Тематический план по курсу «Личностные расстройства» на заочной форме обучения 5 и 3,5 г о.)

Вид материала

Тематический план

Содержание Количество часов Пояснительная записка Содержание курса Отечественный подход к пониманию личности (К.К. Пла­тонов, А.Н. Леонтьев, Б.Г. Ананьев, С.Л. Рубинштейн, Л.С. Вы­готский, В.Н. М Акцентуации личности по К. Леонгарду, классификация, харак­теристика отдельных типов. Акцентуации характера по А.Е. Личко, характеристика отдель­ных типов. Конституционально-психотипологический личностный конти­нуум (акцентуациипограничная аномальная лич­ность психопатии). Пограничная аномальная личность, общая характери­стика, критерии дифференциации. Пограничная аномальная личность: характеристика от­дельных вариантов (шизоидный, эпилептоидный, истероидный, циклоидный). Специфические расстройства личности, диагностические крите­рии, классификация. Статика и динамика психопатий (П.Б. Ганнушкин) Диагностические критерии различных вариантов рас­стройств личности (психопатий). Расстройство личности органической этиологии, диагно­стиче­ские критерии. Стойкое изменение личности после психи­ческого заболев Описание патологических личностей Диагноз: возбудимая психопатия с элементами паранойяльно­го (сутяжного) развития личности; общий и церебральный артерио­склероз; Многие психопати­ческие личности не попадают в поле зрения психиатров Среди мужчин E.Kraepelin (1915) K.Schneider (1928) E.Kretschmer (1930). Популярность психобиологической концепции и систематики психопатий ... Полное содержание

Подобный материал:

• Тематический план по курсу «Общий психологический практикум», 628.13kb.
• Тематический план для студентов очной формы обучения 6 > Тематический план для студентов, 660.76kb.
• Тематический план для студентов очной формы обучения Тематический план для студентов, 1529.08kb.
• Тематический план для студентов очной и очно-заочной форм обучения тематический план, 390.24kb.
• Тематический план курса для студентов очно-заочной формы обучения 7 > Тематический, 1325.78kb.
• Тематический план для студентов очной формы обучения 6 Тематический план для студентов, 303.71kb.
• Тематический план для студентов очной формы обучения Тематический план для студентов, 630.79kb.
• Тематический план по дисциплине «Конфликтология» для студентов 2 курса (набор 2010, 33.04kb.
• «Личностные расстройства» Общая трудоемкость изучения дисциплины составляет: Цель дисциплины, 17.53kb.
• Тематический план по дисциплине «Протокол и этика делового общения» для студентов, 36.73kb.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ГОУ ВПО «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ


БОЕВ И.В., БОЕВ О.И.


ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА


(Специальность 030302 – Клиническая психология)


Ставрополь

2009

ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН

по курсу «Личностные расстройства»

на заочной форме обучения (5.5 и 3,5 г.о.)

№	Разделы, темы	^ Количество часов
		Форма обучения
		Заочная		Заочная сокращенная
		Лекции	Практические	Лекции	Практические
1.	Понятия расстройств личности, векторы патологии и нозологии.	2	2	2	2
2.	Понятие «психопатия», распространенность, классификация	2		2
3.	Типы расстройств личности	2		2
4.	Конституционально-психотипологический лич­ностный конти­нуум (акцентуациипограничная аномальная лич­ность психопатии)		2		2
	ВСЕГО	6	4	6	4

^ ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

Период увеличения социальных и экологических катастроф, экономической нестабильности сопровождается ростом личностных и поведенческих расстройств. В этой связи изучение проблемы личностных расстройств является необходимым звеном в профессиональной подготовке специалиста - клинического психолога, призванного в своей дальнейшей профессиональной деятельности работать в социальной среде, оказывать непосредственную психологическую помощь данному контингенту лиц.

Содержание данной программы определяется требованиями Государственного образовательного стандарта РФ 2000 года. Курс «Личностные расстройства» входит в блок общепрофессиональных дисциплин учебного плана специальности 030302 – Клиническая психология.

Программа курса опирается на подготовку студентов по предметам: «Психиатрия», «Детская психиатрия», «Психология отклоняющегося поведения».

Целью данного курса является, во-первых, знакомство с конституционально-психотипологическим личностным континуумом: акцентуации – ПАЛ – психопатии; ознакомление студентов с различными вариантами акцентуаций (по А.Е. Личко), вариантами пограничной аномальной личности (И.В. Боев), различными вариантами специфического расстройства личности (психопатии); во-вторых, научить студентов диагностике акцентуаций от пограничной аномальной личности и от психопатий.

Демонстрация больных с данной патологией в процессе курса обучения позволит овладеть навыками практической работы, особенностями интервьюирования данных больных. Теоретическая подготовка призвана ознакомить студента с историей данного вопроса, а так же современными представлениями о проблеме, использовать положения фундаментальных работ в данной области.

Более углубленное изучение знаний в данной области возможно при самостоятельной работе студента со специальной литературой, публикациями журнальных статей.

Успех обучения возможен при тщательном ознакомлении с вопросами теории, представленными в лекционном материале и учебно–методических пособиях, а так же с практическими вопросами, рассматриваемыми во время занятий. От студентов требуется организованность, внимательность, соблюдение этических норм в практической деятельности.

Программа подкреплена списком литературы, рекомендован­ной для самостоятельной работы студентов. В программе также оп­ределен круг проблем для написания студентами рефератов.

^ СОДЕРЖАНИЕ КУРСА


Понятия расстройств личности (распространенность, классификация, теории развития) и пограничной аномальной личности.

