Юрий Анатольевич Александровский Пограничные психические расстройства учебное пособие
| Вид материала | Учебное пособие |
- Юрий Анатольевич Александровский. Пограничные психические расстройства учебное пособие, 8202.44kb.
- Юрий Анатольевич Александровский. Пограничные психические расстройства учебное пособие, 8201.71kb.
- «медико-социальное обслуживание лиц, страдающих психическими расстройствами», 162.64kb.
- Вопросы для подготовки к экзамену, 21.23kb.
- F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства, 4147.6kb.
- «биполярные расстройства», 389.34kb.
- Александровский Ю. А. Психофармакотерапия: учеб пособие / Ю. А. Александровский, 501.14kb.
- Лекция IV, 354.94kb.
- Лекция V. Специфические психические расстройства в подростковом возрасте. Пубертатный, 221.95kb.
- Класс V: психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99), 837.18kb.
^ Общие принципы организации выявления и оказания помощи больным с пограничными психическими расстройствами
Основные положения раннего выявления болезней, в том числе психических, были сформулированы J. Wilson, G. Junger (1968) и одобрены Всемирной организацией здравоохранения. Наиболее существенными из них применительно к пограничным психическим расстройствам являются следующие:
- выявляемое заболевание должно иметь большую медико-социальную значимость;
- следует иметь возможность диагностики латентной стадии;
- исследование должно быть приемлемым для населения;
- выявление больных необходимо сделать непрерывным, а не эпизодическим;
- должна существовать возможность лечения выявленной болезни.
Значительно возросший в нашей стране за последние годы уровень выявления психически больных, в первую очередь с пограничными психическими расстройствами, влечет за собой необходимость изменений в организации психиатрической помощи, так как среди легко болеющих увеличиваются тенденции роста неблагоприятных социальных последствий психических болезней. Возникла потребность в создании новых форм медицинского обслуживания, которые были бы адекватными для больных с невыраженными формами заболеваний. Изменение состава больных в психоневрологических диспансерах диктует необходимость иного подхода к диспансеризации с привлечением большего внимания к стертым, атипичным, «пограничным» формам заболеваний, в профилактике которых видится успех психиатрии будущего.
На негативное отношение населения к психическим заболеваниям, психически больным и к психиатрической службе в целом обращают внимание многие специалисты. Результатом этого является боязнь населения обращаться за помощью в психиатрические учреждения и их отток в общесоматическую сеть. По данным отечественных и зарубежных авторов, более 50 % психически больных получают основную медицинскую помощь в общемедицинских учреждениях. Более 1/3 пациентов врачей общей практики составляют больные с психическими нарушениями, но лишь 2—4 % из них попадают в поле зрения психиатра. Оценивая систему вовлечения пациентов в службу психического здоровья, исследователи отмечают, что около 40 % больных вообще не обратились бы за психиатрической помощью, если бы она не обеспечивалась в общемедицинском центре. Многие больные попадают под наблюдение психиатра по своей инициативе или по совету общепрактикующих врачей, тогда как основная масса больных направляется к психиатрам сотрудниками общесоматических лечебных учреждений благодаря наличию в них психиатрических отделений.
В.Г. Остроглазов, анализируя контингент больных с психическими расстройствами, обращающихся в психиатрический кабинет общесоматической поликлиники, пришел к заключению, что 10,4 % из них нуждались в диспансерном наблюдении у психиатра. J. Guyotat считает, что большая привлекательность для пациентов психотерапевтической практики обоснована тем, что психотерапевтическая служба развивалась в рамках концепции так называемого «позитивного психического здоровья» (акцент на всестороннее развитие личности, выработка эмоционального соответствия и др.), тогда как психиатрические службы опирались на концепцию «негативного психического здоровья» (акцент на инвалидность, дефект, психическую болезнь). Не случайно некоторые специалисты считают, что только путем улучшения социального функционирования больного можно достигнуть лечебного эффекта. Социальное же функционирование не может быть полноценным, пока над больным «висят» всевозможные ограничения, на что указывают многие отечественные авторы.
