Терапии острой кровопотери
| Вид материала | Доклад |
- Новые подходы к респираторной терапии острой церебральной недостаточности, 219.21kb.
- Лекции по факультетской терапии ревматическая лихорадка (РЛ, Ревматизм, болезнь Сокольского-Буйо), 638.63kb.
- Этиология, патогенез, классификация, клиника и диагностика острой одонтогенной инфекции, 519.74kb.
- Лечение острой передозировки препарата предполагает немедленную отмену лития и различные, 2030.4kb.
- Практикум по арт-терапии [Текст] / под ред. А. И. Копытина. Спб. Питер, 2001. 448, 557.34kb.
- Актуальность темы, 509.67kb.
- Расписание лекций по акушерству для студентов 5 курса педиатрического факультета, 14.31kb.
- Вопросы к экзамену по терапии для специальности «акушерское дело», 38.87kb.
- Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности, 533.21kb.
- Зеленкова В. В. Возможности арт-терапии при работе с зависимостями, 89.08kb.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ
ТЕРАПИИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ.
(Доклад на врачебной конференции заведующего АРО С.С. Кравченко)
По материалам докладов академика А.И. Воробьёва (директор Гематологического центра РАМН, Москва), профессора Н.И. Афонина, (Москва), профессора В.В. Мороз (Институт общей реаниматологии РАМН, Москва), профессоров И.В. Молчанова и В.Н. Серова (Российская медицинская академия последипломного образования, Научный центр акушерства, гинекологии и педиатрии РАМН, Москва), Р. Спенс (профессор хирургии, Бруклин, Нью-Йорк, США), доктор О. Хегг (отделение ортопедической хирургии, университетская клиника Сальгрен, Гетеборг, Швеция). Международный симпозиум анестезиологов-реаниматологов РФ, 6 октября 1999 год.
Доклад на врачебной конференции КПТД зав АРО КПТД С.С. Кравченко.
^ Согласно всеми признанной классификации кровопотери существует четыре её степени:
Легкая, 10-20% исходного ОЦК (500 – 1000 мл)
^ Умеренная 21-30% (1000 – 1500 мл)
Тяжелая 31-40% (1500 – 2000 мл)
^ Крайне тяжелая более 40% (более 2000 мл)
В патогенезе синдрома острой кровопотери выделяют три основных фактора: уменьшение ОЦК, изменение сосудистого тонуса и снижение работоспособности сердца. В ответ на кровопотерю снижается артериальное давления и развивается комплекс ответных реакций, имеющих универсальных характер, а именно, выброс надпочечниками катехоламинов, вызывающих спазм периферических сосудов и, соответственно, уменьшающих объём сосудистого русла и дефицит ОЦК. Этот защитный механизм нам хорошо известен как централизация кровообращения, которая позволяет сохранить на некоторое время кровоток в жизненно важных органах и обеспечить поддержание жизни. Однако этот же механизм может явиться причиной развития серьёзных расстройств кровообращения, так как длительный спазм приводит к возникновению дефицита транспорта кислорода, гипоксии органов, переходу клеток на анаэробный путь расщепления глюкозы, накоплению недоокисленных продуктов метаболизма и развитию ацидоза, что обуславливает все проявления геморрагического шока.
Как бы ни был запущен процесс геморрагического шока, компенсация идет по трем основным направлениям: активация свертывающей системы, развитие аутогемодиллюции, резкое снижение кровотока в скелетных мышцах, коже, кишечнике, сокращение селезёнки и выброс из неё эритроцитов.