Понятие патологии и нозологии. Описание патологических личностей: Ph. Pinel, J. Prichard, E. Esquirol, Ф.И. Герцог, U. Trelat, B. Morel, W. Greisenger, В.М. Бехтерев, С.С. Корсаков, П.Б. Ганнушкин, А.Б. Смулевич. Диагностические крите­рии. Примеры клинических особенностей расстройств личности. Распространенность. Классификация: E. Kraepelin (1915), K. Schneider (1928), E. Kretschmer (1930). П.Б. Ганнушкииа (1933), О.В. Кербиков. Психоаналитическая теория - Z. Freud, O. Fenichel и A. Adler. Нейрофизиологические концепции - И.П. Павлов. Психобиологичекая теория - систематика C.R. Cloninger. Классификация МКБ-10.


^ Отечественный подход к пониманию личности (К.К. Пла­тонов, А.Н. Леонтьев, Б.Г. Ананьев, С.Л. Рубинштейн, Л.С. Вы­готский, В.Н. Мясищев).

Уровни организации человека по А.Н. Ананьеву: индивид, личность, индивидуальность. А.Н. Леонтьев: трактовка базовой структуры личности как иерархии мотивационно-смысловых образований. В.Н. Мясищев: концепция отношений личности (ядро лично­сти составляет система отношений личности к внешнему миру и к самому себе). Характеристика личности как «динамически смысловые сис­темы», обусловливающие её сознание и поведение по Л.С. Выгот­скому.


^ Акцентуации личности по К. Леонгарду, классификация, харак­теристика отдельных типов.

Характеристика теории типологии ха­рактеров, предложенная немецким ученым К. Леонгардом. Клас­сификация акцентуаций личности по К. Леонгарду. Психологическая характеристика гипертимного типа акцен­туаций. Психологическая характеристика дистимного типа акцен­туаций. Психологическая характеристика циклоидного типа акцен­туаций. Психологическая характеристика возбудимого типа акцен­туаций. Психологическая характеристика застревающего типа акцен­туаций. Психологическая характеристика педантичного типа акцен­туаций. Психологическая характеристика тревожного типа акцентуа­ций. Психологическая характеристика эмотивного типа акцентуа­ций. Психологическая характеристика демонстративного типа ак­центуаций. Психологическая характеристика экзальтировнанного типа акцентуаций. Психологическая характеристика экстравертирован­ного типа акцентуаций. Психологическая характеристика интровертирован­ного типа акцентуаций.


^ Акцентуации характера по А.Е. Личко, характеристика отдель­ных типов.

Акцентуация характера по А.Е. Личко (чрезмерное усиление отдельных черт характера, при котором наблюдаются не выходя­щие за пределы нормы отклонения в психологии и поведении человека, граничащие с патологией). Понятие «явной» и «скрытой» акцентуации. Классификация акцентуаций характеров у подростков, пред­ложенная А.Е.Личко. Психологическая характеристика гипертим­ного, циклоидного, лабильного, астеноневроти­ческого, сензитивного, психастениче­ского, ши­зоидного, эпилептоидного, истероидного, не­устойчивого и конформного типов.


^ Конституционально-психотипологический личностный конти­нуум (акцентуациипограничная аномальная лич­ность психопатии).

Психологический уровень диагностики акцентуации – ПАЛ – психопатии. Психофизиологический уровень диагностики акцентуа­ции – ПАЛ – психопатии. Антропологический уровень диагностики акцентуации – ПАЛ – психопатии. Психопатологический уровень диагностики акцентуа­ции – ПАЛ – психопатии. Анализ стабильности – нестабильности личностно-характеро­логических черт у акцентуантов, у представителей ПАЛ, у психопа­тов. Анализ социально-психологической адаптации - дезадаптации у акцентуантов, у представителей ПАЛ, у психопатов. Анализ особенностей формирования компенсаторных – де­компенсаторных стереотипов поведения у акцентуантов, у предста­вителей ПАЛ, у психопатов. Анализ психологической и психической толерантности инди­видуального барьера адаптации к воздействию внешних факторов у акцентуантов, у представителей ПАЛ, у психопатов.


^ Пограничная аномальная личность, общая характери­стика, критерии дифференциации.

Понятие пограничной аномальной личности. Психологиче­ский, психофизиологический, антропологический, психопатологиче­ский уровни диагностики пограничной аномальной личности. Характеристика стабильности – нестабильности личностно-характерологических черт представителей пограничной аномальной личности. Характеристика функционирования индивидуального барьера психологической и психической адаптации у психотипов погранич­ной аномальной личности. Характеристика компенсаторных – декомпенсаторных стерео­типов поведения представителей пограничной аномальной лично­сти. Психологическая и психическая толерантность индивидуаль­ного барьера адаптации к воздействию внешних факторов.


^ Пограничная аномальная личность: характеристика от­дельных вариантов (шизоидный, эпилептоидный, истероидный, циклоидный).

Психологический, психофизиологический, антропологиче­ский, психопатологический уровни диагностики пограничной ано­мальной личности шизоидного типа. Психологический, психофизиологический, антропологиче­ский, психопатологический уровни диагностики пограничной ано­мальной личности эпилептоидного типа. Психологический, психофизиологический, антропологиче­ский, психопатологический уровни диагностики пограничной ано­мальной личности истероидного типа. Психологический, психофизиологический, антропологиче­ский, психопатологический уровни диагностики пограничной ано­мальной личности циклоидного типа.


^ Специфические расстройства личности, диагностические крите­рии, классификация. Статика и динамика психопатий (П.Б. Ганнушкин)

Понятие специфического расстройства личности (психопа­тии). Критерии психопатий по Ганнушкину П.Б. – Кербикову О.В. (тотальность, стабильность, дезадаптация, врождённость). Классификация специфических расстройств личности (ядер­ные, краевые). Статика и динамика психопатий: понятие о психопатических реакциях, психопатической декомпенсации, фазных состояниях.


