Микозы. Этиология, патогенез и клиническая картина микозов чрезвычайно разнообразны, однако практически во всех случаях этих заболеваний в патологический процесс вовлекается кожа

Вид материала

Документы

Содержание Дифференциальный диагноз Лимфоцитарная инфильтрация (Jessner и Kanof, 1953). Полиморфный фотодерматоз. Розовые угри. Себорейный дерматит. Периоральный дерматит (люпоидные акне). Микоз области роста бороды и усов (инфильтративно-нагноительная трихофития области боро­ды и усов, паразитарный сикоз, Tinea bar Дифференциальный диагноз Декальвирующии фолликулит (Folliculitis decalvans) (син. folliculitis sycosiformis atrophicans, ulerythema sycosiforme, lupoid s Псевдофолликулит бороды (син. pili incornati, pili recurvati) Токсидермии от галоидных препаратов (бромистые и йодистые токсидермии) Микоз крупных складок тела (Tinea cruris, ecze­ma marginatum, Dhobie itch) Опрелость (интертриго, интертригинозный дерматит) Стрептококковое интертриго Ограниченный нейродермит Аллергический дерматит крупных складок Псориаз складок Доброкачественная семейная хроническая пузырчатка Гужеро – Хейли – Хейли Микоз стоп и кистей (Tinea pedis et manuum) Сквамозная (сквамозно-гиперкератотическая) форма микоза стоп. ... Полное содержание

Подобный материал:

• Тематический план лекций по внутренним болезням для студентов IV курса педиатрического, 34.59kb.
• Темы рефератов по курсу «Медицинская энтомология» (весенний семестр 2011 года), 30.27kb.
• Тематический план лекций по внутренним болезням для студентов Vкурса медико биологического, 32.86kb.
• «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И. П. Павлова», 252.91kb.
• Клиническая ординатура по смп вопросы для заключительного экзамена, 198.95kb.
• Расписание занятий на элективе для студентов 6 курса «Клиническая аллергология», 41.99kb.
• Методические рекомендации для практического занятия №10, 101.99kb.
• Атеросклероз: эпидемиология, факторы риска, этиология, патогенез, клиника и диагностика, 225.03kb.
• Микозы стоп. Кандидоз, 20.32kb.
• Острая дыхательная недостаточность. Классификация. Этиология и патогенез, 365.13kb.

^

Дифференциальный диагноз

Дискоидная и диссеминированная красная волчанка характеризуется триадой симптомов: эритемой, гиперкератозом, рубцовой атрофией кожи. Поражается преимущественно кожа лица, часто в форме «бабочки» (на носу и щеках). Процесс начинается с появления одного или нескольких ро­зовых или ярко-красных эритем, постепенно увеличиваю­щихся в более или менее инфильтрированные пятна и бляш­ки. На их поверхности, начиная с центра, развивается гипер­кератоз, вначале фолликулярный в виде небольших шипиков, а затем разлитой. Постепенно почти вся поверхность бляшек покрывается плотными с трудом удаляемыми чешуйками. Лишь по периферии всегда остается свободная от роговых наслоений красная кайма, нередко в форме валика. Снятие чешуек обычно сопровождается сильной болью. По разреше­нии процесса образуется рубцовая атрофия кожи. Обостре­ние кожного процесса происходит под влиянием солнечного света.

^ Лимфоцитарная инфильтрация (Jessner и Kanof, 1953). Характеризуется появлением асимптомных, слегка инфильтрированных бляшек с четкими границами. Вначале появляются папулы, постепенно увеличивающиеся путем пе­риферического роста с одновременным разрешением в цент­ре. Поверхность бляшек гладкая, гиперкератоза нет. Отмеча­ется один, несколько или множество высыпных элементов. Заболевание существует несколько месяцев или лет, затем спонтанно разрешается. Возможны рецидивы на прежних или других участках кожи, а также обострение или появле­ние заболевания после инсоляции. Высыпания чаще всего локализуются на лице, иногда шее и верхних отделах туло­вища.

^ Полиморфный фотодерматоз. Представляет собой реак­цию кожи на ультрафиолетовое облучение. Начинается в весенне-летнее время, встречается только у взрослых людей. Высыпания появляются через 4 - 24 ч после инсоляции и разрешаются через несколько дней после ее прекращения. Выделяют четыре типа высыпаний: папулезный, папуловезикулезный, бляшечный, диффузную эритему.

^ Розовые угри. Характеризуются появлением вначале не­стойкой эритемы в области носа и щек, средней части лба, которая обостряется при эмоциональных стрессах, изменении температуры окружающей среды, приеме горячей пищи, алко­голя. Постепенно краснота приобретает стойкий характер, становится синюшно-красной, появляются телеангиэктазии. На фоне стойкого покраснения лица возникают небольшие узелки, в центре которых отмечаются пустулы.

^ Себорейный дерматит. На лице (в области носощечных складок, средней части лба), волосистой части головы, срединных отделах груди и спины отмечаются эритематозные пят­на, покрытые жирными гиператотическими чешуйками и корками.

Лимфоцитома является доброкачественной кожной реак­цией. У 75% больных представляется в виде одного плотно­го узла, локализующегося на лице, реже отмечается несколь­ко или множество сгруппированных очагов поражения. Они представлены узелками цвета нормальной кожи, розовыми или фиолетовыми, асимптомными, диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

^ Периоральный дерматит (люпоидные акне). Хрониче­ское заболевание лица, возникающее вследствие повышенной чувствительности кожи к некоторым моющим и косметиче­ским средствам, синтетическим тканям (например, постель­ное белье), а также за счет побочного действия мазей и кре­мов, в состав которых входят фторсодержащие кортикосте­роидные гормоны. Иногда заболевание возникает вокруг рта (от зубной пасты, губной помады и т. п.). Поражение кожи характеризуется появлением полушаровидных воспалитель­ных папул или папуло-пустул от 1 до 3 мм в диаметре, расположенных, как правило, на фоне застойной, кирпично-красной эритемы. Количество папул увеличивается в окружности рта, глаз, в носощечных складках.


^ Микоз области роста бороды и усов (инфильтративно-нагноительная трихофития области боро­ды и усов, паразитарный сикоз, Tinea barbae, Bar­ber's itch) чаще всего вызывается зоофильными грибами Т. mentagrophytes var. gypseum и Т. verrucosum, реже М. саnis и Т. erinacei. В исключительных случаях причиной забо­левания могут быть антропофильные грибы: Т. violaceum, Т. schonleinii, Т. megninii и Т. rubrum.

Микоз области роста бороды и усов, вызываемый зоо­фильными дерматофитами, чаще всего наблюдается в сель­ской местности, особенно среди работников скотоводческих и молочных ферм. Заражение происходит в основном от круп­ного рогатого скота, лошадей, собак, мышей. Заболевание, вы­званное антропофильными грибами, чаще наблюдается в го­родах или областях, где возбудители имеют эндемичное рас­пространение. При несоблюдении санитарно-гигенического режима (использование инфицированных бритв, помазков, ножниц) возможно заражение от больного человека (Bar­ber's itch). Заболевание имеет клиническую картину, анало­гичную соответствующей форме микоза волосистой части го­ловы. Высыпания обычно расположены асимметрично, чаще всего они локализуются на коже подбородка, шеи, верхней и нижней челюсти; верхняя губа поражается редко. Возника­ют резко ограниченные узлы синюшно-красного цвета, пас­тозной консистенции. Узлы усеяны большим количеством перифолликулярных пустул, которые, сливаясь, могут приво­дить к образованию абсцессов. Пустулы, вскрываясь, частич­но отделяют серозно-гнойное содержимое, частично покрыва­ются корками. Волосы в очагах поражения тусклые, ломкие; они выпадают самостоятельно или легко эпилируются. Нагноившиеся узлы могут вскрываться с образованием гнойных ходов или полостей. Несмотря на выраженный гнойный характер воспаления, болезненность инфильтратов незначи­тельная, отмечаются лишь симптомы раздражения кожи.