Как известно, в нашей стране сложилась практика динамического диспансерного наблюдения за больными с психическими расстройствами (в них входит весь класс психических расстройств, поименованных в V разделе МКБ-9 и МКБ-10). При этом установление диагноза психического расстройства, независимо от его тяжести, до недавнего времени автоматически влекло за собой постановку на диспансерный учет. В результате этого на всех, фактически без исключения, больных, обращавшихся в психоневрологический диспансер, начинали распространяться те или иные социальные ограничения.
Вопросы создания новых организационных форм, предназначенных специально для больных с пограничными психическими расстройствами, всегда привлекали внимание специалистов в области пограничной психиатрии и организации психиатрической помощи. В настоящее время в известной мере определены направления деятельности психотерапевтических кабинетов в общесоматических поликлиниках, описан опыт организации психогигиенических и психиатрических кабинетов в общих поликлиниках, созданы специализированные службы помощи лицам с кризисными состояниями, включающие кабинеты социально-психологической помощи, «телефон доверия» и «кризисный» стационар. Значительная распространенность пограничных психических расстройств среди студентов обусловила необходимость создания специализированной студенческой психогигиенической службы, в задачи которой входит консультирование в кризисных ситуациях, применение лечебных и психокоррекционных методов, адекватных возрастным и социально-психологическим особенностям данного контингента.
Значительную роль в профилактике и лечении пограничных психических расстройств играют специализированные логопедическая и сексопатологическая службы. Большой опыт накоплен по организации профилактики и лечения психических расстройств в условиях промышленных предприятий. В последнее время все более широкое распространение получают Центры медико-психологической реабилитации групп риска развития пограничных состояний у жителей, переживших чрезвычайные ситуации (беженцы, участники локальных войн, жители регионов, пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС и других зон бедствия (Румянцева Г.М., 1995; Цыганков Б.Д., Былим А.И., 1998, и др.).
Наряду с этим в крупных городах нашей страны, в том числе и в Москве, помимо традиционной специализированной помощи, осуществляемой психиатрическими больницами, быстро внедряются новые формы работы по оказанию помощи больным с пограничными состояниями.
Так, например, начиная с 1990 г., Московская клиническая психиатрическая больница № 12 фактически преобразована в консультативно-диагностический и лечебный центр для больных с пограничными состояниями. Важным условием для организационной перестройки явилось то, что наряду с сотрудниками больницы в работе принимают участие научные сотрудники, занимающиеся пограничной психиатрией, психотерапией, нелекарственными методами терапии. Центр работает целиком на госбюджетной основе.
При обращении любого жителя Москвы, «имеющего психиатрические проблемы» (при этом не требуется никаких направлений), в поликлиническое отделение больницы, работающее ежедневно в две смены, бригадой консультантов во главе с врачом-психиатром решается вопрос о направлении на амбулаторное, стационарное или полустационарное лечение или об отказе в лечении (отсутствие признаков болезни или острые психотические расстройства, требующие лечения в территориальных психиатрических диспансерах или стационарах, куда и направляется больной). При этом заключение носит рекомендательный характер.
Ежедневно консультативно-диагностическая или амбулаторная лечебная помощь оказывается не менее чем 500 больным, стационарное лечение (включая дневной стационар) получают 300 человек.
В работе Центра соблюдаются следующие принципы:
- больному предоставляется право выбора врача;
- один и тот же врач курирует больного на всех этапах и при всех режимах его обследования и лечения;
- при решении диагностических вопросов и назначении лечения используется крупный лабораторный комплекс, образованный за счет сил и средств НИИ, кафедр и больницы;
- в терапевтической практике применяется сочетание медикаментозных средств, психотерапии и реабилитационных мероприятий.
Представленные данные свидетельствуют о том, что в последние годы в нашей стране формируется, по определению В.В. Ковалева и И.Я. Гуровича, «внедиспансерный» раздел психиатрической помощи, предназначенный в основном для проведения психопрофилактической работы и лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с пограничной психической патологией.