^ Диагностические критерии различных вариантов рас­стройств личности (психопатий).

Классификация специфических расстройств личности по МКБ – 10. Параноидное расстройство личности, диагностические крите­рии. Шизоидное расстройство личности, диагностические крите­рии. Диссоциальное расстройство личности, диагностические кри­те­рии. Эмоционально неустойчивое расстройство личности, класси­фи­кация, диагностические критерии. Истерическое расстройство личности, диагностические крите­рии. Ананкастное расстройство личности, диагностические крите­рии. Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство лично­сти, диагностические критерии. Расстройство типа зависимой личности, диагностические кри­те­рии.


^ Расстройство личности органической этиологии, диагно­стиче­ские критерии. Стойкое изменение личности после психи­ческого заболевания, диагностические критерии.

Расстройство личности органической этиологии, диагностиче­ские критерии. Расстройство личности в связи с травмой головного мозга, диаг­ностические критерии. Расстройство личности в связи с сосудистым заболеванием го­ловного мозга, диагностические критерии. Расстройство личности в связи с эпилепсией, диагностические критерии. Расстройство личности в связи с опухолью головного мозга, ди­агностические критерии. Стойкое изменение личности после психического заболевания, диагностические критерии.

ЛИТЕРАТУРА

Основная

1. Ахвердова О.А. Личностно-характерологический континуум современного подростка. Автореф. дисс.докт.психол.наук, М., 1998, 43с.
   
2. Ахвердова О.А. Экспериментально-психологическая диагно­стика личностно-характерологического континуума подростков. // Монография. – Москва, 1998.
   
3. Боев И.В. Пограничная аномальная личность. Ставрополь, 1999.
   
4. Боев И.В., Ахвердова О.А. Самосознание подростка с различ­ными типами акцентуаций в доперестроечный период // Метод. ре­комендации. – Ставрополь, 1991.
   
5. Братусь Б.С. Аномалии личности. Изд. «Мысль». М., 1988, 301с.
   
6. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М., 1964, 290с.
   
7. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. М., 1933.
   
8. Гурьева В.А. Психопатии в подростково-юношеском возрасте (клинико-катамнестическое исследование, судебно-психиатрический аспект). Дисс.док. М., 1971., 491с.
   
9. Гурьева В.А., Гиндикин В.Я. Юношеские психопатии и алко­голизм. М., 1980, 272 с.
   
10. Гурьева В.А., Семке В.Я, Гиндикин В.Я. Психопатология под­росткового возраста. Томск, 1994, 310с.
    
11. Кербиков О.В. Избранные труды. М., 1971, 312с.
    
12. Кербиков О.В., Фелинская Н.И. Психопатии. – в кн.: Судебная психиатрия. М., «Медицина», 1965.
    
13. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста М.: Медицина, 1979. 483 с.
    
14. Леонгард К. Акцентуированные личности. Киев,1989
    
15. Личко А.Е. Подростковая психиатрия (руководство для вра­чей).2-е изд.; доп. Л., 1985, 416с.
    
16. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростка. Л., 1983, 255с. (2-е изд.).
    
17. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. Л. Изд. ЛГУ. 1960 426с.
    
18. Рубинштейн С.Л. Принципы и пути развития психологии. М, 1995, с. 230-231
    
19. Семке В.Я. Истерические состояния. М., 1988, 223с.
    
20. Семке В.Я. Клиническая динамика неврозов и психопатий. Л., 1967.
    

Дополнительная

1. Ананьев Б.Г. О взаимосвязях в развитии способностей и харак­тера. - Доклады на совещании по вопросам психологии личности. М., 1956.
   
2. Ананьев Б.Г. О проблемах современного человекознания. М., 1977 с. 379
   
3. Ананьев Б.Г. Человек как предмет познания. - Л.: изд-во МГУ, 1969.
   
4. Ахвердова О.А., Боев И.В., Коваленко А.П. Дифференциальная психология акцентуаций и конституциональных личностных ра­дикалов у подростков. // Метод. рекоменд. – Ставрополь, 1997.
   
5. Выготский Л.С. Развитие высших психических функций. М, 1960, с. 92
   
6. Гальперин П.Я. Введение в психологию. 1976.
   
7. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия. М., 1995, 608с.
   
8. Краснушкин Е.К. Избранные труды. М., Медгиз, 1960, 608с.
   
9. Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность. М, 1975, с. 112-113
   
10. Леонтьев А.Н. О формировании способностей. - Вопросы психоло­гии, 1960, № 1.
    
11. Мясищев В.Н. Проблема психологического типа в свете учения И. П. Павлова. - Учен. зап. ЛГУ, 1954, № 185.
    
12. Платонов К.К. Теория и методы. - В кн.: “Личность и труд”. М., “Мысль”, 1965.
    
13. Рубинштейн С.А. Бытие и сознание. М, 1975.
    
14. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. М.: Медицина, 1978.
    
15. Юдин Т.И. Психопатические конституции. М., 1926, 166с.
    

Лекция 1

Понятия расстройств личности, векторы патологии и нозологии


Личностные расстройства в данном курсе представлены в следующем порядке: расстройства личности или психопатии, понятия нормы и акцентуации личности (К. Леонгард, E.Kretschmer; Личко А.Е., 1976), понятие пограничной аномальной личности (Боев И.В., 1999).

