Палажнова Светлана Анатольевна, тел.(861)259-75-66, факс (861)253-08-69, e-mail: S. Palagnova@mail stcompany ru. 3 Претенденты конкурс
| Вид материала | Конкурс |
СодержаниеПрошу заключить Для сведения сообщаю Страховая премия Подпись заявителя |
- Уроки истории и вызовы, 232.46kb.
- Уроки истории и вызовы, 173.91kb.
- Межрегиональная научно-практическая конференция (XVI адлерские чтения), 168.69kb.
- В гостях у сказки, 161.61kb.
- Утвердить план мероприятий по организации медицинского обеспечения оздоровительной, 492.88kb.
- Открытый конкурс. Наименование, почтовый адрес, номер контактного телефона, 1173.49kb.
- Премий Правительства Российской Федерации в области качества : 123557, Москва, Электрический, 142.11kb.
- Научная электронная коллекция: опыт разработки и реализации, 120.82kb.
- Русская митрополия (861-1997 гг.), 2107.65kb.
- Промышленная группа «элеком», Адрес: 160019, г. Вологда, ул. К маркса 14 Тел./факс:, 62.38kb.
М.П.
__________________________________
(подпись)
| | | Приложение 1к Договору № _________________ от «____»______________ 200__г. | ||||||||||||
| В ______________________________ (наименование Страховщика) ________________________________ | | От ______________________________ (Ф.И.О. заявителя, должность представителя ________________________________________________ юридического лица, адрес и телефон заявителя ________________________________ или местонахождение и телефон юридического лица) | ||||||||||||
| | ЗАЯВЛЕНИЕ о страховании от несчастных случаев (и болезней) | | ||||||||||||
^ Прошу заключить | со мной | (ненужное зачеркнуть) | ||||||||||||
| с ____________________________________________ (наименование "юридического лица) | ||||||||||||||
| договор страхования на срок _____________________________________ | ||||||||||||||
| | ||||||||||||||
| в отношении: | ______________________________________ Дата рождения ___ ( "меня" или фамилия, имя, отчество лица, подлежащего страхованию) | (заполнить необходимое) | ||||||||||||
| лиц численностью (прописью)_______________________человек, согласно прилагаемому списку, | ||||||||||||||
| по страховым рискам _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ на страховую сумму (прописью) ___________________________________________________________________________ (страховая сумма - при индивидуальном страховании, общая страховая сумма - _______________________________________________________________________ - при заключении договора страховании в отношении двух и более лиц) | ||||||||||||||
| ^ Для сведения сообщаю (только при заключении договора в отношении одного лица): место работы лица, подлежащего страхованию ____________________, должность __________________________, характер деятельности ________________________________________ (офисная, производственная - род производства, разъездная, в полевых условиях и т.д.) иные сведения, имеющие значение для определения степени страхового риска _______ ___________________________________________________________________________ (увлечение спортом, хобби, состояние здоровья потенциального Застрахованного лица и т.д.) | ||||||||||||||
| ^ Страховая премия в сумме (прописью): __________________________________________ __________________________________________________________________________ руб. | ||||||||||||||
| будет уплачена: | наличными деньгами | (ненужное зачеркнуть) | _____________________________ (другие условия уплаты: единовременно, | |||||||||||
| безналичным путем | ||||||||||||||
| _____________________________________________________________________________ в рассрочку - с указанием сроков и подлежащих уплате сумм) | ||||||||||||||
| Приложение (при страховании двух и более лиц): | список лиц, подлежащих страхованию на ________л. | |||||||||||||
| | | | ||||||||||||
| ^ Подпись заявителя ______________________________________ | ||||||||||||||