Geum.ru

Книга доктора медицины Отто Кернберга, одного из наиболее авторитетных

Вид материалаКнига
Подобный материал:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   27
области сексуального возбуждения и недостаточная интеграция агрессии, и ее избыток

могут постепенно начать препятствовать любовным отношениям.

То же самое происходит в доминантных объектных отношениях пары. Недостаток

интеграции "абсолютно хороших" и "абсолютно плохих" интернализованных объектных

отношений приводит к примитивной идеализации в любовных отношениях у личностей

с пограничной личностной организацией. Нереалистичное качество идеализации легко

приводит к конфликтам и разрушению отношений. Идеализация, которая не

выдерживает амбивалентности, то есть легко разрушается любой агрессией в

отношениях, является по определению непрочной и неудовлетворительной, и у

партнеров не хватает способности к глубокой взаимной идентификации. Но интеграция

объектных отношений, которая предвещает доминирование продвинутых эдиповых

конфликтов с соответствующей толерантностью к амбивалентности также означает

присутствие агрессии в отношениях, которую необходимо вынести и которая является

потенциальной угрозой отношениям.

Толерантность к амбивалентности способствует активации бессознательных

сценариев и взаимной проекционной идентификации прошлых патогенных

интернализованных объектных отношений, так что толерантность к агрессии как части

амбивалентных отношений пары чрезвычайно обогащает ее и придает отношениям

партнеров глубину, которую Балинт называет "генитальной идентификацией", а

Винникотт- "заботой". Но чрезмерная агрессия угрожает отношениям пары

невыносимыми конфликтами и потенциальным разрывом отношений.

Давайте перейдем от объектных отношений к взаимной проекции парой Эго-

идеала. Взаимная идеализация друг друга, а также отношений пары может

рассматриваться не только как защита от более реалистических требований уважения

нужд и отношений друг друга, но также как доминирование функций Супер-Эго в целом

и инфантильного Супер-Эго с его запретами на эдиповы желания и инфантильную

сексуальность. Нормальное развитие функций Супер-Эго предохраняет пару и добавляет

мощный элемент - чувство взаимной ответственности и заботы, - извлеченный из

эмоциональных глубин в их отношениях. Но при доминировании агрессии в Супер-Эго

это также создает возможность взаимных преследований и подавления свободы.

Очевидно, что качество и развитие любовных отношений зависят от характера

соответствия пары и, таким образом, от способа выбора партнера. Те же черты, которые

включает в себя способность к зрелым любовным отношениям, влияют и на процесс

выбора. Способность свободно испытывать сексуальное наслаждение, если это доступно

хотя бы одному партнеру, составляет начальную ситуацию проверки - до какой степени

каждый из них способен к свободе, богатству и разнообразию сексуальных отношений.

Способность смело встречать сексуальные запреты, ограничения или отвержение

партнера есть выражение стабильной генитальной идентификации, в противоположность

яростному отвержению, обесцениванию или мазохистскому подчинению сексуальным

запретам партнера. Естественно, ответ партнера с сексуальными запретами на подобный

вызов является важным элементом развития динамики сексуальной пары. При ранней

сексуальной несовместимости пары проблему обычно необходимо искать в

неразрешенных эдиповых конфликтах, и та степень, в которой их возможно разрешить, в

большей мере зависит от отношения более здорового партнера. Но избегание партнера,

который явно будет накладывать жесткие ограничения на ожидания сексуального

удовлетворения, является одним из аспектов нормального процесса выбора.

Развитие способности к целостным или интегрированным объектным

отношениям подразумевает достижение идентичности Эго и, к тому же, развитие

глубоких отношений, способствующих интуитивному выбору человека,

соответствующего вашим желаниям и стремлениям. В процессе выбора всегда

присутствуют бессознательные детерминанты, но при обычных обстоятельствах

расхождение между бессознательными желаниями и опасениями и сознательными

ожиданиями не столь кардинально, чтобы опасаться исчезновения процессов ранней

идеализации в отношениях пары.

К тому же зрелый выбор человека, которого вы любите и с которым хотите

провести всю свою жизнь, подразумевает зрелые идеалы, определенную шкалу

ценностей и наличие целей, которые, в дополнение к удовлетворению потребностей в

любви и близости, придают более широкий смысл жизни. Может возникнуть вопрос,

приемлем ли здесь термин "идеализация", но до сих пор при выборе человека,

соответствующего вашим идеалам, присутствует элемент трансцедентальности. Это

посвящение себя человеку и определенному образу жизни, который соответствует или

может соответствовать отношениям с этим человеком.