Каким бы путем ни было активировано свертывание крови (допустим, сильно помяли лёгкое или беременную матку и тем самым выбросили в кровь большое количество тканевого тромбопластина, или повреждены кровеносные сосуды и стали активироваться тромбоциты и факторы свертывания крови), что бы ни произошло, всё приведет к тому, что протромбин перейдёт в тромбин, тромбин активирует фибриноген и образуется тромб и далее события могут разворачиваться по двум основным сценариям:
1. Если у больного было низкое АД и выраженный спазм периферических сосудов, то кровь в них остановиться и, следовательно, свернется. И тогда, если это произошло на большом протяжении кровеносного русла, факторы свертывания будут «проглочены» этими тромбами, а в самих тромбах начнется ферментативный процесс распада фибриногена, появятся продукты его деградации (ПДФ), которые обладают мощным фибринолитическим действием. Тромбы в организме больше образовываться не могут, так как, во-первых, исчерпаны факторы свертывания, и, во-вторых, за счёт ПДФ резко активировался фибринолиз. Больной «хлынет кровью» из всех повреждений сосудов и даже из вчерашних проколов на пальцах. Это картина гипокоагуляционной стадии ДВС синдрома, суть которого преобладание фибринолиза над возможностью образовывать тромб.
2. Если предприняты попытки стабилизировать артериальное давление за счёт ИТТ и, по показаниям, вазопрессоров то происходит следующее:
а) Академик А.И. Воробьёв провел ретроспективный анализ 600 случаев огнестрельных ранений грудной клетки, причём, в 300 случаях артериальное давление стабилизировали за счёт инфузионной терапии и вазопрессоров на этапе до полной хирургической остановки кровотечения, а во второй группе из 300 случае до полной хирургической остановки кровотечения не проводилась массивная ИТТ и артериальное давление было субкритическим. Оказалось, что во второй группе процент выживаемости пострадавших был достоверно выше, а количество осложнений в постраневом периоде – достоверно меньше.
б) В 1996 году Е.С. Золотокрылина опубликовала интересные данные. Роженицы с акушерским кровотечением в возрасте от 17 до 41 года (28,3), объём кровопотери от 1,8 до 6,5 литров (2,9).
Тактика компенсации была двух типов:
Ø Коррекция глобулярного объёма с начала кровопотери: эритроцитарная масса + свежезамороженная плазма в соотношении 4:1, летальность от 22 до 47%.
Ø коррекция глобулярного объёма только после хирургической остановки кровотечения и при наличии показания – эритроцитарная масса + свежезамороженная плазма в соотношении 1:3, летальность от 4,4 до 13,2% !!!
в) В кардиохирургии хорошо известен факт повышенной кровопотери и высокого риска развития ДВС синдрома у больных, оперированных по поводу аортальной недостаточности, то есть с большим пульсовым давлением.
Таким образом, естественное стремление врача немедленно стабилизировать артериальное давление (в том числе и за счёт гемотрансфузий) приводит к тому, что отрываются непрочные тромбоцитарные тромбы и кровотечение продолжается. То есть, это тот случай, когда врач, из лучших побуждений, срывает механизм собственной защиты и вредит больному!
-
^ 1) Артериальное давление на этапе до полной хирургической остановки кровотечения необходимо удерживать на субкритических для данного больного цифрах.
2) Гемотрансфузии ухудшают прогноз!
К сегодняшнему дню абсолютно точно установлено, что организм человека способен выдержать острую кровопотерю 60-70% объёма эритроцитов, но утрата лишь 30% объёма плазмы несовместима с жизнью! Трауборст с соавторами показали в эксперименте на свиньях, что величина –эффективного транспорта кислорода начинает снижаться при уровне гемоглобина в циркулирующей крови около 40 г/л. Фортана с соавторами показали, что у восьми больных, подвергшихся хирургической коррекции идиопатического сколиоза, находящихся на ИВЛ 100% кислородом, гемоглобин снизился с 100 г/л до 30 г/л, при этом эффективный транспорт кислорода к органам снизился с 90,8% до 72%.
Исследование зарубежных авторов на 32 больном показало, что снижение гемоглобина с 131 до 50 г/л вызывало снижение общего сосудистого сопротивления, увеличение частоты сердечных сокращений, увеличение ударного объёма и сердечного индекса, тогда как доказательств неадекватной оксигенации тканей получено не было – общее потребление кислорода организмом возросло с 3,07 до 3,42 мл/минуту, а концентрация лактата в плазме не изменилась. Только у двух молодых женщин при концентрации гемоглобина 43 и 51 г/л на мониторе отмечены изменения сегмента ST, свидетельствующие о преходящей ишемии миокарда. Именно поэтому при лечении острой кровопотери объёмом до 30% ОЦК нет необходимости использовать какие бы то ни было компоненты донорской крови.
