Geum.ru

Лекция варикозная болезнь – современное состояние старой хирургической проблемы

Вид материалаЛекция
Подобный материал:




ЛЕКЦИЯ


Варикозная болезнь – современное состояние старой хирургической проблемы.


В.С.Савельев

Российский государственный медицинский университет (Москва).

Анналы хирургии, №2, 1999 г., с. 48-52


Варикозная болезнь вен нижних конечностей представляет собой одну из наиболее старых хирургических проблем. Многие, применяемые в наше время лечебные методы, имеют древние исторические корни. В основе склеротерапии варикозно расширенных вен лежит наблюдение Гиппократа за облитерацией поверхностной вены после инфицированной ее пункции. Компрессионное лечение хронической венозной недостаточности берет свое начало с применения римскими легионерами бинтов из собачьей кожи, которыми они стягивали икры во время длительных переходов для предотвращения отека ног и распирающих болей. К той же эпохе относятся сведения об удалении расширенных вен у одного из консулов, страдавшего трофической язвой.

Непреходящий интерес медицины к данной патологии связан с тем, что она является одной из наиболее распространенных болезней земной цивилизации и напрямую связана с прямохождением человека. Фактор гравитации, конечно, не единственный в генезе варикозной болезни, значение имеют расовые и половые различия, образ жизни и характер производственной деятельности, но именно он определяет глобальный характер распространения заболевания. Возможно, наши отдаленные потомки, преодолев земное тяготение, навсегда расстанутся с варикозной болезнью (приобретя взамен другие), но до тех пор врачи обречены на поиск новых и более совершенных способов ее лечения.

Не могу не отметить, что еще совсем недавно на хирургическую флебологию многие смотрели, как на хирургию «второго сорта». Подавляющее большинство опытных, уважающих свое мастерство, хирургов, как общих, так и сосудистых, не считали оперативное вмешательство при варикозной болезни достойным своего внимания. В результате эти операции были уделом начинающих врачей со всеми неблагоприятными для пациентов последствиями. В наши дни ситуация в корне изменилась. Ведущие хирурги уже не считают для себя зазорным проводить операции при этом заболевании. Многие солидные научные журналы из номера в номер публикуют статьи, освещающие различные аспекты патогенеза, профилактики, диагностики и лечения варикозной болезни. Мне кажется, настала пора подвести некоторые итоги развития проблемы варикозной болезни в последнее десятилетие.

Полноценная лечебная помощь при любом заболевании не мыслима без объективной диагностики, адекватного лечения и полноценной реабилитации пациентов.

Высокий уровень диагностики является краеугольным камнем, определяющим эффективность дальнейших лечебных и профилактических мероприятий. Для установления правильного диагноза и верного решения тактических вопросов при варикозной болезни необходимо: 1) оценить состояние глубоких вен нижних конечностей (их проходимость и состояние клапанного аппарата), 2) выявить наличие рефлюкса через сафено-феморальное и сафено-поплитеальное соустья, 3) определить состояние клапанного аппарата стволов большой и малой подкожных вен, 4) обнаружить и локализовать недостаточные перфорантные вены. Решить указанные диагностические задачи невозможно без применения инструментальных методов исследования.

Сейчас можно с полным основанием утверждать, что, начавшаяся в 80-е годы, конкуренция между рентгеноконтрастной флебографией и ультрасонографией закончилась в пользу последней. Явным анахронизмом с современных позиций флебологии выглядит рутинное использование дистальной, проксимальной и ретроградной флебографии при варикозной болезни. Ультразвуковое допплеровское исследование должно стать (в нашей клинике давно уже стало!) основным методом скрининга при обследовании пациентов с подозрением на хроническую венозную недостаточность. В случаях не осложненной варикозной болезни его использование является необходимым и достаточным диагностическим мероприятием.

Непрерывная техническая и программная модернизация ультразвуковых аппаратов обусловила постоянный рост объема и качества получаемой диагностический информации. В настоящее время дуплексное сканирование с цветным картированием потоков крови, проводимое в амбулаторных условиях, позволяет получить исчерпывающую информацию при различных, в том числе и латентных формах варикозной болезни. Во время ангиосканирования в физиологических условиях оценивается состояние клапанного аппарата глубоких, поверхностных и перфорантных вен. Важным прикладным аспектом, влияющим на объем хирургического вмешательства, является определение протяженности поражения подкожных вен, а также картирование недостаточных перфорантов.