Но здесь мы опять возвращаемся к основной динамике, согласно которой

интеграция агрессии в сферах сексуальных отношений, объектных отношений и Эго-

идеала пары гарантирует глубину и интенсивность отношений и в то же время может

угрожать им. Тот факт, что равновесие между любовью и агрессией - динамическое,

делает интеграцию и глубину потенциально нестабильной. Пара не может рассчитывать,

даже при наилучших обстоятельствах, что ее будущее очевидно; тем более если

существует неразрешенный конфликт у одного или обоих партнеров, что угрожает

равновесию между любовью и, агрессией. Иногда, даже при обстоятельствах, кажущихся

благоприятными и безопасными, новые обстоятельства нарушают такое равновесие.

Сам факт, что необходимым условием развития глубоких и длительных

отношений между двумя людьми является достижение способности к глубине по

отношению к самому себе и другим, - для эмпатии и понимания, открывающих

глубинный путь к многомерным отношениям между человеческими существами, -

создает любопытную дилемму. По мере того как с годами один из партнеров обретает

большую способность к глубокой любви и реалистическому уважению другого (что

становится частью его личной и социальной жизни), он или она может найти другого,

который может быть столь же подходящим партнером или даже более

предпочтительным. Эмоциональная зрелость, таким образом, не является гарантией

бесконфликтности и стабильности во взаимоотношениях пары. Твердые обязательства

по отношению к одному человеку, моральные ценности и опыт совместной жизни

обогатят и сохранят стабильность отношений, но если знание себя и рефлексия глубоки,

каждый партнер время от времени может испытывать стремление к другим отношениям

(к этому может побудить реалистичная оценка) и повторяющееся самоотречение. Но

самоотречение и стремление могут добавить глубины в жизнь индивидуума и пары; а

направление стремлений, фантазий и сексуального накала в отношениях пары могут

привнести дополнительные, незаметные для посторонних, краски в их любовную жизнь.

Все человеческие отношения должны когда-то окончиться, и угроза потери и

одиночества и, в конце концов, смерти, является самой страшной, если любовь очень

сильна. Осознание этого также усиливает любовь.


5. ПСИХОПАТОЛОГИЯ

Далее я привожу клинические иллюстрации того, насколько сильно

психопатология влияет на развитие зрелых любовных отношений. Я сопоставлю

последствия более и менее тяжелых случаев пограничной личностной организации,

нарциссической и невротической психопатологии на примере типичных клинических

случаев.

В некоторых наиболее тяжелых случаях пограничной личностной организации, в

частности, у пациентов с выраженными самодеструктивными тенденциями и

тенденциями к самоповреждению или с нарциссической патологией, антисоциальными

тенденциями, эго-синтонной агрессией наблюдается отсутствие способности к

чувственному удовольствию и эротизму кожи. Как мужчины, так и женщины могут

переживать полное отсутствие сексуальных проявлений: удовольствия от мастурбации,

сексуального желания к какому-либо объекту, неспособности достигать возбуждения, не

говоря уже об оргазме при сексуальном акте. Все эти пациенты демонстрируют полную

несформированность механизмов вытеснения, присутствующих у более здоровых

пациентов (обычно невротиков), которые могут проявлять вторичные запреты на

сексуальное возбуждение, обусловленные вытеснением.

Пациенты, о которых пойдет речь, не способны испытывать сексуальное

возбуждение, несмотря на совершенно нормально функционирующий биологический

аппарат. История раннего развития этих пациентов оставляет впечатление, что активация

чувства удовольствия телесного (кожного) эротизма не сформировалась или была

нарушена с самого раннего детства. Тяжелый травматический опыт, физическое или

сексуальное насилие и полное отсутствие любви и заботы со стороны родительских

объектов доминируют в их истории. Часто самоповреждения (пациенты наносят себе

повреждения кожного покрова, слизистой оболочки, вырывают волосы) приносят им

своего рода чувственное удовлетворение, хотя болевые ощущения пересиливают

признаки эротического удовольствия. Психоаналитическое исследование раскрывает

мир примитивных фантазий с доминированием садомазохистических взаимодействий, и

стремление к власти является только способом найти безопасность как альтернативу

полному подчинению садистическому объекту. Такие пациенты испытывают огромные

трудности в достижении чувственного удовольствия. Как ни парадоксально, несмотря на

то, что психоаналитическая терапия может значительно скорректировать их личностные

расстройства, в то же время она может усилить дальнейшее закрепление сексуальных

запретов, вводя механизмы вытеснения. Сексопатологи крайне осторожны в прогнозах

относительно лечения таких пациентов.