Основываясь на систематизированном анализе и многофакторной оценке клинических особенностей и социально-демографических показателей диспансерных и консультативных контингентов больных с пограничными психическими расстройствами, а также обобщив имеющийся опыт организации специализированной помощи этим контингентам больных, нами (Чуркин А.А., 1989) разработаны основы целостной системы специализированной помощи больным с пограничными психическими расстройствами (табл. 20).
^ Таблица 20. Система специализированной помощи больным с пограничными психическими расстройствами
| Подсистемы | Контингент | Мероприятия |
| Профилактическая — психогигиенические и психопрофилактические службы общесоматической сети, физкультурно-оздоровительные комплексы, профилактории | Здоровые лица с факторами риска возникновения пограничных психических расстройств | Профилактические осмотры, общеоздоровительные, психогигиенические, психологический тренинг, лечение соматических заболеваний |
| Консультативная — кабинеты социально-психологической помощи, психотерапевтические, сексопатологические, суицидологические и т.п. в поликлиниках, МСЧ и больницах; санаторные и психосоматические специализированные отделения | Больные с пограничными психическими расстройствами без стойкой социально-трудовой дезадаптации | Психотерапия, медикаментозная коррекция, общеоздоровительные мероприятия, психологическая коррекция |
| Лечебно-реабилитационная — психоневрологические диспансеры, отделения, кабинеты; психосоматические отделения, отделения неврозов, дневные и ночные стационары | Больные с пограничными психическими расстройствами с частыми декомпенсациями, обострениями, затяжным течением и стойкой социально-трудовой дезадаптацией | Стационарно-поликлиническая (при необходимости диспансерная) помощь, курсовая психотерапия, психологическая коррекция, медикаментозная терапия, социально-правовая помощь |
Профилактическая подсистема рассчитана на практически здоровых людей, имеющих биологические, социальные и психологические факторы повышенного риска возникновения пограничных психических расстройств. Такими факторами являются детско-подростковый, инволюционный и пенсионный возраст; перенесенные тяжелые заболевания, заболевания с хроническим течением, наследственная отягощенность; острые и хронические психотравмирующие ситуации бытового и производственного характера; эмоциональное перенапряжение; различные вредные производственные факторы и др. Этот контингент людей может получать помощь в различных группах и кабинетах психического здоровья, психогигиены и психопрофилактики, физкультурно-оздоровительных комплексах, профилакториях и других многообразных организационных формах. Мероприятия, проводимые в подразделениях профилактической подсистемы, могут включать консультации врачей-психиатров, психотерапевтов и медицинских психологов. В этих случаях необходимо также проведение общеоздоровительных и психогигиенических мероприятий, психологического тренинга, лечение соматических расстройств. Все это требует тщательно продуманной и психологически ориентированной на конкретные группы людей разъяснительной работы. Учитывая, как уже отмечалось, негативное отношение многих людей к психиатрам, связанное с боязнью психиатрической стигматизации, все звенья профилактической подсистемы необходимо максимально приближать к месту работы, учебы, жительства и располагать желательно в общесоматических лечебно-профилактических учреждениях.
Подсистема консультативной помощи является стержневой в системе организации помощи при пограничных психических расстройствах. Она выполняет многообразные функции, содержит в себе фактически элементы всех трех подсистем и предназначена в первую очередь для людей с различными непатологическими невротическими проявлениями, включая адаптивные реакции, а также с начальными невротическими и психосоматическими расстройствами. Эта подсистема базируется в первую очередь на психиатрических и психотерапевтических кабинетах общесоматических поликлиник, стационаров, на кабинетах социально-психологической помощи и других звеньях суицидологической службы, на сексопатологической и других службах, ориентированных в основном на помощь при психологически кризисных состояниях и легких функциональных расстройствах. Сюда же входят и стационарные звенья: санаторные и психосоматические отделения, кризисные стационары. Учитывая многообразие организационных форм оказания консультативно-лечебной помощи и необходимость планирования их ресурсной обеспеченности даже на областном и городском уровне, в данной подсистеме должна осуществляться статистическая регистрация всех обращающихся за помощью. Однако эта регистрация ни в коей мере не может являться основанием для каких-либо медико-социальных ограничений, применяемых к психически больным. В настоящее время в структуре консультативной подсистемы отсутствует очень важное звено — санаторные виды помощи, существовавшие в нашей стране.
