Влияние нутритивной поддержки на состояние водных секторов и состава тела у больных перитонитом (современное состояние проблемы)
| Вид материала | Документы |
- Рекомендации Международной научной конференции «Современное состояние водных биоресурсов, 132.94kb.
- Учебно-тематический план повышения квалификации «Актуальные проблемы теории и практики, 136.43kb.
- Задачи : изучить причины появления мусорных свалок; установить их влияние на состояние, 304.79kb.
- Современное состояние и перспективы развития музеев”, 98.11kb.
- «Современное состояние и перспективы развития аэропортовой сети Российской Федерации», 443.02kb.
- Современное состояние проблемы анализа и оптимизации механизмов технологических машин, 82.64kb.
- 1 измерение температуры. Шкалы температур. Классификация методов и приборов температурой, 948.25kb.
- Тема доклада, 6.55kb.
- Современное состояние и проблемы регулирования межрегиональных экономических связей, 1326.68kb.
- Становление и современное состояние криминологии. Основные этапы ее развития, 255.73kb.
Влияние нутритивной поддержки на состояние водных секторов и состава тела у больных перитонитом (современное состояние проблемы)
Жолинский А.В.
Кафедра хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, Москва, Россия
1.1 Водный баланс организма и его регуляция
В живом организме вода с растворенными в ней веществами является важнейшей реакционной средой и выполняет роль основного пластического элемента тела. Вода составляет 60% массы тела человека. Общее содержание жидкости зависит от возраста, пола и количества общего жира. Наибольший процент воды у новорожденных и маленьких детей (74-80%), у здоровых молодых мужчин он составляет 56-78%, у женщин – 40-60% массы тела (Edelman I.S. 1952; Fomos S. J., 1982; Горизонтов П.Д. с соавт., 1981; Фролькис В.В., 1982; Иванов Г.Г. с соавт., 1999; Harris J., 1978; Chumlea W.C. et all., 1996). С возрастом у человека уменьшается как абсолютное количество, так и процентное содержание воды в организме за счет уменьшения мышечной массы и понижения гидрофильности коллоидов. У лиц старше 60 лет общее водное пространство составляет 54% от массы тела у мужчин и 46% у женщин. Более низкие абсолютные величины содержания воды в организме женщины обусловлены меньшим весом тела, а более низкие ее процентные показатели объясняются повышенным содержанием жира. При повышении содержания жира происходит пропорциональное уменьшение содержания воды (Edelman I.S. и Liebman T., 1959; Geigy J. R., 1968; Pfrimmer, 1970; Чудновский Г.С., 1966; Рябов Г.А., 1983; Haus R.M., 1980; Hannan W.J. et all., 1994; Harrison J.E., 1994).
Вся жидкость организма распределена между несколькими водными пространствами (Чудновский Г.С. и соавт., 1966; Hartig, 1970; Шанин Ю.Н., 1977; Павловский М.П., 1985; Чеботарев Д.Ф. с соавт., 1990; Наточин Ю.В. с соавт., 1993; Маркин С.А., 1999; Harris J., 1978; Kamal I.A. et all., 1983; Pellicino E. et all., 1992; Harrison J.E., 1994; Луфт В.М., 2003). Примерно 2/3 воды организма находится внутри клеток (внутриклеточное пространство), 1/3 – вне клеток (внеклеточное пространство).
Внеклеточный объем воды распределяется между внутрисосудистым (плазма крови) и межклеточным (интерстициальным) водными секторами организма и составляет примерно 20% массы общей воды (Чудновский Г.С., 1966; Harting U., 1970). Внеклеточная жидкость омывает клетки и является транспортной средой для метаболических субстанций. Качественный состав внеклеточного пространства является для каждого организма величиной относительно постоянной, однако в зависимости от возраста и пола его объем колеблется от 16-25% до 28,3-36% (Edelman I.S. с соавт., 1956). На циркулирующую жидкость (плазму) приходится 4-5% от массы тела. Интерстициальное водное пространство, названное C. Bernard «внутренним морем», включает в себя лимфу, межклеточную и межтканевую жидкость, жидкость плотных тканей и полостей и составляет 13-17% массы тела (Albert S., Edelman I.S. и Leibman T., 1959). Тонкий слой интерстициальной жидкости является буфером между капиллярным руслом и клеткой, несущим функцию основного регулятора химического и биохимического гомеостаза. Этот сектор является первым резервуаром воды при ее дефиците (Уманский М. А. и соавт. 1979; Рябов Г.А., 1994).
