Предисловие "Боль, как и кровотечение, убивает человека" Гийом Дюпюитрен
| Вид материала | Документы |
- Кровотечения. Кровотечение, 46.13kb.
- А. Л. Содержание Предисловие Вступление. Религия, которая убивает, 11799.62kb.
- Как правильно сидеть, 107.19kb.
- Рассуждаем самостоятельно, 45.4kb.
- Название: Битва за будущее, 1022.63kb.
- Это истечение крови из сосудов, наступающее чаще всего в результате их повреждения., 100.23kb.
- Паллиативная помощь в онкологии. Лечение хронического болевого синдрома, 149.94kb.
- Язвенная болезнь желудка и ее профилактика, 34.19kb.
- Законы дарха, 2797.6kb.
- Сегодня мы попытаемся посмотреть на проблему абортов со стороны врачей-гинекологов, 111.98kb.
Алгоритмы ДЭНС-терапии болевых синдромов
Малахов В.В., Чернышев В.В., Рявкин А.Ю., Рявкин С.Ю.
Екатеринбург
Боль - это симптом. Греческое слово "symptoma" дословно переводится как "то, что происходит" и обозначает признак какого-либо явления, например болезни. Боль - одно из самых неприятных субъективных ощущений человека и ее свойства (например, характер, интенсивность, локализация, длительность, частота возникновения и пр.) являются проявлениями тех или иных нейрогуморальных процессов адаптации, объективно происходящих в организме конкретного пациента. Болезненные ощущения могут возникать как следствие каких-либо физиологических процессов, эмоциональных или функциональных расстройств, может быть признаком структурной патологии или механического поражения тканей и органов. Боль является одним из классических признаков воспаления. Известно, что малая интенсивность боли и ее небольшая продолжительность не всегда свидетельству юг о незначительных патофизиологических и патоморфологических изменениях в организме больного, зачастую боль может являться симптомом серьезных заболеваний. Поэтому важно помнить, что в ситуациях, когда наблюдается грубое нарушение морфологической целостности органов и тканей (например, острый аппендицит, язвенные поражения слизистых оболочек полых органов, переломы костей и разрывы связок, острый инфаркт миокарда, дегенеративно-дистрофические процессы и пр.) аппаратное воздействие лучше применять в комплексе с другими методами лечения. Кроме того, после оказания неотложной до врачебной помощи, в этих случаях необходимо обязательно получить консультацию врача - специалиста, имеющего знания (свидетельство о повышении квалификации) по ДЭНС-терапии.
Особенностью аппаратов семейства ДЭНАС является то, что в результате стимуляции рефлексогенных зон в организме возникает каскад реакций саморегуляции, восстанавливающих нарушенное гомеостатическое равновесие. На начальном этапе, на сеансе (постоянный режим - 77Гц) наблюдается преобладание реакций, оказывающих быстрый регулирующий и анальгетический эффект, затем (комбинация 10 Гц и 77Гц) запускаются регулирующие реакции с участием гуморальных механизмов, и наблюдается дальнейшее усиление и стабилизация лечебного эффекта. В связи с этим, при лечении хронических заболеваний важно не только получить положительный результат на отдельном сеансе ДЭНС, но и систематически продолжать аппаратное воздействие в виде курса.
Но именно достижение определенной положительной динамики в течение сеанса является показателем эффективности, говорит о том, что организм ответил на проводимое ДЭНС-воздействие. Поэтому экспозиция аппаратного воздействия осуществляется индивидуально по динамике "предъявляемой жалобы", или изменению степени выраженности боли. В среднем время сеанса при купировании болевых синдромов может варьировать от 15-20 мин и 30-40 мин. до 1-1.5 час. В начале терапии боли сеансов аппаратного воздействия в течение суток может быть несколько. Суточная кратность ДЭНС зависит от наличия и частоты рецидивов болевого синдрома и их характера у каждого конкретного больного. Обычно сеансы заканчиваются после достижения анальгетического эффекта, проводятся с перерывами "по необходимости" или через каждые 2 - 3 часа. В большинстве случаев для полного купирования острого болевого синдрома достаточно от 1 сеанса до 2 суток последовательного аппаратного воздействия.
При курсовом лечении на сеансе, кроме воздействия в зоне прямой проекции боли, необходимо также обрабатывать имеющиеся триггерные зоны, сегмен- тарные зоны и, но показаниям, универсальные зоны (но не более 3-4 зон одновременно). Это потенцирует положительный терапевтический эффект и позволяет справиться даже с торпидной болевой симптоматикой в более короткие сроки, чем при применении лекарственной терапии. Показанием для повторения курсового лечения при хроническом заболевании будет новый эпизод боли (т.е. обострение).
Для неотложного купирования болевого синдрома необходимо проводить аппаратное воздействие в постоянном режиме (ПР) при максимально субъективно допустимом уровне (или максимальном энергетическом уровне мощности МаксЭУ). Уровень энергетического воздействия следует выбирать индивидуально, он может изменяться в течение одного сеанса ДЭНС-терапии в зависимости от динамики степени выраженности болевого синдрома. Чем сильнее боль, тем большим должен использоваться энергетический уровень.
ДЭНС - терапию при болевых синдромах начинают с опроса больного и детализации болевого синдрома. При четкой локализации боли аппаратное воздействие начинают в зоне прямой проекции боли [рис. 1 и рис.2], выбирая для первичной обработки максимально болевые точки. При миграции боли используют лабильную методику и передвигают электроды включенного в ПР аппарата за изменяющей свою локализацию зоной максимальной болезненности. Если при опросе или осмотре пациента четкую локализацию боли установить не удается (т.е. отсутствуют локальная болезненность при пальпации и активные триггерные зоны), если болевой синдром носит неопределенный характер (типа "вся голова гудит", "всю спину ломит" и т.н.), аппаратное воздействие начинаем в дозированном режиме (ДР) при минимальном или комфортном энергетическом уровне (МинЭУ и КЭУ соответственно) с целью поиска контактных или дистантных универсальных центральных и периферических латентных триггерных зон (ЛТЗ) [рис. З].