Подсистема лечебно-реабилитационной помощи рассчитана на больных с клинически выраженными и стабилизированными пограничными психическими расстройствами, имеющими тенденцию к частым декомпенсациям, обострениям и затяжному течению. Базируется данная подсистема в основном на психоневрологических диспансерах, отделениях и кабинетах. При этом с учетом принципов, заложенных в Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», диспансерное наблюдение не является обязательным, оно может применяться главным образом только с согласия самого больного, а наблюдение несовершеннолетних — с согласия их родителей или попечителей.
Системы оказания специализированной помощи жителям сельской местности, страдающим пограничными психическими расстройствами, до настоящего времени практически не существует. С учетом современной ресурсной обеспеченности психиатрической службы оказание помощи больным с пограничными психическими расстройствами в сельской местности целесообразно осуществлять по следующим основным направлениям: обучение фельдшеров и врачей сельских звеньев здравоохранения основам диагностики; проведение семинаров и декадников для врачей-психиатров центральных районных больниц по диагностике и лечению пограничных психических расстройств; предоставление приоритета больным из сельской местности при оказании амбулаторной помощи в консультативных кабинетах и специализированных центрах, а также при госпитализации в специализированные отделения; организация отделений для лечения пограничных состояний во всех психиатрических и психоневрологических больницах, расположенных в сельской местности; организация во всех центральных, особенно межрайонных, больницах психосоматических отделений, а в сельских районах с высокой плотностью проживания населения и хорошим транспортным сообщением — дневных стационаров.
Дальнейшее улучшение организационной помощи больным с пограничными психическими расстройствами, вероятно, возможно только на основе анализа существующей психиатрической помощи, положительной или отрицательной оценки ее традиционных форм, разработки соответствующих лечебных и реабилитационных принципов.
Тенденции развития помощи больным с пограничными психическими расстройствами определяются несколькими позициями. В первую очередь — особенностями патоморфоза психопатологических проявлений, выражающегося в соматизации психических расстройств, увеличении удельного роста соматоформных клинических форм и вариантов, требующих дифференциации собственно психических и соматических нарушений. В то же время происходит как бы встречный патоморфоз соматических заболеваний, которые все более «невротизируются». Такая тенденция изменения соматической и психической патологии требует сближения двух видов помощи и организации совместной сочетанной терапии, проводимой интернистами и психиатрами. К сожалению, общесоматическая сеть все еще недостаточно ориентирована в проблемах психосоматической патологии, что нередко затрудняет своевременное выявление и адекватное лечение больных с такого рода расстройствами. Только каждодневный опыт совместной курации и терапии больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, может достаточно эффективно изменить ориентацию врачей разных специальностей и психиатров только на собственную область медицинских знаний. Путь к организационному решению этой проблемы — увеличение числа психиатров, работающих в общесоматических учреждениях. Наряду с этим необходима специальная подготовка врачей-психиатров и психотерапевтов, ориентированных в вопросах патоморфоза как пограничных психических расстройств, так и соматических заболеваний.
Другим фактором, влияющим в настоящее время на направление развития помощи больным с пограничными состояниями, является негативное отношение многих слоев населения к традиционным видам психиатрической помощи, определяемое прежде всего опасениями возможных социальных ограничений со стороны психоневрологического диспансера. Это определяет необходимость развития форм помощи вне стен традиционных психиатрических учреждений.
Планирование психиатрической помощи должно также учитывать и свойственную многим людям своеобразную анозогнозию психических расстройств, когда пациенты не считают свои невротические проявления болезненными, а расценивают их как психологически понятные, поддающиеся самокоррекции или в крайнем случае требующие помощи интернистов или психолога. В связи с этим одной из важнейших задач психиатрической службы и реорганизованных санитарно-просветительных учреждений является повышение уровня знаний населения о психическом здоровье и возможных формах его нарушения.
