фиссурный) кариес. 1. Если кариес поразил одну или несколько ямок и фиссур и имеются здоровые (или пигментированные) фиссуры, используется методика профилактического пломбирования с применением лечебной прокладки (с Са(ОН)₂), стеклоиономерного цемента, композита и силанта. При этом этапы минимального превентивного лечения кариеса эмали и дентина аналогичны ранее описанной методике профилактического пломбирования, но на дно кариозной полости накладывается Са-содержащий препарат для непрямого покрытия пульпы, затем СИЦ в качестве изолирующего материала, композит, и силант, которым покрывается пломба и все интактные ямки и фиссуры (при этом соблюдаются принципы обработки дентина и эмали протравливающим агентом, праймером и адгезивом согласно инструкции фирмы-изготовителя материала).

2. Если кариозное поражение распространяется на все ямки и фиссуры окклюзионной поверхности, оперативно-восстановительное лечение осуществляется в 2 посещения (см. лечение глубокого кариеса гладких поверхностей).

^ Оперативно-восстановительное лечение глубокого кариеса при декомпенсированной форме и/ил остром течении кариозного процесса имеет особенности и всегда проводится в два посещения. В молодых постоянных зубах показана методика непрямой пульпотерапии. Данный метод позволяет избежать непреднамеренного вскрытия пульпы при удалении глубокого пораженного дентина. При этом на дне кариозной полости в проекции рогов пульпы может быть оставлено небольшое количество размягченного дентина, и полость закрыта на время бактерицидным агентом, под действием которого происходит стерилизация дентина и стимуляция естественных репаративных свойств пульпы к выработке заместительного дентина.

Показания:

Молодые постоянные зубы с большим количеством пульпарной ткани.
Острое (быстропрогрессирующее) течение кариеса.

1-ое посещение

Техника выполнения:

Анестезия.
Изоляция (коффердам).
Удаление нависающих краев эмали. Выполняется с помощью фиссурного бора в высокоскоростном наконечнике.
Тщательная некрэктомия стенок кариозной полости, щадящая механическая обработка дентина в области дна; используются шаровидные боры и экскаватор.
Покрытие дна кариозной полости Са-содержащими препаратами или густо замешанной цинк-эвгенолевой пастой. Следует иметь в виду, что если есть подозрение о микровскрытии полости зуба во время экскавации дентина, это место следует закрыть только Са-содержащими препаратами, которые по инструкции являются материалами для прямой пульпотерапии, т.к. эвгенол, диффундируя в пульпу зуба, будет вызывать ее медленный некроз.
Временное пломбирование зуба проводят цинкоксидэвгенольным цементом (ЦОЭ) или другим пломбировочным материалом (СИЦ) на 6-8 недель до 6-ти месяцев. В этот период времени со стороны пульпы вырабатывается заместительный дентин (скорость его образования 1,4 нм/сутки, наиболее активно этот процесс происходит в первые 2-3 месяца, затем замедляется), более 6 месяцев оставлять бактерицидный препарат не рекомендуется, так как возможна реактивация микрофлоры.

2-ое посещение. Оцениваются результаты проведенного лечения. Критерии эффективности лечения:

1. Отсутствие клинических признаков воспаления или гибели пульпы:

жалоб на боли нет;
зуб в цвете не изменен;
перкуссия безболезненна;
слизистая оболочка без патологии.

2. Рентгенологическое обоснование уплотнения дентина, формирование репаративного дентина и как следствие, уменьшение объема пульпы.

3. Отсутствие рентгенологических признаков патологии в периодонте.

4. Положительная динамика ЭОД.

Техника выполнения:

Анализ рентгенограммы.
Анестезия.
Изоляция (коффердам).
Удаляем пломбу и лечебную повязку.
Препарируем аккуратно дно: удаляем оставленный дентин (образовавшийся заместительный дентин предупреждает вскрытие пульпы).
Повторно на дно - лечебная Са-содержащая (Cavalite; Calcicur, Calcimol, Dycal) или цинкоксидная паста.
Изолирующая прокладка.
Реставрация зуба.

Если при хроническом течении кариеса, низкой его активности достаточно оперативно-восстановительного лечения, то при острых формах, декомпенсированном течении кариозного процесса требуется назначить также общее и местное патогенетическое лечение.

Лечение декомпенсированной формы кариеса - это не только пломбирование кариозных полостей, но и сложный комплекс обдуманных манипуляций местного и общего действия, проводимых в строгой последовательности и в условиях максимальной безболезненности или обезболивания.

