Geum.ru

А. В. Авдеева (отв секретарь/отв переводчик)

Вид материалаДокументы

Содержание


Шапошникова А.Лечение струвитов без создания условий возможного формирования оксалатов
Новый подход к диетотерапии.
Подобный материал:
1   ...   29   30   31   32   33   34   35   36   37
^

Шапошникова А.
Лечение струвитов без создания условий возможного формирования оксалатов


Случаи уролитиаза (мочекаменная болезнь, уроконкременты) в ветеринарной медицине всегда требуют деликатного подхода к лечению. Учитывая, что уроконкременты могут привести к общему серьезному нарушению состояния животного, требуется установить их тип, провести мероприятия по устранению и профилактике рецидива. С другой стороны, частота встречаемости смешанного состава камней при мочекаменной болезни уточняется ветеринарными врачами Европы и в настоящее время этот показатель колеблется пределах 6-8%.

На сегодняшний день существует мнение о том, что кормовые продукты причастны в большинстве случаев к закислению мочи, снижению магния и преобладанию оксалата кальция, по крайней мере, у кошек.

Единственный способ одновременной борьбы против струвитов и оксалатов предложить корм, гарантирующий закисление и обеспечивающий приемлемый диурез, что позволяет получить мочу с меньшим насыщением солями кальция и оксалата.

Этиология.

Нарушение дистального отдела мочевыделительной системы (ДОМС) является мотивом для консультации у ветеринарного врача приблизительно в 7% случаев для кошек (Osborne 1995) и в 3% случаев для собак (Osborne 1995). Уролитиазы обнаруживают приблизительно в 13% случаев у кошек (Buffington, 1997) и в 18% у собак (Lattice,2000). У кошки и собаки наиболее часто встречаемыми солями при мочекаменной болезни являются аммонио-магнезио-фосфаты (струвиты), второе место занимают конкременты оксалата кальция. Последние преимущественно ассоциируются с различным количеством фосфата кальция, значительно реже со струвитами и кристаллами мочекислого аммония (Stevenson, 2002). Преобладание оксалатов у двух видов животных, как это отмечают уже на протяжении 20 лет, имеет постоянную тенденцию роста, в то время как частота обнаружения струвитных камней постепенно идет на убыль. Количественные показатели в зависимости от представленных результатов исследований варьируются, но тенденция в Европе и США остается прежней. У кошек, по данным американских исследователей, ситуация в соотношении между двумя типами уролитиаза похоже близка к равновесию, что требует доказательства в Европе. Минимум две гипотезы могут быть предложены для объяснения этих феноменов:

• общая профилактика струвитных камней у кошки обусловлена приёмом закисленных промышленных кормов;

• увеличение продолжительности жизни домашних плотоядных: оксалаты имеют тенденцию к формированию у пожилых животных.

Чаще всего уролитиаз возникает у собак мелких пород. Независимо от природы камня, такие породы как карликовый шнауцер, йоркширский терьер, ши-тцу, карликовый пудель, французская болонка, ласса-абсо наиболее часто упоминаются при данной патологии (Latig, 1998). У собак более крупных пород предрасположенность к уролитиазам можно объяснить объемом мочи и снижением частоты актов мочеиспускания (Stevenson, 2002).

Патофизиология.

Для уролитиаза необходимо наличие достаточного количества предшественников. Количественный показатель каждого элемента должен преодолеть порог насыщения, то есть концентрацию, когда он больше не способен растворяться. Например, для образования струвитов необходимо достаточное количество магния, ионов аммония и фосфатов.

А. Влияние рН мочи.

Количество ионов фосфата и аммония, определяющее формирование струвитов, напрямую зависят от рН мочи. Закисление мочи повышает степень их растворения. Снижение рН мочи на одну единицу в 10 раз увеличивает концентрацию ионов аммония, но в 170 раз уменьшает концентрация ионов фосфата. Следовательно, риск образования кристаллов струвиты снижается в 17 раз. Кристаллы оксалата кальция менее чувствительны к изменению рН мочи. Мы не можем добиться растворения конкрементов оксалата, когда они уже сформировались. И наоборот, защелачивание мочи в некоторых случаях может давать превентивный эффект, подавляя формирования камней оксалата через снижение экскреции кальция и усиления экскреции цитрата.

