Российской Федерации Вялкова А. И. Министр Ю. Л. Шевченко Приложение Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств клиническое руководство
| Вид материала | Руководство |
- Вооруженных Силах Российской Федерации. Министр обороны Российской Федерации С. Иванов, 3213.82kb.
- Вооруженных Силах Российской Федерации. Министр обороны Российской Федерации С. Иванов, 1650.36kb.
- Российской Федерации Шарапову О. В. Министр Ю. Л. Шевченко приложение n 1 утверждено, 2484.87kb.
- Российской Федерации Шарапову О. В. Министр Ю. Л. Шевченко Приложение №1 утверждено, 770.66kb.
- Российской Федерации Шарапову О. В. Министр Ю. Л. Шевченко приложение n 1 утверждено, 2024.04kb.
- Ских и поведенческих расстройств и определяется как стойкое непроизвольное мочеиспускание, 74.53kb.
- Классификация психических расстройств мкб-10, 2276.95kb.
- Вооруженных Силах Российской Федерации, служебных жилых помещений (приложение, 562.37kb.
- Сибирский государственный медицинский университет департамент здравоохранения администрации, 2228.72kb.
- Аннотация рабочей программы дисциплины нейрохимия и основы нейрофармакологии цель дисциплины, 31.75kb.
F00* Деменция при болезни Альцгеймера (G30.-+)
F01 Сосудистая деменция
F02* Деменция при других болезнях, классифицированных
в других разделах
F03 Деменция неуточненная
F02.0x* (G31.0+) Деменция при болезни Пика
F02.1x* (A81.0+) Деменция при болезни Крейтцфельдта-Якоба
F02.2x* (G10+) Деменция при болезни Гентингтона
F02.3x* (G20+) Деменция при болезни Паркинсона
F02.8x* Деменция при других уточненных болезнях,
классифицируемых в других разделах
Деменция легкой степени
У больных снижается способность к запоминанию; они начинают делать ошибки в профессиональных и социальных ситуациях, заметные для окружающих. Нарушения в интеллектуально-мнестической (когнитивной сфере в это время могут обнаруживаться лишь при прицельном обследовании психиатром или психологом. К этой же степени деменции относятся и легкие когнитивные нарушения, очевидные и при обычном клиническом исследовании. Больные уже не могут выполнять сложные задания и финансовые операции. Дальние поездки и поездки в незнакомые места не могут осуществляться без сопровождающих лиц, хотя в хорошо знакомые места больные в состоянии доехать сами. Сохраняется ориентировка в месте, собственной личности (ориентировка во времени может быть приблизительной), способность к самообслуживанию и, в значительной мере, способность к самостоятельному проживанию.
Деменция средней степени
Больные не могут проживать без посторонней помощи. При обследовании они не в состоянии вспомнить ряд существенных фактов, а также хронологическую последовательность некоторых важных событий личной и общественной жизни. Однако больные имеют представление о многих фактах настоящего и прошлого. Им не требуется помощь во время приема пищи, туалета, но они испытывают затруднения при выборе надлежащей одежды, а также при выполнении сложных операций при одевании.
Деменция тяжелой степени
Больные постоянно нуждаются в уходе и надзоре. Они имеют представление лишь об отдельных фактах настоящего или прошлого или же эти представления утрачены полностью. Им необходима помощь во всех видах элементарного самообслуживания или полный уход. Резко нарушаются или полностью утрачиваются вербальные функции и навыки психомоторики (способность ходить, садиться и т.п.)*(2).
Условия лечения
Стационарное лечение осуществляется при развитии состояний спутанности, острых психотических и аффективных расстройств, выраженных нарушениях поведения, для решения вопросов нозологической принадлежности деменции в сложных в диагностическом отношении случаях; для решения социальных вопросов одиноких больных и больных без определенного места жительства с деменцией средней и тяжелой степени.
Амбулаторное лечение возможно проводить больным с деменцией легкой степени и больным с деменцией средней и тяжелой степени при наличии соответствующего ухода и надзора.
Психотерапия:
- семейное консультирование.
Перечень необходимых обследований см. общую часть*(3).
Длительность лечения
В стационаре: решение диагностических проблем - 2 недели, во всех остальных случаях средний срок пребывания в стационаре - 60 дней.