Отсюда, в лечении острой кровопотери важно устранение дефицита ОЦК для стабилизации центральной гемодинамики, нормализация микроциркуляции и реологических характеристик крови, восстановление коллоидо-осмотического давления крови, коррекция водно-электролитного баланса, коррекция глобулярного дефицита.
Практически невозможно обеспечить совместимость крови больного и донора по всем антигенным системам клеток и белков, поэтому при каждой трансфузии крови возникает в определенной степени реакция несовместимости, следствием, которого является реакция изосенсибилизации и иммунное разрушение переливаемой среды (гемолиз), что снижает лечебный эффект, а в ряде случаев вызывает рефрактерность, исключающую лечебное действие гемотрансфузий. Показания типа «с целью стимуляции», «для восполнения ОЦК», «с целью дезинтоксикации», «с целью парентерального питания», признаются безграмотными и относятся к разряду врачебных ошибок (за которые, кстати сказать, карает Уголовный кодекс РФ тюремным заключением от 3 до 5 лет). Ныне признается абсолютно необоснованным переливание эритромассы в лечении хронических анемий, при которых уровень гемоглобина не ниже 100 г/л (особенно в лечение железодефицитных и В12 дефицитных анемий).
-
^ Главная задача в лечении кровопотери состоит не в том, чтобы добавить в организм гемоглобин, а в том, чтобы нормализовать микроциркуляцию!
На сегодня, Мировым медицинским сообществом доказано, что введение эритроцитов на первых этапах лечения кровопотери, как правило, не целесообразно, а зачастую и вредно, так как срывает собственные механизмы компенсации. Кроме того, мы видим, что Мир столкнулся с вирусной опасностью трансфузий! Так, американцы к началу века заразили СПИДом 80% детей, больных гемофилией, такой же процент зараженных в Японии, в Германии 40% детей, больные гемофилией заражено СПИДом! О гепатитах на фоне этой драмы никто и не говорит, однако, только в Московской области заражено гепатитами 2% популяции, что больше среднеевропейского показателя в 10 раз. И при такой убийственной статистике кровь на ВИЧ и гепатит тестируется грамотно, по всем канонам!
Таким образом, на современном этапе, очень важным является преодоление консерватизма врачей, когда правило возмещения кровопотери донорской кровью капля за каплю» считалось единственно правильным. Опыт мировой медицинской практики показал несостоятельность этого пути.
Выше сказанное закреплено в инструкции МЗ РФ от 13.12.1998 года:
1
-
^ Показаний к переливанию цельной крови нет!
2
-
Переливание компонентов донорской крови должно рассматриваться как операция трансплантации чужой крови,
не являющаяся абсолютно безопасной для реципиента
3
-
Лечение острой кровопотери объёмом до 30% ОЦК (1500 мл.) осуществляется инфузией только кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении 3:1, которые вводятся в объёме 200 – 300% от величины кровопотери.
Трансфузия компонентов крови в этих случаях противопоказана!!
4
-
Показанием для возможного начала переливания эритросодержащих сред при лечении острой кровопотери служит развившаяся анемия с критическими показателями крови: Гемоглобин – 65-70 г/л; Гематокрит – 25-28%; Объём кровопотери – 30-40% ОЦК.
5
-
Переливание СЗП показаны только для восстановления плазменных факторов свертывания! И, ни в коем случае, для поддержания коллоидно-осмотического давления плазмы крови.
6
-
^ Переливание Альбумина показано при альбумин/глобулиновом коэффициенте (А/Г) менее 0,5.
Ещё раз обратим внимание! Показания к гемотрансфузии возникают только при кровопотере более 30% объёма циркулирующей крови или при гематокрите меньше 28% и содержании гемоглобина меньше 70 г/л!