Внутриклеточный сектор жидкости организма самый большой по объему и составляет 30-36,1% массы тела (Горизонтов П.Д. с соавт., 1981; Наточин Ю.В. с соавт., 1993; Свердлов Ю.С., 1995; Edelman I.S., 1956; Haus R.M., 1980; Muchada R. et all., 1993; Hannan W.J., 1994).
При изучении водных пространств тела человека была установлена взаимосвязь объемов жидкостей с качественным и количественным электролитным составом организма, обеспечивающим постоянство объема жидкости и продуктов нормального метаболизма во всех секторах – внутриклеточном, межклеточном и внутрисосудистом. Вода и электролиты находятся в относительном равновесии благодаря постоянному обмену их между внешней средой и организмом, а также внутри тела между клеткой и интерстициальной жидкостью с одной стороны и жидкостью внутри капилляров с другой.
Для физиологической регуляции динамического равновесия состава и объема внутренней среды в процессе эволюции выработались очень сложные, многосторонние механизмы, включающие в себя нервные, гуморальные и обменные факторы.
Центральная нервная система обеспечивает интеграцию организма и выработку регулирующего стимула (рефлексов), исходя из получаемой информации об изменении физико-химических свойств внеклеточной жидкости через баро-, осмо- и онкорецепторы, расположенные в тканях и органах. Гормональная регуляция водно-солевого баланса осуществляется воздействием на рецепторы почек антидиуретического гормона, альдостерона и предсердного натрийуретического фактора (Стайер Л., 1985; Северин Е. С., 2006).
Внутренний водный обмен, осуществляемый по законам абсорбции и фильтрации под действием гидростатических и осмотических сил, слагается из обмена между плазмой крови и интерстициальной жидкостью. Эти процессы были описаны E. Starling еще в 1896 году и получили название «старлингового равновесия». На обмен между сосудистой и интерстициальной жидкостью влияют: 1) состояние проницаемости стенок капилляров, представляющих собой диалитическую мембрану и свободно пропускающих кристаллоиды (вещества низкого молекулярного веса), но задерживающих коллоиды (вещества высокого молекулярного веса), в первую очередь – белки; 2) кровяное давление в капиллярах, под воздействием которого интравазальная жидкость может поступать в интерстициальное пространство; 3) содержание белков в интерстициальной жидкости, создающее водо-притягательные силы в направлении капилляры – ткани; 4) онкотическое давление белков плазмы, вызывающее ток жидкости из интерстициального пространства в капилляры; 5) тканевое давление (Чудновский Г.С., 1966; Фолков Б., Нил Э., 1976; Комаров Ф.И., Гогин Е.Е. и др., 1991).
Вода тела человека находится в непрерывном обмене с внешней средой. Ежедневно организм потребляет и выводит около 2,5 литров жидкости, что составляет около 4% массы тела. Вода поступает в виде питья, пищи и образуется в процессе обмена веществ (эндогенная вода). Выводится через почки с мочой – 1500 мл, через кишечник с испражнениями – 200 мл, испарением и потом через кожу и с выдыхаемым воздухом – 750-1000 мл. Эти величины могут резко изменяться при различных условиях (Ефименко Н.А., Шестопалов А.Е., 2006). Кроме внешнего обмена в организме происходит обширное перемещение жидкостей. В процессе пищеварения в просвет желудочно-кишечного тракта выделяется до 1500 мл слюны, 500 мл желчи, 2500 мл желудочного сока, 3000 мл кишечных соков, 700 мл сока поджелудочной железы, всего около 8200 мл/сутки жидкостей. Вся эта воды в дальнейшем реабсорбируется, за исключением небольшого количества (200 мл), выделяемого с испражнениями (Горизонтов П.Д. соавт., 1981; Свердлов Ю.С., 1995; Наточин Ю.В., 1999; Thomas S.I., 1979; Haus R.M., 1980; Hartig W., 1984; Harris J., 1994).