Действия врача, если не достигается результат лечения
В стационаре: выписка при возможности осуществления надлежащего ухода и надзора за больным или перевод в психоневрологический интернат.
Амбулаторно: при отсутствии результатов лечения некогнитивных психических нарушений - направление больного на стационарное лечение. При отсутствии возможности содержания больного в домашних условиях - перевод в психо-неврологический интернат.
F00* (F00.0х* (G30.0+), F00.1х* (G30.1+), F00.2х* (G30.8+), F00.9х* (G30.9+)) Деменция при болезни Альцгеймера (G30.-+)
Принципы терапии
В стационаре:
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы на всех стадиях болезни.
Амиридин*(4) в суточной дозе 0,04 - 0,06 постоянно. Предпочтительная доза - 0,06 в сутки. При развитии нетяжелых осложнений (тошнота, головокружение и т.п.) препарат временно отменяется (1 - 2 недели), затем назначается в дозе 0,04. Амиридин не назначается возбужденным больным.
При наличии противопоказаний к применению амиридина или необходимости прервать лечение в связи с развитием побочных эффектов - витамин Е в дозе 0,4 мг/сут на всех стадиях болезни в течение 1 - 2 лет.
Когнитивный тренинг при деменции легкой и средней степени.
Состояние спутанности: тиоридазин 25 - 50 -75 мг/сут. При отсутствии эффекта на 4 - 5-й день или (при выраженном возбуждении) сразу - галоперидол 0,75 - 3 мг/сут внутрь или 2,5 мг/сут внутримышечно.
Доза галоперидола снижается по мере успокоения больного. Галоперидол заменяется на тиоридазин - 25 - 50 мг/сут.
После полного успокоения больного - тиоридазин по 25 мг/сут - 4 дня, по 10 мг/сут - 3 дня. При отсутствии возбуждения или беспокойства седативные средства отменяются.
При сохранении или возникновении некоторого беспокойства в ночные часы назначают феназепам по 0,5 - 1 мг/сут или нитразепам 5 мг/сут, или тиоридазин 10 мг/сут. Через неделю после нормализации сна указанные препараты отменяются. Лечение возобновляется, если после отмены препарата сон больного вновь ухудшается.
Лечение аффективных нарушений, продуктивной психопатологической симптоматики и изменений личности проводится в соответствии со стандартами лечения этих состояний у пожилых больных.
Следует избегать назначения психотропных препаратов с отчетливыми холинолитическими свойствами, таких как амитриптилин и т.п. При необходимости назначения препаратов такого рода время их применения должно быть ограничено. Они не назначаются в качестве поддерживающей терапии.
Полустационарное лечение: см. общий раздел.
Амбулаторное лечение:
Терапевтические подходы см. стационарное лечение. Разъяснительная работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц, осуществляющих уход за больными.
Ожидаемые результаты лечения
В стационаре - уменьшение когнитивных нарушений, замедление прогрессирования слабоумия, купирование состояний психомоторного возбуждения, острых бредовых и аффективных расстройств, дезактуализация бреда при хроническом бредовом расстройстве, смягчение изменений личности, улучшение качества жизни больного и лиц, ухаживающих за ним.
Амбулаторно - уменьшение когнитивных нарушений, замедление прогрессирования слабоумия, купирование неглубоких или кратковременных психотических и аффективных расстройств, негрубых нарушений поведения улучшение качества жизни больного и лиц, ухаживающих за ним.
^ F00.2х* Деменция при болезни Альцгеймера,
атипичная или смешанного типа (G30.8+)
Терапия обоих заболеваний (см. ведение больного при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции F00, F01).
F01 (F01.0х, F01.1х, F01.2х, F01.3х, F01.8х, F01.9х)
Сосудистая деменция
Условия лечения
Стационарное, полустационарное, амбулаторное.
Перечень необходимых обследований см. общий раздел.
Дополнительно: невролог - при повторных сосудистых кризах; терапевт - при повторных сосудистых эпизодах и обострениях гипертонической болезни.
Принципы терапии
Профилактика повторных сосудистых эпизодов (кризов): контроль артериального давления; аспирин 100 мг/сут постоянно; антисклеротическая диета; контроль сахара крови, тщательное лечение сопутствующего сахарного диабета.