Микоз области роста бороды и усов, вызванный М. canis, может протекать в виде аннулярной гранулемы или абсцедирующей пиодермии. Е. floccosum иногда является причиной появления на коже лица и туловища веррукозных или гра­ну лематозных разрастании (веррукозная эпидерматофития).

Микоз области роста бороды и усов, обусловленный Т. mentagrophytes и Т. verrucosum, иногда протекает в легкой форме и клинически проявляется эритемами, нередко коль­цевидной формы, покрытых сухими чешуйками. Обращает на себя внимание поражение волос, которые имеют тусклый вид и обламываются либо непосредственно в устьях фолли­кулов, либо недалеко от поверхности кожи.

При остром течении заболевания возможно развитие регионарного лимфоаденита, может наблюдаться общая сла­бость, лихорадка. Микоз существует в течение 2 - 3 мес. За­тем процесс на коже даже без лечения полностью разреша­ется. Рубцы на коже лица остаются редко, рост волос в большинстве случаев восстанавливается.

^

Дифференциальный диагноз

Вульгарный сикоз характеризуется появлением поверх­ностных остиофолликулярных пустул, локализующихся ча­ще всего на коже лица, в области роста усов и бороды, на внутренней поверхности крыльев носа, реже на волосистой части головы, в области бровей, лобка, подмышечных впадин. Постепенно в очагах поражения развивается поверхностная инфильтрация кожи. Заболевание протекает длительно, ме­сяцы и годы, склонно к ремиссиям и рецидивам. Паразитар­ный сикоз, наоборот, протекает остро, в течение нескольких месяцев, не склонен к рецидивам. Для вульгарного сикоза нехарактерно возникновение глубоких, склонных к гнойному расплавлению инфильтратов, волосы при нем не выпадают и не обламываются; они легко эпилируются из пораженных фолликулов и представляются окруженными в корневой части стекловидной муфтой. В атипичных случаях решаю­щее значение имеют результаты микологического обследова­ния больного.

^ Декальвирующии фолликулит (Folliculitis decalvans) (син. folliculitis sycosiformis atrophicans, ulerythema sycosiforme, lupoid sycosis) - редкое хроническое заболева­ние кожи лица и волосистой части головы, вызываемое золотистым стафилококком. Появляются остиофолликулярные пустулы на ограниченном участке кожи. Постепенно очаг по­ражения увеличивается и в центре разрешается с образова­нием рубцовой атрофии. В развившемся состоянии заболева­ние представляет собой участок рубцовой алопеции, иногда с сохранившимися единичными волосами, окруженный глубо­кими пустулезными фолликулитами и гнойными корками.

^ Псевдофолликулит бороды (син. pili incornati, pili recurvati) наблюдается чаще всего у мужчин, имеющих густые курчавые волосы на бороде. Волосы могут расти под острым углом к поверхности кожи, внедряться в нее, вследствие че­го возникает воспаление кожи вокруг волосяного фоллику­ла (псевдофолликулит). Предрасполагающим фактором яв­ляется очень чистое бритье. Вокруг волосяных фолликулов появляются плотные, воспалительные папулы, склонные к слиянию. Разрешение этих папул приводит к стойкой гипер­пигментации и появлению комедоноподобных элементов.

^ Токсидермии от галоидных препаратов (бромистые и йодистые токсидермии) возникают в результате приема внутрь солей брома или йода. Характеризуются появлением бромистых (йодистых) угрей и туберозной бромо- или йододермы. Лицо является довольно частым местом локализации туберозной бромо- или йододермы, которые проявляются в виде сочных, мягких, темно-красного цвета, возвышающихся над уровнем кожи бляшек, покрытых гнойными корками, из-под которых обильно выделяется гной. По удалении корок обнаруживается покрытая сосочковыми разрастаниями по­верхность инфильтрата. Быстро увеличиваясь и сливаясь между собой, очаги туберозной бромо- или йододермы могут поражать значительные участки кожи.

Микоз области роста бороды и усов следует также диф­ференцировать с фурункулами, карбункулами, скрофулодермой, актиномикозом, кандидозным фолликулитом.


^ Микоз крупных складок тела (Tinea cruris, ecze­ma marginatum, Dhobie itch) вызывается чаще всего E. floccosum, Т. rubrum и Т. mentagrophytes, описаны единич­ные случаи заболевания, вызванные грибами рода Microsporum.

Заражение может происходить путем непосредственной передачи возбудителя от больного человека здоровому, одна­ко чаще отмечается непрямой путь инфицирования через предметы, поверхность которых загрязнена чешуйками кожи больного человека, в которых имеются грибы. Особенно час­то заражение происходит при пользовании необеззара­женными медицинскими предметами, подкладными суднами, мочеприемниками, бельем, полотенцами, предметами одежды и т. п.

Распространению инфекции способствуют внешние фак­торы, прежде всего повышенная температура и влажность, весьма характерное для складок человеческого тела. Заболе­ваемость микозом складок значительно увеличивается в лет­нее время года, а также в условиях тропического и субтропи­ческого климата. Наиболее благоприятные условия для за­ражения создаются под плотно прилегающей к телу одеждой и при использовании влажных обертываний.

Важную роль в эпидемиологии микоза крупных складок, вызванных Т. rubrum и Т. mentagrophytes var. interdigitale, играют очаги грибковой инфекции в других частях тела, осо­бенно в складках стоп. Нередко обе клинические формы микоза наблюдаются одновременно у одного и того же больного.

Заболевание, как правило, наблюдается в паховых склад­ках у мужчин, чему способствуют частая травматизация, по­вышенная температура тела и потливость складок и мошон­ки, обусловленные образом жизни и работы, физическими на­грузками, ношением грубого, тесно прилегающего к телу белья и т. п. Кроме того, мужчины чаще страдают микозами других участков тела (особенно стоп), которые могут быть резервуаром инфекции и источником аутоинокуляции гри­бов в кожу складок.

Большую роль в распространении микоза в области па­ховых складок у мужчин играет грибковое поражение кожи мошонки. В этом случае кожа мошонки может выглядеть аб­солютно нормальной или слегка воспаленной, что, однако, не свидетельствует об отсутствии микоза. При тщательном мик­роскопическом или культуральном исследовании чешуек ко­жи из этой области почти постоянно обнаруживаются возбу­дители болезни. Следует также отметить, что грибы рода Candida, которые также часто поражают эту область (хотя чаще кандидозная опрелость паховых складок наблюдается у женщин), почти всегда вызывают выраженную воспали­тельную реакцию на коже мошонки и половых органов. Ми­коз паховых складок, обусловленный Е. floccosum, обычно выделяют в особую форму заболевания – паховую эпидермофитию (epidermophytia inguinalis, eczema marginatum). Паховая эпидермофития обычно начинается остро, но при отсутствии рационального лечения может перейти в хрони­ческую форму. Заболевание характеризуется появлением слабо шелушащихся, резко ограниченных воспалительных пятен розового, красного или красновато-коричневого цвета. Пятна увеличиваются путем периферического роста, слива­ются друг с другом и, разрешаясь в центре, формируют коль­цевидные, гирляндоподобные фигуры, распространяющиеся за пределы складок. По периферии пятен имеется хорошо выраженный отечный сплошной или прерывистый валик, со­стоящий чаще всего из пузырьков (отсюда историческое на­звание болезни, предложенное Hebra, - «eczema margina­tum»), реже узелков, иногда пустул и мелких чешуек. Пол­ного разрешения пятен в центре не происходит, здесь остаются отдельные мелкие воспалительные узелки. У не­которых больных могут появляться дополнительные очаги поражения за пределами основного пятна (отсевы). Кожа мошонки поражается почти постоянно, чаще всего в виде небольшого покраснения и инфильтрации кожи без выражен­ного шелушения. Больные жалуются на зуд, жжение и бо­лезненность, особенно при передвижении. При отсутствии лечения заболевание может длиться долго, давая временами обострения, которые чаще наступают в жаркое время года при сильной потливости складок и их раздражении трением.