1.2 Компонентный состав тела человека
В 1963 году F. Moore и соавт. был предложен и сформулирован подход к определению компонентного состава тела человека как «…количес-твенное соотношение основных структурных элементов, обладающих различной метаболической активностью». Важнейшими компонентами состава тела авторы считали клеточную (КМТ) и внеклеточную (ВМТ) массу тела.
Функционально КМТ – это компонент тела, содержащий метаболически активную, обменивающую кислород, богатую калием, окисляющую и производящую работу ткань (Дербугов В.Н., 2004). Анатомически в КМТ входят клетки скелетных и гладких мышц, миокарда, желудочно-кишечного тракта; клетки крови, мозга, репродуктивных органов; а также немногочисленные клетки кожи, сухожилий, хрящей, костей, периартикулярных тканей и т.п. Общее содержание КМТ у каждого человека различно и зависит от возраста и пола. По мере взросления человека КМТ нарастает и остается постоянной с 25 до 55 лет, затем незначительно снижается. В норме она составляет 37-44% массы тела у мужчин и 33-40% у женщин.
Ткани и жидкости организма, расположенные внеклеточно, обозначаются как внеклеточная масса тела (ВМТ). Она обеспечивает опорную и транспортную функцию. Анатомически это – плазма крови, интерстициальная жидкость, ликвор, жидкость в просвете желудочно-кишечного тракта, внутрисуставная жидкость, сухожилия, фасции, кожа, коллаген, эластин, скелет, жир. Самыми массивными компонентами ВМТ являются внеклеточная жидкость, скелет и жировая ткань.
В клинической практике имеет значение определение соотношения массы жировой ткани и тощей массы тела (ТМТ). Тощая масса или «fat-free mass» – это все свободные от жира ткани организма (Kyle U. et. al., 2004). ТМТ в основном формирует внеклеточная вода, минеральный скелет и клеточная масса тела, которая согласно D. Kotler (1996), является метаболически активной тканью и «тонким индикатором» белкового обмена и трофологического статуса. Содержание жира отражает энергетическую адекватность питания и тесно коррелирует с полом, возрастом, физической активностью, функциональными и адаптационными возможностями организма (Вретлинд А., Суджян А., 1990; Луфт В.М., 1993). Нормальное содержание общего жира тела (ОЖТ) человека в молодом возрасте колеблется от 12 до 22% массы тела у мужчин и 17-25% у женщин. После 50 лет диапазон расширяется до 25-27% у мужчин и до 30-32% у женщин.
1.3 Изменения водно-электролитного баланса и состава тела у больных перитонитом
Физиологии и нарушениям водно-электролит-ного обмена при хирургической патологии посвящена обширная отечественная и зарубежная литература. Однако вопросы характера расстройств водного и компонентного состава тела в доступной нам литературе освещены еще недостаточно. Среди причин, вызывающих нарушения водного баланса, значительное место занимает хирургическая патология органов брюшной полости (Haus R.M., 1980; Гальдерман Э.И, 1981; Chappell W.A., 1982; Айзман Р.И., 1983; Долина О.А., 1983; Kamal A., 1983; Бычков П.К., 1984; De Ritis G., 1985; Brown L., 1986; Gieseck A.H., 1986; Буянов В.М., 1987; Чадаев А.П., 1989; Добаев В.А., 1989; Дарвиш А.А., 1991; Бунатян А.А., 1994; Рябов Г.А., 1994; Дворецкий Л.И., 1995; Малышев В.Д., 1997; Гельфанд Б.Р., 2006; Мороз В.В., 2006).