При остром течении кариозного процесса, декомпенсированной форме кариеса лечение включает:

1. ^ Местное патогенетическое лечение /ремотерапия/, которая проводится с целью укрепления стенок и дна дефекта, профилактики рецидива кариеса до пломбирования кариозной полости с использованием препаратов и методик, описанных при лечении начального кариеса.

^ Оперативно-восстановительное лечение. Пломбирование кариозных полостей начинают во 2-3-е посещение, когда проведено 1-3 сеанса ремотерапии и ребенок научился уходу за зубами. После ремотерапии края кариозной полости становятся более плотными. Предпочтение при реставрации отдают материалам профилактической направленности (содержащие и выделяющие фтор), с заменой после окончания минерализации твердых тканей на более механически прочные и эстетичные (композиты).

3. ^ Общая патогенетическая терапия предусматривает нормализацию нарушенных обменных процессов, и направлена на повышение неспецифической резистентности организма, повышение стойкости организма к воздействию общих неблагоприятных факторов. Она включает:

консультацию педиатра или других специалистов с целью выявления и лечения сопутствующих общесоматических заболеваний, являющихся условиями для прогрессирования кариозного процесса;
рационализация питания;
регламентация режима дня;
повышение естественной сопротивляемости организма: закаливание, УФО в зимнее время, занятия спортом, лечебная физкультура;
назначение индивидуализированного медикаментозного лечения для повышения иммунологической активности у детей школьного возраста:

- при недостаточном поступлении витаминов и минеральных солей с продуктами питания - препараты кальция, витаминные комплексы в возрастных дозировках;

- для воздействия на иммунобиологическое состояние организма - иммунокорректоры, адаптогены, анаболические стероиды в соответствующих возрасту дозах;

Внимание! Прием всех препаратов, назначаемых внутрь, необходимо согласовать с педиатром.

Диспансеризация детей с кариесом постоянных зубов проводится в зависимости от общего состояния здоровья ребенка, активности течения кариеса и метода лечения (см тему “Лечение кариеса временных зубов”).

Особенности препарирования кариозных полостей постоянных зубов при использовании различных пломбировочных материалов

Препарирование кариозных полостей Ι класса постоянных зубов с использованием амальгамы.

Критерии правильно отпрепарированной полости Ι класса под амальгаму:

отсутствие подрытых краев эмали, лишенной подлежащего дентина;
стенки и дно полости плотные при зондировании (необходимо удалить некротизированный деминерализованный (размягченный) дентин с целью ликвидации очага инфекции и обеспечения прочного контакта с пломбировочным материалом);
в контуры полости включены все фиссуры и ямки на окклюзионной поверхности;
при формировании полости препарируются интактные ткани с целью обеспечения прочной фиксации пломбировочного материала в полости за счет ретенции (для увеличения ретенции могут применены специальные приемы – ретенционные пункты, нарезки, насечки);
проводится скашивание эмалевых призм и финирование эмалевых стенок контура полости.

Отпрепарированная форма контура полости Ι класса постоянных зубов, этапы постановки пломбы из амальгамы аналогичны таковым во временных молярах, за исключением нескольких положений:

так как толщина эмали постоянных моляров больше, чем временных, “идеальная” глубина препарирования от окклюзионной поверхности в глубину дентина (пульпарной стенки) составляет 2,-2,5мм;
“идеальная” ширина полостей в области истмусов – 1,25-1,5 мм (1/3-1/4 часть межбугровой ширины);
щечная и язычная стенки полости должны быть параллельны между собой, угол между ними и пульпарной стенкой – 90⁰;
пульпарная стенка может быть плоской.

Следует помнить, что при препарировании первого моляра верхней челюсти необходимо сохранить косой гребень. Если борозда, пересекающая косой гребень имеет глубокую фиссуру или разрушена кариесом, его пресекают при препарировании. При препарировании премоляров верхней челюсти в форму контура кариозной полости включается мезиальная и дистальная ямки, а также центральная борозда, если она имеет выраженную фиссуру (“фиссурирована”). Проксимальные стенки полости должны быть параллельны наружному контуру зуба.

^ Препарирование кариозных полостей ΙI класса постоянных зубов с использованием амальгамы.

В полостях второго класса постоянных зубов полость состоит из окклюзионной и проксимальной частей. Особенности проксимальной части:

лингвальная и щечная стенки должны быть параллельны контуру соседнего зуба
как и во временных зубах разрывается контакт с соседним зубом с язычной, щечной и гингвальной сторон на величину 0,5мм
выполняются щечно- и язычно-аксиальные ретенционные борозды в соответствующих линейных углах с помощью обратноконусного или шаровидного бора наименьшего размера на низкой скорости (не требуется при пломбировании композитом)
создается скос аксио-пульпарного угла
создается обратный изгиб в месте соединения проксимальной и окклюзионной порции щечной стенки
скос эмали гингивальной стенки определяется направлением эмалевых призм в этой области.