Стационарное лечение:
Терапия сосудистой церебральной недостаточности:
- трентал (пентоксифилин) - суточная доза 800 - 1200 мг/сут от нескольких месяцев до года;
- инстенон - суточная доза 1 - 2 мл в/в капельно 1 раз в день с перерывом на выходные дни, общий курс 20 вливаний;
- или церебролизин - 5 мл в/м или 10 - 20 мл в/в капельно до 20 вливаний;
- винпоцетин (кавинтон) - суточная доза 15 мг от нескольких месяцев до года;
- или стугерон (циннаризин) - 50 - 70 мг/сут. в течение нескольких месяцев (предпочтительно при тенденции к артериальной гипотонии);
- ницерголин (сермион) - 15 - 30 мг/сут 2 - 3 месяца (также может применятся при гипотонии);
- танакан - 120 мг/сут 3 месяца;
- или нимодипин - 90 мг/сут несколько месяцев;
Ноотропы:
- пирацетам 800 - 2400 мг/сут до 6 недель (добавляется к перечисленным препаратам вялым, астенизированным, малоактивным больным), при быстром появлении раздражительности, нарушении сна - короткие повторные курсы по 10 - 15 мг/сут;
- пикамилон - 40 - 150 мг/сут 1 - 2 месяца;
- пантогам - 1000 - 1500 мг/сут.
Реабилитационные мероприятия:
- когнитивный тренинг;
- стимуляция физической активности;
- стимуляция социальных взаимодействий.
Состояния спутанности (после нарушения мозгового кровообращения):
- тиоридазин - 0,025 - 0,075 мг/сут;
- при отсутствии эффекта - хлорпротиксен - 15 - 45 мг/сут;
- при отсутствии эффекта - галоперидол до 2,5 мг в/м или 3 мг внутрь.
Лечение аффективных нарушений, продуктивной психопатологической симптоматики и изменений личности проводится в соответствии со стандартами лечения этих состояний у пожилых больных.
Дозы препаратов снижаются по мере уменьшения психомоторного возбуждения. При успокоении больного седативные средства отменяются.
Препараты бензодиазепиновой группы следует избегать или назначать с осторожностью.
Полустационарное лечение: см. общий раздел.
Амбулаторное лечение:
Терапевтические подходы - см. стационарное лечение. Постоянное назначение лекарственных средств, улучшающих мозговое кровообращение и церебральный метаболизм, с чередованием или повторением курсов терапии препаратами, указанными выше.
Работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц, ухаживающих за больными.
Ожидаемые результаты лечения
В стационаре - уменьшение прогредиентности деменции путем снижения риска повторных нарушений мозгового кровообращения, уменьшение дефицитарных нарушений после них, купирование состояний психомоторного возбуждения, острых бредовых и аффективных расстройств, дезактуализация больных с деменцией легкой и средней степени, улучшение качества жизни больного и лиц, ухаживающих за ним.
Амбулаторно - уменьшение когнитивных нарушений, замедление прогрессирования слабоумия, купирование неглубоких или кратковременных психотических и аффективных расстройств, негрубых нарушений поведения, социальная адаптация больных с деменцией легкой и средней степени, улучшение качества жизни больного и лиц, ухаживающих за ним.
^ F02* Деменция при других болезнях,
классифицированных в других разделах
F02.0х* Деменция при болезни Пика (G31.0+)
Характеристика состояния
Больные нуждаются в уходе и надзоре на самых ранних стадиях деменции в связи с грубыми нарушениями поведения и эмоционально-волевыми расстройствами в начале заболевания
Условия лечения
Стационарное, амбулаторное.
Принципы терапии
В стационаре - терапия других (продуктивных) психических нарушений, осложняющих клинику основных проявлений болезни Пика, проводится согласно стандартам лечения соответствующих синдромов у пожилых больных.
Амбулаторное лечение - общие принципы терапии те же, что и при стационарном лечении. Работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц, ухаживающих за больным.
Ожидаемые результаты лечения
В стационаре - купирование указанных выше нарушений.
Амбулаторно - купирование указанных психических нарушений амбулаторного уровня.
^ F02.1х* Деменция при болезни Крейтцфельдта-Якоба (А81.0+)
Условия лечения
В стационаре - терапия других, осложняющих клинику болезни психических нарушений, проводится согласно стандартам лечения соответствующих синдромов с учетом возраста и сомато-неврологического состояния больного.