Значительно реже у больных микозом паховых складок, вызванном Е. floccosum, в процесс вовлекаются другие круп­ные складки тела: область промежности, подмышечные складки и складки под грудными железами (вследствие че­го это заболевание называют эпидермофитией крупных складок). Кроме складок, очаги микоза изредка могут быть расположены на коже туловища, конечностей (особенно голе­ней) и других участков. Могут поражаться межпальцевые складки и ногти на стопах.

Микоз складок, вызванный Т. rubrum, с самого начала имеет хроническое течение. Чаще всего поражаются межъягодичная, пахово-бедренные, подмышечные складки, а также складки под молочными железами. В отличие от микоза, вы­званного Е. floccosum, при руброфитии процесс не ограничи­вается складками, а имеет тенденцию к широкому распро­странению по телу, особенно на кожу ягодиц, нижней части спины и живота. Клиническая картина микоза, вызванного Т. rubrum, в целом аналогична микозу, обусловленному Е. floccosum, но периферическая часть очагов поражения ча­ще представлена не пузырьками, а отдельными, прерывисто расположенными перифолликулярными узелками синюшно-красного цвета. Нередко в очагах поражения наблюдается сильный зуд. При микозе крупных складок, вызванном Т. ru­brum, нередко наблюдается грибковое поражение пушковых волос и ногтей.

Хронически протекающий микоз крупных складок может осложняться лихенификацией, и тогда клиническая картина очень напоминает локализованный нейродермит. Присоеди­нение вторичной пиококковой или кандидозной инфекции может также осложнять течение микоза. В клинической кар­тине при этом преобладают явления мокнутия, мацерации и пустулизации очагов поражения. Больные микозом складок склонны к развитию искусственных и аллергических дерма­титов, что является следствием нерационального лечения с применением раздражающих и сенсибилизирующих средств. Длительному течению микозов складок и развитию вторич­ной инфекции способствует длительное применение мазей, содержащих глюкокортикостероидные гормоны.


Дифференциальный диагноз

Эритразма — хронически протекающее поверхностное заболевание кожи, вызываемое Corynebacterium minutissimum. Наблюдается только у взрослых, чаще у мужчин. Воз­будитель локализуется строго в роговом слое эпидермиса, воспалительные явления в очагах поражения отсутствуют. Высыпания локализуются в области соприкасающихся поверхностей кожных складок: пахово-мошоночной, реже межъягодичной, подмышечных, под молочными железами у женщин, иногда в складках между пальцами стоп. Очаги по­ражения за пределы складок не выходят. Они представляют собой коричневатые или розовато-коричневые невоспали­тельные, четко очерченные пятна, слегка шелушащиеся, осо­бенно по краям. Субъективные ощущения, как правило, от­сутствуют, но в очень редких случаях может возникать силь­ный зуд кожи. При освещении лампой Вуда очаги эритразмы имеют характерное кораллово-красное свечение.

^ Опрелость (интертриго, интертригинозный дерматит) представляет собой дерматит от механического раздражения кожи за счет трения соприкасающихся складок тела, особен­но в условиях усиленного пото- и салоотделения, недержа­ния мочи, геморроя, выделений из свищей, после согреваю­щих компрессов, недостаточного обсушивания кожи после мытья. Сначала возникает покраснение кожи складки, не имеющее резких границ. В глубине складки образуются по­верхностные кровоточащие трещины. В запущенных случа­ях роговой слой эпидермиса мацерируется и отторгается, вследствие чего выявляется эрозия с нечеткими краями.

^ Стрептококковое интертриго развивается в пахово-бедренных и межъягодичной складках, в подмышечных впадинах, в межпальцевых складках в виде сплошной эрозивной поверхности, причиной возникновения которой является вскрытие фликтен. Эрозии имеют мокнущую поверхность ярко-розового цвета, четкие крупно-фестончатые границы, окаймленные узким воротничком отслоившегося рогового слоя эпидермиса. В глубине складки нередко имеются болез­ненные кровоточащие трещины. Очаг поражения имеет на­клонность к периферическому росту, происходящему путем отслойки рогового слоя эпидермиса. За пределами соприка­сающихся участков кожи клиническая картина приобретает вид вульгарного импетиго. Субъективно больных беспокоит зуд, жжение и даже боль.

^ Ограниченный нейродермит требует дифференциальной диагностики с микозом складок при локализации в пахово-бедренных складках, на внутренней поверхности бедер, у мужчин на коже мошонки. В очаге поражения, достигающем величины не более ладони и имеющим нерезкие расплывча­тые очертания, довольно отчетливо (за исключением пораже­ний на коже мошонки) различают три зоны. Центральная, небольшая часть очага представляется резко инфильтриро­ванной, уплотненной, окрашенной в синюшно-красный цвет, нередко с буроватым оттенком. Кожный рисунок здесь рез­ко выражен. На поверхности кожи отмечается скопление че­шуек и отдельные экскориации, покрытые кровянистыми ко­рочками. Без резких границ центральная часть переходит в среднюю зону, характеризующуюся коричневато-розовой ок­раской кожи, на фоне которой отмечается незначительное усиление кожного рисунка и образование отдельных, блестя­щих ромбических папул. Периферическая зона, постепенно сливающаяся с окружающей здоровой кожей, слегка окра­шена в коричневато-розоватый цвет и незначительно лихенифицирована. На коже мошонки ограниченная форма нейродермита выражается в резкой инфильтрации, коричне­вато-синюшной окраске, подчеркнутости кожного рисунка, незначительном шелушении и глубоких экскориациях, по­крытых кровянистыми корочками.

^ Аллергический дерматит крупных складок возникает вследствие сенсибилизации кожи к различным химическим веществам, содержащимся в одежде, дезодорантах, туалетном мыле, медикаментах и т. п. Возникновению дерматита способствует повышенная потливость кожи. Заболевание харак­теризуется развитием острой воспалительной реакции в виде яркой гиперемии, отечности кожи, на фоне которых возника­ют микровезикулы, вскрывающиеся с образованием мелких эрозий, отделяющих капельки серозного экссудата. Особен­ностью дерматита является локализация воспалительного процесса строго в зоне воздействия раздражителя и быстрое разрешение воспаления после прекращения его воздействия.

^ Псориаз складок может вызвать дифференциально-диа­гностические трудности с микозом крупных складок при изолированном расположении псориатических бляшек в паховобедренных, подмышечных, межъягодичной складках и под грудными железами. Ввиду отсутствия на этих участках характерного для псориаза серебристо-белого шелушения, бляшки могут приобретать атипичный вид. Тем не менее, особенности морфологических элементов (плоские папулы или бляшки), наличие триады симптомов псориаза при поскабливании высыпаний и хроническое (годами) течение бо­лезни, а также появление характерных бляшек на других ти­пичных участках тела, псориатическое изменение ногтей по­зволяют установить правильный диагноз.

^ Доброкачественная семейная хроническая пузырчатка Гужеро – Хейли – Хейли - наследственное буллезное заболевание кожи, локализующееся преимущественно в складках тела: паховых, бедренных, межъягодичной, под молочными железами. Очаги поражения могут также наблюдаться на боковой поверхности шеи, внутренней поверхности бедер, по­ловых органах.

Заболевание имеет хронически-рецидивирующее течение. Первичным морфологическим элементом кожной сыпи является пузырь или группа пузырей небольших размеров с се­розным содержимым. Сливаясь, пузыри образуют сплошные эрозивные поверхности с четкими фестончатыми границами. Поверхность очагов в складках кожи мацерирована, покры­та глубокими извилистыми трещинами, напоминающими из­вилины мозга, что является патогномоничным клиническим признаком заболевания.