^ Описание патологических личностей еще с XVIII века:

Ph. Pinel (1809) – неправильное поведение без признаков психоза – «мания без бреда»;

J. Prichard (1835) – патохарактерологические изменения, формирующиеся без манифестной психотической симптоматики - «моральное помешательство»;

E. Esquirol (1838) – «инстинктивная мономания»;

Ф.И. Герцог (1846) – лица со странностями характера, гневливостью, раздражительностью, необузданностью влечений;

U. Trelat (1853) – «люцидное помешательство»;

B. Morel (1875) – учение о дегенерации (вырождении), лица «со стойким эмоциональным и интеллектуальным дефектом»; признаками вырождения считал стремление к злу, кражам, поджогам, бродяжничеству и прочие «химерические проекты»;

W. Greisenger (1866) выделил психопатические состояния из полиморфной группы дегенеративных психозов, описывает людей, реагирующих слишком сильно и иначе, чем другие «несоразмерное отношение реакций действующим раздражителям»: раздражительные, со странным характером, оригиналы и чудаки. «Живые, блестящие умы, но поверхност­ные и неспособные к усидчивому труду», не имеющие «достаточно спокойствия и усидчивости для серьез­ного труда». Они «то нетерпеливы и вспыльчивы, не выносят противоречия, относятся враждебно к другим, то избегают психических впечатлений, холодно замы­каются в самих себя», погружаются в облака фантазии и «оттуда презрительно смотрят на мир, считая себя слишком выше его».

В.М. Бехтерев (1886) – термин «психопатия» - патологические состояния психики с лабильностью эмоций, импульсивностью и недостаточностью нравственного чувства.

С.С. Корсаков (1901) выделял состояния психической неуравновешенности, сопровождающиеся гипертрофией одних свойств душевной сферы в ущерб другим; дисгармония при этом не приобретает формы сумасшествия.

П.Б. Ганнушкин - психопатия — аномалия характера, которая, определяет психический облик, накладывая властный отпе­чаток на весь душевный склад, в течение жизни не подвергается сколько-нибудь резким изменениям и мешает при­способляться к окружающей среде.

С начала 70-х годов определение «психопатии» в психиатрической литературе постепенно заменяется понятием «расстройства личности». Этот термин точнее отражает сущность имеющихся у пациентов нарушений и лишен социально отрицательного звучания, которое было свойственно представлениям о психопатиях со времен их выделения в отдельную группу психических расстройств (Шостакович Б.В., 1997) Расстройства личности как синоним психопатий включены в МКБ-9 и МКБ-10, а также в последние классификации американской психиатрической ассоциации (DSM-IV).

Смулевич А.Б. (1999) - расстройства личности - патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие собой постоянное, чаще врожденное свойство индивидуума, сохраняющееся в течение всей жизни

В настоящее время под расстройствами личности в международных и аме­риканских классификациях подразумеваются выраженные и устойчивые нарушения характера и поведения, которые препятствуют социальной адаптации.

Личностные девиации могут видоизменяться, т.е. усиливаться или, становиться, чаще в среднем возрасте, менее явными. В отличие от невротических нарушений (астенических, депрессивных и т.д.) расстройства личности индивидуально приемлемы (эгосинтонны), т.е. не воспринимаются как чуждые, требующие психиатрической помощи.

О.В. Кербиков - диагностические крите­рии: 1) тотальность патологических черт ха­рактера; они проявляются везде — дома и на работе, в труде и на отдыхе, в условиях обыденных и при эмоцио­нальных стрессах; 2) стабильность патологических черт ха­рактера; они сохраняются на протяжении всей жизни, хотя впервые выявляются в разном возрасте, чаще всего в под­ростковом, иногда с детства, реже при повзрослении; 3) со­циальная дезадаптация является следствием именно пато­логических черт характера, а не обусловлена неблагопри­ятной средой.


Пример клинических особенностей психастенической психопатии.

Больной М, 41 год, инженер-технолог. Всегда был мнительным, застенчивым, склонным к сомнениям. Очень волновался перед собраниями, если намечалось на них выступать: появлялись сердцебиения, повышенная потливость. В работе был добросовестен, переживал любые неполадки, нередко поэтому кон­фликтовал. Неприятности переживал тяжело, после конфликта иногда не мог заснуть. Если заболевал, возникали опасения: пра­вильно ли врачи распознают данное заболевание. Однажды, когда на коже носа долго не заживала эрозия, очень беспокоился, обра­щался к онкологу, к специалистам иного профиля. При случайных, преходящих болях в животе возникали назойливые мысли, нет ли у него какого-либо тяжелого желудочно-кишечного заболевания. Понимал необоснованность своих опасений, но не мог от них освободиться. Опасения эти на первых порах были нестойкими и обычно довольно быстро исчезали. Год назад заболел парапроктитом, лечился амбулаторно. Позднее у пего была обнаружена опухоль про­межности. Мнения врачей были разные, «никто толком ничего не знал», одни консультанты опровергали заключения других, о чем всякий раз сообщалось больному. Такая же двойственность имела место с назначаемыми лечебными процедурами. Был оперирован - оказалась киста. В стационаре лежало много тяжелобольных, вид которых угнетал больного. Резко усилилась мнительность. Появились мысли, не болен ли он раком прямой кишки. Рядом находилась пос­тель, на которой лежал тяжелобольной раком желудка. Выписав­шись из хирургического отделения, никак не мог забыть своего со­седа. Появились боли в животе, исчез аппетит, ночами возникали тошнота и рвота. Все было «точно так, как у соседа» по палате. При однократном взятии желудочного содержимого была обнаруже­на нулевая кислотность, после чего у больного появилась уверен­ность в том, что он болен раком желудка. Через 1 - 2 недели все про­шло: исчезли тошнота и рвота, появился аппетит, улучшилось на­строение, мысли о раке больше не возникали. Продолжали беспокоить боли в промежности, там появился свищ, временами отмечались субфебрильная температура, сердцебиение. Вновь был консультирован специалистами. На одной из консультаций присут­ствовал друг больного - дерматолог, который позднее сообщил ему, что в числе прочих лекарств ему будет предложено пить на­стой гриба. Приятель упорно уговаривал больного, чтобы тот не волновался, что этот настой «рекомендуется не только при раковых .заболеваниях». Вновь ожили прежние страхи, появилась твердая уверенность, что он болен раком прямой кишки. Расстроился сон, ухудшилось настроение. Состояние еще более осложнилось после ангины, которую перенес дней за 10 до помещения в клинику. Дома изводил родственников разнообразными жалобами, назойливыми, обстоятельными просьбами как-то облегчить его участь.