Дальнейшее сближение психиатрии и общей медицины, подготовка специалистов в области пограничной психиатрии и психосоматических болезней, создание профилактической сети, повышение уровня знаний населения по вопросам психического здоровья — все это может способствовать развитию организационных возможностей оказания помощи больным с пограничными состояниями.
^ Лечение больных с пограничными психическими расстройствами в общесоматической территориальной поликлинике
Тенденция к сближению психиатрической и общемедицинской помощи наметилась в последние годы в разных странах мира. Провозглашенная Всемирной организацией здравоохранения задача «Здоровье для всех к 2000 г.» в определенной мере реализуется и в области специализированной психиатрической помощи. Без психического благополучия невозможно представить себе повышение уровня здоровья в целом. В связи с этим многие авторы считают необходимым:
- повысить уровень знаний специалистов общего профиля в проблемах психического здоровья;
- улучшить экономический уровень и качество жизни;
- обеспечить комфортное психическое и эмоциональное состояние как позитивную основу жизни.
Однако приближение психиатрии к общей медицине не означает организацию совместного приема больных интернистом и психиатром. Предполагается существование отдельных центров психического здоровья, куда интернисты, социальные работники, психологи и другие специалисты так называемого звена первичной медицинской помощи будут направлять выявленных пациентов или лиц, имеющих проблемы психической адаптации.
Поэтому особое внимание многие специалисты рекомендуют уделять подготовке семейных врачей в области психического здоровья, специальному обучению социальных работников, которые осуществляют «первичный контакт» с пациентами с психическими расстройствами, а также развитию преемственности между семейными врачами и специалистами-психиатрами.
Наиболее оптимальной формой внедиспансерной помощи в нашей стране является психиатрический (психотерапевтический) кабинет в территориальной поликлинике.
В задачи врача-психотерапевта входит проведение психопрофилактических мероприятий среди обслуживаемого населения, выявление больных с пограничными состояниями, консультативная помощь, лечение больных, проведение экспертизы временной нетрудоспособности. Работа психолога преимущественно ориентирована на вопросы психодиагностики, выявление начальных признаков состояний дезадаптации, а также на проведение психокоррекционных мероприятий. Основной задачей, определяющей методику работы психотерапевтических кабинетов, является оказание помощи психотерапевтическими методами при необходимости в комбинации с медикаментозными и физическими методами лечения. В соответствии с этим и круг болезненных расстройств, подлежащих наблюдению и лечению в кабинетах поликлиник, ограничен в основном пограничными состояниями.
Общими чертами больных, позволяющими наблюдать их и лечить в общесоматической поликлинике, являются отсутствие психотической симптоматики, а также сохранение у больных основных связей и отношений в социальной среде, парциальность личностно-психологических отклонений, отсутствие тенденций к асоциальному или аутоагрессивному поведению. В случае обращения в психотерапевтический кабинет больных с психотическими расстройствами или глубокими нарушениями адаптации их после оказания необходимой помощи обычно направляют в психоневрологический диспансер для решения вопросов о дальнейшем лечении.
Все больные, наблюдающиеся в психотерапевтическом кабинете поликлиники, как показал специальный анализ, могут быть разделены на две большие группы: 1) больные с собственно психическими расстройствами (неврозы, психопатии, циклотимии и др.); 2) больные с неврозоподобными расстройствами, возникающими в структуре соматического заболевания.
Последняя группа, требующая совместного с интернистами наблюдения и лечения, составляет до 55 % от всех обратившихся в кабинет. В нее входят больные с психосоматическими заболеваниями и лица, в отношении которых усилия психиатров направлены в основном на восстановление социальной адаптации, утраченной в результате перенесенного соматического заболевания (последствия инфаркта миокарда, мозгового инсульта и др.).
Не менее 40 % обратившихся в кабинет составляют больные, у которых пограничные расстройства являются ведущими в структуре болезненной картины, формируемой как психогенными, так и конституциональными факторами.