В любом случае, при проведении ДЭНС-терапии необходимо обязательно отслеживать динамику симптоматики не только в течение процедуры, но и в течение курсового воздействия, ориентируясь на изменяющийся характер жалобы больного, его поведенческую реакцию и симптомы со стороны вегетативной нервной системы.
ДЭНС - процедура должна заканчиваться при появлении следующих критериев достаточности: пациент заснул; пациент испытывает существенное улучшение самочувствия; болевой синдром полностью купирован; в подэлектродной зоне параллельно с исчезновением боли наблюдается яркое покраснение кожи, ощущение ползания "мурашек", чувство тепла или легкости (предусмотренные ответные реакции). Так как из-за особенностей течения реакций саморегуляции довольно часто субъективная положительная динамика самочувствия и состояния пациента опережает нормализацию объективных показателей (напр. частоты сердечных сокращений, уровня артериального давления, температуры тела пациента и пр.), одним из основных принципов ДЭНС мы считаем принцип минимально - достаточного воздействия. А именно: "Есть боль - продолжай воздействие. Боль прошла - заканчивай воздействие".
Клинические примеры:
1. Пациентка М., 29 лет. Обратилась в травмпункт через 15 мин. после получения травмы. Доставлена подругой. Жалобы на резкую боль при опоре на стопу, боль и отек в области II и III пальцев правой стопы. Был установлен диагноз ушиба. Воздействие аппаратом ДЭ-НАС проводилось в зоне прямой проекции боли, использовался ПР при МаксЭУ. Спустя 40 мин. от начала терапии болевой синдром был купирован, отек мягких тканей полностью регрессировал, и пациентка ушла домой на своих ногах.
2. Пациентка С., 32 года. Диагноз: привычный вывих левого плечевого сустава во время следования в поезде. При осмотре отмечается резкая болезненность и ограничение подвижности в суставе, головка плечевой кости пальпируется в подмышечной области. Больная беспокойна, ЧСС-185 ударов в минуту ДЭПС - воздействие производилось в зоне прямой проекции вывиха в ПР при МаксЭУ. Экспозиция сеанса до полного купирования болевого синдрома составила 1,5 часа. После этого произведено быстрое и успешное вправление вывиха.
3. Пациент Г., 22 года. Был ужален пчелой в правую щеку. Жалобы на сильную жгучую непереносимую боль и выраженный отек лица на стороне укуса. ДЭНС-терапия началась с обработки зоны прямой проекции жалобы в ПР при МаксЭУ. Полный анальгетический эффект был достигнут через 18 мин. После этого в ПР при КЭУ была обработана зона седьмого шейного позвонка. В течение дня аппаратную обработку указанных зон проводили пятикратно с интервалом в 2 часа. К вечеру полностью исчезла отечность лица, сохранился только след от укуса.
4. Пациентка В., 59 лет. Ранее к врачу не обращалась. Во время поездки в поезде внезапно появилась сильная резкая боль в области правого подреберья. Воздействие аппаратом ДЭНАС проводилось в зоне прямой проекции жалобы и в зоне сегментарного кольца на уровне жалобы. Применялся ПР при МаксЭУ. Через 30 мин после начала ДЭНС-терапии пациентка отметила почти полное исчезновение болевого синдрома. После оказания неотложной помощи больная госпитализирована в стационар, где был установлен диагноз холелитиаза. С момента поступления больной в отделение и до настоящего времени болевой синдром не наблюдается, состояние стабильное, проводится комплексная ДЭПС - и медикаментозная терапия.
5. Пациент С., 31 год. В течение последних 5 лет беспокоят приступы головной боли, возникающие преимущественно по вечерам. От обследования отказывается. На первых сеансах ДЭНС-терапия проводилась в ПР при МаксЭУ во время приступа головной боли в зоне прямой ее проекции. Больной отмечал малую эффективность воздействия. В последующем, после аппаратной обработки зоны прямой проекции боли, проводилась стимуляция шейно-воротниковой зоны в ПР при МаксЭУ. Значительное снижение интенсивности головной боли было достигнуто в течение 10-12 мин. Продолжено курсовое воздействие по указанной схеме при приступах головной боли. Если больного вечером головная боль не беспокоила, то с целью поиска ЛТЗ отрабатывалась в ДР при МинЭУ зона "шесть точек" (одна из центральных универсальных зон). После 13 сеансов приступы головной боли полностью прекратились. Спокойный катамнез 8 мес.
6. Пациент М., 79 лет. Наблюдается с диагнозом облитерирующего эндартериита нижних конечностей в течение 10 лет. Предъявляет жалобы на боль в области нижних конечностей, которые усиливаются при ходьбе. Из-за ярко выраженного болевого синдрома может проходить без остановки не более 300-400 метров.
ДЭНС-терапия проводилась по следующей рецептуре. Аппаратную обработку начинали с зоны прямой проекции боли в ПР при МаксЭУ. Время воздействия - до уменьшения интенсивности болевого синдрома (в среднем составляло 25-30 минут). После этого обрабатывались зоны голеней и стоп по нисходящей методике в ПР. С целью поиска ЛТЗ ежедневно обрабатывалась пояснично-крестцовая зона и один раз в 4 дня - центральная универсальная зона "три дорожки". Применялся ДР при КЭУ. Всего проведено 14 сеансов ДЭНС-терапии.