По литературным данным, основным заболеванием, наиболее часто встречающимся в неотложной хирургии, является перитонит. Перитонит вызывает острое обезвоживание организма, приводя к грубым водно-электролитным нарушениям и патологическому перераспределению жидкости между секторами (Добаев В.А., 1989; Чадаев А.П., 1989; Ерюхин И.А., 2003; Ефименко Н.А., 2006). Распространенный перитонит характеризуется выраженными расстройствами метаболизма, одним из основных патогенетических звеньев которого являются глубокие нарушения водно-солевого и белкового баланса в результате быстрой дегидратации, потери белка при экссудации в брюшную полость и миграции жидкости в просвет кишечника.
При развитии нарушений водно-сектораль-ного равновесия одной из трудных проблем для клинициста является правильная и дифференцированная оценка изменений водного баланса организма с определением того, следует ли их относить к патологическим или адаптационным (Горн М.М. и соавт., 1999; Иванов Г.Г. и соавт., 1999; Петухов А.Б.,2004).
Перитонит приводит к выраженному дефициту объема жидкости не только в случае плазмо- и кровопотери, но и в результате ее патологического перераспределения. В просвет здоровой кишки ежедневно с пищеварительными секретами выделяется до 6-8 литров жидкости, по мере продвижения по ЖКТ она реабсорбируется, сохраняясь в каловых массах в количестве 200-250 мл. При перитоните в условиях пареза кишечника и гипоксии развивается энтеральная недостаточность и происходит нарушение активной реабсорбции. По данным Davis V. (1967), экссудация из кишечной стенки и брюшины при перитоните может приводить к перемещению в брюшную полость и ЖКТ до 50% всей внеклеточной жидкости организма. Образуется «третье» водное пространство, которое выключается из циркуляции и не используется в кровообращении. Ее жидкость по праву причисляется к патологическим потерям (Ефименко Н.А. и др., 2006).
Интракорпоральное перемещение жидкости происходит преимущественно в органы, в которых наиболее выражен воспалительный процесс. По мере увеличения времени от начала заболевания и нарастания тяжести перитонита гидрофильность тканей тонкой кишки и печени увеличивается, тогда как в мышечной, легочной ткани и коже уменьшается. (Шелестюк П.И. и соавт, 2000).
Помимо патологического перераспределения жидкости между секторами отмечается ее неравномерное распределение внутри секторов и органов. Перемещение жидкости из интра- в экстрацеллюлярное пространство и наоборот свидетельствует о возникновении нарушений функции клеточных мембран (Roche F., Hewmsfild S.B., 1996; Кreymann G. et al., 1999; Elia M, 2001; Мороз В. В. и соавт., 2004).
Повреждение эндотелия приводит к синдрому «капиллярной утечки», что наряду с вазодилятацией, увеличением перспирационных потерь является основной причиной развития гиповолемии у этой группы больных. (Малышев В.Д., 1985; Савельев В.С. 2006). Повышенная проницаемость сосудов приводит не только к дополнительной потере жидкости, но и к утрате низкомолекулярных белков.
Изменение белкового обмена при перитоните возникает довольно быстро и в выраженной степени. По данным К. С. Симоняна (1971), Г. И. Лукомского (1988), за сутки больной с рвотными массами, экссудатом и мочой теряет до 360 г белка. Выделение, главным образом, из мышечной ткани аминокислот для поддержания резко возросших потребностей приводит к катаболизму 200-260 г белка в сутки, что соответствует потере более 1 кг мышечной ткани (Попова Т.С., А.Е. Шестопалов, 2002; Л. Соботка, 2003). Большое влияние на нарушение белкового обмена оказывает и прогрессирующее снижение белковообразовательной функции печени в связи с воспалительными и дегенеративными изменениями ее паренхимы, а также катаболические процессы и прекращение перорального питания (Дедерер Ю.М., 1971; Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М., 1973). Гипопротеинемия усугубляет течение болезни, снижает онкотическое давление крови, способствует миграции жидкости в интерстициальное пространство (Лукомский Г.И., 1988; Смехов Г.М., 1994; Малышев В.Д. и соавт., 1988).