Для обеих категорий больных наиболее эффективным является сочетанное лечение с использованием лекарственных средств и психотерапии. Фармакотерапия в этих случаях отличается необходимостью одновременного применения психотропных препаратов (наиболее часто назначают антидепрессанты и транквилизаторы в малых и средних дозах) и соматической терапии.
Лечебная программа в условиях психотерапевтического кабинета должна строиться по принципу этапности: устранение тревоги и анализ невротического состояния, психотерапевтическое воздействие на общеневротический фон заболевания и биологическая терапия соматических расстройств, перестройка отношений личности, социально-трудовая реадаптация.
Собственно психотерапевтические методы, за исключением рациональной терапии, занимают не более 25 % общего объема оказываемой помощи. Наиболее эффективными психотерапевтическими методиками, используемыми в психотерапевтических кабинетах поликлиник, являются аутотренинг, групповая и индивидуальная психотерапия, гипнотерапия.
В кабинетах поликлиник обычно имеются большие возможности для реализации первичной профилактики психосоматических нарушений — выявление групп риска и проведение организационных мероприятий по предупреждению заболеваемости во время общемедицинских диспансерных обследований. В этом плане представляет интерес группа непатологических невротических и психосоматических проявлений, которая характеризуется, как отмечалось ранее, появлением отдельных ситуационно-обусловленных, преходящих симптомов невротического регистра без явлений социальной дезадаптации. Эти состояния и должны, вероятно, стать предметом пристального внимания психиатров в плане первичной профилактики. Остается пока, к сожалению, еще недостаточно организационно решенным вопрос о формах проведения профилактических мероприятий. Одним из возможных вариантов его решения является использование профилактических отделений территориальных поликлиник.
В состав этих отделений может входить и специальный «кабинет пропаганды здорового образа жизни» (кабинет психопрофилактики), в задачу которого необходимо включать разработку конкретных рекомендаций для больного по созданию, укреплению и сохранению положительного психологического климата на работе, в учебе, в быту, а также проведение индивидуальной и групповой психогигиенической и психопрофилактической работы. Умело организованный, корректно рекламируемый прием врача или психолога в кабинете психопрофилактики, проводимый по типу медико-психологического консультирования, может способствовать выявлению начальных, доболезненных форм психической дезаптации и осуществлению мер по их коррекции. Опыт работы сотрудников Федерального научно-методического центра пограничной психиатрии в отделениях профилактики ряда территориальных поликлиник Москвы показал, что до 10 % осмотренных во время диспансеризации лиц обнаруживают те или иные формы психической дезадаптации. В этих случаях оздоровительные мероприятия, психологическая коррекция, рациональные варианты психотерапии, социотренинг и очень редко симптоматическая терапия ведут к значительному улучшению не только психологического состояния, но и к редукции намечавшихся психосоматических нарушений.
Накопленный опыт показывает, что организация работы психотерапевтического кабинета поликлиники имеет некоторые существенные особенности. К их числу относится необходимость хранения всех амбулаторных карт обследованных врачом-психотерапевтом непосредственно в его кабинете, в то время как в общую историю болезни вносятся лишь заключения и рекомендации. Специальная картотека в психотерапевтическом кабинете обычно ведется на основе учетной формы 030-1/У. Опыт свидетельствует о целесообразности маркировки карт больных, требующих особого внимания. Чаще всего к их числу относятся больные с частым освобождением от работы и призывники с теми или иными проявлениями психосоматических нарушений. При выдаче всех заключений о больных врач-психотерапевт обязан строго сохранять врачебную тайну.
Помимо психиатрических (психотерапевтических) кабинетов, в зависимости от местных условий, имеющегося кадрового и материально-технического обеспечения в общесоматических поликлиниках могут существовать различные организационные формы консультативной и лечебной работы психиатров. Наряду с этим расширение знаний врачей разных специальностей в области пограничных состояний в какой-то мере может «разгрузить» психиатров от большого объема текущей работы, сохранив за ними лишь консультативные функции. Формируемые в настоящее время объем и формы работы семейного врача, вероятно, должны быть в значительной мере ориентированными на профилактику, выявление и своевременное лечение пограничных психических расстройств.