Синхронизация исследования функции клапанов и локации потоков крови при ангиосканировании позволила выявить одну из причин гипердиагностики клапанной недостаточности глубоких вен. Речь идет о нормальном гемодинамическом феномене, заключающимся в задержке почти на 2 сек полного смыкания створок клапанов после инициации (в результате функциональных проб) ретроградного движения крови. Учет этого явления позволил установить истинную частоту поражения глубоких вен при варикозной болезни, которая не превышает 10%. Результатом данного чисто научного исследования стало исключение неоправданных хирургических вмешательств на клапанах глубоких вен.

Перспективным направлением развития ультразвуковой диагностики является поиск адекватных прогностических критериев, позволяющих выявлять предрасположенность к варикозной болезни. Вероятной точкой их приложения может стать оценка тонико-эластических свойств венозной стенки при проведении различных нагрузочных тестов. Дальнейшее повышение качества ультразвуковой диагностической информации может быть реализовано с помощью высокочастотного эхо-сканирования (15-20 МГц), использования эндовазальных датчиков и энергетического допплеровского анализатора, а также путем применения эхо-контрастных средств.

Лечебные мероприятия при варикозной болезни имеют своей целью: 1)устранение симптомов заболевания, 2)предотвращение осложнений и 3)повышение качества жизни пациентов. Конечный результат лечения зависит от достижения всех указанных целей. Можно выполнять радикальные хирургические вмешательства, купируя тем самым симптомы болезни и исключая опасность развития осложнений, но добиваться этого ценой значительных косметических дефектов, что существенным образом негативно скажется на качестве жизни пациентов, особенно женщин, которые составляют подавляющее большинство, обращающихся за флебологической помощью.

Указанные цели могут быть достигнуты в случае успешного решения лечебных задач, которые заключаются в: 1)ликвидации нарушений венозной гемодинамики, 2)нормализации микроциркуляции и 3)устранении косметического дефекта. Эти задачи решаются с помощью хирургического вмешательства, компрессионного лечения, флебосклерооблитерации и фармакотерапии. Указанные лечебные методы ни в коем случае не являются конкурирующими, их преимущественное использование и различные комбинации должны определяться не пристрастиями врача, а конкретной клинической ситуацией.

Оперативное вмешательство было и еще в течение достаточно долгих лет будет оставаться в России основным способом лечения варикозной болезни. Это объясняется некоторыми «национальными» особенностями заболевания. Во-первых, у нас превалируют декомпенсированные и осложненные формы заболевания, что связано с поздним обращением пациентов за медицинской помощью в связи с фактическим отсутствием просветительской работы среди населения. Во-вторых, пока отсутствует четкая организация флебологической помощи, что приводит к постоянному перегрузу немногочисленных специализированных центров и оттоку пациентов в альтернативный, коммерческий сектор медицины, специалисты которого зачастую не имеют достаточного опыта. Результатом является большой процент рецидивов заболевания и ятрогенных осложнений. В-третьих, налицо низкая информированность врачей не только общей практики, но и хирургов о возможностях современных методов диагностики, лечения и профилактики варикозной болезни.

Многолетние исследования патогенеза варикозной болезни показали, что в ее основе лежит формирование высоких и низких вено-венозных сбросов. Их эффективное устранение, на сегодняшний день, возможно лишь с помощью хирургической операции. Поэтому наличие патологических рефлюксов крови через соустья поверхностных вен с глубокими и перфорантные вены является показанием к оперативному вмешательству. Дополнительным аргументом в пользу операции следует считать развитие осложнений: кровотечений, повторных тромбофлебитов и трофических расстройств, при которых показания к хирургическому лечению становятся абсолютными.

Современные условия определяют приоритет минимально инвазивных технологий, обеспечивающих радикальное лечение при высоком эстетическом результате. Не менее важным представляется одно из непременных требований к способам хирургических вмешательств - возможность их амбулаторного использования. Можно выделить несколько приоритетных направлений модернизации техники хирургического лечения варикозной болезни. Прежде всего, это видеоэндохирургия. В настоящее время этот метод успешно используется для ликвидации низкого вено-венозного сброса при различных формах заболевания. Наибольшие успехи достигнуты при выраженных нарушениях трофики кожи и открытых язвах. Относительная дороговизна специального оборудования оправдывается минимальным риском послеоперационных осложнений (их частота при выполнении традиционной операции Линтона достигает 25%), сокращением послеоперационного койко-дня более чем в 2 раза, а также пятикратным ускорением темпов восстановления трудоспособности. Кроме того, подавляющему большинству пациентов эндохирургическое вмешательство может быть выполнено в амбулаторных условиях.