Уже на первом сеансе больной отметил существенное уменьшение боли. После 3 сеансов пациент заметил, что может пройти вдвое большее расстояние, чем до начала лечения. После 9 сеанса мужчина смог дойти домой без остановок. Ко времени окончания курсового лечения больной самостоятельно передвигался пешком, болевой синдром его не беспокоил.
7. Пациентка С., 62 года. Длительное время страдает деформирующим остеоартрозом коленных суставов. После значительной и продолжительной физической нагрузки появилась острая боль в области правого коленного сустава, которая значительно усиливалась даже при малейшем движении. При обследовании обнаружено наличие внутрисуставной "мыши". Назначено оперативное лечение в плановом порядке. В комплекс предоперационной подготовки была включена ДЭНС-терапия. Аппаратное воздействие проводилось в зоне прямой проекции пораженного сустава в ПР при МаксЭУ. Затем обрабатывалась зона прямой проекции симметричного сустава в ДР при КЭУ. На третьем сеансе пациентка отметила значительное уменьшение болевого синдрома. После 14-тидневного курса достигнут стойкий и стабильный анальгетический эффект. Боль не беспокоит, пациентка снова работает в огороде.
8. Пациент Р., 36 лет. Ранее считал себя здоровым. В полевых условиях обратился с жалобами на дискомфортные нелокализованные ощущения в области спины, шум в голове, легкое головокружение. Указанная симптоматика в течение первых двух суток беспокоила больного периодически, а на третьи сутки жалобы стали постоянными. При физикальном осмотре пациента патологической симптоматики не обнаружено.
ДЭНС-воздействие начато в области центральных универсальных зон в ДР при КЭУ. При обработке зоны "6 точек" выявлены две ЛТЗ, которые были подвергнуты аппаратной обработке в ПР при КЭУ в течение 3 мин. каждая. Со слов больного, после этого "голова очистилась и стала более ясная". При обработке зоны "2 дорожки" в ДР при КЭУ на уровне поясничного отдела позвоночника вновь обнаружены ЛТЗ. Во время отработки ЛТЗ в ПР при КЭУ больной стал жаловаться на появление локальной резкой боли в зоне прямой проекции правой почки с иррадиацией в правую паховую область, императивные позывы на мочеиспускание, головную боль, озноб. Был установлен предварительный диагноз почечной колики. Дальнейшее ап-паратное воздействие проводилось по общепринятой в этом случае рецептуре ДЭНС-терапии с использованием алгоритма №2. Первый сеанс был окончен по достижении существенного анальгетического эффекта в зоне прямой проекции почки, исчезновении озноба при сохранении легких дизурических расстройств. В дальнейшем процедуры ДЭНС-терапии повторялись 3 раза. Продолжительность интервала между сеансами определялась появлением той или иной болезненной симптоматики. Через 8 часов после начала первого сеанса при обильном мочеиспускании был элиминирован конкремент размером 0,2 х 0,2 см. Болезненная симптоматика полностью купировалась, больной заснул.
^ Нейрофизиологическое обоснование параметров электроакупунктурной, электропунктурной и чрескожной электростимуляции при лечении болевых синдромов различного генеза.
В. К. Решетняк, М. Л. Кукушкин, Е. Е. Мейзеров
Москва
Для лечения острых и хронических болевых синдромов используются методы электрорефлексотерапии (ЭРТ). Однако недифференцированный подход к лечению различных по этиопатогенезу болевых синдромов и физиологически необоснованные параметры электростимуляции существенно снижают терапевтический эффект этих методов. Поэтому, прежде чем перейти к изложению результатов собственного исследования, необходимо остановиться на объяснении несостоятельности некоторых положений теории «воротного контроля боли», которая до настоящего времени пользуется большой популярностью и не позволяет правильно понимать механизмы анальгетического действия электростимуляции. Суть этой теории заключается в следующем: стимуляция тонких волокон приводит к торможению афферентации, поступающей в ЦНС по тонким болевым (ноцицептивным) волокнам (рис. 1).
Импульсы, идущие с периферических ноцицепторов по тонким волокнам, активируют в задних рогах трансмиссионные нейроны (Т), дающие восходящие тракты в вышележащие отделы системы болевой чувствительности, вследствие чего в реакцию включается система действия. Одновременно с этим тормозятся нейроны желатинозной субстанции (ИЖС), которые вызывают пресинаптическое торможение Т, в результате чего это торможение исчезает, что способствует активации Т. Импульсы, поступающие с периферии по толстым волокнам, активируют НЖС, благодаря этому усиливается торможение Т. и ослабевает продуцируемый ими поток восходящих импульсов. Вся система «воротного контроля боли» модулируется нисходящими влияниями со стороны супраспинальных отделов.
Исходя из этой теории, многие авторы предлагают осуществлять низкоинтенсивную, высокочастотную электростимуляцию для купирования или лечения болевых синдромов независимо от их генеза. Для доказательства несостоятельности некоторых положений теории мы вначале применили методологический подход к решению проблемы. Имеет ли биологический смысл такая организация афферентации боли? Согласно этой теории, торможение болевой афферентации происходит за счет конкурентного пресинаптического влияния толстых и тонких болевых волокон на Т-нейронах желатинозной субстанции спинного мозга. Иными словами, спинной мозг «самостоятельно принимает решение», сообщать или нет коре мозга о таких биологически важных для целостности любого организма сигналах, каковыми являются сигналы о повреждении тканей. Из схемы «воротного контроля боли», предложенной Мелзаком и Уоллом, следует, что можно устранить боль, просто перерезая тонкие волокна. Однако клинические наблюдения свидетельствуют о том, что при повреждении ноцицептивных волокон боль не исчезает; она, наоборот, провоцируется даже при легком раздражении толстых волокон. Возникает феномен аллодинии. И, наконец, можно привести ряд экспериментальных работ, доказывающих несостоятельность положений этой теории [2, З]. Их опровержение уже стало общепринятой истиной и опубликование в учебниках [5], а сами Мелзак и Уолл давно пересмотрели свои взгляды [13].