Существует масса методов определения величины кровопотери, как правило, все они достаточно трудоёмки и очень не точны. Доктор О. Хегг из отделения ортопедической хирургии, университетской клиника Сальгрен, Гетеборг, Швеция поделился хорошо зарекомендовавшим себя опытом их клиники в определении величины кровопотери. Суть метода в определении гематокрита до кровопотери и через сутки после кровопотери, так как гематокрит представляет собой процентное соотношение плазмы и форменных элементов крови, то простейший арифметический расчёт позволяет достаточно точно определить не только количество крови излившейся наружу, но учитывает и кровь, излившуюся в полости, имбибировавшую ткани, то есть всю потерянную из эффективной циркуляции кровь. Метод чрезвычайно прост, и мы обязательно возьмем его на вооружение.
И так, мы уяснили для себя, что основное на первом этапе лечения кровопотери это восполнение ОЦК плазмозаменителями, к которым относятся, прежде всего: человеческий альбумин, донорская плазма, Декстран 70 (Полиглюкин), плазмозаменители на основе желатина (Желатиноль), гидроксиэтилкрахмал (Инфукол, Стабизол), солевые растворы (раствор Рингера и др.).
Коротко рассмотрим основные свойства перечисленных плазмозаменителей.
Раствор человеческого альбумина, плазма донорская.
Плюсы.
Ø 25% раствор увеличивает ОЦК на 4 своих объёма, отсюда осторожность при ЛС и СН.
Ø Волемический эффект сохраняется в течение 16-18 часов
Ø Не нарушает функцию почек
Ø Мало влияет на процессы свертывания крови
Ø Не покидает кровяного русла через неповрежденные капилляры, следовательно, не приводит к развитию отёков.
Минусы.
Ø Дороговизна
Ø Опасность передачи приона болезни Крейцфельдта-Якоба (1 на 60 тыс. доз)
Ø Опасность развития изосенсибилизации
Ø Опасность развития пиррогенных и аллергических реакций
Раствор Декстрана 70 (Полиглюкин) и плазмозаменители на основе желатина.
Плюсы.
Ø 6% раствор увеличивает ОЦК в 1,5-2,0 раза
Ø Волемический эффект сохраняется в течение 8-12 часов и 2-3 часа для желатина
Ø В дозе до 10 мл/кг мало влияет на процессы свертывания крови (обычно требуются большие дозы, что приводит к гипокоагуляции крови)
Минусы.
Ø Покидает кровяное русло через неповрежденные капилляры, следовательно, приводит к развитию тканевых отёков.
Ø Опасность декомпенсации ССС при врожденных пороках
Ø Противопоказан при тяжелом нарушении функции почек
Ø Опасность развития пиррогенных реакций
Гидроксиэтилкрахмал (Инфукол, Стабизол)
Плюсы.
Ø Волемический эффект стабилен и сохраняется в течение 18-24 часов
Ø Эффективно улучшает микроциркуляцию и реологию крови, что сопровождается восстановлени ем перфузии и обмена в органах и тканях
Ø Не нарушает функцию почек
Ø Практически полностью отсутствуют пиррогенные и анафилактические реакции
Ø Практически не покидает кровяного русла через неповрежденные капилляры, следовательно, не приводит к развитию отёков.
Минусы.
Ø Относительная дороговизна.
Из приведенного сравнения препаратов видно, что препараты гидроксилэтилкрахмала по своим лучшим качествам не уступают человеческому альбумину, и, в тоже время, лишены присущих альбумину отрицательных свойств. На сегодняшний день препараты гидроксиэтилкрахмала признаны лучшими в Мире. Даже у нас в Краснодаре больница скорой медицинской помощи и 2-я многопрофильная больница уже отказались от привычных для нас плазмозаменителей, и перешли на препараты гидроксиэтилкрахмала, 3-я многопрофильная, краевая клиническая больница и МСЧ железнодорожников сейчас находятся в стадии такого перехода, думается, мы, как краевое учреждение здравоохранения не должны от них отставать… Кстати, фармакоэкономические расчёты показывают значительное преимущество препаратов гидроксиэтилкрахмала перед другими плазмозаменителями, в основном, за счёт уменьшения его дозы, необходимой для получения нужного клинического эффекта, в сравнении с другими плазмозаменителями. Если же учесть отсутствие того риска для больных, которые несут в себе «старые» плазмозаменители, то эффект огромный, так как не приходится лечить осложнения плазмозамещения препаратами человеческого альбумина, декстранами и препаратами желатина.