Интеграция примитивных, расщепленных, идеализированных и преследующих

интернализированных объектных отношений как часть и следствие

психотерапевтического лечения может позволить таким пациентам развить способность

к идеализации, стремление к идеализированным отношениям, что может содействовать

развитию способности к эмоциональной включенности и обязательствам. В конце

концов, такие пациенты могут установить стабильные любовные отношения, но обычно

они не проявляют способности к страстной любви.

Молодая женщина примерно тридцати лет была госпитализирована по причине

выраженных тенденций к самоповреждению с угрозой для собственной жизни. В

прошлом она глубоко резала себе руки, жгла себя сигаретами и чудом выжила после

нескольких суицидальных попыток. В первом семестре бросила университет и вела

беспорядочную жизнь с мужчинами, снабжавшими ее наркотиками, в интимных

отношениях с которыми она не испытывала ни сексуального желания, ни сексуального

удовольствия. Живя с постоянным чувством подозрения, что ее используют, и в то же

время стремясь использовать мужчин материально и эмоционально, она получала

чувственное удовлетворение, только когда они оставались спать рядом с ней на всю ночь

и крепко обнимали ее или когда они давали ей наркотики, не задавая никаких вопросов и

не требуя ничего взамен, кроме сексуальных одолжений. Тем не менее, она была

способна быть преданной мужчине до тех пор, пока он удовлетворял ее требования и

пока она чувствовала, что контролирует отношения. Как только у нее рождались

подозрения, что ее используют и относятся к ней несправедливо, она тут же

обесценивала и бросала мужчину. История этой пациентки включает физическое

насилие со стороны матери и сексуальные злоупотребления со стороны отчима. Хорошая

успеваемость в начальных классах школы, связанная с высоким уровнем интеллекта,

впоследствии постепенно ухудшалась из-за того, что она мало занималась в старших

классах. Она принадлежала к маргинальной, несколько антисоциальной группе, но не

совершала антисоциальных поступков, кроме краж в магазинах в подростковом возрасте

- позже она пришла к выводу, что это слишком опасно, и прекратила это делать.

Менее нарушенные пациенты с пограничной личностной организацией могут

обнаруживать способность к сексуальному возбуждению и эротическому желанию, но

страдать от последствий патологических интернализованных объектных отношений.

Механизмы расщепления пограничной личности раскалывают внутренний и внешний

мир объектных отношений на идеализированные и преследующие фигуры. Поэтому они

способны к идеализации отношений с "частичными объектами". Однако такие

отношения очень хрупкие и в любой момент могут прекратиться из-за вторжения

"абсолютно плохих" аспектов, которые превращают идеальные отношения в

преследующие.

В любовных отношениях таких пациентов может присутствовать эротическое

желание вместе с примитивной идеализацией объекта любви. Здесь мы наблюдаем

развитие сильной любовной привязанности с примитивной идеализацией и более

устойчивым типом отношений по сравнению с преходящим характером отношений у

нарциссичес.ких пациентов. Оборотной стороной таких идеализации является тенденция

к внезапным реакциям разочарования, трансформация идеализируемого объекта в

преследующий и разрушительные отношения с ранее идеализируемыми объектами. В

этих случаях при разводе обычно проявляются наиболее драматичные агрессивные

черты. Возможно, самый распространенный вид таких патологичных отношений можно

наблюдать у инфантильных женщин с пограничной личностной организацией, которые

отчаянно цепляются за мужчин, идеализируемых до такой степени, что обычно из

описаний пациенток сложно составить истинный портрет этих мужчин. На первый

взгляд, такой тип напоминает гораздо лучше адаптированных женщин с мазохистскими

наклонностями, которые безропотно подчиняются идеализируемым садистическим

мужчинам, но в этих случаях отмечается нереалистическая детская идеализация. Случай,

который приводится ниже, взят из моей предыдущей работы (1976) и иллюстрирует этот

тип динамики.

Пациентка, о которой пойдет речь, - тучная восемнадцатилетняя девушка. Она

пристрастилась к наркотическим средствам, и ее учеба в школе постепенно ухудшалась,

несмотря на высокий уровень умственных способностей. Ее непослушание послужило

причиной исключения из нескольких школ и особенно проявлялось в диких сценах дома.

В больнице она произвела впечатление импульсивного, гиперактивного, колючего и

нечестного подростка. Она безжалостно использовала большинство людей и в то же

время была полностью покорна и предана молодому человеку, которого встретила в

другой больнице и которому ежедневно писала длинные и страстные любовные письма.

Он лишь изредка и довольно уклончиво отвечал ей. Очевидно, молодой человек был не в

ладах с законом, но никаких подробностей на эту тему не сообщал, и несмотря на

усиленные попытки врачей получить о нем реалистические сведения, оставался лишь

смутной тенью, хотя, по словам пациентки, был безупречным, идеальным, любящим и

"красивым" парнем.