При изложении результатов собственных исследований остановимся прежде всего на анализе процессов, происходящих в супраспинальных структурах мозга при рецепторной электростимуляции. Как показали наши исследования, при стимуляции с частотой 3 Гц хорошо выражена синхронизация прохождения афферентных сигналов с периферии в таламус и кору мозга. Это же наблюдается и при стимуляции с частотой 10 Гц. При частоте 45 Гц в таламусе происходят существенные изменения формы вызванных потенциалов, а в коре мозга наблюдается полная десинхронизация биопотенциалов. При частоте 125 Гц отмечается полная десинхронизация не только в коре головного мозга, но и на уровне таламуса. Полученные результаты хорошо согласуются с данными о том, что длительность постсинаптического торможения афферентации в таламусе составляет 100 мс, т. е. сигналы без существенных трансформаций могут проходить через таламус только с частотой до 10 Гц [I]. Следовательно, вряд ли можно говорить об эффективных рецепторных воздействиях на регуляторные механизмы мозга, если электростимуляция производится с частотой выше 10 Гц.
В дальнейших экспериментах осуществлялось изучение возможности активации основных антиноцицептивных структур мозга - центрального серого вещества (ЦСВ) и ядер шва (ЯШ) при периферической электростимуляции. При этом учитывалось, что данные структуры мозга получают полисинантические афферентные входы, причем преимущественно по тонким Ad-волокнам [б, II]. Следовательно, их эффективная активация может быть реализована только при низкочастотной стимуляции, а интенсивность этой электростимуляции должна быть достаточной для активации высокопороговых тонких афферентных волокон. С учетом вышесказанного, электроакупунктурное воздействие осуществлялось в течение 30 минут с частотой 3 Гц - интенсивностью, достаточной для активации Ad-волокон. В экспериментах изучалась динамика изменения вызванных потенциалов, возникающих в ответ на ноцицептивную стимуляцию пульпы зуба в соматосенсорной области коры мозга, в ЦСВ и в ЯШ до и после электроакупунктуры. Анализ формы вызванных потенциалов в коре мозга показал выраженное подавление мощности приходящих залпов ноцицептив-
ных импульсов. Это снижение мощности ноцицептивных импульсов возникало на фоне значительного увеличения амплитуды вызванных ответов в ЦСВ и ЯШ, что, в свою очередь, свидетельствует об их эффективной активации. Хорошо известно, что эндогенные опиаты являются одними из ведущих веществ, участвующих в активации антиноцицептивной системы, и уровень их содержания увеличивается при электроакупунктурном воздействии [14]. Через несколько минут после внутривенного введения животному налоксона (1 мг/кг) амплитуда вызванных потенциалов в коре мозга в ответ на стимуляцию пульпы резко возрастала почти до контрольного уровня, а в ЦСВ и ЯШ, наоборот, резко снижалась.
Таким образом, при низкочастотной и интенсивной электроакупунктуре происходит подавление ноцицептивного ответа в коре мозга за счет активации антиноцицептивных структур и выделения эндогенных опиатов. В тех экспериментах, где использовались частоты стимуляции 10, 45 и 125 Гц, только при частоте 10 Гц наблюдались сходные изменения вызванных ответов в коре и в антиноцицептивных структурах. При частотах 45 и 125 Гц практически не регистрировались изменения вызванных потенциалов. При низкоинтенсивной, низкочастотной и высокочастотной стимуляции никакие изменения также не отмечались.
Аналогичная динамика вызванных потенциалов в ответ на стимуляцию пульпы происходит в парафасцикулярном комплексе и заднем вентромедиальном ядре таламуса после электроакупунктуры. Отсюда следует, что торможение ноцицептивных потоков может осуществляться не только в коре мозга, но и на уровне таламуса, причем выраженность торможения и его длительность больше в неспецифическом парафасцикулярном комплексе по сравнению со специфическим - проекционным. Серия экспериментов показала, что при стимуляции пульпы и регистрации вызванных потенциалов в каудальном тригеминальном ядре отмечается такая же реакция подавления мощности входа ноцицептивных импульсов при низкочастотной и интенсивной электростимуляции. Эти эксперименты свидетельствуют, что уже на уровне первичного реле осуществляется торможение мощности ноцицептивного потока импульсов. Однако это торможение происходит не за счет конкурентного взаимодействия толстых и тонких волокон и не сразу,
как это постулирует теория «воротного контроля боли», а за счет активации стволовых антиноцицептивных механизмов в результате электрораздражения именно тонких АД-волокон. Причем антиноцицептивный эффект наступает не сразу, а через 15-20 минут электростимуляции, которые необходимы для достижения определенного уровня содержания эндогенных опиатов в ЦРС.
