Российской Федерации Вялкова А. И. Министр Ю. Л. Шевченко Приложение Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств клиническое руководство

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ... 19

^ F31.5х Биполярное аффективное расстройство, текущий

эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами

Принципы терапии

Соблюдаются общие принципы терапии биполярного аффективного расстройства (см. рубрику ^ F31) и терапии депрессивного эпизода тяжелой депрессии с психотическими симптомами (см. рубрику F32.3х).

Дополнительной целью купирующего этапа терапии является предотвращение инверсии фазы. В связи с этим, на ранних этапах терапии в схему должен быть введен препарат нормотимического действия. Дополнительным условием выбора антидепрессанта является отсутствие или менее выраженная способность вызывать инверсию аффекта (см. рубрику F31.3х).

Психотерапия: см. F31.

Длительность лечения

Проведение этапа стабилизирующей терапии ограничивается 2 - 3 месяцами.

Для профилактической терапии антидепрессанты не применяются предпочтение отдается солям лития и другим нормотимическим препаратам.

Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.

^ F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий

эпизод смешанного характера

Условия лечения

Стационарное - при значительной глубине аффективных расстройств, суицидальных тенденциях. В остальных случаях - полустационарное или амбулаторное.

Принципы терапии

Соблюдаются общие принципы терапии биполярного аффективного расстройства (см. рубрику ^ F31) и смешанного аффективного эпизода (F38.00).

Длительность лечения

Зависимость от скорости редукции симптоматики и в среднем составляет 1 - 2 месяца.

Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.

F31.7 Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия

При наличии показаний возможно проведение профилактической терапии (см. рубрику F31).

F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства

F31.9 Биполярное аффективное расстройство неуточненное

Соблюдаются общие правила терапии биполярного аффективного расстройства (F31).

F32 Депрессивный эпизод

F32.0х Депрессивный эпизод легкой степени

F32.1х Депрессивный эпизод средней степени

F32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов

F32.3х Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами

F32.8 Другие депрессивные эпизоды

F32.9 Депрессивный эпизод неуточненный

Соблюдаются общие принципы, описанные для аффективных расстройств (см. рубрику F3).

Первый этап - купирующая терапия направлена на быстрейшее купирование острой депрессивной симптоматики.

Основой терапевтических мероприятий является применение антидепрессантов.

Выбор антидепрессанта должен проводится с учетом:

1. Спектра его психотропной активности (табл.7) и выявления преобладающей симптоматики (тревожной или адинамической) в структуре депрессии:

- преобладание тревоги и ажитации - антидепрессанты-седатики;

- преобладание адинамической симптоматики - антидепрессанты стимулирующего действия; по мере редукции адинамической симптоматики возможна актуализация тревоги, требующая дополнительного назначения транквилизаторов;

- сосуществование тревоги и заторможенности - антидепрессанты сбалансированного действия или антидепрессанты в сочетании с транквилизаторами.

2. Соматического состояния пациента и противопоказаний к применению препарата.

3. Сопутствующей медикаментозной терапии, назначенной в связи с наличием хронических соматических заболеваний, и возможных нежелательных лекарственных взаимодействий препаратов.

Темп наращивания дозировок при применении классических антидепрессантов должен быть максимально быстрым для достижения индивидуальной терапевтически эффективной дозы. Средние терапевтические дозы основных антидепрессантов приведены в табл.6.

Для коррекции расстройств сна назначаются гипнотики. Антидепрессанты подбирают таким образом, чтобы наибольшая из дневных дозировок препарата с седативным действием приходилась на вечерние часы. При стойких нарушениях сна может быть применен тразодон как антидепрессант со снотворным действием, не вызывающий привыкания. Для купирования тревожного раптуса или ажитации применяют внутримышечное введение транквилизаторов с мощным анксиолитическим действием (диазепам, феназепам, лоразепам и т.п.). В случае их неэффективности возможно кратковременное назначение седативных нейролептиков (см. табл.1). При наличии соматически и органически измененной почвы целесообразна терапия антидепрессантами с минимальными побочными эффектами (СИОЗС, ОИМАО, тианептин, гептрал и др.) в сочетании с церебропротекторами, вазовегетотропными средствами и т.п.