При тяжелом течении разлитого перитонита на 4-5-е сутки заболевания гипопротеинемия может достигнуть тяжелой степени – 50 г/л и менее (Жадкевич М.М., 1988; Шестопалов А.Е., 1990, Ефименко Н.А., 1995; Ханевич М.Д. и соавт, 2004, Сухоруков А.Л., 2005), причем степень нарастания гипопротеинемии обычно коррелирует с тяжестью течения заболевания (Haus R.M., 1980). Развивается синдром гиперкатаболизма, характеризующийся резким увеличением потребностей в источниках энергии, пластического материала, воды. В этой ситуации покрытие энергетических и водных дефицитов происходит за счет деструкции собственных тканей организма. Расходуются мышечные и висцеральные белки, усиливается выработка эндогенной воды путем липолиза. Как следствие больные теряют и мышечную и жировую массу тела (Попова Т.С., Шестопалов А.Е., 2002; Бутров А.В. и соавт. 2006.).
Недооценка фактора питания у таких пациентов приводит к их быстрому истощению и, как следствие, возрастанию угрозы развития осложнений, более медленному выздоровлению, увеличению расходов на лечение и повышению летальности (Шестопалов А.Е. и соавт., 2006). Еще в 1936 году H.O. Studliey показал, что при потерях больными более 20% массы тела послеоперационная летальность достигала 33%, тогда как при адекватном питании она составляла всего 3,5%. По данным G. P. Buzby и J. L. Mullen (1980), недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6, а летальности – в 11 раз. В то же время своевременное назначение полноценной нутритивной поддержки уменьшает количество послеоперационных осложнений в 2-3 раза, а летальность – в 7 раз.
1.4 Методы исследования водных секторов организма и оценки компонентного
состава тела
Изучение отдельных водных секторов было предпринято в 1915-1918 годах, когда с помощью красителей и других индикаторов определяли объем внутрисосудистого сектора. И только в середине 20 века были предприняты попытки одномоментного определения различных водных объемов.
Все существующие в настоящее время инвазивные методы определения водного баланса являются разновидностями метода разведения индикатора. Суть их сводится к тому, что внутривенно введенное вещество, попав в кровяное русло, распределяется во всем объеме измеряемого жидкостного сектора, и через некоторый период, когда концентрацию индикатора в данном жидкостном секторе считают постоянной, забирается проба крови. Так как количество введенного вещества известно, то определение его содержания в пробе крови позволяет рассчитать, в каком объеме произошло разведение (Иванов Г.Г. с соавт., 1999; Albert S.N., 1971).
В качестве индикаторов применяют тритиевую воду, радиоактивный хлорид натрия, тиоцианат натрия, инсулин, сахарозу, маннит, тиосульфат натрия, бораты и т. п.. Эти вещества должны быстро распределяться по всему объему исследуемого водного пространства, они не должны быть токсичными, должны иметь биохимическое сродство с естественными жидкостями и не изменять их основных, прежде всего осмотических свойств. Индикаторы не должны быстро выводиться или разрушаться печенью. В принципе, ни один из применяемых индикаторов не соответствует полной совокупности этих требований (Иванов Г.Г. с соавт., 1999).
В связи с тем, что часть индикатора, так или иначе, оказывается потерянной (выведение почками, методические погрешности), все методы разведения дают завышенные значения измеряемых объемов жидкости. Поэтому при применении различных индикаторов принято говорить не об определении истинных объемов жидкостных секторов, а об изменениях «натриевого пространства», «боратного пространства», «тритиевого пространства» и так далее. В результате точность методов разведения не столь высока. Основная погрешность измерения «пространств» составляет в лучшем случае 1,25% от массы человека, то есть 12-15% (0,8-1,5 л) от измеряемой внутриклеточной жидкости. Метод, основанный на использовании тяжелой воды, практически не применяется из-за сложности диагностической аппаратуры, лучевой нагрузки на пациента, необходимости проведения исследований в специальных условиях, невозможности повторных измерений (Lukaski H.C., 1987; Patel R.V., Matthie J.R., 1994).