После того, как были экспериментально определены оптимальные параметры электроакупунктурной стимуляции, естественно было проверить правильность этих выводов в клинике. Проведенные исследования показали, что после 30-минутной электроакупунктурной субболевой стимуляции при частоте импульсов 3 или 10 Гц имеет место выраженное снижение порога боли, боли средней интенсивности и повышение толерантности к боли, что объективно отражалось на амплитуде регистрируемых сомато-сенсорных вызванных потенциалов. Полное восстановление восприятия боли и амплитуды вызванных потенциалов наступало через 1,5-3 часа. При интенсивной электроакупунктурной стимуляции (частота импульсов 45 и 125 Гц) восприятие болевых раздражений и величина амплитуды вызванных ответов оставались практически такими же, что и в контроле. Эти исследования свидетельствуют, что наибольший антиноцицептивный эффект стимуляции отмечается при частоте и 3 и 10 Гц. Полученные данные хорошо согласуются с результатами наших экспериментов, в которых было установлено, что синхронные ответы на периферическую стимуляцию Ad-волокон возникают в антиноцицептивных структурах только при низкой частоте стимуляции. Кроме того, как было показано [16], при введении микроэлектродов в тонкие нервные волокна человека С-волокна начинают возбуждаться при частоте стимуляции выше 2 Гц. Поэтому 3 и К) Гц - это предельные оптимальные частоты, когда можно подавать стимулы достаточной интенсивности для возбуждения Ad-волокон и испытывать при этом не очень сильное покалывание. Если подавать при такой же интенсивности более высокую частоту, то начинают активироваться С-волокна и возникает ощущение довольно неприятного жжения. Следовательно, приходится снижать интенсивность электрораздражения, что мы и делали, используя частоты 45 и 125 Гц, а это не вызывает выраженного анальгетического эффекта.
О большей эффективности интенсивной стимуляции свидетельствуют и работы других авторов [ 15J.
Указанные параметры электроакупунктурного воздействия оптимальны для подавления соматогенной боли, т. е. боли, возникающей при раздражении периферических ноцицепторов (при артритах, травмах, постоперационных болях, при экстракции зубов и т. д.). Нейрогенная боль (тригеминальная невралгия, фантомно-болевой синдром и пр.) принципиально отличается по своим патогенетическим механизмам от соматогенной боли [4]. В частности, после повреждения нервных волокон возникает эктопическая активность как в месте повреждения, так и в нейронах дорсальных ганглиев. Для подавления этой активности требуется стимуляция импульсами высокой частоты, чтобы создать электрический блок проведения по периферическому нерву.
Для реализации этой цели нами был разработан метод динамической электростимуляции всего спектра периферических афферентных волокон, позволяющий одновременно подавлять эктопическую активность и активировать антиноцицептивную систему. Осуществляется это следующим образом: биополярные импульсы тока подаются на зоны боли и конкретные сегментарно-рефлекторные участки с частотой от 10 до 100 Гц в каждой серии, с амплитудой, нарастающей по экспоненте. В результате, постепенно активируются волокна различного диаметра, а максимальный по амплитуде импульс активирует Ай-волокна. Частота следования таких серий составляет 1-4 Гц, значит максимальные по амплитуде импульсы подаются с низкой частотой.
^ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Дуринян Р. А. Корковый контроль неспецифических систем мозга // М.: Медицина. 1975. 201 с.
2. Дуринян Р. А. Корковые механизмы модуляции болевого ощущения // Успехи физиол. наук. 1980. С. 3-18
3. Решетняк В. К. Неирофизиолоуические основы боли и рефлекторного обезболивания //Итоги науки, и техники. Физиология. Москва, ВИНИТИ. 1985. № 29. С. 39-109
4. Решетняк В. К., Кукушкин М. Л. Боль: физиологические и патофизиологические аспекты //Актуальные проблемы патофизиологии (избранные лекции) / Под ред. акад. РАМН Б. Б.Мороза. М. Медицина. 2001. С. 354-389
5. Физиология -человека. Под ред. Р. Шмидта, Г. Тевса. Пер. с англ. Под ред. акад. П. Г. Костюки. М: Мир. 1996
6. BasbaumA. I., Fields H. L. Endogenous pain control mechanisms: review and hypothesis // Ann. Neuiol. 1978. Vol. 4. P. 451-462
7. Chabal C.,Cailson S., Kelson}., FjelstulJ. Activ versus placebo transcutaneous electrical nerve stimulation ( TENS ) tieatment in patients with chronic low back pain: A pilot study // 9 th wodd congiess on pain, 1999. Vienna, Austria. P. 79
8. DyiehagL. £., Widestivm-Noga Е. G., AslundP. G. et at. Effects of peripheral electrostim-ulatlon in chivnic neck and shoulder pain: a cjnt rolled follow-up study. //Austria. P. 79
9. Grant D.J., Bishop-Miller ]., Winchester D. М. et al. A landonuzed comparative tiial of acupunctuie vnsus tianscutaneous electrical nerve syimulatlon for chwnic back pain in the eldeily // Pain. 1999. Vol. 82. P. 9-13
10. Натга М. A., Wliite P. F., daig W. F. et al. Effect of percutaneous electrical neive stimulation on diabetic neuropathic pain: a sham-controlled, crossover study // 9th woi Id congiess on pain. 1999. Vienna. Austria. P.83
11. Mayei D.J., Liebeskind J. C. Pain leduction by focal electrical stimulation of the brain: an anatomical and behavioral analysis //Brain Res., 1974. Vol. 68. № 1. P. 73-94
12.MeliackR., Wall P. D. Pain mechanisms-.Anew Theory//Science. 1965. Vol. 150. 3699. P. 971-979