При поступлении был уверен, что у него рак прямой кишки. Ни о чем другом не мог думать, хотя и соглашался с тем, что мысли его недостаточно обоснованны. Буквально на 2-й день пре­бывания в больнице мысли о раке прямой кишки были вытеснены боязнью, что у него тяжелое психическое расстройство, что оно «передалось по наследству», что его будут лечить теми же инсу-лпновыми шоками, что и его брата. Многократно в течение дня при­ходил к врачу с однотипными жалобами. Неотступно следовал за медицинским персоналом. Часто плакал. Считал себя особенно тя­желобольным, требовал особого внимания. Крайне мнителен, впе­чатлителен. Склонен находить у себя все те болезни, о которых го­ворят окружающие. Требует от родственников, чтобы они ежедневно его навещали, тревожит их телефонными звонками, сообщая, что ему становится «все хуже и хуже». Общаясь с больными, пробует найти «сходные симптомы», постоянно раздумывает о своей не­излечимости. Астенизирован, легко утомляем и истощаем.

В результате лечения фобические расстройства у этого больного полностью снялись. Однако позднее психастенические свойства характера легко декомпенсировались в психотравмирующих обстоятельствах.


Пример эксплозивной психопатии с сужением сознания на высоте аффекта.

Больной С, 47 лет. На протяжении пред­шествующих 15 лет неоднократно обнаруживал состояния декомпен­сации "по возбудимому типу. В промежутках между обострениями чувствителен, легко раздражителен, гневлив. Все эти годы его посто­янно раздражал шум играющих под окнами детей. Однажды ле­том вернулся с работы утомленный, несколько раздраженный, раз­досадованный служебными неприятностями. Под окном, как обычно, играли дети. Раздражительность «захлестнула через край». Не сдер­жался. Выскочил на улицу. Все окружающее воспринимал «как в тумане» Увидел девочку, играющую в мяч. Подбежал к ней . Одна идея — задушить. Мгновенно понял ужас возможного поступ­ка, остановился. До того все было каким-то «смутным, неотчет­ливым, сероватым, неопределенным». В этом состоянии «почти не помнил себя». Вернулся в квартиру, сел на диван, расплакался. Дрожали колени, покрылся потом, возникли колющие боли в об­ласти сердца.

Клиническая практика свидетельствует, что суже­ние сознания может возникать на высоте аффекта у этих лиц и вне опьянения.


Пример возбудимой психопатии с элементами паранойяльного (сутяжного) развития личности.