При отсутствии или недостаточной эффективности проводимой терапии и "затягивании" депрессивной симптоматики для предотвращения формирования резистентности необходим своевременный переход к интенсивным методам лечения, включающим в себя парентеральное введение препаратов, применение метода одномоментных отмен и др. При отсутствии эффекта или невозможности проведения интенсивной терапии в режиме адекватных дозировок антидепрессантов в связи с развитием выраженных побочных действий необходимо перейти к применению препарата другой химической структуры и/или обладающего иным механизмом действия. В случае отсутствия эффекта трех курсов интенсивной терапии необходимо перейти к специальным противорезистентным мероприятиям. К ним относятся такие методы, как:

- применение сочетанной терапии:

СИОЗС или ингибитор МАО + карбонат лития;

то же + L-триптофан;

то же + карбамазепин;

миансерин + трициклический антидепрессант или ингибитор МАО или СИОЗС;

- немедикаментозные:

депривация сна (полная или частичная);

фототерапия (лечение ярким белым светом);

плазмаферез;

нормобарическая гипоксия;

лазеротерапия;

рефлексотерапия;

разгрузочно-диетическая терапия и др.

В случае отсутствия эффекта одного или двух противорезистентных методов рекомендуется провести курс электросудорожной терапии (ЭСТ). При тяжелой депрессии с высоким риском суицида проведение ЭСТ возможно на более ранних этапах лечения.

Длительность лечения

Длительность этапа купирующей терапии может составлять от 6 до 12 недель (для достижения полного терапевтического контроля за состоянием обычно требуется около 9 недель).

Второй этап - долечивающая или стабилизирующая терапия.

В случае применения гетероциклических антидепрессантов и ингибиторов МАО производят постепенное (1 раз в три дня) снижение их дозы под контролем психического состояния с доведением ее до уровня вполовину меньшей по сравнению с терапевтической. При условии стабильности состояния (отсутствие аффективных колебаний субклинического уровня) в последние два месяца терапии доза постепенно снижается до полной отмены препарата.

Стандартные терапевтические дозы СИОЗС, применявшиеся на первом этапе терапии, сохраняются неизменными на протяжении всего этапа стабилизирующей терапии и, при условии стабильности состояния пациента (отсутствие аффективных колебаний субклинического уровня), препарат отменяется в течение недели с двух-трех этапным снижением дозировки. Если на первом этапе терапии, ввиду неэффективности средней терапевтической стандартной дозы, применялись максимальные дозы препарата, то в начале долечивающего периода они должны быть снижены до средней терапевтической, и дальнейшее лечение проводится как указано выше.

Психотерапия:

- поддерживающая;

- когнитивная;

- когнитивно-бихевиоральная;

- краткосрочная динамическая;

- интерперсональная;

- семейная;

- семейное консультирование.

Длительность лечения

Длительность этапа стабилизирующей терапии зависит от полярности течения аффективных расстройств (см. рубрики F31 и F33).

Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.

F32.0х Депрессивный эпизод легкой степени

Условия лечения

Лечение амбулаторное или в дневном стационаре.

Принципы терапии

Соблюдаются все основные терапевтические подходы и принципы, описанные для аффективных расстройств (^ F3) и депрессивного эпизода (F32).

Наряду с соблюдением общих для депрессивного расстройства принципов выбора антидепрессанта, следует учитывать, что пациенты с легким депрессивным эпизодом более чувствительны к появлению побочных действий препарата, развитие которых может усугублять депрессивную симптоматику.

Оставляя первенство за антидепрессантами как средством выбора, следует учитывать, что при лечении легкого депрессивного эпизода могут быть эффективны и транквилизаторы (напр. альпразолам) в сочетании с психотерапевтическими методами.

При выборе препарата, наряду с учетом спектра его психотропной активности, предпочтение отдается средствам, вызывающим наименьшее число побочных эффектов, - селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) и обратимым ингибиторам моноаминооксидазы (ОИМАО) (табл.6). Из антидепрессантов гетероциклической структуры меньшей по сравнению с другими препаратами этой группы выраженностью антихолинергических побочных явлений обладают пипофезин, тианептин, миансерин.

Длительность лечения

Зависит от скорости редукции симптоматики и, в целом, не выходит за рамки, указанные в рубрике ^ F32.

Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.

F32.1х Депрессивный эпизод средней степени

Условия лечения

Лечение амбулаторное, полустационарное или в стационаре.

Их выбор определяется особенностями депрессии и социальными условиями пациента. Учитывая высокий риск резкого изменения состояния для одиноких больных, проживающих отдельно от родственников, лечение предпочтительнее проводить в условиях стационара или полустационара. При наличии суицидальных мыслей - лечение стационарное.