^ Микоз стоп и кистей (Tinea pedis et manuum)

Микоз стоп (Tinea pedis, foot ringwarm, athlet's foot) — представляет собой наиболее частое и повсеместно распространенное грибковое заболевание кожи. В настоящее время у подавляющего большинства больных (до 60 - 80%) при­чиной заболевания является Т. rubrum, реже Т. mentagrophytes var. interdigitale (16 - 25%). Частота регистрации мико­за стоп, вызванного Е. floccosum, различна, но иногда может достигать 10 - 20%. Редкие спорадические случаи микозов стоп могут быть обусловлены Т. violaceum, Т. megninii, М. реrsicolor и М. canis. Так, в некоторых регионах, где среди возбудителей грибковых заболеваний кожи преобладают Т. vio­laceum, описаны случаи обусловленного этим возбудителем микоза стоп, причем заболевание было чрезвычайно резистентным к проводимой терапии. В целом, однако, частота обнаружения различных видов возбудителя однотипна для различных стран и регионов.

Микоз стоп чаще всего вызывается одним грибом, в 3 - 5% случаев. Однако заболевание может быть обусловлено смешанной грибковой инфекцией, причем возможны различ­ные варианты сочетания возбудителей у одного и того же больного: комбинированный, конкурентный и последователь­ный. О комбинированной инфекции говорят в тех случаях, когда из одного и того же очага поражения выделяются два вида патогенных дерматофитов; при последовательном вари­анте у больного вначале в высыпаниях обнаруживают одно­го возбудителя, а через некоторое время - другого. Конку­рентная инфекция возникает тогда, когда разные очаги пора­жения бывают обусловлены различными дерматофитами.

В отечественной литературе микоз стоп, вызванный Т. mentagrophytes var. interdigitale, принято называть эпидермофитией стоп, а обусловленный Т. rubrum – руброфитией или рубромикозом.

Следует, однако, иметь в виду, что клиническое деление микоза стоп на различные формы в зависимости от возбуди­теля (эпидермофитию, руброфитию) имеет условное значе­ние, так как одна и та же клиническая картина микоза стоп может быть вызвана различными дерматофитами и решаю­щее значение в окончательной диагностике имеет культуральное исследование возбудителя.

С клинической точки зрения, микоз стоп делится на сле­дующие формы: стертую, сквамозную (сквамозно-гиперкератотическую), интертригинозную и дисгидротическую. Это де­ление также в определенной степени условно, так как, с од­ной стороны, данные формы большей частью представляют собой лишь различные стадии заболевания (вначале возни­кает сквамозная форма, а затем она при обострении воспали­тельного процесса переходит в интертригинозную или дис­гидротическую). При стихании воспалительного процесса последние формы вновь приобретают сквамозный характер. С другой стороны, различные клинические формы микоза стоп могут существовать одновременно. Тем не менее выде­ление различных клинических форм микоза стоп имеет боль­шое практическое значение. Во-первых, они позволяют в определенной степени, на основании клинической картины, судить о возбудителе болезни. Так, например, дисгидротическая форма довольно часто возникает при микозе стоп, вызванном Т. mentagrophytes var. interdigitale, реже – Е. floccosum и крайне редко – при микозе, обусловленном Т. rubrum. Для последнего в большей мере характерна вяло­текущая хроническая сквамозно-гиперкератотическая форма болезни. Во-вторых, различные клинические формы микоза стоп могут указывать на особенности патогенеза болезни. Дисгидротическая форма, как правило, свидетельствует о сенсибилизации организма больного к грибу и, возможно, яв­ляется проявлением аллергической реакции. Хронически протекающий микоз в сквамозно-гиперкератотической фор­ме, чаще всего обусловленный Т. rubrum, может свидетельствовать о снижении общей реактивности организма больного или наличии у него каких-либо общих заболеваний. В-тре­тьих, клиническая форма микоза позволяет проводить ра­циональную симптоматическую наружную терапию (про­тивовоспалительные средства в виде примочек или влажно высыхающих повязок при интертригинозной и дисгидротической формах микоза; кератолитические средства в форме мази или лака – при сквамозно-гиперкератотической).

^ Сквамозная (сквамозно-гиперкератотическая) форма микоза стоп. Все микозы стоп, как правило, начинаются со сквамозной формы, которая вначале протекает в виде едва заметного шелушения в межпальцевых складках стоп (чаще всего между III и IV, IV и V пальцами) и на подошвах. В не­которых случаях в середине межпальцевой складки имеется маленькая поверхностная трещинка, не причиняющая боль­ному никаких ощущений и обычно им не замечаемая. Неред­ко бывает поражена только одна межпальцевая складка. Больные в этот период к врачу не обращаются (стертая фор­ма). Постепенно процесс становится клинически более выра­женным. В межпальцевых складках и на соприкасающихся поверхностях пальцев появляется незначительная мацера­ция кожи, усиливается шелушение, которые распространяют­ся на сгибательную поверхность пальцев и примыкающие к ним участки подошвы. Воспалительные явления и в этот пе­риод остаются слабо выраженными, иногда появляется гипе­ремия кожи, трещины в складках становятся более рельеф­ными, они окружены четко выраженным бордюром из отсло­ившегося рогового слоя эпидермиса. В очагах поражения появляется зуд кожи.

При локализации на своде стоп или ее боковых поверх­ностях отмечаются ограниченные очаги шелушения, нередко в виде воротничка из отслоившегося рогового слоя эпидер­миса при отсутствии выраженных воспалительных явлений. При поскабливании кожи шелушение приобретает более ре­льефный характер. Заболевание в такой форме может про­должаться многие месяцы и даже годы. Длительно сущест­вующая стертая форма микоза стоп может сопровождаться образованием в межпальцевых складках трещин, являющих­ся входными воротами для проникновения пиогенной, чаще всего стрептококковой, инфекции, что приводит к развитию рецидивирующего рожистого воспаления нижних конечнос­тей.

Сквамозная (сквамозно-гиперкератотическая) форма ми­коза стоп, возбудителем которой является Т. mentagrophytes var. interdigitale (эпидермофития стоп), локализуется на по­дошвах, включая их боковые поверхности; в области большо­го пальца и мизинца, реже на других участках. Поражение подошв часто сочетается с более или менее выраженным мелкопластинчатым шелушением в межпальцевых складках стоп, чаще всего в третьей и четвертой. Для сквамозной фор­мы характерно образование на коже подошв одного или не­скольких довольно резко ограниченных очагов разной вели­чины, чаще всего неправильных очертаний. Кожа поражен­ных участков имеет розоватый или красновато-синюшный цвет, несколько инфильтрирована, покрыта серовато-белыми мелкопластинчатыми, реже крупнопластинчатыми чешуйка­ми. В начале шелушение появляется на ограниченном участ­ке кожи и в дальнейшем может распространиться на всю по­дошву. По краям очагов поражения образуется окаймляю­щий бордюр отслоившегося рогового слоя эпидермиса. Субъективные ощущения проявляются в виде легкого зуда.

У некоторых больных наряду со сквамозными измене­ниями появляются ограниченные или распространенные гиперкератотические наслоения, которые локализуются чаще всего в области передней трети медиальной и латеральной части подошв. В таких случаях могут возникать болезнен­ные трещины.

Течение заболевания длительное. В отдельных случаях сквамозная форма переходит в дисгидротическую или в стертую. Как сквамозная, так и стертая формы микоза стоп, вызванного Т. mentagrophytes var. interdigitale, нередко со­четаются с онихомикозом.