Параллельно с экстравазальными эндохирургическими вмешательствами успешно разрабатываются эндовазальные способы восстановления функции клапанов магистральных сосудов, облитерации пораженных подкожных и перфорантных вен. Нетрудно предугадать дальнейшие перспективы эндохирургии варикозной болезни. Вероятно, в недалеком будущем эндоскопическая флебэктомия сможет полностью заменить обычные способы вмешательства.

Определенные новации коснулись известных способов флебэктомии. Во-первых, при данном вмешательстве большой хирург уже не узнается по большому разрезу. При варикозной болезни следует отдавать предпочтение небольшим разрезам, выполненным с учетом линий натяжения кожи, то есть преимущественно в поперечном направлении. Повысить косметический результат вмешательства без ущерба для его радикальности позволяет бесшовный метод - минифлебэктомия (удаление варикозных вен с помощью специальных крючков через проколы кожи).

Нуждается в пересмотре объем хирургического вмешательства. Мнение о том, что залогом радикальности операции является максимально полная флебэктомия, в наши дни следует признать ошибочным. Предоперационное ультразвуковое ангиосканирование позволяет достоверно выявлять пораженные венозные сегменты, варикозная трансформация которых необратима. Именно они должны быть удалены. Остальные отделы венозного русла после ликвидации флебогипертензии путем устранения патологических вено-венозных сбросов возвращаются к нормальному состоянию. То есть, необходимо чаще следовать принципу избирательной, селективной флебэктомии. Вместе с тем следует более широко ставить показания к программируемой интраоперационной или послеоперационной склерооблитерации варикозных вен, что существенно снижает объем, травматичность и длительность вмешательства.

Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни в настоящее время переживает свое второе рождение. Это происходит благодаря появлению новых флебосклерозирующих препаратов, специальных аксессуаров для эффективного проведения подобного лечения и оптимизации техники пункционной склеротерапии. Кроме этого проведены научные исследования, результатами которых стало определение объективных показаний к различным видам склеротерапии, уточнение сроков необходимой эластической компрессии, а также разработка надежных методов профилактики возможных осложнений.

Перспективным направлением, расширяющим возможности флебосклерозирующего лечения, является, так называемая, эхо-склеротерапия. Постоянный ультразвуковой контроль за пункцией сосуда и введением флебосклерозирующего препарата позволяет надежно облитерировать непрямые перфоранты и глубоко расположенные сегменты подкожных вен. Наряду с этим, использование данного метода позволяет приступить к разработке способов неоперативного прерывания рефлюксов через сафено-феморальное и сафено-поплитеальное соустья на начальных стадиях заболевания.

Доминирование хирургического способа лечения варикозной болезни в нашей стране является причиной крайне низкого уровня осведомленности врачей в отношении консервативных мероприятий. Между тем, зарубежные специалисты считают эластическую компрессию и фармакотерапию важнейшими составляющими лечебных мероприятий при хронических заболеваниях вен.

Компрессионная терапия варикозной болезни не должна отождествляться с длительным ношением эластического бинта с неизвестными свойствами. Ее конкретные лечебные или профилактические цели определяют выбор средств и способов эластической компрессии. Для обеспечения адекватного гемостаза в ближайшем периоде после флебэктомии целесообразно использовать эластические бинты высокой степени растяжимости (более 140%). Применение различных амбулаторных методов хирургического или флебосклерозирующего лечения, а также период активизации стационарных больных после операции определяют необходимость применения бинтов средней (70-140%) или короткой (менее 70%) растяжимости. Исключительного использования последних требует терапия варикозных трофических язв. Дополнительно к эластическим бинтам на разных этапах лечения заболевания, а в особенности с целью его профилактики, целесообразно использовать специальный медицинский трикотаж (гольфы, чулки и колготки). Последний делят на профилактический, который обеспечивает давление на уровне лодыжек до 18 мм рт.ст., и лечебный, включающий несколько компрессионных классов, создающий давление в этой зоне от 18,5 до 60 мм рт.ст.

Принципиальными преимуществами медицинского компрессионного трикотажа являются физиологическое распределение давление, постепенно убывающего в проксимальном направлении, высокая прочность и длительное сохранение исходной степени компрессии, а также отсутствие необходимости участия врача в наложении эластического бандажа или обучении пациента его технике.