Амбулаторное лечение - общие принципы терапии те же, что и при стационарном лечении. Работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц, ухаживающих за больным.
Ожидаемые результаты лечения
В стационаре - купирование указанных выше нарушений.
Амбулаторно - купирование осложняющих клинику психических нарушений амбулаторного уровня.
^ F02.2х* Деменция при болезни Гентингтона (G10+)
Условия лечения
Стационарное, амбулаторное.
Принципы терапии
Профилактика направлена на медико-генетическую консультацию ближайших родственников больных с направлением для ДНК-анализа при решении вопроса о деторождении.
Стационарное лечение:
Терапия психических нарушений проводится в соответствии с ведущим синдромом, возрастом и общим состоянием больного (см. соответствующие разделы).
Предпочтительнее назначать производные фенотиазина и бутирофенона.
При акинето-ригидной форме общие принципы терапии те же, что для аналогичных расстройств в случаях деменции при болезни Паркинсона (см. F02.3).
Терапия двигательных нарушений:
- галоперидол - 2 - 20 мг/сут;
- или клоназепам - 1,5 - 6 мг/сут;
- или тиоридазин - до 100 мг/сут;
- или резерпин - 0,25 - 2 мг/сут;
- или тиаприд - 100 - 600 мг/сут (не более 3-х месяцев).
Реабилитационные мероприятия для больных деменцией легкой и средней степени:
- терапия занятостью;
- психотерапия;
- когнитивный тренинг.
Амбулаторное лечение:
Общие принципы терапии - см. стационарное лечение.
Непрерывная поддерживающая терапия двигательных нарушений, периодическая смена препарата. Применяются более низкие, чем в стационаре дозы нейролептиков.
Работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц, ухаживающих за больным.
Ожидаемые результаты лечения
В стационаре - купирование продуктивных психических нарушений, уменьшение двигательных расстройств, улучшение качества жизни больного и ухаживающих за ним лиц.
Амбулаторно - купирование указанных психических нарушений амбулаторного уровня, уменьшение двигательных расстройств, улучшение качества жизни больного и ухаживающих за ним лиц.
^ F02.3х* Деменция при болезни Паркинсона (G20+)
Общие принципы ведения больных в условиях стационара и амбулаторного наблюдения аналогичны ведению больных сосудистой деменцией (см. F01).
Назначение антипаркинсонических препаратов холинолитического действия противопоказано в тех случаях, когда деменция у больных болезнью Паркинсона обусловлена присоединением болезни Альцгеймера.
К основной антипаркинсонической терапии добавляется:
- депренил (селегилин, юмекс) в суточной дозе 10 мг в течение длительного времени;
- или мидантан - в суточной дозе 200 - 400 мг в течение 2 - 4 месяцев.
При необходимости в применении нейролептиков избегать назначения препаратов, легко вызывающих развитие нейролептического паркинсонизма.
^ F02.8х* Деменция при других уточненных болезнях,
классифицируемых в других разделах
Условия лечения
Стационарное, амбулаторное.
Перечень необходимых обследований
В программу необходимых исследований включаются дополнительные обследования в соответствии с предположительной причиной деменции (исследование спиномозговой жидкости при подозрении на нейросифилис, содержания витамина В-12 в крови при предположении об этиологической роли дефицита этого витамина и т.п.).
Принципы терапии
В стационаре лечебные мероприятия проводятся в соответствии с этиологией деменции.
Лечение некогнитивных нарушений проводится в соответствии с принципами лечения этих психопатологических состояний с учетом возраста и сомато-неврологического состояния больного.
Амбулаторное лечение - общие принципы терапии те же, что и при стационарном лечении. Работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц, ухаживающих за больным.
F02.8х2* Деменция в связи с эпилепсией (G40.-+)
При деменции, протекающей с проявлениями психомоторного возбуждения, расстройствами в сфере влечений, преимущественно используются следующие нейролептические препараты: галоперидол (средние суточные дозы 5 - 10 мг), левомепромазин (25 - 50 мг/сут), хлорпромазин (до 100 мг/сут); тиоридазин до 100 мг/сут, алимемазин - до 100 мг/сут, клоназепам (ривотрил) - 1 - 2 мг в/в.
