Geum.ru

Комбинированные гипертонические растворы в интенсивной терапии критических состояний

Вид материалаДокументы
Подобный материал:

Комбинированные гипертонические растворы
в интенсивной терапии критических состояний


Бутров А.В., Галенко С.В.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии РУДН, ГКБ № 64, Москва, Россия

Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) является важнейшей и неотъемлемой частью интенсивного лечения больных в критическом состоянии. Основной задачей ИТТ считают адекватное восполнение объема циркулирующей крови и, следовательно, поддержание эффективной функции кровообращения при условии удовлетворительной сократительной способности сердца. Однако нельзя забывать о том, что при проведении ИТТ, как правило, существует опасность развития или прогрессирования уже имеющегося интерстициального отека легких и связанных с ним нарушений легочного газообмена [1].

Быстрое вливание кристаллоидов в сочетании с искусственными коллоидами является оптимальной схемой первичной инфузии, однако в тяжелых случаях применение большого объема инфузионной терапии не может восстановить кислородно-транспортный потенциал кровотока и клеточный гомеостаз, особенно в паренхиматозных органах, т.е. не позволяет предотвратить трансформацию шока в СПОН [1, 3]. Назначение большого количества жидкости внутривенно в течение короткого промежутка времени несет в себе риск развития тканевого отека, особенно в слизистой кишечника и легких, в которых при шоке наиболее выражены нарушения микроциркуляции [5].

Использование гипертонических растворов натрия хлорида для лечения тяжелых стадий шока было впервые предложено в 1944 г. В 1980 г. Velasco et al. [6[ опубликовал экспериментальные данные об оживлении собак, которым был смоделирован тяжелый геморрагический шок. Исследования показали, что даже при наличии кровопотери, равной 50% ОЦК, инфузия всего 4 мл/кг 7,2-7,5% NaCl достаточна для восстановления сердечного выброса и регионального кровотока [2]. В это же время были опубликованы материалы исследований 12 больных с гиповолемическим шоком, которым на фоне общепринятого лечения внутривенно вводили от 100 до 400 мл 7.5% раствора натрия хлорида, болюсами по 50 мл. Реакцией у больных на введение было повышение АД, восстановление сознания и выделение мочи, т.е. наблюдались признаки обратимости шока [7].

Эти работы послужили толчком к дальнейшим исследованиям и к возникновению понятия «малообъемного оживления» (small-volume resuscita-tion) как одного из методов экстренной терапии различных стадий шока, терминальных состояний [9,10]. Концепция низкообъемного замещения, состоящая в быстрой инфузии малого объема (4 мл/кг) 7,2-7,5% NaCl/коллоидного раствора, была принята как начальная терапия тяжелой гиповолемии и шока почти 20 лет назад [11]. Эта терапия основана на быстрой мобилизации эндогенной жидкости во внутрисосудистое русло из интерстиция и внутриклеточного пространства по осмотическому градиенту. В качестве начального объемного замещения при гиповолемии и шоке метод привлекателен из-за быстроты мобилизации эндогенных жидкостей, особенно из внутриклеточного пространства, представляющего собой огромный резервуар, содержащий около 25 л воды [2].

Гемодинамический эффект гипертонических растворов непродолжителен, что связано с быстрым выравниванием осмотического градиента между внеклеточным и внутриклеточным секторами. Для сохранения достигнутого увеличения внутрисосудистого объема было предложено применять гипертонический раствор натрия хлорида совместно с коллоидами, обладающими высокой способностью связывать воду (4.2-24% декстран 60/70 или 6-20% гидроксиэтилкрахмал 200 и 450, соответственно). Полученный двухкомпонентный раствор, с одной стороны, способствует увеличению осмолярности плазмы и мобилизации внутриклеточной воды (гипертонический компонент), а с другой стороны, обеспечивает увеличение онкотического давления плазмы и сохранение внутрисосудистого объема (коллоидный компонент) [12]. Существует и другой аспект: при шоке и ишемии из-за потери АТФ и дисфункции клеточной мембраны, объем эндотелиальной клетки увеличивается, приводя к накоплению воды в клетках. При нормализации объема эндотелиальной клетки диаметр микрососудов увеличивается, приводя к улучшению микроциркуляторного кровотока. Т.обр., при инфузии комбинированного гипертонического/коло-идного раствора, во-первых, увеличивается ОЦК (причем прирост его в 3-4 раза больше, чем собственно объем инфузии), во-вторых, улучшается микроциркуляция [2].

