Ских и поведенческих расстройств и определяется как стойкое непроизвольное мочеиспускание днём и/или ночью, не соответствующее психологическому возрасту ребёнка

Вид материала

Документы

Содержание Урологические симптомы История болезни Потребление жидкости Частота мокрых ночей

Подобный материал:

• Детство сказочная вещь! Дети считают, что днём в голову залетают «дневные» мысли,, 55.75kb.
• Заикание от чего может возникнуть заикание?, 158.27kb.
• «рельсы», 904.78kb.
• Р. О. Агавелян Кандидат психологических наук, доцент, 3040.8kb.
• Современная сказка про русалочку, 32.99kb.
• Российской Федерации Вялкова А. И. Министр Ю. Л. Шевченко Приложение Модели диагностики, 4148.35kb.
• ua, 5760.15kb.
• Сказка как лекарство, 7131.97kb.
• Soblaznenie. Ru :: Samorazvitie, 4769.77kb.
• «Почему Солнце светит днем, звезды — ночью, а на Луне не живут люди», 74.04kb.

Информационное письмо «Энурез у детей»

(для использования в лечебно-профилактических учреждениях края)


Международной классификацией болезней 10 пересмотра энурез неорганической природы отнесён к категории психических и поведенческих расстройств и определяется как стойкое непроизвольное мочеиспускание днём и/или ночью, не соответствующее психологическому возрасту ребёнка. Нижняя возрастная граница, позволяющая поставить этот диагноз, не определена, однако принято считать, что данная проблема приобретает клиническое значение примерно с 5 лет.

В зависимости от времени появления выделяют первичный и вторичный энурез.

При первичном энурезе пациент с первых лет жизни не имеет длительных (3-6 мес.) периодов, когда бы он просыпался сухим. При этом отсутствуют симптомы органического или психоэмоционального характера. В большинстве случаев первичный энурез наблюдается только ночью.

Вторичный или рецидивирующий энурез - состояние, при котором больные вновь начинают мочиться в постель после значительного периода ремиссии (от 3-6 мес. до нескольких лет). При вторичном энурезе отмечается связь с различными урологическими, неврологическими, психическими или эндокринными заболеваниями.

При первичном обращении ребенка к врачу с жалобой на ночное недержание мочи, в первую очередь, необходимо исключить пороки развития мочевого тракта и позвоночника, инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы, заболевания центральной нервной системы, диабет. Если по данным анамнеза и физикального обследования обнаружено, что у ребенка имеется первичный ночной энурез и при этом отсутствует дневное недержание мочи и инфекция мочевого тракта, то дальнейшее обследование вряд ли даст какую-либо новую информацию.

В подходах к лечению энуреза существует значительное разнообразие. В последние годы наиболее эффективными считаются два основных направления терапии: коррекция (модификация) поведения и использование фармакологических средств. Считается, что такие методы, как ограничение приема жидкости, частые пробуждения для опорожнения мочевого пузыря, гипноз не имеют никаких научных доказательств пользы от их применения.

Мотивационная терапия направлена на установление позитивных отношений между ребенком и родителями. Родителям необходимо помочь избавиться от чувства вины, своей и ребенка. Нельзя наказывать и ругать ребенка за мокрую постель. Прежде чем предпринять борьбу с недержанием мочи, необходимо убедиться, что сам ребенок действительно хочет избавиться от этого недуга. Стремление избавиться от энуреза у ребенка появляется тогда, когда это начинает мешать его "общественной жизни". Не следует начинать борьбу с энурезом накануне каникул или праздников, а также в те периоды, когда ребенок испытывает стрессовые ситуации в школе или дома. Время отхода ко сну должно быть спокойным. Рекомендуется чтение, разговор на нейтральную тему или прослушивание магнитофонной записи сказки. Перед тем, как лечь в постель, ребенок должен обязательно помочиться, его постель должна быть достаточно жесткой. При очень глубоком сне спящего ребенка рекомендуется несколько раз перевернуть во сне. Родителям советуют также сократить потребление ребенком продуктов, содержащих кофеин, таких как газированные напитки (кока-кола), шоколад, кофе и чай. Кофеин обладает мочегонным эффектом, а значит, может способствовать ночному недержанию мочи. Практичным и часто используемым методом является заполнение ребенком дневника энуреза (таблицы мочеиспусканий). Родителям следует не акцентировать внимание на неудачах, но не забывать похвалить и как-либо наградить ребенка, когда ему удалось не намочить постель. Каким бы ни было поощрение, ребенок должен получить его сразу по пробуждении. Кратковременный успех подобной терапии отмечается в 70% случаев, однако рецидивы бывают довольно часто. В сочетании с другими видами терапии достигается синергический эффект.