Препарирование полости под СИЦ в большинстве случаев не требует соблюдения классических правил Блэка. Используются принципы биологической целесообразности (тщательная некротомия и щадящее отношение к здоровым тканям). Полость формируется с округлыми очертаниями, острые края сглаживаются, края эмали без подлежащего дентина удаляются. Для удаления “смазанного слоя” возможны варианты использования кондиционера (25-40% раствор полиакриловой кислоты, который затем удаляется струей воды), а также праймера, модифицирующего смазанный слой (остается под пломбой из СИЦ).

Техника препарирования под компомеры сводится к удалению тканей, пораженных кариесом, углы полостей следует закруглять. Элементы классического препарирования (ровное дно, отвесные стенки) для усиления ретенции пломбы требуются только в случае, когда восстанавливаемая часть будет подвергаться высоким окклюзионным нагрузкам. Для предупреждения сколов эмалевый край финируют.

^ Основные принципы препарирования кариозных полостей при реставрации композиционными материалами:

щадящее препарирование тканей только в области дефекта с формированием скоса на эмали;
удаление нависающих краев эмали без подлежащего дентина;
сглаживание острых углов и краев полости;
определение точек окклюзионных контактов при препарировании. Если окклюзионной контакт попадает на границу пломба-зуб, то полость профилактически расширяется.

^ Некоторые особенности работ, связанные с локализацией полости:

Ι класс

Дно полости при препарировании Ι класса может быть рельефным, в соответствии с топографией пульпы. Особенно бережно относятся к дентину в области проекции рогов пульпы.
Иссечение кариозных тканей в проксимальных направлениях при необходимости ведут до эмалевых (краевых) гребней, по возможности сохраняя их. Однако если под эмалевыми гребнями удален весь дентин, их иссекают.
Медиальная и дистальная стенки могут быть параллельны или же дивергировать (≈10⁰) в сторонужевательной поверхности.
С целью сохранения иммунных зон зуба – бугров и их скатов, на которых расположены окклюзионные контакты, щечная и язычная стенки могут конвергировать (≈10⁰) в сторонужевательной поверхности или быть параллельными (при этом угол между стенками и дном будет 90⁰.
Для предупреждения образования микропространств (создающихся при объемной садке фотополимеров) все углы полости закругляют с помощью боров.
Не рекомендуется расширение полости в щечную и язычную стороны более чем на ½ расстояния между верхушкой бугра и центральной бороздой, если это расстояние больше на 1-1,5 мм, бугор истончен и лишен подлежащего дентина, во избежание образования трещин и сколов, необходимо сошлифовать бугор с последующим восстановлением пломбировочным материалом.
В полостях Ι класса не проводят сошлифовывание эмалевого края по нескольким причинам:

- толщина эмали достаточна, чтобы обеспечить оптимальную площадь сцепления с композитом;

- эмалевые призмы идут в направлении поверхности фиссур, поэтому при препарировании кариозной полости они пересекаются поперек и обеспечивают, таким образом, необходимую для микроретенции шероховатость поверхности;

- при скашивании эмали на жевательной поверхности зуба, границы полости расширяются, что увеличивает вероятность попадания окклюзионного контакта на границу пломба-зуб, а тонкий слой композиционного материала, покрывающий скос, может привести к сколу пломбировочного материала.

ΙΙ класс

Полость ΙΙ класса препарируется в зависимости от ее локализации: ниже контактного пункта, на уровне или выше контактной зоны с соседним зубом.

Если кариозная полость расположена ниже контактного пункта (в придесневой области), то ее можно препарировать, как полость V класса, создавая доступ со щечной стороны. Удобнее выполнять такое препарирование при одиночно стоящем зубе. Если условия для препарирования через щечную поверхность недостаточны, полость выводят на жевательную поверхность.
Если сочетаются полости Ι и ΙΙ класса, то они могут быть соединены вместе и состоять из двух частей – окклюзионной и проксимальной. При препарировании окклюзионной части используются принципы, описанные при Ι классе. Проксимальная часть формируется так, чтобы щечная и язычная стенки конвергировали в сторону жевательной поверхности. При этом окклюзионная часть будет уже придесневой.
Для улучшения фиксации пломбы в придесневой области делают ретенционную борозду. Для предупреждения скола эмали в области придесневой стенки, она выполняется в дентине, отступая от эмалево-дентинной границы 0,5мм.
При отсутствии подлежащего дентина, наличии трещин и истонченной эмали в области бугров, для предупреждения их отколов, ни сошлифовываются на ⅓-½ с последующим восстановлением композиционным материалом.