Подводя итог сказанному, хочется ещё раз акцентировать внимание на том, что на современном этапе основная тенденция в лечении кровопотери заключается в резком ограничении доли введения больным препаратов крови за счёт ужесточения показаний к их назначению. Получившие в последнее десятилетие распространение и в России сектантское течение Свидетелей Иеговы ставит перед нами ещё одну проблему, связанную с их лечением, так как их вера запрещает им использовать в лечении кровь человека.
На извечный русский вопрос «Что делать?» мировое сообщество уже дало однозначный ответ – разработаны принципы и методы сбережения крови в хирургии. Коротко рассмотрим их.
^ Общие положения концепции сбережения крови заключаются в следующих трёх постулатах:
1. Самая лучшая операция та, которая не потребовалась
2. Стратегия и тактика хирургического лечения должны быть спланированы так, чтобы операция с опровождалась минимальным повреждением сосудов
3. В пред- и послеоперационном периодах должно быть уделено особое внимание нормализации самосберегающей функции крови и стимуляции естественного гемопоэза.
И так,
^ Предоперационный период:
1. При обсуждении плана операций, прежде всего, учитывается возможность (или невозможность) отказа от операции и рассматривается хирургическая тактика, если операция неизбежна, причём, выбирается такой её вариант, который даёт минимальную кровопотерю.
2. Проводится тщательный контроль и в необходимых случаях коррекция свертывающих свойств крови.
3. Отменяются антикоагулянты любого механизма действия, отменяются НПВС.
4. При плановых операциях следует устранить анемию, используя стимуляцию эритропоэза: эритропоэтин, препараты железа, фолиевая к-та, диета, но не замещение донорскими эритроцитами.
5. В хирургических отделения, выполняющих операции, при которых неизбежна значительная кровопотеря, методика заготовки аутокрови должна стать рутинной. Смотри «Инструкцию по заготовке и консервированию крови» МЗ РФ от 29.05.1995 года.
Операционный период:
1. Следует рассмотреть возможность временной или постоянной механической блокады магистрального сосуда, чтобы получить относительно бескровное операционное поле.
2. Использовать современные коагулирующие технологии при рассечении тканей.
3. Своевременно использовать местные гемостатические средства.
4. Вести больного в режиме нормо- и гиперволемической гемодилюции.
5. При отсутствии противопоказаний использовать метод управляемой гипотонии.
6. По возможности использовать реинфузию крови
Послеоперационный период:
1. Адекватная анальгезия сокращает кровопотерю.
2. Тщательный контроль и нормализация гемостаза.
3. Не упускать возможность реинфузии изливающейся в полости крови.
4. Сократить до разумного предела количество анализов крови.
Выводы:
1. Практические, законопослушные врачи обязаны строго соблюдать инструкции МЗ РФ, следовательно, мы должны все сегодня услышанное принять не только к сведению, но и к неукоснительному соблюдению.
2. В свете «новой» инструкции МЗ, материалов съезда и симпозиума с международным участием, видимо, целесообразным будет отменить наше решение 1999 года и впредь резко ограничить получение эритромассы до кровопотери.
Литература:
1. Сборник статей Международного симпозиума Российской федеральной ассоциации анестезиологов-реаниматологов «Альтернативы переливанию крови в хирургии», 1999 год.
2. Сборник статей «Базовая инфузионно-трансфузионная терапия критических состояний», 2000 год.
3. Сборник статей Всероссийского научно-практического симпозиума с международным участием «Бескровная хирургия – итоги и перспективы», 2002 год.
4. Инструкция МЗ РФ от 13.12.1998 «О рациональном использовании препаратов донорской крови».