При микозе стоп, обусловленном Т. rubrum (руброфитии, рубромикозе), процесс также, как и при микозе стоп, вызванном Т. interdigitale, начинается с поражения межпальцевых складок стоп, сначала одной, а затем другой ноги. Поражение кожи происходит незаметно для больного, исподволь и про­текает обычно по сухому, сквамозно-гиперкератотическому типу, без экссудативных явлений и вторичных аллергиче­ских высыпаний. Постепенно воспаление переходит на кожу подошвенной поверхности пальцев и кожу подошв. Кожа подошв окрашивается в синюшно-красный цвет и слегка ин­фильтрируется, развивается разлитой гиперкератоз; нередко образуются омозолелости. Характерно обильное муковидное шелушение, причем чешуйки накапливаются преимуществен­но в кожных бороздках, что создает своеобразный сетчатый рисунок. Вследствие сухости кожи на боковых поверхностях стоп и в области пяток часто образуются болезненные трещи­ны. Крайне редко по краям стоп появляются отдельные мел­кие пузырьки. В межпальцевых складках наблюдается ше­лушение, причем поражаются все складки. Аналогичная кли­ническая картина отмечается и при поражении ладоней и ладонной поверхности пальцев. Часто развивается грибковое поражение ногтей, причем обычно имеется множественный онихомикоз как на стопах, так и на кистях.

Микоз стоп, обусловленный Т. rubrum, как правило, ха­рактеризуется медленным хроническим течением, полным отсутствием каких-либо субъективных ощущений, за исклю­чением жалоб некоторых больных на сухость кожи подошв и болезненность при появлении трещин. В целом заболева­ние отличается от микоза стоп, вызванного Т. mentagrophytes var. interdigitale, значительной сухостью очагов поражения, выраженностью гиперкератоза и муковидного шелушения, резкой подчеркнутостью кожных борозд, в которых шелуше­ние особенно выражено; отсутствием мокнущих и эрозивных изменений в межпальцевых складках. Дифференциально-диагностическое значение имеет также множественный онихомикоз, локализующийся не только на стопах, но и на кис­тях. Дисгидротические изменения при руброфитии наблюдаются редко. Экссудативные изменения при этой форме микоза в виде пузырьков, эрозий с мокнущей поверхностью могут быть у детей, подростков и людей молодого возраста. При присоединении пиококковой флоры, как и при микозе, обусловленном Т. mentagrophytes var. interdigitale, наблюда­ются лимфангиты и лимфоадениты, усиление гиперемии, отечности и болезненности в очагах поражения.


Дифференциальный диагноз

Эритразма характеризуется желтоватой или коричнева­той окраской кожи боковых поверхностей пальцев (цвет напоминает окраску пальцев курильщиков); незначительным шелушением, которое наиболее четко бывает выражено в глубине складок. Поражаются, как правило, третья и четвер­тая межпальцевые складки стоп, у ряда больных одновре­менно поражается подошва. Эритразма стоп редко бывает изолированной, у больных почти всегда наблюдается типич­ное поражение кожи пахово-бедренных складок, что значи­тельно облегчает дифференциальную диагностику. Субъек­тивные ощущения отсутствуют, но иногда Эритразма может быть причиной довольно интенсивного зуда кожи складок.

Мозоль – представляет собой резко выраженный огра­ниченный участок гиперкератоза, отличающийся сильной болезненностью при надавливании. В основе развития мозоли лежит неврит чувствительного нерва стопы. Возникновение мозоли провоцируется длительным травмированием стопы (трением, давлением) неудобной или плохо подобранной обувью. Обычно мозоли располагаются на тыльной поверхнос­ти пальцев, на пятках, реже в межпальцевых складках и на подошвах. При повышенной потливости мозоли мацерируются, а при осложнении пиококковой инфекцией – воспаля­ются, иногда нагнаиваются.

^ Подошвенные бородавки вызываются папилломатозным вирусом человека. Заражению способствуют микротравмы и мацерация кожи стоп, возникающая при хождении босиком, плавании в бассейне, пользовании общими банями, ваннами. Поражение кожи возникает на участках подошвенной по­верхности стоп, подвергающихся наибольшему давлению. Подошвенные бородавки представляют собой ограниченные, 0,5 - 1 см в диаметре, уплотнения кожи желтого цвета, весьма напоминающие мозоли. Центральная часть бородавок представлена рыхлыми роговыми массами, окруженными по периферии плотным роговым кольцом. Бородавки слегка возвышаются над уровнем кожи или представляются как бы заложенными в ее толще, они отличаются резкой болезнен­ностью, мешающей ходьбе и ношению обуви. Роговые массы, располагающиеся в центральной части бородавки, легко вы­крашиваются или могут быть выскоблены. По их удалении обнаруживаются нитевидные, гипертрофические, мягкие, соч­ные, легко кровоточащие сосочки кожи (папилломатоз). Иногда подошвенные бородавки имеют вид ямки, на дне ко­торой располагаются пучки нитевидных сосочков, а края представлены валиком из роговых наслоений. Подошвенные бородавки могут существовать многие годы. Иногда они внезапно исчезают, не оставляя никаких следов. В некоторых случаях подошвенные бородавки нагнаиваются, болезненные ощущения при этом усиливаются, может развиться лимфан­гит и лимфоаденит.

^ Роговая экзема – необычная клиническая форма эк­земы, характеризующаяся ограниченными участками гипер­кератоза, часто локализующаяся на ладонях и подошвах, иногда сочетающаяся с очагами поражения на боковых по­верхностях пальцев. Участки гиперкератоза склонны к ше­лушению, развитию болезненных трещин. Роговая экзема часто возникает у людей, кожа ладоней и подошв которых подвергается воздействию неблагоприятных внешних факто­ров. Течение болезни хроническое.

^ Ладонно-подошвенный псориаз бывает изолированным или сочетается с высыпаниями псориатических папул на других участках тела. На ладонях и подошвах могут появ­ляться либо типичные папулы и бляшки, либо наслоения, симулирующие мозоли и омозолелости. Иногда наблюдается сплошное поражение кожи ладоней и подошв в виде ее утолщения и гиперкератоза. Границы гиперкератических бляшек обычно очень четкие. При ладонно-подошвенном псориазе, как правило, выявляется характерное для псориаза пораже­ние ногтевых пластинок (множественные точечные углубления типа наперстка или разрыхление и разрушение ногтевой пластинки, окаймленное просвечивающей через нее розовой каемкой воспалительного инфильтрата).

^ Папулезный сифилид ладоней и подошв очень поли­морфен и его всегда необходимо иметь в виду при дифференциальной диагностике изолированных поражений кожи этой локализации. Папулезные сифилиды на ладонях и по­дошвах могут располагаться изолированно, группироваться в виде полу дуг и колец, представлять собой сплошные бородавчатые разрастания. Кардинальным симптомом сифилиса является то, что морфологическим элементом сыпи является дермальная папула, поэтому по периферии сквамозно-гиперкератических наслоений можно обнаружить узкую каемку не покрытого роговыми массами фиолетового цвета инфильтра­та. Всем типам ладонно-подошвенного сифилида свойствен­ны безболезненность, отсутствие зуда и воспалительных яв­лений. Диагностическое значение имеют также обнаружение других симптомов сифилиса и результаты серологических исследований.

^ Кератозы ладоней и подошв – очаговый или диффуз­ной гиперкератоз, возникающий первично только на ладонях и подошвах, или являющийся одним из симптомов систем­ных, чаще всего врожденных заболеваний. Врожденные ке­ратозы обычно отчетливо проявляются после периода поло­вого созревания. Иногда ладонно-подошвенные кератозы бы­вают симптоматическими (например, мышьяковистый или климактерический кератозы). Клинически эти заболевания проявляются разлитым или очаговым утолщением рогового слоя эпидермиса. Гиперкератоз представляется в виде наслаивающихся плотных желтоватого цвета роговых масс, распо­ложенных на слегка гиперемированном фоне. Нередко отме­чается последовательное образование глубоких болезненных трещин и гипергидроз. Кератодермия усиливается при дли­тельном хождении, ношении грубой обуви и т. п.