Фармакотерапия варикозной болезни призвана решать следующие задачи: 1) повышение тонуса вен, 2) улучшение лимфотока, 3) устранение микроциркуляторных и гемореологических расстройств, 4) купирование вторичных воспалительных реакций. Медикаментозное лечение необходимо проводить в режиме предоперационной подготовки в случаях осложненных (трофические нарушения, лимфостаз, тромбофлебит и др.) форм варикозной болезни, в ситуациях, когда хирургическое вмешательство нежелательно или противопоказано, а также в послеоперационном периоде для профилактики осложнений и повышения скорости реабилитации.

В настоящее время в распоряжении врачей имеется широкий спектр современных флебоактивных препаратов, что значительно повысило эффективность консервативного лечения варикозной болезни. Многими отечественными и зарубежными флебологами эталонным средством признается Детралекс. Активными компонентами препарата являются флавоноиды диосмин и гесперидин. Детралекс в настоящее время единственный, применяющийся в практике, микронизированный препарат. Это означает, что диаметр микрочастиц, формирующих таблетку, не превышает 2 µm. В такой форме диосмин в 4 раза быстрее всасывается из желудочно-кишечного тракта и начинает оказывать терапевтическое действие на лимфатический и венозный отток уже через 4 часа после приема 1000 мг (2 таблеток), в то время как его немикронизированный аналог проявляет эффект лишь через 24-48 часов.


Интерес представляет механизм действия препарата. Помимо отчетливого флеботонического эффекта он обладает выраженным противовоспалительным действием, значительно ускоряет лимфоотток и корригирует микроциркуляторные расстройства. В последнее время было показано, что Детралекс подавляет адгезию лейкоцитов к эндотелию, препятствует их миграции в перивазальное пространство и блокирует выброс из них токсических компонентов – цитокинов, лейкотриенов, свободных радикалов кислорода и протеолитических энзимов. Тем самым препарат оказывает прямое защитное действие на микроциркуляторную систему больных хронической венозной недостаточностью.

Результаты многочисленных, в том числе и наших, клинических исследований показали высокую эффективность Детралекса в лечении венозной недостаточности, выраженное улучшение функциональных и органических ее проявлений, включая достоверное улучшение состояния трофических язв. Уникальным достоинством препарата, учитывая характер патологических расстройств, служит длительная его эффективность: улучшение состояния пациентов и уменьшение выраженности объективных симптомов на фоне его приема происходит непрерывно в течение длительного периода времени (год и более). В тоже время каких-либо побочных эффектов не отмечается.

Профилактика варикозной болезни признается важным направлением современной флебологии. Превентивные мероприятия необходимо проводить как в известных группах риска (наследственный анамнез, профессиональные вредности, беременность, избыточный вес, гормонотерапия и др.), так и после проведенного хирургического и флебосклерозирующего лечения. В качестве профилактических средств наиболее успешно используют (самостоятельно или в сочетании) компрессионный трикотаж и поливалентные флеботонические препараты (на пример Детралекс).

Решение организационных задач представляется одним из важнейших направлений в решении проблемы варикозной болезни. Во-первых, это создание системы специализированных центров, оснащенных современным диагностическим оборудованием, имеющих подготовленные кадры и возможность выполнения различных (в том числе амбулаторных) хирургических вмешательств при варикозной болезни. До 60% таких больных могут эффективно лечиться в условиях хирургических стационаров «одного дня».

Во-вторых, назрела необходимость углубленного последипломного усовершенствования врачей-хирургов по актуальным вопросам флебологии. В настоящее время при Российском государственном медицинском университете начал работу курс хирургической флебологии факультета усовершенствования врачей. В его программу входит двухнедельное тематическое усовершенствование по актуальным вопросам флебологии, и, прежде всего, знакомство с современными принципами и методами диагностики и лечения варикозной болезни.

В-третьих, успешно начала свою работу Ассоциация Флебологов России. Ее задачами являются быстрое внедрение передовых технологий диагностики и лечения флебологических больных в практическое здравоохранение, проведение масштабных эпидемиологических исследований, координация научных программ, а также просветительская работа среди населения. Прошедшая в декабре 1998 года первая Конференция Ассоциации подтвердила высокий интерес к проблемам флебологии не только у хирургов, но и врачей других специальностей.

Таким образом, проблема варикозной болезни представляет собой комплексную задачу, успешное решение которой возможно при рациональном сочетании современных диагностических, лечебных, профилактических и организационно-методических мероприятий.