При развитии побочных явлений дозы нейролептических средств необходимо снизить или отменить препарат и продолжить купирующую терапию другими препаратами, в частности транквилизаторами.
^ F03 Деменция неуточненная
Лицам, заболевшим в пожилом возрасте, лечебные мероприятия проводятся в соответствии с протоколом ведения больного при смешанных формах болезни Альцгеймера и сосудистой деменции (см. F00.2). В остальных случаях - лечение симптоматическое.
^ F04 Органический амнестический синдром, не вызванный
алкоголем или другими психоактивными веществами
Амнестический синдром легкой степени - относительно негрубые нарушения памяти, неточная ориентировка в месте и времени.
Амнестический синдром средней степени - явные нарушения памяти на события прошлого и настоящего, дезориентировка в месте и времени, явления ретро- и антероградной амнезии.
Амнестический синдром тяжелой степени - грубые нарушения памяти, ориентировки, выраженная ретро- и антероградная амнезия, возможны конфабуляции.
Условия лечения
Стационарное - для решения диагностических вопросов, лечения основного заболевания, подбора адекватной терапии, требующей стационарных условий, а также во всех случаях развития амнестического синдрома одиноких больных.
Амбулаторное лечение - нетяжелые или кратковременные проявления амнестического синдрома при наличии соответствующего ухода и надзора за больным.
Перечень необходимых обследований см. раздел F00-F03, а также другие необходимые обследования и консультации, в соответствии с предположительной причиной амнестического синдрома (см. соответствующие разделы).
В амбулаторных условиях необходимые обследования, консультации и общие принципы терапии - см. стационарное лечение.
Принципы терапии
- лечение заболевания, вызвавшего развитие органического амнестического синдрома;
- инстенол 2 мл в/в капельно - 20 вливаний; с последующим приемом табл. - 1 - 2 драже 3 раза в день;
- церебролизин 5 мл внутримышечно или 10 - 30 мл внутривенно (в зависимости от тяжести состояния и возраста больного) 4 недели;
- пирацетам - в остром состоянии 1 - 6 г внутривенно. При улучшении состояния переход к пероральному приему препарата 1,2 - 2,4 - 4,8 г/сут (с учетом возраста и сомато-неврологического состояния больного) до 3 месяцев;
- пантогам - 1000 мг/сут;
- пикамилон 40 - 120 мг/сут в течение 2-х мес;
- пиратинол - 300 - 600 мг/сут;
- танакан - 80 - 200 мг/сут.
Психотерапия:
- поддерживающая;
- семейное консультирование.
Длительность лечения
В стационаре - от 2 недель до 6 месяцев.
Амбулаторно - до 6 месяцев.
При сохранении амнестического синдрома свыше этого срока - ведение больного в соответствии с протоколом ведения больного, страдающего деменцией - см. F00, F03.
Ожидаемые результаты лечения
Значительное уменьшение проявлений амнестического синдрома вплоть до полного выздоровления.
Действия врача, если не достигается результат лечения
При отсутствии результатов лечения или неполном восстановлении памяти и ориентировки спустя 6 месяцев лечения - изменение шифра заболевания (перевод в группу деменций). Дальнейшее ведение больного - см. соответствующий раздел F00-F03.
^ F04.12 Органический амнестический синдром в связи с эпилепсией
Проявляется выраженными расстройствами памяти (фиксационная и антеро-ретроградная амнезия), чаще формирующихся в постприпадочном периоде. В условиях интеллектуально-мнестического снижения конфабуляции встречаются редко и носят элементарный характер. Возможно обратимое течение.
Показаны - ноотропы (пиритинол 600 мг/сут, пантогам до 1500 мг/сут), препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (инстенон, винпоцетин), витамины группы В, АТФ, рибоксин, ретаболил.
При наличии галлюцинаторно-бредовой симптоматики, психомоторного возбуждения - нейролептические препараты (галоперидол, левомепромазин, хлорпромазин).
F05 Делирий, не вызванный алкоголем или другими
психоактивными веществами
F05.0 Делирий, не на фоне деменции
F05.1 Делирий, на фоне деменции
F05.8 Другой делирий
F05.9 Делирий неуточненный