В качестве подхода к количественной оценке важнейших компонентов состава тела клиницисты используют антропометрические измерения, включающие оценку толщины кожной складки с помощью калиперов и окружностей тела мерной лентой. Метод, нашедший широкое применение при массовых обследованиях населения (Dumin J., 1974; Bishop C., 1981; Луфт В.М., Хорошилов И.Е., 1997; Костюченко А.Л., 2003), позволяет получить информацию о содержании жира, величине мышечной массы и массы минерального скелета. Недостатком метода является низкая точность и невозможность оценки водных секторов (Goode A., 1981; Kyle U., 2004), достоинством – простота, дешевизна, неограниченная воспроизводимость (Heymsfield S., 1979; Bishop C., 1981; Луфт В.М., Ткаченко Е.И., 1993; Roche A., 1996; Дербугов В. Н., 2004). Многие авторы использовали для оценки состояния питания и эффективности нутритивной терапии антропометрические методики в сочетании с исследованием концентрации плазменных белков, мочевой экскреции азота или креатинина и полагают, что сочетание тестов более информативно, чем каждый в отдельности (Marshman R., 1980; Waterlow J., 1981; Костюченко А.Л., Курыгин А.А., 1996; Хорошилов И.Е., 2000; Попова Т.С., Шестопалов А.Е., 2002; Дербугов В.Н., 2004).
Наиболее надежную, полную и точную информацию о компонентах состава тела получают методом радиометрии всего тела, определением содержания обменоспособного натрия и калия методом разведения изотопов, а также путем определения общего калия и азота организма методом нейтроноактивационного анализа. Эти методы разрабатывались и использовались в 1980-х годах и подробно описаны в работах ряда исследователей (Shizgal H., 1979; Дегтярёва А.А., 1980; Каплан М.А., 1984; Словентантор В.Ю., 1992). На основе полученной информации о количестве натрия и калия авторы рассчитывали КМТ, ОЖТ, ТМТ, принимая обменоспособный калий за меру КМТ, а обменоспособный натрий – за меру ВМТ (Lukaski H., 1981; Bennegaard K., 1983; Каплан М.А., 1984; Forbes G., 1985; Raymond J., 1986; Сокол Н.И., 1987; Wong P.W., 2003). Метод трудоемок, достаточно сложен, продолжителен и доступен учреждению, располагающему современной радиоизотопной лабораторией.
Таким образом, из вышеописанного следует, что инвазивные методы измерения жидкостных сред организма и компонентного состава тела обладают рядом недостатков, затрудняющих их применение, ограничивающих многократное использование и практически исключающих возможность непрерывного или достаточно частого оперативного врачебного контроля.
Избежать вышеперечисленных недостатков при определении объемов жидкостных секторов и состава тела всего организма позволяет метод двухчастотной биоимпедансометрии или биоимпедансной спектроскопии. В настоящее время в литературе имеется довольно много сообщений о возможности применения данного метода и его модификаций в различных областях медицины (Tomasset A., 1962-1982; Hoffer E. et al., 1969; Палеев И.Г. и соавт., 1978; Колесников И.С., Лыткин М.И., Тищенко М.И. и др., 1981; Nyboer J. et al., 1983; Roullet C., Kawakami K., 1983, Kyle U., 2004 и др.). Биофизической основой этого метода послужила модель, предложенная Friche еще в 1927 году. Метод основан на использовании частотной зависимости электропроводности живых тканей. Известно, что живые ткани организма являются проводниками второго рода с неоднородной ионной электропроводимостью. Их электрический импеданс обратно пропорционален содержанию жидкости в тканях организма. Высоко гидратированная и свободная от жира ткань обладает меньшим электрическим сопротивлением, чем жировая, костная и эпителиальная (Fuller H.D., 1991; Rigo G., 2006).
Было выявлено, что токи высоких частот проходят через внеклеточную и внутриклеточную среду, делая возможной оценку свободной от жира массы, а более низкочастотные токи распространяются во внеклеточном пространстве. Переменный ток частотой ниже 40 кГц распространяется преимущественно по сосудам и межтканевым щелям, огибая при этом клетки, удельное сопротивление которых (за счет высокого омического сопротивления мембран) намного выше удельного сопротивления жидких сред, составляющих внутриклеточную жидкость. При частоте ниже 20 кГц увеличивается влияние сопротивления кожи, а с повышением частоты увеличивается часть тока, проходящего непосредственно через клетки. На частотах порядка сотен и тысяч кГц емкостное сопротивление мембран уже незначительно мешает проникновению тока в клетки и его плотность вне- и внутри клеток становится сравнимой.