Принципы терапии

Соблюдаются все основные терапевтические подходы и принципы описанные для аффективных расстройств (^ F3) и депрессивного эпизода (F32).

На первом этапе применяются преимущественно таблетированные формы препаратов. При отсутствии положительной динамики состояния терапевтические мероприятия аналогичны указанным для тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2).

Длительность лечения см. F32.

Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.

F32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени

без психотических симптомов

Условия лечения

Лечение стационарное.

Принципы терапии

Соблюдаются все основные терапевтические подходы и принципы, описанные для аффективных расстройств (F3) и депрессивного эпизода (F32).

Для максимально быстрого достижения эффекта необходимо преимущественное использование внутримышечного и/или внутривенно-капельного способа введения антидепрессантов.

Длительность лечения см. F32.

Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.

F32.3х Депрессивный эпизод тяжелой степени

с психотическими симптомами

Условия лечения

Стационарное.

Принципы терапии

Соблюдаются все основные терапевтические подходы и принципы, описанные для рекуррентного депрессивного расстройства (см. F33).

Терапевтическая тактика направлена на быстрейшее достижение обрыва психоза.

С первых дней назначают преимущественно "большие" антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин и т.п.) с антибредовыми нейролептиками внутримышечно и/или внутривенно капельно. В случае хорошей переносимости дозы препаратов быстро доводят до максимальных. При преобладании в статусе тревоги, страха, растерянности, выраженной психомоторной ажитации в схему терапии включают седативные нейролептики (см. табл.1). Применение нейролептиков должно соответствовать принципам, описанным при купировании острых психозов у больных шизофренией (см. рубрику F20). После купирования остроты состояния переходят к таблетированным формам препаратов.

Психотерапия:

- когнитивно-бихевиоральная;

- семейное консультирование.

Длительность лечения см. F32 и F20.

Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.

F32.8 Другие депрессивные эпизоды

F32.9 Депрессивный эпизод неуточненный

Соблюдаются все основные терапевтические подходы и принципы, описанные для аффективных расстройств (F3) и депрессивного эпизода (F32).

F33 Рекуррентное депрессивное расстройство

F33.0х Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой

степени

F33.1х Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней

степени

F33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой

степени без психотических симптомов

F33.3 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой

степени с психотическими симптомами

F33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние

ремиссии

F33.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства

F33.9 Рекуррентное депрессивное расстройство неуточненное

Принципы терапии

Соблюдаются все основные подходы и принципы, описанные для аффективных расстройств настроения (F3).

Быстрейшее купирование депрессивной симптоматики на первом этапе терапии важно не только с точки зрения уменьшения страданий больного, но и для предотвращения суицида.

Конкретный выбор препаратов, дозы и длительность терапии зависят от особенностей клинической картины депрессии и динамики состояния (см. рубрику F32).

На этапе долечивающей или стабилизирующей терапии продолжается лечение эффективным антидепрессантом. Длительность тимоаналептической терапии определяется по длительности предшествующих фаз и должна превышать ее не менее, чем вдвое. Средняя продолжительность долечивающего этапа составляет 5 - 9 месяцев.

Для проведения профилактической терапии применяются препараты нормотимического действия (преимущественно карбамазепин) или антидепрессанты. Методика применения нормотимиков аналогична описанной при биполярном аффективном расстройстве (см. рубрику F31). Из антидепрессантов предпочтение должно отдаваться СИОЗС и другим антидепрессантам нового поколения, учитывая незначительную выраженность при их применении нежелательных побочных действий. В случае применения трициклических антидепрессантов их дозы должны быть минимально возможными. СИОЗС применяются в стандартных терапевтических дозах на протяжении всего этапа профилактической терапии (см. табл.6).

Психотерапия:

- поддерживающая;

- когнитивная;

- когнитивно-бихевиоральная;

- интерперсональная;

- семейная;

- групповые формы.

Длительность лечения

Длительность купирующего этапа лечения см. ^ F32.

Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3

F33.0х Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий

эпизод легкой степени

Условия лечения

Лечение амбулаторное, полустационарное.

Принципы терапии

Соблюдаются общие принципы лечения рекуррентного депрессивного расстройства (^ F33) и депрессивного эпизода легкой степени (F32.0).

Длительность лечения см. F32.

Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.

F33.1х Рекуррентное депрессивное расстройство,

текущий эпизод средней степени

Условия лечения

Лечение амбулаторное, полустационарное.

Принципы терапии

Соблюдаются общие принципы лечения рекуррентного депрессивного расстройства (^ F33) и депрессивного эпизода умеренной тяжести (F32.1х).