^ Интертригинозная форма микоза стоп Заболевание чаще всего вызывается Т. mentagrophytes var. interdigitale, реже Т. rubrum и Е. floccosum. Развитию микоза способствует повышенная потливость ног, ношение мокрой, плохо вентилируемой обуви, потертости. Обострение заболевания чаще всего происходит в весеннее и летнее вре­мя года.

Заболевание начинается с покраснения и небольшой отечности кожи в глубине третьей и четвертой межпальце­вых складок сначала одной, а затем другой стопы. На по­красневшей коже появляются влажные эрозии, покрытые се­ровато-белой, легко снимающейся массой мацерированного эпидермиса. Эрозии имеют четкие границы и окаймлены во­ротничком набухшего рогового слоя эпидермиса. В глубине складок появляются вначале зудящие, а затем болезненные трещины. Постепенно прогрессируя, воспалительный про­цесс может распространяться на подошвенную поверхность пальцев и прилегающую часть подошвы. Кожа пальцев ста­новится отечной, инфильтрированной. В более острых случа­ях наблюдается болезненное припухание, отечность и по­краснение кожи вне пальцевых складок и сгибов стоп. Зна­чительная болезненность затрудняет ходьбу. На границе межпальцевых складок, на тыле и подушечках пальцев иног­да возникают пузырьки, при разрыве которых образуются эрозии, часто затрудняющие движение. Значительно чаще, однако, процесс протекает менее остро, с наличием трещин в глубине и шелушением по бокам складок.

Через 2 - 3 нед, а иногда позже воспалительные явления стихают, исчезают отечность и гиперемия кожи, эрозии и трещины эпителизируются, появляется мелкопластинчатое ше­лушение, и заболевание переходит в сквамозную или стертую форму.

Важную роль в патогенезе интертригинозной формы ми­коза стоп играют взаимоотношения между дерматофитами и микробной флорой кожи межпальцевых складок стоп. Хоро­шо известно, что интертригинозные поражения кожи стоп мо­гут быть вызваны дерматофитами, различными микробами (чаще всего стрептококками), дрожжеподобными грибами рода Candida, а также повышенной потливостью стоп. В за­рубежной литературе этот симптомокомплекс получил название «стопа атлета» («athlete's foot»). Установлено, что нормальная микрофлора межпальцевых складок стоп пред­ставлена стафилококками, аэробными коринебактериями и небольшим количеством грамотрицательных микроорганиз­мов. Этот микробный пейзаж сохраняется и при появлении в складках шелушения кожи, но при этом у 85% больных в чешуйках обнаруживаются грибы. Развитие в межпаль­цевых складках выраженной воспалительной реакции (маце­рации, мокнутия, эрозий) приводит к резкому увеличению количества грамотрицательных микроорганизмов. Убеди­тельно доказано, что наиболее тяжелое течение интертригинозного процесса наблюдается в тех случаях, когда он обусловлен взаимодействием дерматофитов и грамотрица­тельных микроорганизмов. Если же в очагах поражения вы­являются только дерматофиты или только микробы, заболе­вание протекает с менее выраженными воспалительными яв­лениями и, как правило, склонно к быстрому разрешению.

Микробы могут участвовать в развитии интертригинозной формы микоза стоп, а также осложнять течение уже существующего грибкового заболевания. В случаях присоеди­нения пиогенной инфекции воспалительные явления в оча­гах поражения усиливаются, появляются гнойные корки, часто развивается лимфангит и лимфоаденит.


Дифференциальный диагноз

Опрелость (интертриго, интертригинозный дерматит) представляет собой один из наиболее частых вариантов дерматита от механических воздействий. Причиной заболевания является трение соприкасающихся поверхностей кожи в ус­ловиях раздражающего и мацерирующего влияния пота. Под воздействием пота, нередко издающего неприятный за­пах, кожа складок истончается и становится легко ранимой. В межпальцевых складках и на прилегающих поверхностях пальцев стоп образуются эрозии, которые без четких границ переходят в окружающую кожу. На поверхности эрозии от­мечается обильное серозное отделяемое. В глубине складки часто образуются болезненные трещины. Поражение захва­тывает все межпальцевые складки, имеет строго симметричное расположение и может сочетаться с повышенной потли­востью ладоней и подмышечных впадин. У больных отмеча­ется небольшой зуд.

^ Интертригинозная стрептодермия (стрептококковая опрелость) в межпальцевых складках стоп может возникать первично или как осложнение опрелости (интертригинозного дерматита). Развитию болезни способствуют несоблюде­ние правил личной гигиены, особенно лицами, страдающими повышенной потливостью стоп, недостаточное обсушивание межпальцевых складок стоп после мытья ног и т. п. В склад­ках стоп возникает эрозия, образовавшаяся вследствие вскрытия фликтены, ограниченная узким воротничком отслаивающегося рогового слоя эпидермиса. Границы ее чет­кие, фестончатые. В глубине складки продольно располага­ются поверхностные кровоточащие трещины. Воспалитель­ный процесс с межпальцевой складки постепенно распро­страняется на соседние пальцы и нередко переходит на тыльную поверхность стопы. Отделяющийся с поверхности эрозии серозный или серозно-гнойный экссудат засыхает по краям тыльной поверхности пальцев в рыхлые желтовато-зе­леноватые корки, вокруг которых можно обнаружить отдель­ные фликтены или пустулы. Субъективные ощущения выра­жаются в виде зуда, реже отмечается боль, жжение. Заболе­вание часто осложняется лимфангитом и лимфоаденитом.

^ Мокнущий эрозивный папулезный сифилид в межпаль­цевых складках стоп возникает у больных вторичным, чаще рецидивным сифилисом. Решающим диагностическим при­знаком является то, что при сифилисе эрозия образуется за счет мацерации и эрозирования ранее появившейся в склад­ках папулы. Такая эрозия имеет резкие границы, будет при­поднята над поверхностью окружающей кожи за счет имею­щегося в основании инфильтрата. Субъективные ощущения при сифилисе выражены слабо, может отмечаться легкое чув­ство жжения, зуда. Иногда папулы в межпальцевых склад­ках стоп вследствие постоянного раздражения за счет трения, экссудации могут принять вегетирующий характер. Больного необходимо тщательно обследовать на наличие других признаков сифилиса.

Интертригинозную форму микоза стоп следует также дифференцировать с кандидозным интертриго.

^ Дисгидротическая форма микоза стоп представляет со­бой наиболее тяжелую разновидность заболевания. Возбуди­телем ее чаще всего является Т. mentagrophytes var. interdigitale (в отечественной литературе эту форму микоза называют дисгидротической эпидермофитией). Реже причи­ной этой формы микоза является Е. floccosum. У детей и подростков иногда наблюдается дисгидротический вариант микоза стоп, вызываемый Т. rubrum [Шеклаков Н. Д., 1987]. Дисгидротическая форма микоза стоп возникает первично, или, что наблюдается чаще, является следствием обострения стертой или сквамозной формы.

Высыпания локализуются на коже подошв, главным об­разом на своде стопы и в области пяток. Процесс обычно начинается на одной стопе, но затем распространяется на дру­гую. Клинические проявления заболевания характеризуют­ся высыпанием довольно крупных, величиной с мелкую горошину пузырьков с плотной покрышкой. Содержимое пузырьков прозрачное или серозно-гнойное, наощупь они плотные, по внешнему виду напоминают разваренные зерна саго. Везикулы могут быть единичными и множественными, часто сгруппированными. Со временем их количество увели­чивается, и участок поражения приобретает все большие раз­меры. Отдельные пузырьки сливаются и образуют крупные многокамерные пузыри. Содержимое пузырьков подсыхает с образованием пластинчатых коричневатого цвета корочек, после отторжения которых появляется розовая сухая, слегка шелушащаяся поверхность, резко отграниченная от окру­жающей здоровой кожи воротничком отслаивающегося рого­вого слоя эпидермиса. По периферии этих очагов поражения могут появляться новые пузырьки.