^ Туннельное препарирование относится к технике лечения апроксимальных кариозных реставраций незначительного размера и описано при использовании стеклоиономерных цементов и текучих композитов. Достоинство этой техники – щадящее препарирование структуры зуба, недостаток – сложный доступ к полости при препарировании и реставрации. Доступ к дефекту твердых тканей зуба следует делать через окклюзионную ямку, обеспечивая при этом сохранение центров жевательной нагрузки и краевого гребня. При этом сохраняется естественная контактная поверхность, не повреждается соседний зуб, уменьшается возможность микропроницаемости проксимальных пломб. Следует учитывать, что при туннельном препарировании необходимо большое мастерство, так как возможно образование трещины краевого гребня, приводящее к сколу эмали, а неполное удаление инфицированного дентина в будущем может привести к прогрессированию кариеса. В зависимости от степени вскрытия очага кариозного поражения на медиальной поверхности зуба препарируемый туннель может быть закрытым, частично открытым или полностью открытым. Туннельное препарирование противопоказано в зубах с треснутым краевым гребнем, или когда под ним менее 2 мм здоровой ткани.

ΙΙΙ класс

При препарировании полостей ΙΙΙ класса под композиты следует помнить, что:

Полость может формироваться, ограничиваясь проксимальной поверхностью зуба, если кариозный процесс не поражает вестибулярную или небную поверхности, при условии, что можно обеспечить доступ к полости.
Раскрытие полости ΙΙΙ класса при наличии рядом стоящего зуба по эстетическим соображениям выполняется с небной или язычной стороны;.
Если вестибулярная стенка кариозной полости представлена тонким слоем эмали без подлежащего дентина, доступ к полости делают через губную поверхность.
Ретенционная борозда выполняется в дентинной области придесневой стенки, отступая 0,5мм от эмалево-дентинного соединения.
Если окклюзионные контакты (резцовый путь) попадают на границу пломба-зуб, проводят профилактическое расширение полости.
На вестибулярной поверхности выполняется скос эмали, ширина которого равна радиусу пломбы.
Если пигментированный проксимальный край полости находится в контакте со смежным зубом, то его можно скашивать в этой зоне металлической штрипсой. Точку контакта с рядом стоящим зубом максимально сохраняют.

IV класс

Границы препарирования полостей IV класса диктуются размерами кариозной полости зуба, наличием или отсутствием дефекта твердых тканей зуба в противоположной проксимальной поверхности. Кариозная полость препарируется по тем же принципам, что и полость ΙΙΙ класса. При этом возможно;

Создание придесневой ретенционной борозды.
Создание скоса эмали на вестибулярной поверхности; скашивание эмали на 45⁰ или просто ее финирование.

V класс

При препарировании полостей V класса необходимо выполнять следующие условия:

Во время препарирования бор располагают строго перпендикулярно к вестибулярной поверхности зуба.
Гингивальная стенка должна быть параллельна краю десны и отстоять от нее приблизительно на 1 мм.
Мезиальная и дистальная стенки должны быть параллельны соответсвенно проксимальным поверхностям зуба, а окклюзионная стенка – жевательной поверхности.
Все края должны быть закруглены.
Ретенционные борозды формируют в аксиоокклюзионном и аксиогингивальном углах.
Скос создают по направлению к экватору.
Идеальная глубина аксиальной стенки – 0,5 мм ниже эмалево-дентинного соединения; ее форма повторяет форму зуба (дно полости делают выпуклым).
Угол между придесневой стенки и дном может быть острым.

VI класс

Основная особенность – наиболее щадящий подход к удалению кариозных тканей, поскольку удаление избыточного количества твердых тканей бугра или режущего края зуба приведет к ослаблению зоны, на которую попадает самая большая нагрузка при жевании и откусывании пищи. Особенности:

Оптимальная глубина полости 1,5мм, если нет необходимости в более глубоком препарировании в связи с распространением кариозного процесса.
Возможно сохранение эмали, лишенной подлежащего дентина. Это связано с достаточно большой толщиной слоя эмали особенно в области верхних бугров моляров и премоляров.
Край эмали не следует препарировать в виде скоса.

Blog

Содержание

Лечение кариеса эмали (поверхностного кариеса) постоянных зубов