В литературе имеется довольно много сообщений (Колесников И.С., Лыткин И.М., 1981; Палеев Н.Р., Каевицер И.М., 1978 и др.) о возможности применения биоимпедансных измерений тела при его зондировании токами различной частоты для контроля за состоянием водного баланса. Имеются сообщения об измерении содержания воды в отдельных участках тела, например в грудной клетке и брюшной полости.
Для оценки пригодности полученных в биоимпедансных исследованиях регрессионных зависимостей и формул результаты сопоставлялись с данными, рассчитанными по таблицам S. Albert, составленными на основании большого числа наблюдений с использованием индикаторных методов. Максимальное расхождение сравниваемых данных – 6%. Высокие коэффициенты корреляции свидетельствовали о высокой степени взаимосвязи данных, полученных различными способами.
Проведены исследования влияния химического состава плазмы крови на величину ее электрического импеданса (Fuller H.D., 1991;. Field C.R., 1990; Палеев Н.Р., Каевицер И.М., 1978). Показано, что величины биоэлектрического импеданса, отражающие величину общей воды организма, хорошо коррелируют с абсолютными значениями гемоглобина, гематокрита, натрия, калия, с креатинином сыворотки и осмолярностью.
В более поздних работах биоимпедансометрический метод стал все шире использоваться в клинической практике, и большая часть исследователей оценивала метод как весьма значимый для неинвазивной оценки водных секторов и состава тела при мониторинге критических состояний (Малышев В.Д. и соавт., 1997), развившихся, например, в результате тяжелых ожогов; в до- и послеоперационных периодах у хирургических больных (Колесников И.С. с соавт., 1981) при острой экзогенной интоксикации. Метод помогает идентифицировать факторы риска и вносить существенную коррекцию в терапию.
Таким образом, биоимпедансный метод измерения водных секторов и компонентного состава тела организма является достаточно объективным методом с высоким процентом корреляции к индикаторным методам, позволяющий вести динамическое наблюдение за состоянием водных секторов, тощей и жировой массы тела на сколь угодно длительном промежутке времени, на всех этапах периоперационного периода, а также в процессе лечения больных хирургического профиля.
1.5 Искусственное лечебное питание
в терапии больных перитонитом
Не вызывает сомнения тот факт, что между состоянием питания человека, здоровьем и болезнью существует тесная взаимосвязь. Одной из важнейших задач при лечении больных с перитонитом является их оптимальная нутриционная поддержка. Она представляет собой научно-обоснованную систему диагностических и лечебных мероприятий, направленных на поддержание необходимых метаболических и структурных процессов в организме, обеспечивающих должный гомеостаз и адаптационные резервы (Шестопалов А.Е., Луфт В.М., Ерюхин И.А. 2003).
Известно, что величина суточных колебаний МТ и ее направленность обусловлены характером мышечной деятельности, калорийностью и качеством потребляемой пищи, индивидуальными особенностями состояния водно-солевого обмена. Организм человека, несмотря на различные условия существования, уровень потребления пищи и энергии, поддерживает постоянство как общего количества жидкости, так и распределения его между отдельными пространствами (Горн М.М., 1999; Шанин В.Ю., 1995; Roche A.F., 1996).
Эффективность интенсивной терапии абдоминального сепсиса немыслима без полноценной хирургической санации очага перитонита и эффективной антибактериальной терапии. Тем не менее, поддержание жизни больного, предотвращение и устранение возникающей при перитоните полиорганной дисфункции, возможность проведения нередко многократных хирургических вмешательств невозможны без целенаправленной адекватной интенсивной терапии. Основная цель этой терапии – оптимизация транспорта кислорода, адекватная коррекция белковой недостаточности и полноценное обеспечение резко возросших в условиях перитонита энергетических потребностей организма. Эти направления лечения реализуются с помощью инфузионной терапии и нутритивной поддержки.