Иногда пузырьки вскрываются с образованием ярко-красных эрозий. При их слиянии формируется сплошной эрозивный очаг на фоне гиперемии, имеющей четкие фестончатые очертания, также окаймленные бордюром из отслоившегося рогового слоя эпидермиса. Через некоторое время острые явления стихают, высыпание свежих пузырьков пре­кращается, эрозии эпителизируются; в очагах поражения по­является шелушение мелкими или крупными чешуйками, иногда толстыми пластинками. Кожа под чешуйками пред­ставляется истонченной, розовато-красной.

Заболевание сопровождается выраженным в разной сте­пени зудом пораженных участков кожи. Дисгидротическая форма микоза стоп имеет хроническое рецидивирующее те­чение, рецидивы наступают через различные периоды време­ни (месяцы, иногда годы), чаще всего в весенне-летнее время. Периоды обострений характеризуются появлением свежих пузырьков с последующим развитием мокнущих эрозивных поверхностей. Длительное течение болезни приводит к развитию поверхностной инфильтрации кожи, цвет которой ста­новится застойным, синюшно-красным.

Дифференциальный диагноз дисгидротической формы микоза стоп представляет собой значительные трудности, так как дисгидроз, как клинический симптомокомплекс, может быть следствием различных причин. А. К. Куценко (1971) приводит следующие клинические признаки, позволяющие провести дифференциальный диагноз этого микоза с други­ми дисгидротическими высыпаниями, прежде всего с дисгид­ротической экземой:

1) при микозе высыпания первично возникают на одной стопе и отсутствуют на других участках тела;

2) у больных наряду с дисгидротическими высыпаниями имеются клинические признаки стертой или интертригинозной формы микоза стоп;

3) наличие типичного для микоза грибкового поражения ногтей, особенно I и V пальцев;

4) рецидивирующий характер заболевания, причем пе­риоды обострения сменяются периодами ремиссий или даже полного исчезновения видимых проявлений болезни; рецидивы могут появляться в любое время го­да, но чаще всего весной и летом.


Дифференциальный диагноз

Экзема стоп. Наибольшие дифференциально-диагности­ческие трудности возникают при появлении у больного так называемой дисгидротической экземы стоп, которая может возникнуть первично (истинная экзема) или явиться следст­вием перехода длительно существующей дисгидротической формы микоза в так называемую микотическую экзему за счет сенсибилизации организма больного грибковыми или микробными антигенами. Как и при микозе, первичным морфологическим элементом кожной сыпи экземы являются пу­зырьки, которые, однако, сразу появляются симметрично на обеих стопах и нередко одновременно на подошвах и ладо­нях. Везикулы при экземе локализуются не только на сводах стоп, но и на других ее участках и, что особенно важно, рас­пространяются на тыл стопы, где приобретают клинические признаки типичных для экземы высыпаний – микровези­кул. При обострении дисгидротической экземы микровезику­лы могут появиться на лице, предплечьях, туловище, голенях.

Несмотря на то, что начальные проявления дисгидроти­ческой экземы и эволюция ее морфологических элементов полностью могут соответствовать дисгидротической форме микоза, постепенно клиническая картина экземы меняется. После многократного отторжения рогового слоя и уменьше­ния толщины эпидермиса в очагах поражения образуются уже не крупные толстостенные пузырьки, напоминающие разваренные зерна саго, а типичные микровезикулы (мелкие тесно сгруппированные пузырьки, величиной не более була­вочной головки, быстро вскрывающиеся с образованием то­чечных микроэрозий, корочек и шелушения). Зуд при экзе­ме, как правило, выражен сильнее, чем при микозе.

При трансформации дисгидротического микоза стоп в ми­котическую экзему поражение кожи приобретает более стойкий характер, рецидивы заболевания отмечаются чаще, появ­ляется склонность к диссеминации типичного экзематозного процесса на другие, отдаленные участки кожи туловища и конечностей. У таких больных ранее обнаруживаемые в чешуйках кожи элементы гриба при повторном многократном микроскопическом и культуральном исследовании не выявляются.

^ Дерматиты стоп. Под дерматитом понимают воспалительное заболевание кожи, развивающееся в результате непосредственного воздействия на нее вредных факторов внешней среды физической и химической природы. Кардинальными клиническими признаками дерматитов, что следу­ет учитывать при дифференциальной диагностике, является появление воспалительных изменений только на участке не­посредственного воздействия внешнего агента, отсутствие тенденции процесса к периферическому распространению и самопроизвольное разрешение дерматита через некоторое время после прекращения действия раздражителя.

Дисгидротический микоз стоп требует дифференциальной диагностики от простых и аллергических дерматитов, как острых, так и хронических.

На стопах чаще всего возникает острый дерматит от воз­действия механических факторов (потертость). Также как при микозе появлению дерматита способствует повышенная потливость кожи стоп. Причиной потертости чаще всего яв­ляется давление или трение обувью, ходьба босиком без тре­нировки по твердой почве и т. п. Дерматит чаще всего появ­ляется на боковых поверхностях стоп и в области пяток, реже на коже пальцев и подошв. Сначала появляются огра­ниченная краснота и незначительная отечность кожи, сопро­вождающаяся чувством жжения и болезненности. Затем на фоне эритемы могут развиваться пузыри, наполненные сероз­ным или серозно-геморрагическим экссудатом. После вскры­тия пузырей остаются болезненные эрозии, которые посте­пенно эпителизируются. Процесс может осложняться вто­ричной пиококковой инфекцией, что иногда приводит к развитию лимфангита и лимфоаденита. При хроническом дерматите наблюдается застойная гиперемия, инфильтрация и гиперкератоз кожи.

При длительном механическом раздражении на коже по­дошв может развиваться омозолелость, которая, как правило, локализуется на пятке. Она проявляется в виде выраженно­го гиперкератоза с нечеткими границами. Поверхность ее гладкая или шероховатая, цвет желтовато-бурый. Омозоле­лость, при отсутствии на ней трещин, безболезненна и даже менее чувствительна, чем окружающая кожа.

Аллергические дерматиты стоп обычно возникают у лю­дей, имеющих повышенную чувствительность к материалу, из которого изготовлена обувь, чулки, носки, а также к краскам и клею, применяемым при изготовлении обуви (оксифенил, соли хрома и т. п.). Дерматит локализуется преимуществен­но на местах более тесного соприкосновения обуви с кожей стоп (на тыле стоп и пальцев, реже в области пяток, на подо­швах и подошвенной поверхности пальцев). Процесс имеет симметричное расположение, характеризуется появлением отечности и гиперемии кожи, на фоне которых возникают узелки, пузырьки, реже пузыри. При длительном воздейст­вии раздражителя сенсибилизация может усиливаться, что приводит к развитию экзематозной реакции с тенденцией к распространению процесса уже в виде микровезикул на ко­жу голеней, туловища, верхних конечностей.

В дифференциальной диагностике важное значение име­ют данные анамнеза, локализация высыпаний на месте воздействия вызвавшего дерматит агента и отсутствие тенден­ции к периферическому росту очагов поражения, а также сравнительно быстрое разрешение высыпаний после прекра­щения действия раздражителя.

^ Дисгидроз (dychydrosis, pompholyx) характеризуется появлением пузырьков на коже ладоней и подошв у людей, страдающих гипергидрозом. В основе заболевания лежит спонгиоз и воспалительная реакция в дерме, а не задержка пота в устьях экзокринных потовых желез, как считалось ра­нее.