Больная Г, 62 года. Родилась и воспитывалась в семье учителя. Отец отличался трудным харак­тером: властный, деспотичный, суровый, излишне прямолинейный и принципиальный, жестокий в обращении с детьми, часто изби­вал их. Мать скрытная, молчаливая, спокойная женщина, умерла в 40-летнем возрасте от рака пищевода. Больная в детстве росла и развивалась правильно. С 26 лет страдала сахарным диабетом с частыми обострениями, регулярно получала инсулин. С 47 лет начался климакс, протекавший с «приливами», расстройствами на­строения. С детских лет отличалась обостренной впечатлительно­стью и раздражительностью. Воспитывалась в обстановке уедине­ния и изолированности от других детей. Росла своенравной и само­любивой девочкой. Гимназию окончила с золотой медалью. Была крайне обидчива, капризна, тяготилась семейной опекой, не терпела замечаний со стороны родных. Протестуя против деспотического об­ращения отца, часто запиралась в своей комнате и по нескольку дней не выходила. С 16 лет начала трудовую деятельность, работа­ла педагогом в сельской школе, В 21 год поступила в Московский университет, окончила экономический и исторический факультеты, занималась успешно. Студенческие годы были очень трудными, так как приходилось учиться и работать (давала уроки отстающим ученикам). Сильно переутомлялась, спала урывками, истощалась физически. Начался туберкулезный процесс. В эти годы изменился характер: стала очень живой, общительной, выполняла большую общественную работу. По-прежнему оставалась целеустремленной, бескомпромиссной, не выносила несправедливости, ущемления своих прав: давала резкие аффективные вспышки, «приступы ярости». Замужество — по любви, сразу же установились натянутые отноше­ния" со свекровью, которая пыталась вмешиваться в ее жизнь и урезать самостоятельность. Постепенно изменилось и отношение к мужу — на смену большой любви «пришло презрение». Муж ока­зался слабохарактерным, неискренним, ревнивым. Через 6 лет «была вынуждена оформить развод». Тяжело переживала семейный раз­лад, после ухода мужа развилось депрессивное состояние с суици­дальными мыслями, жизнь казалась ненужной и пустой, плохо справлялась с работой. В преподавательской среде пользовалась большим уважением как отличный педагог, но часто вступала в конфликт с сослуживцами по незначительным вопросам, считала, что все ее ущемляют и обижают. Была очень мелочной, придирчи­вой, «нетерпимой», вмешивалась в чужие дела. Из-за чрезмерной конфликтности часто меняла место работы (сменила около 15 мест). Неудачи преследовали и в личной жизни: повторно вышла замуж, однако брак был непрочным и вскоре фактически разошлась с му­жем, который лишь изредка навещал ее. Единственного сына не любила, плохо относилась к нему, В быту всегда была крайне труд-па, не уживалась с соседями, была повышенно требовательной, придирчивой, «жалобщицей». Любила подслушивать у дверей сосе­дей, устраивать им разные каверзы: перерезала телефонные прово­да, писала анонимные письма в домовый комитет, районные орга­низации, милицию и пр. Сменила много квартир, но везде вскоре после переезда возникали конфликты с соседями. Проявляла себя как «крайне неуживчивый и неприятный человек». Однажды после драки с соседкой, которой она причинила легкие телесные повреж­дения, была проведена амбулаторная судебно-психиатрическая экс­пертиза и наша пациентка помещена в больницу. В последние 8—10 лет отмечала ухудшение соматического состояния, часто наступали обострения сахарного диабета, лечи­лась в терапевтических отделениях. Стала еще более трудной в быту и на работе: подозревала всех в «издевательствах и притес­нениях», писала жалобы на своих соседей, которые якобы занима­ются «подпольной деятельностью» («соседка делает на дому абор­ты, а ее муж чинит телевизоры»). Было множество разборов и заседаний, которые оканчивались требованием прекратить писание жалоб, однако это еще более усиливало ее деятельность: «не могла примириться с несправедливостью, хотелось во что бы то ни стало доказать свою правоту, постоянная борьба подстегивала меня». Раньше срока была вынуждена уйти на пенсию из-за ухудшения здоровья. Неоднократно лечилась в клинике, где проводилась седативная и общеукрепляющая терапия, состояние заметно улучша­лось. Однако после выписки конфликты с соседями продолжались. Подавала на них в суд, но решения всегда были не в ее пользу. Дело дошло до того, что товарищеский суд постановил выселить ее из Москвы за антисоциальное поведение, однако, развив бурную деятельность, больная добилась отмены этого решения. Вскоре пода­ла встречное заявление в суд на соседей. После этого обстановка в квартире стала невыносимой: соседи «применили массовый тер­рор», всячески оскорбляли ее, называли «сумасшедшей». Боялась оставаться в квартире, последнее время перед поступлением в больницу ночевала у знакомых. Обратилась к участковому психиат­ру за помощью.

В ясном сознании, правильно ориентирована. С доверием рас­сказывает о конфликтах с соседями: взволнованно передает сло­жившуюся в ее квартире ситуацию: соседка поставила себе цель завладеть ее комнатой, сейчас применяются против нее «физические меры воздействия» — избивают ее, сын соседки применяет против нее «борцовские методы». Многословно излагает судебные разбира­тельства, подчеркивает свою беззащитность; «моя "правдивость обо­рачивается против меня». Не сообщает сведения, свидетельствующие не в ее пользу, склонна обвинять окружающих в конфликтах. В от­делении" часто ссорится с больными, жалуется на них персоналу. Многословна, обстоятельна, прибегает к метафорическому изложе­нию переживаний, заявляя о «бесчисленных обидах», причиненных сослуживцами: «моими слезами умыта вся Бауманская площадь». Говорит напыщенно, витиевато. Память несколько ослаблена. Отме­чает приступы тоски, подавленного настроения, частые суицидаль­ные мысли. Сон тревожный, с кошмарными сновидениями.

^ Диагноз: возбудимая психопатия с элементами паранойяльно­го (сутяжного) развития личности; общий и церебральный артерио­склероз; сахарный диабет.


РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Исследования распространенности расстройств личности в населении дают очень большой разброс показателей – от 3 до 20-50 на 1000 (Петраков Б.Д., 1984; Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996; Viallant G., Perry J., 1980). Сопоставимые данные (6-9 %)также приводит Г.Каплан и Б.Седок (1998). В среднем эти данные колеблются от 0,2 до 5%.

^ Многие психопати­ческие личности не попадают в поле зрения психиатров. Это обстоятельство, объясняется отсутствием единства взглядов на сущность и критерии отграничения рассматриваемой психической патологии, сложностью верификации в процессе эпидемиологического скрининга (отсутствие ограниченного во времени дебюта, четкой этапности в развитии, наличие длительных «бессимптомных» периодов, разделяющих эпизоды декомпенсации).

^ Среди мужчин психопатии встречаются в 2—3 раза чаще, чем среди женщин. Отчасти это связано с тем, что в странах со всеобщей повинностью расстройства личности диагности­руются при призыве или во время прохождения военной службы. Наиболее частыми типами психопатий являются эмоционально-неустойчивые (эсплозивная, эпилептоидная психопатии), гистрионическое и диссоциативное расстрой­ство личности.


КЛАССИФИКАЦИЯ


Одним полюсом психопатии примыкают к эндогенным психозам, а другим — к широкому кругу психогений. Такое положение нередко ведет к смешению различных принципов (клинического, психологического и социального) при создании систематики психопатических состояний. Ниже приводится лишь несколько классификаций расстройств личности, получивших наи­большую известность и сохраняющих клиническое значение до настоя­щего времени.

Классификация ^ E.Kraepelin (1915) состоит из 7 групп: 1) возбудимые; 2) без­удержные (неустойчивые); 3) импульсивные (люди влечений); 4) чудаки; 5) лжецы и обманщики (псевдологи); 6) враги общества (антисоциальные); 7) патологические спорщики. Одни группы объеди­нены по клинико-описательному принципу, а другие — по социально-психологичес­ким или чисто социальным критериям.