При тяжелом перитоните потеря внутриклеточной жидкости достигает 15-18%. Не ликвидировав клеточную дегидратацию, то есть, не восстановив главную среду, где происходят вегетативные процессы, невозможно рассчитывать на адекватную коррекцию метаболических нарушений (Ерюхин И.А., 2003; Гельфанд Б.Р., 2006). Вместе с тем устранение клеточной дегидратации необходимо рационально сочетать с восполнением объема циркулирующей плазмы, восстановлением ионно-электролитных, коллоидно-осмоти-ческих отношений и нормального распределения жидкости между различными секторами – внутрисосудистым, интерстициальным, внутри- и внеклеточным.
Нарушения состояния питания, обусловленные абдоминальным сепсисом и операционным стрессом, в значительной части случаев удается устранить с помощью искусственного лечебного питания. Применение парентерального и энтерального зондового питания в раннем послеоперационном периоде у данной категории больных позволяет добиться уменьшения осложнений, несостоятельности анастомозов ЖКТ и послеоперационной летальности. Использование парентерального и энтерального зондового питания значительно расширили возможности в лечении перитонита, позволило добиться у значительной части больных выздоровления без повторных оперативных вмешательств и существенно улучшить результаты хирургического вмешательства у остальных.
Таким образом, в настоящее время необходимость нутритивной поддержки в процессе лечения не вызывает сомнений. Обсуждается только способ доставки нутриентов – парентеральный или энтеральный. Им приблизительно в равной степени присущи свои достоинства и недостатки. В тех случаях, когда функции желудочно-кишеч-ного тракта нарушены вся тяжесть нутритивной поддержки ложится на парентеральное питание.
Анализ доступной нам литературы позволяет сделать следующие заключения:
1. Развивающиеся при перитоните основные патофизиологические изменения проявляются водно-секторальными нарушениями и метаболическими расстройствами, которые тесно взаимосвязаны и оказывают взаимно отягощающее действие, в результате которого развивается кислородная, белковая и энергетическая недостаточность.
2. Проводимая инфузионно-трансфузионная терапия, парентеральное и энтеральное питание это не только обеспечение организма электролитами, калориями, нутриентами, но это и большие объемы жидкости, поступающие в организм. В этой связи важно точно и оперативно оценить состояние водных сред и состава тела организма в начале комплексной интенсивной терапии.
3. Для оценки водного баланса используют множество методов, имеющих свои достоинства и недостатки. Единого подхода к решению проблемы оценки водного баланса и нутритивного статуса нет, и зачастую исследователи используют те методы, которые им доступны. Большинство из них считают наиболее перспективным подход, основывающийся на исследовании многокомпонентного состава тела. Из представленных выше методов оценки водных секторов и состава тела инвазивные обладают рядом недостатков: дороговизна и техническая сложность, требующие соответствующего оснащения и делающие доступными эти методы лишь ограниченному кругу крупных исследовательских учреждений. Они дают точную количественную информацию, опираясь на которую можно вести отбор больных, нуждающихся в проведении инфузионной и нутритивной терапии, правильно ее строить и надежно оценивать результаты. Однако в раннем послеоперационном периоде, непосредственно у постели больного их использование крайне затруднительно. Этот пробел призван восполнить метод исследования биоэлектрического импеданса тела, который дает достаточно точную информацию о водных секторах и составе тела и имеет ряд достоинств: неинвазивность, простоту, возможность неограниченно многократного исследования у постели больного, портативность анализатора, безопасность для пациента. В сочетании с компьютерным программным обеспечением (т.е. развернутой информацией с интерпретацией полученных данных) позволяет отследить динамику параметров в режиме реального времени.
4. Проведение нутритивной поддержки обязательно у больных перитонитом. Искусственное лечебное питание в раннем послеоперационном периоде способствует снижению летальности, частоты и тяжести осложнений. Важным аспектом при этом является мониторинг эффективности проводимой нутритивной поддержки посредством определения водных секторов и состава тела.