13. Melzack R., Wall P. D.The Challenge ofPain.// Penguin Books, 1988, 335р.
14. PomeiaiizB. Acupuncture in America.// APSf. 1994. Vol. 3. P. 96-100.
15. Sjolund В., Martinsson К. Cutaneous field stimulation in tens - resistant chronic pain. 1999. Vienna, Austria. P. 81
16. Torebjork Е., OchoaJ. Selective stimulation of sensory units in man.// Proc. 3-rd World Congr. of Pain. N.Y.: Raven Press. 1983. P. 99-104
Объективизация результатов применения динамической электронейростимуляции при вертеброгенном болевом синдроме
И. М. Чернышев, М. Н. Дубова, М. В. Королева,
Г. А. Адашинская, Е. Е. Мейзеров
Москва
Боль является одним из самых распространенных клинических симптомов и синдромов, встречающихся в практике врача любой специальности, поэтому проблема обезболивания имеет общемедицинский характер. Широкое распространение в комплексном лечении болевых синдромов в неврологической практике получили современные методы рефлексотерапии, в т. ч. чрескожная электронейростимуляция (ЧЭПС) [4]. Это связано с простотой применения, неинвазивностью, достаточной эффективностью метода, а также с отсутствием токсичности и аллергических реакций, что предполагает его длительное использование.
В настоящее время разработана группа аппаратов с динамически меняющимися параметрами электростимуляции в зависимости от импеданса тканей в зоне воздействия, что значительно повышает эффективность лечения за счет снижения привыкания (адаптации) нервных элементов к электрическим стимулам. К аппаратам этой группы относятся электростимуляторы «ДЭНАС» и «ПРОТОН». Чрескожная динамическая электронейростимуляция (ДЭНС) применена в комплексном лечении 56 больных в качестве основного метода. Из них 53 пациента страдали вертеброгенными болями различной локализации на фоне остеохондроза позвоночника, 2 - болевым синдромом в результате острой травмы позвоночника и конечностей, 1 - болезнью Бехтерева. С целью объективизации результатов терапии проведено обследование ограниченной группы пациентов с использованием клинических, функциональных и психологических методов, таких, как ультразвуковая допплерография (УЗДГ), электроэнцефалография
(ЭЭГ), оценка уровня постоянного потенциала мозга (УПП), вариационная кардиоинтервалометрия (ВКИМ), метод многомерной (вербально-цветовой) оценки боли.
Под наблюдением находились 11 больных в возрасте от 17 до 70 лет (из них мужчин - 2, женщин - 9) с вертеброгенными болевыми синдромами шейной и поясничной локализации и с сопутствующими им цефалгиями различного генеза. Электростимуляция проводилось в сегментарных зонах позвоночника, зонах локальной болезненности, в акупунктурных точках общего действия, в точках на конечностях (в соответствии с топикой пораженных сегментов позвоночника). Применялись частоты 10, 77, 140 Гц в лабильном, лабильно-стабильном и стабильном вариантах. Преимущественно использовалась лабильная методика воздействия (поочередная обработка нескольких зон) и ее модификация - лабильно-стабильный вариант, предполагающий увеличение времени воздействия в болевых зонах. Стабильный вариант заключался в воздействии на точки акупунктуры. Интенсивность воздействия определялась в зависимости от субъективных ощущений пациента, иногда она достигала болевого порога. Продолжительность электростимуляции точек и зон - от 1 до 10 минут. Общее время процедуры - 20-30 минут. При остром болевом синдроме процедуры проводились ежедневно, при хроническом течении - через день. Курс лечения состоял из 10-15 сеансов.
У всех 56 пациентов в результате проведенного лечения наблюдалась положительная динамика. Уменьшился болевой синдром, исчезли гипо- и парестезии, увеличился объем движений. Отмечено улучшение общего самочувствия. В группе больных, которым проведено комплексное обследование, положительный терапевтический эффект отмечен у всех 11 пациентов. Вертеброгенный болевой синдром и цефалгии купировались у 7 пациентов полностью, а у 4 - наблюдалось значительное улучшение (уменьшились головные боли, головокружения и полностью прекратились боли в шее). Выраженный терапевтический эффект после одного сеанса отмечен у 5 больных. Болевой синдром у них купировался полностью, но стойкий эффект был достигнут только после курсового лечения. Таким образом, у всех больных, прошедших курс лечения с применением ДЭНС, наблюдалось клиническое улучшение.
УЗДГ экстракраниальных церебральных артерий проведена у 9 пациентов, артерий нижних конечностей - у 2. Исследование выполнялось на компьютеризированном варианте прибора «Ан-гиодоп-2». Состояние гемодинамики оценивалось по показателям линейной скорости кровотока в сосудах на основе анализа ультразвуковой допплеровской информации с помощью системы программ «Допплер-эксперт». Анализ УЗДГ включал качественную оценку (характер звукового допплеровского сигнала, форму допплерограммы и направление кровотока) и количественную - основные показатели линейной скорости кровотока (максимальная систолическая, максимальная и конечная диастолическая) и индексы, отражающие соотношение этих скоростей и степень асимметрии в парных сосудах. УЗДГ проводилась в зоне 8 парных экстракраниальных артерий: общей сонной (ОСЛ), внутренней сонной (ВСА) и позвоночных артерий на уровне устья в первом шейном сегменте (ПА1), у входа в череп на уровне третьего шейного сегмента (ПАЗ). Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей включала исследование общих бедренных (ОБА), подколенных (ПКА), задней и передней большеберцовых артерий (ЗББА и ПББА). При курсовом лечении УЗДГ проводили перед лечением, в середине курса и по его окончании.
По данным исходной УЗДГ, у 4 пациентов наблюдалась деформация допплерограммы (редуцированная, с небольшим разбросом систолического пика - «лохматая») и акустические признаки стенозирующего поражения ВСА и ПА. У 9 пациентов обнаруживалось снижение максимальной систолической скорости кровотока в ВСА и ПАЗ, у б - снижение максимальной систолической скорости в ОСА с одной или с обеих сторон. У двух пациентов отмечены признаки извитости дистального экстракраниального отдела позвоночных артерий. У всех 11 пациентов наблюдалось повышение индекса сосудистого сопротивления преимущественно в системе ПА и ВСА и существенная асимметрия показателей в различных отделах сосудистого русла.