В систематике ^ K.Schneider (1928) выделяется 10 типов психопатических лич­ностей. Гипертимики — уравновешенные, активные люди с веселым нравом, добро­душные оптимисты или возбудимые, спорщики, активно вмешивающиеся в чужие дела. Депрессивные — пессимисты, скептики, сомневающиеся в ценности и смысле жизни, подчас склонные к самоистязанию и утонченному эстетизму, приукрашива­ющему внутреннюю безотрадность. Неуверенные в себе — внутренне скованные, склонные к угрызениям совести, застенчивые люди, иногда скрывающие эту черту слишком смелой или даже дерзкой манерой поведения. Фанатичные — экспансив­ные, активные личности, борющиеся за свои законные или воображаемые права, либо чудаковатые, склонные к фантазиям, отрешенные от действительности вялые фанатики. Ищущие признания — тщеславные, стремящиеся казаться значительнее, чем они есть на самом деле, эксцентричные в одежде и поступках, склонные к вымыслам. Эмоционально лабильные — лица, склонные к неожиданным сменам на­строения. Эксплозивные — вспыльчивые, раздражительные, легко возбудимые. Без­душные — лишенные чувства сострадания, стыда, чести, раскаяния, совести. Безволь­ные — неустойчивые, легко подверженные как положительным, так и отрицательным влияниям. Астенические — лица, ощущающие свою душевную и психическую недо­статочность, жалующиеся на низкую работоспособность, затруднения в концентра­ции внимания, плохую память, а также повышенную утомляемость, бессонницу, головные боли, сердечные и сосудистые расстройства.

Классификация построена по описательно-психологическому принципу на основе выделения преобладающих характерологических черт.

^ E.Kretschmer (1930). Концепция основана на первичности конституцио­нального в генезе эндогенных психозов и аномалий личности, т.е. игнорирование качественных различий, а следовательно, и отрицание принципиальной возможности клинического разгра­ничения между человеческим характером как вариантом нормы, выраженной ано­малии личности (психопатией) и болезненными расстройствами с тенденциями к прогредиентности.

все личностные аномалии объединены в две группы: шизоидов и циклоидов. Исходным пунктом этой классификации, построенной по принципу "движения от болезни к здоровью", явилось предложенное E.Kraepelin разделение эндогенных психозов на две полярные группы (шизофрения — маниа­кально-депрессивный психоз). Шизоиды и циклоиды - это личности, "колеблющиеся" между болезнью и здоровьем.

E.Kretschmer выдвинул концепцию пропорций, т.е. сочетания ("столкновения") внутри каждого конституционального круга полярных свойств соответствующего темперамента. Циклотимический круг определяет - диатетическая пропорция, т.е. различные соотношения между повышенным — веселым и депрес­сивным — грустным аффектом. Шизоидам свойственна психэстетическая пропор­ция, т.е. различные соотношения между гиперестезией (чувствительностью) и анес­тезией (холодностью). Таким образом, в пределах каждой из основных конституци­ональных групп происходит дифференцировка патологических характеров в зависи­мости от того, приближается ли циклотимический темперамент больше к веселому или грустному полюсу, а шизотимичесюш — к чувствительному или холодному полюсу.

С точки зрения клинической практики, эта концепция по существу объединяет еще более полиморфный круг нарушений, чем предполага­лось учением французских авторов о дегенерации [Morel B.A., 1860; Magnan V., 1897].

^ Популярность психобиологической концепции и систематики психопатий E.Kretschmer была недолговечна, из-за неопределеннос­ти клинико-типологических разграничений. Как указывал K.Schneider, некоторые клинически важные и часто встречающиеся формы психопатии, например истерическая, остались вне его систе­матики.

В отечественной психиатрии, начиная с 30-х годов, наибольшее признание получила классификация ^ П.Б.Ганнушкииа (1933): циклоиды, астеники, шизоиды, параноики, эпилептоиды, истерические характеры, неустойчи­вые, антисоциальные и конституционально глупые. Психопатические типы здесь приобрели большую клиническую определенность.

Прежде всего это относится к группе шизоидов. Заимствовав у E.Kretschmer термин "шизоид", П.Б.Ганнушкин, исходя из концепции, изложенной в работе о шизоидной конституции (1914), значительно сузил границы шизоидной психопатии, придав ей более конкретное клиническое содержание. Психические особенности шизоидной конституции, по мнению П.Б.Ганнушкина, соответствуют изменениям при латентной шизофрении E.Bleuler (1911). Эти взгляды П.Б.Ганнушкина в дальнейшем получили развитие в работах Т.И.Юдина (1926), относившего к психопатическим конституциональные аномалии личности, входящие в качестве "генетических ком­понентов" в клиническую картину тяжелых эндогенных психозов, ведущих к несо­мненной и полной неприспособленности к жизни в обществе, полной потере рабо­тоспособности.

При общности подходов к типологии психопатий взгляды П.Б.Ганнушкин и E.Kretschmer на клинико-патогенетическое значение выделенных ими конституцио­нальных типов существенно различаются. Если E.Kretschmer рассматривает шизоид­ную психопатию как один из начальных этапов психоза, то П.Б.Ганнушкин далек от такого однозначного решения вопроса. По мнению П.Б.Ганнуш­кина, внепроцессуальное усиление шизоидных черт может "доразвиться" до состоя­ния, находящегося уже на рубеже между психическим здоровьем и болезнью (патологический характер, пограничный тип), т.е. до уровня психопатии. Аномальный склад личности, возникающий не вследствие внешних (болезнен­ных, психогенных и т.д.) воздействий, а под влиянием иных (наследственность, конституция и др.) причин, может послужить почвой для развития психического заболевания. Однако такая психическая конституция не предопределяет возникно­вение психоза. Более того, в некоторых случаях эндогенные заболевания манифес­тируют у лиц без соответствующего предрасположения.