В. Понятие об относительно высоком насыщении (ОВН)

Определить относительно высокое или эквивалентное насыщение (ОВН) теоретически возможно по формированию в моче тех или иных типов конкрементов.

• ОВН ниже 1 соответствует слабому насыщению мочи.

• ОВН выше 1 соответствует насыщению мочи.

ОВН может быть достигнуто благодаря логистике, принимающей в расчет все параметры, влияющие на формирование уроконкрементов: рН мочи, концентрация всех ионов с феноменом кристаллизации (кальция, магния, натрия, калия, фосфата аммония, оксалата, цитрата, сульфата и т.д.). Эти результаты следует интерпретировать с осторожностью: в нейтрально стабильной зоне ОВН превышает 1, но формирование конкремента не обязательно, потому что не учтены некоторые ингибирующие факторы (нефрокальцин, мукопротеин Тамма-Хорсваля, гликозоаминогликаны и т. д.). Не всегда принимается во внимание аспект кинетики: даже если моча и насыщена, диурез имеет большое значение, так как может исключить возможность формирование кристаллов.

С. Влияние ионного состава мочи.

Элементы - предшественники формирования уроконкрементов не только взаимодействуют между собой, но могут вступать во взаимодействие с другими веществами, присутствующими в моче.

• Магний чувствителен к взаимодействию с оксалатом.

• Цитрат чувствителен к взаимодействию с кальцием.

Магний и цитрат можно рассматривать как ингибиторы формирования конкрементов оксалата кальция. Поэтому в моче, насыщенной оксалатом и кальцием, мы не можем наблюдать каких-либо преципитатов. Следовательно, в данном случае мы находимся в метастабильной зоне.

^ Новый подход к диетотерапии.

А. Значимость снижения удельного веса мочи.

Увеличение диуреза - это наиболее простой способ получения мочи с более низким насыщением. Это было продемонстрировано на человеке и животном. Разведенная моча становится менее концентрированной по содержанию минеральных предшественников уролитиаза. Для стимуляции диуреза необходимо выпивать большее количество жидкости. У животного рассматривают два способа для достижения этой цели:
  • Предложить корм, содержащий 70-80% воды: при этом ее потребление осуществляется пассивно вместе с кормом.
  • Незначительное увеличение содержания хлорида натрия в сухом корме, потому что соль стимулирует потребление воды.
  • Сухой корм позволяет лучше рассматривать естественную этограмму кошки: с помощью такого корма мы позволяем ей кормиться несколько раз в течение суток, что в свою очередь имеет следующие преимущества:
  • Облегчает ауторегуляцию кормового продукта и создает условия борьбы с риском ожирения.
  • Ограничивает «всплески» постпрандиального защелачивания мочи, которое увеличивает риск формирования струвитов.

Увеличение содержания натрия в сухом корме от 0,4 до 0,9% позволяет существенно повысить диурез, как это недавно было показано в исследованиях Royal Canin. У кошки объем мочи при этом почти удваивается. Разведение мочи минимизирует риск образования уроконкрементов оксалата за счет ее закисления. У людей, имеющих предрасположенность к формированию конкрементов оксалата, простое увеличение объема выпиваемой воды существенно ограничивает риск рецидивов. Физиологически увеличение экскреции с мочой натрия также стимулирует выделение кальция. Следовательно, мы можем опасаться возможного увеличения риска формирования оксалата натрия за счет потребления рациона, обогащенного поваренной солью. Но у кошки насыщение мочи оксалатом натрия ниже при потреблении кормового продукта, содержащего 0,9% Nа (2,25 г\1000 ккал) по сравнению с тем же самым кормом, который содержит его в два раза менье (Devois, 2000). Следовательно, разведение мочи компенсируется возрастающей кальциурией. В данной ситуации мы не наблюдаем какого-либо влияния натрия на артериальное давление у здоровых собак и кошек (Biourge, 2002).

Заключение

Иногда клиницист вынужден прописывать диетотерапию при уролитиазе без точного определения природы камней, причастных к мочекаменной болезни, или ждать результатов анализа. С другой стороны, смешанный набор конкрементов встречается все чаще (более 8% случаев у кошки). Диетологический подход, основанный исключительно на закислении или защелачивании мочи как оказалось не совсем эффективен. Диетологически наиболее широкий подход обеспечивает снижение концентрации мочи за счет незначительного увеличения потребления натрия. Он позволяет минимизировать риск рецидива камней, независимо от их природы.