После первого сеанса ДЭНС улучшение условий гемодинамики в одной или более экстракраниальных артериях отмечено у 9 из 11 пациентов. У двух пациентов увеличилась линейная скорость кровотока и уменьшилось сосудистое сопротивление в 5 артериях, у трех - в 3 и у четырех - в 2 артериях с исходно сниженными скоростными показателями и повышением сосудистого сопротивления. В то же время показатели асимметрии в ряде случаев возрастали, что обусловлено разной степенью восстановления показателей в различных сосудистых зонах. В процессе курсового лечения также проведено 12 наблюдений динамики УЗДГ до и после различных по срокам сеансов. Во всех случаях отмечено улучшение скоростных показателей в одной или нескольких артериях непосредственно после сеанса ДЭНС.
К концу курса лечения у всех больных выявлено в разной степени улучшение показателей кровотока: снижение сосудистого сопротивления, повышение ранее сниженной максимальной систолической и диастолической скорости. Показатели асимметрии не имели четко направленного изменения в связи с разной степенью восстановления показателей в симметричных парных сосудах. В каждом из 9 наблюдений получено улучшение показателей: в 5 из 7 исходно измененных артерий; в 3 из 5; в 4 из 8; 3 из 7; в 6 из б и в 7 из 8; у двух больных - в 4 из 4 артерий соответственно.
В качестве примера приводим наблюдение больной Б. (см. рис.1). В результате курса лечения в правой ПА увеличилась максимальная систолическая скорость (МСС) с 5 до 17 см/с, конечная диастолическая скорость (КДС) - с 1 до 7 см/с, индекс циркуляторного сопротивления снизился с 0,8 до 59 ед. В левой ПА увеличились: МСС - с 9 до 12 см/с, КДС - с 4 до 5 см/с.
У двух больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника проведена УЗДГ артерий нижних конечностей. Отмечено снижение максимальной систолической и диастолической скорости кровотока в большеберцовых артериях. У одного больного выявлены начальные признаки окклюзионного поражения большеберцовых артерий. После первого сеанса ДЭНС выравнивалась асимметрия показателей, повысился индекс регионарного систолического давления (ИРСД). К концу курса у обоих больных повысились ИРСД на 13 %. У больного с начальными признаками окклюзии скоростные показатели в большинстве исследованных артерий приблизились к норме, что указывало на улучшение проходимости артерий.
Таким образом, реакция измененного кровотока в основных экстракраниальных и периферических артериях нижних конечностей в процессе курсового лечения практически у всех больных была положительной. Тенденция к улучшению церебрального и периферического кровотока развивалась, начиная с первого сеанса лечения. Существенное улучшение экстракраниального мозгового кровотока отмечалось уже к середине курса лечения.
Представляло интерес исследование особенностей динамики процессов изменения напряжения регуляторных систем организма в результате применения данного способа ЧЭНС. Среди методов определения степени напряжения регуляторных систем организма в настоящее время широкое признание получил математический анализ ритма сердца. Аппарат кровообращения можно представить в качестве согласующего звена между управляющими (подкорковые и вегетативные центры ЦНС) и управляемыми (опорно-двигательный аппарат и внутренние органы) элементами организма, если его рассматривать как кибернетическую систему [З].
Общая оценка резервных возможностей организма, степени напряжения его регуляторных систем, проводилась по данным ВКИМ в динамике при каждом сеансе лечения у 7 больных. Рассчитывались амплитуда моды (АМо), индекс напряжения регуляторных систем (ИН), вариационный размах (дельта X), мощность медленных волн по спектрограмме (дыхательные волны, медленные волны 1-го и сверхмедленные волны 2-го порядка - МВ1 и МВ2). ВКИМ позволяет определить уровень включения центральных механизмов управления сердечным ритмом, отражающий напряжение регуляторных механизмов, обеспечивающих функциональные возможности организма.
По данным ВКИМ, в исходном состоянии нарушение адаптационых процессов разной степени отмечалось у 4 из 7 наблюдавшихся больных (удовлетворительное состояние адаптации отмечено лишь у 3 пациентов, неудовлетворительное - у 1, срыв адаптации - у 3), Это выражалось в преобладании «жесткого» сердечного ритма по гистограммам, в повышении показателей, отражающих превалирование напряжения симпатических отделов вегетативной нервной системы (АМо выше 47 %, ИН выше 141 у е., снижение вариационного размаха ниже 0,27 с). Спектральный анализ сердечного ритма указывал на снижение мощности спектра дыхательных колебаний и тенденцию к централизации управления ритмом сердца (усиление спектра МВ1 и даже МВ2).
В процессе первого сеанса ДЭНС-терапии у 2 пациентов отмечено улучшение адаптационных показателей и у 3 - их дальнейшее напряжение. Существенная положительная динамика показателей после первого сеанса отсутствовала у двух пациенток (рис. 2, 3).
Под влиянием курса лечения у 2 пациентов, несмотря на клиническое улучшение состояния и тенденцию к восстановлению церебрального кровотока, показатели ВКИМ свидетельствовали о дальнейшем напряжении адаптационных механизмов и возбуждении более высоких уровней регуляции сердечного ритма. У больных произошло заметное снижение напряжения адаптационных механизмов. Особый интерес представляет изменение мощности спектра - усиление МВ2 и МВ1, что говорит о возбуждении высоких уровней регуляции гемодинамики и вегетативной нервной системы. Повышение мощности спектра медленных и сверхмедленных волн сохранялось после курса лечения у 6 пациентов.