Медикаментозное лечение энуреза следует применять при его высокой частоте или в тех случаях, когда мотивационные методы оказались неэффективными в течение 2-3 месяцев. В настоящее время наиболее широко используются три основные группы лекарственных средств:

• препараты, уменьшающие образование мочи - десмопрессин (Минирин)
  
• препараты антихолинергического действия - оксибутинин (Дриптан)
  
• трициклические антидепрессанты - имипрамин (Мелипрамин)
  

Применение синтетического аналога антидиуретического гормона - десмопрессина наиболее распространено и патогенетически обосновано, удобно для использования и безопасно для детей. Десмопрессин, избирательно воздействуя на V2-рецепторы почки, снижает интенсивность образования мочи в ночное время. В отличие от вазопрессина он не влияет на сосудистый тонус и артериальное давление, а также на образование эндогенного вазопрессина. При первичном ночном энурезе начальной дозой является 0,1-0,2 мг 1 раз в сутки (на ночь). В случае недостаточного эффекта доза может быть увеличена до 0,4 мг (рекомендуется увеличивать на 0,1 мг каждые 5-6 дней). Эффективность десмопрессина можно повысить за счет времени приема: з 30 минут до еды или через 2 часа после еды. Курс лечения составляет от 6 недель до 3 месяцев. Вопрос о необходимости продолжения терапии следует решать после недельного перерыва в приеме препарата.

Оксибутинин относится к антагонистам М-холинорецепторов и считается препаратом "золотого" стандарта при нестабильности детрузора. Он обладает как прямым спазмолитическим действием на гладкую мышцу детрузора мочевого пузыря, так и антихолинергическим эффектом в результате блокады взаимодействия ацетилхолина и мускариновых рецепторов гладкой мускуклатуры. Механизм его действия заключается в том, что он повышает емкость мочевого пузыря и снижает спазм детрузора, урежая случаи спонтанных сокращений мышц последнего. Оксибутинин незаменим для лечения синдрома "императивного мочеиспускания", который проявляется энурезом в сочетании с поллакиурией, императивными позывами и таким же недержанием мочи. Назначается детям после 5 лет. Суточная доза составляет 0,3-0,4 мг/кг и делится на 2-3 приема.

Механизм действия трициклических антидепрессантов при энурезе не вполне ясен. Считается, что антидепрессанты нормализуют ночной сон, увеличивают емкость мочевого пузыря и снижают его сократимость. Рекомендуется доза 1 мг/кг 1 раз в сутки за час до сна. Курс лечения 1-2 мес. при хорошей переносимости препарата.

Поскольку в основе ряда форм ночного энуреза лежит нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, вызванная избыточной продукцией простагландинов E2 и F2, способных увеличивать тонус детрузора, иногда применяют нестероидные противовоспалительные средства. Их эффективность обусловлена ингибированием циклооксигеназы, что приводит к увеличению накопления ц-АМФ в клетке и потенцированию действия вазопрессина.

При неврозоподобных состояниях рекомендуются ноотропы (пирацетам, пикамилон, пиридитол), улучшающие метаболические и биоэнергетические процессы в нервных клетках и влияющие на нейромедиаторные системы мозга.

Показано также курсовое назначение витаминов гр. В, А, Е, карнитина.

Большинство авторов считает, что лечение ночного энуреза наиболее эффективно при комплексном применении указанных препаратов.

Рабочая схема диагностики первичного ночного энуреза


Схема может использоваться как вспомогательный инструмент для диагностики моносимптомного ночного энуреза при обращении с жалобами на "мокрые ночи" у детей с 5-летнего возраста.

Заполните таблицу, поставив галочки в колонках "да" или "нет".

Урологические симптомы	ДА	НЕТ
Недержание мочи в течение дня (от нескольких капель до мокрого белья)?
Частота мочеиспусканий больше 8 раз в день?
Частота мочеиспусканий меньше 3 раз в день?
Ургентность мочеиспускания (внезапная потребность опорожнить мочевой пузырь)?
Приходится тужиться, чтобы опорожнить мочевой пузырь?
Несколько мочеиспусканий подряд?
Заболевания почек и/или мочеиспускательной сиситемы?
История болезни	ДА	НЕТ
Инфекции мочевых путей?
Стул	ДА	НЕТ
Запоры?
Следы стула на белье (исключая плохую гигиену)?
Потребление жидкости	ДА	НЕТ
Ребенок много пьет вечером/на ночь?
Частота мокрых ночей	ДА	НЕТ
Меньше 1 раза в 2 недели?

Если есть хотя бы один ответ "да", тогда, возможно, Вашему пациенту нельзя поставить диагноз: моносимптомный ночной энурез.



Литература:

1. Папаян А.В. Энурез у детей, Спб., 1996.
   
2. Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Захарова И.Н. Протокол диагностики и лечения энуреза у детей. М., 2000.
   
3. Заваденко Н.Н. Энурез: классификация, патогенез, диагностика и лечение. Неврологический журнал, 2001.
   
4. Лечение первичного ночного энуреза у детей с позиций доказательной медицины. Методическое пособие для врачей. Союз педиатров России, М., 2002.
   
5. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Медикаментозное лечение гиперреактивного мочевого пузыря. РМЖ., 2004, №8.
   

Исполнители:

Главный врач ГУЗ «Детская краевая клиническая больница», заведующая кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет», д.м.н. Е.И.Клещенко

Заведующий неврологическим отделением ГУЗ «Детская краевая клиническая больница», главный внештатный детский невролог департамента здравоохранения Краснодарского края В.Д.Калиниченко

Заместитель главного врача по организационно-методической работе ГУЗ «Детская краевая клиническая больница» Г.И.Калиниченко