Дисгидроз чаще всего наблюдается у людей в возрасте 20—40 лет, иногда у детей. На неизмененной коже ладоней и подошв появляются множественные поверхностные или глубокие пузырьки, заполненные прозрачным содержимым. Они локализуются или на своде стоп, или на внутренней по­верхности пальцев кистей рук. Выраженность клинических проявлений дисгидроза бывает различной: от очень поверх­ностных, протекающих бессимптомно и быстро ссыхающих­ся в кольцевидные чешуйки очагов (dyshidrosis lamelosa sicса) до крупных (до 10 мм в диаметре), сливающихся между собой пузырьков и пузырей (cheiropompholyx; podopompholyx). Дисгидроз может быть предрасполагающим фактором к развитию острых микробных процессов на кистях и стопах, микозов, аллергических дерматозов.

^ Папулезный сифилид ладоней и подошв может вызвать затруднения в дифференциальной диагностике, особенно, если он сочетается с папулезным сифилидом межпальцевых складок стоп. При сифилисе первичным морфологическим элементом всегда является полушаровидная дермальная па­пула, а не везикула, имеющая четкие границы, желтовато-розовый или фиолетово-розовый цвет. По внешнему виду она иногда может выглядеть как пятно, создавая сходство с подсохшим пузырьком, однако при пальпации в основании си­филитической папулы всегда отмечается плотный инфильтрат. Папулы при сифилисе могут располагаться изолирован­но, группироваться в виде полу дуг, колец или представлять собой сплошные бородавчатые разрастания. При разре­шении папул на их поверхности сначала в центре, затем по периферии образуется скопление плотных с трудом удаляе­мых чешуек. Всем видам подошвенного сифилида свойственны безболезненность, отсутствие зуда и островоспалитель­ных явлений.

^ Пустулезный псориаз ладоней и подошв представляет собой особую клиническую разновидность болезни, характеризующуюся появлением пустул на коже ладоней и/или по­дошв. Пустулы могут быть единственным проявлением бо­лезни или сочетаются с типичными проявлениями вульгар­ного псориаза на других участках тела.

Первичным морфологическим элементом является весь­ма характерная, плоская, лежащая на уровне кожи и как бы утопленная в ней стерильная пустула, величиной 2-4 мм в диаметре. Пустулы появляются группами, внезапно, в течение нескольких часов, чаще всего на абсолютно нормальной ко­же, реже на фоне четко ограниченных эритематозных псориатических бляшек. Процесс очень редко с ладоней и подошв распространяется на наружную поверхность пальцев или внутреннюю поверхность запястий.

Клиническая картина болезни характеризуется выражен­ным эволюционным полиморфизмом. Новые группы пустул высыпают через равные интервалы времени, иногда еже­дневно, старые подсыхают с образованием специфических плоских плотно сидящих на коже корок желтого, желто-ко­ричневого или темно-коричневого цвета. Отторжение корок и разрешение высыпаний происходит через 8—10 дней. Вы­сыпание обычно наблюдается симметрично на обоих по­дошвах и/или ладонях, хотя иногда процесс начинается односторонне. В период ремиссий кожа ладоней и подошв остается эритематозной с явлениями гиперкератоза и шелу­шения; на ней появляются единичные пустулы. Рецидивы в виде внезапной повторной пустулизации возникают через не­сколько недель или месяцев. Течение болезни хроническое; оно плохо поддается терапии.

^ Пустулез ладоней и подошв (пустулезный бактерид, Andrews, 1934) — хроническое рецидивирующее заболева­ние, имеющее выраженное клиническое сходство с пустулез­ным псориазом ладоней и подошв, а возможно, и являющее­ся таковым. Andrews рассматривал описанный им пустулез­ный бактерид как аллергическую реакцию со стороны кожи ладоней и подошв на гематогенное распространение микро­бов и их токсинов из имеющихся у больных очагов хрони­ческой фокальной инфекции (хронический тонзиллит, зуб­ные гранулемы, гайморит, хронический холецистит и т. п.).

Заболевание возникает симметрично в средней части ла­доней и подошв, постепенно распространяясь по периферии, иногда с переходом на боковые поверхности кистей и стоп и очень редко — на пальцы. Межпальцевые складки и кожа сгибов остаются непораженными. Значительно реже процесс начинается асимметрично, но через несколько месяцев поражение всегда приобретает симметричный характер. Клини­ческими признаками являются мелкие, величиной с булавочную головку, пузырьки, содержимое которых быстро мутне­ет, становится гнойным. Сформировавшиеся пустулы почти не выступают над уровнем кожи. Через несколько дней со­держимое пустул подсыхает с образованием коричневых, жестких, прочно держащихся корок. Кожа пораженных участков вначале красноватая, затем красновато-синюшная. Период обострении сопровождается высыпанием пузырьков, отечностью и инфильтрацией. При стихании процесса кожа становится синюшной и шелушится плотными, сухими, плас­тинчатыми чешуйками. Заболевание сопровождается зудом и болезненностью очагов поражения. При разрешении пус­тул Рубцовых изменений не остается.

^ Микоз кистей (Tinea manuum) может быть обусловлен всеми теми же дерматофитами, что и микоз стоп. Основным возбудителем является Т. rubrum, у отдельных больных – Т. mentagrophytes var. interdigitale и Е. floccosum. Крайне редко, в эндемичных очагах встречается микоз кистей, вы­званный Т. violaceum. Описаны казуистические случаи инфицирования кожи кистей зоофильным грибом Т. erinacei, что наблюдается при уколах иголками пораженных этим грибом ежей.

У больных микозом кистей обычно наблюдается одновре­менное поражение стоп, ногтей, реже крупных складок тела, которые появляются раньше и служат источником распро­странения инфекции на кисти. Изолированные микозы кис­тей встречаются редко, лишь в тех случаях, когда гриб пер­воначально внедряется в кожу кистей (при заражении во время маникюра, при использовании инфицированных пер­чаток, полотенец и т. п.). Процесс нередко начинается в области запястий под браслетами, ремешками для часов. Ми­козы кистей чаще встречаются у пожилых людей, чему спо­собствуют нарушения периферического кровообращения, трофические расстройства верхних конечностей и т. д. Са­мой частой клинической формой микоза кистей, вызываемо­го Т. rubrum и Е. floccosum, является сквамозно-гиперкератотическая, которая в целом аналогична соответствующей фор­ме микоза стоп. От последней она отличается значительно менее выраженными симптомами за счет частого мытья рук с мылом. Поражение характеризуется диффузным гиперке­ратозом кожи ладоней и ладонной поверхности пальцев, включая концевые фаланги. Пораженная кожа имеет си­нюшно-красный цвет, отличается сухостью. Рисунок кожи подчеркнут, в кожных бороздках наблюдают скопление мел­ких чешуек, напоминающих муку. Иногда отмечают участки кольцевидного шелушения.

Микотический процесс может распространяться на тыль­ную поверхность пальцев, область пястья и запястья. В этих местах клиническая картина приобретает признаки, харак­терные для обычного микоза гладкой кожи. Появляются четко ограниченные эритемно-сквамозные очаги с выражен­ным прерывистым воспалительным валиком по периферии. Этот валик состоит из узелков, пузырьков и корочек. Высы­пания имеют тенденцию к периферическому росту, приобре­тают фестончатые, иногда очень причудливые очертания. Вследствие повышенной сухости и потери эластичности ко­жи на ладонях иногда появляются болезненные трещины.

Интертригинозная и дисгидротическая формы микоза на­блюдаются крайне редко. Причиной их является Т. mentagrophytes var. interdigitale, причем иногда возникает изоли­рованное поражение только кистей, без сопутствующего микоза стоп. Клиническая картина этих форм микоза кистей соответствует аналогичным проявлениям микоза стоп, она требует тщательной лабораторной диагностики.