Исследования на животных подтвердили, что в группе с применением только гипертонического раствора натрия хлорида выживаемость была ниже, чем в группе, где к 7.2% хлориду натрия были добавлены коллоиды, позволявшие длительное время поддерживать гемодинамику [8]. Более того, для коллоидов свойственно быстро улучшать микроциркуляцию. В настоящее время концепция низкообъемного замещения ОЦК относится именно к комбинированным гипертоническим коллоидным растворам, которые доказали свою эффективность при начальной терапии гиповолемии и шока [12].

Существует несколько комбинированных растворов, отличающихся концентрацией натрия хлорида и типом коллоидного компонента. Препарат ГиперХаес является одним из гипертонических растворов для низкообъемного замещения и представляет собой комбинированный раствор – 7,2% NaCl / 6% ГЭК 200/0,5 и предназначен для первоначального возмещения объема циркулирующей крови при лечении острой гиповолемии и шока. ГиперХаес вводят путем однократной внутривенной болюсной инъекции в дозе примерно 4 мл/кг веса тела, что составляет 250 мл для пациента весом 60-70 кг, в течение 2-5 мин. Далее следует проводить комплексную плазмозамещающую терапию растворами кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1, состав и дозировка которых зависит от патогенеза развития шокового состояния, при необходимости применять компоненты крови.

Таким образом, можно выделить следующие эффекты этих растворов при интенсивной терапии шока (4):

Перераспределение жидкости
  • увеличение внутрисосудистого объема
  • гемодилюция
  • снижение вязкости крови
  • увеличение венозного возврата
  • увеличение преднагрузки – увеличение сердечного выброса

Вазодилятация
  • снижение постнагрузки
  • улучшение периферической микроциркуляции
  • уменьшение работы сердца
  • уменьшение отечности сосудистого эндотелия

Уменьшение отека тканей
  • улучшение капиллярного кровотока
  • уменьшение клеточного отека

Непосредственное воздействие на клеточную мембрану
  • за счет повышения активности симпатической нервной системы
  • изменение клеточной функции.

При применении комплексных гипертонических растворов могут быть различные побочные эффекты и осложнения: характерные для коллоидных объемзамещающих растворов, в том числе:
  • дисбаланс жидкости в водных секторах (гиперволемия, обезвоживание внесосудистых секторов);
  • гипернатриемия;
  • гиперосмолярность;
  • нарушения коагуляции.

В связи с этим требуется лабораторный контроль за показателями кислотно-основного состояния (pH, BE), электролитами плазмы и гемостаза, с их последующей коррекцией в ходе проводимой терапии.

Таким образом, метод «малообъемного оживления» пострадавших с тяжелой травмой, массивной кровопотерей, в тяжелейших стадиях шока патогенетически обоснован. Он обеспечивает мобилизацию, перераспределение, транспорт интерстициальной жидкости в сосудистое русло с быстрым подъемом артериального давления, улучшением кардиоваскулярных функций, в том числе сердечного выброса, улучшает кислородно-транспортную функцию крови. Эти растворы увеличивают региональный кровоток и снижают реперфузионное повреждение после ишемии [13]. И, как следствие, способствует повышению эффективности реанимационных мероприятий в экстремальных ситуациях и профилактике развития поздних осложнений, увеличивают выживаемость у пострадавших с геморрагическим и травматическим шоком [13].

Нами была исследована эффективность применения препарата ГиперХаес -7,2%NaCl / 6% HES 200/0,5 (Frezenius-Kabi) у 10 больных, поступивших в отделение реанимации в состоянии гиповолемического шока: у шести – тяжелая сочетанная травма, у четырех больных – гастроинтестинальные кровотечения с кровопотерей крайне тяжелой степени. Состояние при поступлении расценивалось как крайне тяжелое (APACHE составляла >12 баллов). Сознание больных было угнетено до сопора-комы. Кожные покровы бледные, мраморные, отмечался диффузный цианоз. Артериальное давление определялось на уровне 40/20-60/20 мм рт.ст. Пульс слабого наполнения, 130-140 уд. в мин. Насыщение крови кислородом составляло 78-85%. Параметры центральной гемодинамики (СИ, ОПСС и др.) и состояние водных секторов организма не оценивались ввиду крайне тяжелого состояния больных и необходимостью принятия экстренных противошоковых мероприятий. В 7 случаях была произведена интубация трахеи и начата ИВЛ в связи с неэффективностью самостоятельного дыхания. После пункции центральной вены начинали инфузию 250 мл раствора ГиперХаес в течение 3-6 минут, с последующим введением 1200 мл растворов кристаллоидов (0,9% раствор хлорида натрия). Всем больным осуществляли мониторинг гемодинамики, пульсоскиметрию. ИВЛ продолжали на фоне медикаментозной седации. Через 8-10 минут после окончания введения ГиперХаеса у 7 больных отмечали повышение АД до 70/40-80/40 мм рт.ст., снижение ЧСС до 110-120 уд.в мин, стабилизация SpО2 на уровне 98-99%. Не было отмечено аллергических и других нежелательных реакций на введение препарата.