Ритмичность биологических процессов - фундаментальное свойство живой материи, составляющее сущность организации жизни. Рассогласование биоритмов организма предшествует развитию патологических состояний [3, 6]. В процессе лечебного воздействия подобное рассогласование биоритмов может указывать на сохраняющееся напряжение адаптационных механизмов, несмотря на очевидное клиническое улучшение и положительную динамику функциональных показателей. Отмеченное усиление мощности спектра медленных волн отражает активацию симпатического отдела вегетативной нервной системы (МВ2) и вазомоторного центра (МВ1).
Разработчиками динамических электропейростимуляторов и некоторыми пользователями проводится идея о том, что это принципиально новый подход к лечению, основанный на мобилизации собственных адаптивных возможностей организма, и потому оптимально влияющий не только на восстановление нарушенной функции, но и на весь организм. Данные, полученные в результате спектрального анализа ВКИМ, свидетельствуют о запуске более сложных механизмов.
При изучении ЭЭГ установлено, что до лечения определенные отклонения от нормы отмечались у 4 больных (уплощение ЭЭГ-кривой, снижение мощности альфа-ритма и уменьшение зональных различий ЭЭГ). Эти изменения могут свидетельствовать о нарушении активирующих влияний со стороны неспецифических стволовых структур. После курса динамической электростимуляции у этих больных отмечалась положительная динамика, однако у 2 пациентов указанные изменения были нестойкими и спустя 2-4 дня после последней процедуры ЭЭГ практически соответствовала исходным данным.
При изучении УПП у 5 больных до лечения наблюдались определенные разнонаправленные отклонения от показателей возрастной нормы, которые касались как абсолютных значений уровня постоянного потенциала, так и межполушарной асимметрии. Общей тенденцией для всех обследованных этим методом больных после одной процедуры, а также в конце курса было увеличение среднего уровня постоянного потенциала. Это соответствует повышению уровня энергообмена мозга, что может свидетельствовать о напряжении адаптационных возможностей организма.
Одновременно с функциональным мониторингом было проведено психологическое тестирование, позволившее получить дополнительные объективные данные об изменении самочувствия пациентов на фоне ДЭПС. Тестирование проводилось с помощью экспресс-метода вербально-проективной оценки боли. Разработанный в НПЦ ТМГ МЗ РФ вербально-проективный метод оценки боли существенно отличается от известных методов исследования. Тест позволяет провести субъективное описание болевого ощущения с учетом различий в восприятии боли мужчинами и женщинами, а также систематизировать различные составляющие болевого синдрома по факторам-шкалам в соответствии с представлениями о многомерном проявлении боли и количественно их оценить в баллах/процентах [1, 2]. По итогам тестирования представляется интегральная оценка болевого ощущения. Тест содержит дополнительную шкалу - локализации боли, предназначенную для визуального определения «площади» болевых ощущений. Наряду с вербальным описанием болевых ощущений, в разработанном методе применяется невербальный символ - цвет. В данной работе использовался компьютерный вариант теста.
Обследование группы пациентов позволило на первых этапах выявить среди 11 больных одного пациента, у которого происхождение болей было определено психогенными причинами. Дополнительные психологические исследования этого больного с применением теста ММРI, шкалы депрессии подтвердили наличие личностных изменений на фоне тревожно-депрессивного эмоционального состояния.
По результатам обследования пациентов до и после курса динамической ЧЭНС выявлена достоверная положительная динамика, выражающаяся в уменьшении боли по всем составляющим болевого синдрома (рис. 4). Наиболее выраженный эффект наблюдался в снижении частоты, длительности и интенсивности боли, т. е. составляющих, связанных с ноцицепцией. Этот факт, по-видимому, может служить косвенным свидетельством того, что ДЭНС оказывает противовоспалительное действие и ликвидирует причину, провоцирующую запуск ноцицептивных механизмов неврологических болевых синдромов. После курса лечения у пациентов наблюдалось улучшение психоэмоционального состояния, что выражалось в уменьшении уровня невротизации и аффективного отношения к боли.
Таким образом, результаты предварительного исследования выявили общие тенденции в положительном терапевтическом эффекте ДЭНС и позволяют допустить целесообразность ее применения в комплексном лечении болевых неврологических синдромов. В результате лечения отмечается улучшение общего самочувствия, настроения, нормализация сна и аппетита, повышение работоспособности. Пациенты становятся более активными, менее чувствительными к стрессам, наблюдается стабилизация психоэмоционального состояния, что наглядно представлено результатами психологического тестирования. Клиническая эффективность динамической ЧЭНС сопровождается восстановлением адекватных реакций мозговой и периферической гемодинамики, что подтверждается данными УЗДГ.
При анализе результатов исследования выявлено определенное расхождение между хорошими клиническими результатами, положительной динамикой болевого теста, с одной стороны, и неоднозначной, порой отрицательной динамикой ВКИМ и УПП - с другой. В частности, повышение индекса напряжения кардиоинтервалограммы и увеличение суммарного уровня УПП могут свидетельствовать о централизации регуляторных механизмов гомеостаза.
^ Рис. 4. Динамика составляющих болевой синдром до и после лечения:
1 - шкала частоты появления боли;
2 - шкала длительности боли;
3 - шкала интенсивности болевых ощущений;
4 - шкала сенсорного восприятия боли;
5 - шкала аффективно-эмоционального отношения к боли;
6 - шкала уровня невротизации;
7 - шкала адаптивности;