О.В. Кербиков - по способу формирования: конституциональные ("ядерные") и нажитые. К «ядерным, генуинным» психопатиям относят врожденные (в том числе генетически обусловленные) или сформировав­шиеся в результате неблагоприятных воздействий во внутриутробном периоде аномалии личности. Проявляются даже при самых благоприятных условиях непосредственного со­циального окружения. Обычно у кого-то из родителей, сиблингов или других кровных родственников удается просле­дить подобные же патологические черты характера. Группа нажитых (приобретенных, реактивных) психопатий [Ленц А.К., 1927; Краснушкин Е.К., 1938; Кербиков О.В., 1968; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1999] объединяет патологию характера, формирующуюся в детстве. В генезе личност­ных аномалий в этих случаях большое место занимают неблагоприятные социально-психологические факторы (плохие условия жизни в детстве, сиротство, отсутствие материнской ласки либо, напротив, гиперопека, асоциальные установки микросоциального окружения, наркомания, алкоголизм родителей).


^ Z. Freud, O. Fenichel и A. Adler - психоаналитическая теория

Индивидуальные патохарактерологические свойства связаны с фиксацией на одной из стадий психосексуального онтогенетического развития: оральной, анальной либо фаллической.

Прототипическими моделями орального характера являются полная зависимость от матери и удовольствие, связанное с едой. Чувство зависимости сохраняется на всю жизнь, несмотря на развитие «Я», и выходит на первый план, когда человек чувствует тревогу и опасность. Этот характер объединяет личности зависимые, пассивные, ожидающие извне подтверждения своей значимости.

Анальный характер носит черты, связанные с ранними конфликтами, возникающими в процессе формирования у ребенка навыков чистоплотности и объединяет личности бережливые, раздражительные, упрямые и нередко жестокие.

Фаллический характер, ассоциируемый с функционированием гениталий, объединяет честолюбивых, тщеславных, решительных, самоуверенных, склонных к лидерству и соперничеству.

^ И. П. Павлов - нейрофизиологические концепции.

И. П. Павлов рассматривал психопатии в качестве крайних вариаций нормальных типов высшей нервной деятельности. Однако они отличаются наименьшей устойчивостью и приспособленностью, хрупкостью и ломкостью. Выделение типов высшей нервной деятельности с точки зрения преобладания возбудительного или тормозного процесса привело к формированию возбудимой и тормозимой группы психопатий [Кербиков О. В., 1971; Ушаков Г. К., 1979; Фелинская Н. И., 1979].

Возбудимые - безудержный тип. Тормозимые (астенические, психастенические, шизоидные) относятся к слабым типам высшей нервной деятельности с недостаточностью процессов как возбуждения.

^ Психобиологичекая теория (систематика C. R. Cloninger, 1986)

Систематика базируется на дифференцирующих признаках двух порядков — врожденных свойствах темперамента (поиск новизны, избегание опасности, зависимость от вознаграждения, упорство), составляющих генетическую основу личности, и характерологических аномалиях (импульсивность — ригидность, гипертимия — гипотимия, нарциссизм — самообвинение, пассивное избегание — оппозиционность, доверчивость — отчужденность или боязливость), формирование которых опосредовано внешними воздействиями (условия воспитания, микросоциальная среда и др.).

^ Четкое отграничение отдельных вариантов аномальных личностей всегда несет в себе элемент условности. В пределах каждого варианта наблюдаются переходные или краевые формы. В жизни мы чаще встречаемся со сложными, «смешанными» характерами. По данным W. Brautigam (1969), 66,2 % психопатических личностей нельзя отнести ни к одному «чистому» типу. D. Langen (1969) - в 2/3 случаев – это смешанные личностные структуры

Однако на современном уровне знаний в области как психиатрии, так и смежных дисциплин — психологии, физиологии и патофизиологии высшей нервной деятельности — не существует необходимых теоретических предпосылок для принципиально иной или более совершенной систематики аномальных личностей, которая бы отражала все их многообразие.

Однако в практике основными классификациями являются отечественная и МКБ-10. При изложении отдельных типов расстройств личности используются положения обеих классификаций.


Таблица 1. Типы личностных расстройств (психопатий), выделяемые в отечественной психиатрии в сопоставлении с МКБ-10

Обозначения, используемые в отечественных классификациях психопатий	МКБ-10
Параноический тип психопатии	Параноидное расстройство личности	F60.0
Шизоидный тип психопатии	Шизоидное расстройство личности	F60.1
Эмоционально тупые личности	Диссоциальное расстройство личности	F60.2
[Нет аналога]	Эмоционально неустойчивое расстройство личности	F60.3
Возбудимая психопатия	Импульсивный тип	F60.30
[Нет аналога]	Пограничный тип	F60.31
Истерический тип психопатии	Истерическое расстройство личности	F60.4
Тормозимые психопатии	[Нет аналога]
Психастеническая психопатия	[Нет аналога]
Ананкастное вариант	Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности	F60.5
Тревожно-мнительный вариант (тревожно-мнительный характер)	Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности	F60.6
Астенический тип психопатии	Зависимое расстройство личности	F60.7

Примечание. Астенический тип психопатии лишь частично совпадает с понятием зависимого расстройства личности — F60.7