Длительность лечения см. F32.

Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.

^ F33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий

эпизод тяжелой степени без психотических симптомов

Условия лечения

Лечение стационарное.

Принципы терапии

Соблюдаются общие принципы лечения рекуррентного депрессивного расстройства (F33) и тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2).

Длительность лечения см. F32.

Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.

F33.3 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий

эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами

Условия лечения

Лечение стационарное.

Принципы терапии

Соблюдаются общие принципы лечения рекуррентного депрессивного расстройства (^ F33) и тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F32.3).

Длительность лечения см. F32 и F20.

Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.

F33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство,

текущее состояние ремиссии

Возможно проведение профилактической терапии, как описано для рекуррентного депрессивного расстройства (см. рубрику F33).

^ F33.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства

F33.9 Рекуррентное депрессивное расстройство неуточненное

Соблюдаются принципы терапии рекуррентного депрессивного расстройства (F33).

F34 Устойчивые (хронические) расстройства

настроения (аффективные расстройства)

Соблюдаются общие принципы терапии аффективных расстройств настроения (F3).

^ F34.0 Циклотимия

Условия лечения

Лечение в амбулаторных или полустационарных условиях.

Принципы терапии

Соблюдаются общие принципы лечения биполярного аффективного расстройства (см. F31).

С целью купирования аффективной симптоматики и профилактики повторных эпизодов назначаются препараты нормотимического действия на срок не менее одного года. Лечение проводится в соответствии с общими принципами профилактического этапа терапии биполярного аффективного расстройства (см. F31). Соблюдаются общие принципы терапии легкого депрессивного расстройства и гипомании (см. F32.0 и F30.0).

Психотерапия:

- когнитивно-бихевиоральная;

- семейное консультирование.

Длительность лечения см. F31.3 и F31.0.

Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.

F34.1 Дистимия

Условия лечения

Лечение амбулаторное, при наличии депрессивного эпизода - в полустационаре или стационаре.

Принципы терапии

Соблюдаются все основные терапевтические подходы и принципы, описанные для рекуррентного депрессивного расстройства (см. F33). Наряду с соблюдением общих для депрессивного расстройства принципов выбора антидепрессанта, следует учитывать часто выявляющуюся вегетативную неустойчивость и крайнюю чувствительность к проявлению побочного действия психотропных средств. Вместе в тем, обычно требуется длительный (несколько месяцев) прием антидепрессантов.

При выборе препарата, наряду с учетом спектра его психотропной активности, предпочтение отдается средствам, вызывающим наименьшее число побочных эффектов СИОЗС, ОИМАО (см. табл.6). Трициклические и тетрациклические антидепрессанты применяют преимущественно в малых и средних терапевтических дозах. Темп их наращивания должен быть более медленным, чем у больных депрессией, и определяется переносимостью терапии. Выбор препарата аналогичен описанному для легкого депрессивного эпизода (см. F32.0). При наличии органически измененной почвы возможно длительное применение карбамазепина в невысоких дозах (100 - 400 мг/сут), а также повторные курсы нейрометаболической терапии (см. раздел F0).

Учитывая частую связь развития дистимии с психотравмирующей ситуацией, следует учитывать особую важность проведения психотерапевтических методов лечения. В ряде случаев психофармакотерапия служит предпосылкой для последующего или одновременного проведения психотерапии.

Длительность курса терапии составляет не менее 5 - 8 недель. При положительном эффекте применение антидепрессанта может быть продолжено в течение 6 - 12 месяцев.

При неэффективности первого курса терапии производится смена антидепрессанта (лучше выбрать препарат другой химической структуры и другого механизма действия).

В случае отсутствия эффекта повторного курса переходят к последовательному проведению специальных противорезистентных мероприятий (см. F32).

При редукции дистимических расстройств проводят профилактическую терапию антидепрессантами, как это описано для рекуррентного депрессивного расстройства (F33).

При усилении депрессивной симптоматики терапию интенсифицируют и проводят в соответствии с общими принципами лечения депрессивного эпизода (F32).

Психотерапия:

- когнитивно-бихевиоральная;

- интерперсональная;

- семейная;

- поддерживающая;

- краткосрочная психодинамическая;

- групповая, в т.ч. психодрама, гештальттерапия и др.

Требования к результатам лечения см. общую часть F3.

Blog

Российской Федерации Вялкова А. И. Министр Ю. Л. Шевченко Приложение Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств клиническое руководство

Содержание