В трех случаях потребовалось введение вазопрессоров из-за недостаточного гемодинамического эффекта инфузионной терапии. Далее продолжалась инфузионная терапия, при необходимости проводилась трансфузия эритроцитарной массы. На фоне проводимой терапии происходила стабилизация гемодинамики: отмечалось повышение АД на 50-60% и снижение ЧСС на 20-30% от исходных цифр.

В пяти случаях отмечалось восстановление сознания, в остальных случаях больные находились в медикаментозной седации. Почасовой диурез составлял в среднем 50-60 мл/час у всех больных. При исследовании лабораторных показателей исходно отмечались водно-электролит-ные нарушения, сдвиг кислотно-основного состояния организма в сторону ацидоза, нарушения свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции. После начала проведения интенсивной терапии отмечалась транзиторная гипернатриемия (повышение уровня натрия на 20-30% от нормы), показатели кислотно-основного состояния возвращались в полосу физиологической нормы через 4-6 часов. Показатели гемокоагулограммы изменялись в сторону гипокоагуляции, однако изменения не превышали 10% и не сопровождались клиническими проявлениями в виде усиления кровоточивости. Нормализация системы свертывания крови происходила к концу третьих суток от начала лечения. На фоне проводимой терапии состояние больных стабилизировалось в среднем к концу вторых суток пребывания в отделении реанимации, 8 больных были переведены в стабильном состоянии в профильные отделения на 6-7 сутки после поступления. Двое больных скончались в отделении реанимации на 2-е и 7-е сутки пребывания из-за тяжелой сочетанной травмы, несовместимой с жизнью.

Таким образом, представленные данные позволяют судить об эффективности применения раствора ГиперХаес для начального этапа терапии гиповолемического шока, о чем свидетельствует стабилизация гемодинамических показателей, восстановление сознания, появление диуреза. Для окончательных выводов об эффективности и безопасности применения ГиперХаеса в разных клинических ситуациях необходимы дальнейшие исследования.

Литература

  1. Бутров А.В., Борисов А.Ю. Опыт применения препарата для малообъемной оеанимации «Гемостабил» на начальных этапах лечения острой кровопотери. 2-ой Международный форум «Неотложная медицина в мегаполисе». Тез. докл., М., 2006, с.65-67
  2. Исраелян Л.А. Применение новых инфузионных растворов у нейрохирургических больных. Дисс. …канд.мед.наук, М., 2006.
  3. Краймейер У. Освежающий курс лекций по анестезиологии-реаниматологии. Архангельская медицинская академия, 1995.
  4. Халамяэ Х. Освежающий курс лекций по анестезиологии – реаниматологии. Архангельская медицинская академия, 1995.
  5. Messmer K., Kreimeier U. Resuscitation, 1989; vol.18.
  6. Velasco I.T., Pontieri V., Rocha e Silva M., Lopes O.U. Amer. J. Physiol.,1980; vol. 239.
  7. De Felippe J.Jr., Limoner J., Velasco I.T., Lopes O.U. Lancet 1980;, vol. 2.
  8. Kreimeier U., Frey L. Current Opinion in Anaesthesiology 1993; vol. 6.
  9. Kreimeier U., Bruckner U.B., Messmer K. Europ. Surg. Res. 1988; vol. 20.
  10. Prough D.S., Whitley J.M., Taylor C.L. et al. Anaesthesiology 1991; vol. 19.
  11. Nakayama S., Sibley L., Gunther R.A. et al. Small-volume resuscitation with hypertonic saline (2400 mosm/liter) during hemorrhagic shok. Circ. shok 1984; vol.13.

Kreimeier U., Frey L., Messmer K. Small-volume resuscitation. Curr. Opinion Anaesth. 1993; vol. 6.