В процессе психотерапевтического лечения пациентка пылко описывала

интенсивные сексуальные отношения со своим молодым человеком. Ей казалось, что их

отношения безупречны, и она была убеждена в том, что будь у нее такая возможность,

она убежала бы с ним далеко-далеко, отрешившись от остального мира, и была бы

вполне счастлива и ни в чем больше не нуждалась. До этого она уже проходила

психотерапию с несколькими специалистами и прибыла в больницу "с твердым

намерением" отразить попытки персонала разлучить ее с другом.

Она могла простить или, скорее, рационализировать нечуткость по отношению к

себе со стороны своего друга, в то же время оставаясь очень чувствительной, часто даже

паранояльной, если чувствовала неуважение или пренебрежение со стороны других

людей. И только после того, как он окончательно и недвусмысленно бросил ее и она

нашла другого молодого человека в нашей больнице, с которым вновь повторилась вся

история ее прошлых взаимоотношений, она смогла освободиться от первых отношений.

И освободилась настолько кардинально, что спустя несколько месяцев с трудом могла

вспомнить лицо своего первого возлюбленного.

Как ни парадоксально, но такой тип "влюбленности" лучше поддается прогнозу,

чем эфемерные увлечения нарциссических индивидов, несмотря на то, что

нарциссические индивиды оказываются намного более "реалистичными", чем типичные

пациенты с пограничной личностной организацией без нарциссической личностной

структуры.

Существует несколько особенностей, отличающих интенсивные любовные

взаимоотношения пациентов с пограничной личностной организацией. Во-первых, такие

индивиды в полной мере проявляют способность к генитальному возбуждению и

оргазму, наряду со страстной преданностью, что демонстрирует необязательность

достижения эмоциональной зрелости для развития " примата гениталий".

У таких пациентов как будто бы наблюдается некоторая интеграция полиморфной

перверзивной инфантильной сексуальности и генитальной сексуальности, в которой они,

кажется, способны интегрировать агрессию и любовь - то есть подчинять агрессивные,

садомазохистские компоненты инфантильной сексуальности для получения

либидинального эротического удовлетворения. Такая интеграция сексуального

возбуждения и эротического желания происходит до того, как субъект развивает

способность интегрировать агрессивно заряженные и либидинально заряженные

интернализованные объектные отношения. Расщепление объектных отношений (на

идеализируемые и преследующие) сохраняется, и интенсивная эротическая идеализация

объектов выполняет функцию отрицания агрессивных элементов интернализованных

объектных отношений и предохранения идеализируемых отношений от присутствия

агрессии.

Пациенты с пограничной личностной организацией проявляют способность к

своего рода примитивной влюбленности, характеризующейся нереалистичной

идеализацией объекта любви, которого они совершенно не чувствуют. Подобная

идеализация отличается от зрелой идеализации и иллюстрирует процессы развития,

которые проходит механизм идеализации, прежде чем достичь высшей точки в

нормальной идеализации в состоянии влюбленности.

Сильные сексуальные переживания, в которых идеализируются интимные

отношения, могут быть использованы для отрицания невыносимой амбивалентности и

сохранения расщепления. Этот процесс служит иллюстрацией того, что можно назвать

преждевременной эдипизацией доэдиповых конфликтов у многих пациентов с

пограничной личностной организацией: любовная связь крайне невротического свойства

и очень сильная нивелирует кроющуюся за этим неспособность переносить

амбивалентность. Клинические данные свидетельствуют, что у обоих полов активация

генитальных модусов взаимодействия может служить попыткой избежать повергающих

в ужас, фрустрирующих отношений, связанных с оральными потребностями и

зависимостью, как если бы бессознательная надежда на оральное удовлетворение

посредством сексуальной активности и на идеальные отношения, отличные от

фрустрирующих догенитальных отношений с матерью, благоприятствовали бегству в

раннюю сексуализацию всех отношений.

Многие пациенты с нарциссической личностной структурой имеют хорошо

развитую способность к сексуальному возбуждению и оргазму при половом акте и

широкий спектр полиморфных перверзивных инфантильных тенденций без способности

к сильной включенности в объект любви. Многие из этих пациентов никогда не

влюблялись или не любили. Может создаться впечатление, что пациенты, склонные к

промискуитету и испытывающие интенсивные чувства фрустрации и нетерпения, когда

желаемый сексуальный объект не становится немедленно доступным, испытывают

любовь, но на самом деле не любят. Это обнаруживается в их безразличии к

вожделенному объекту немедленно после достижения ими своей цели.

Для достижения лучших результатов в терапии и в оценке прогноза важно

отличать сексуальный промискуитет пациентов с нарциссической личностной