Geum.ru

Ббк 54. 11 Б79

Вид материалаМонография

Содержание


Неходжкинская лимфома
Влияние определения стадии болезни и терапии на выживаемость пожилых больных с неходжкинский лимфомой
М. Дж. Денхэм (М. J. Denham)
Подобный материал:
1   ...   48   49   50   51   52   53   54   55   56
^

НЕХОДЖКИНСКАЯ ЛИМФОМА




Неходжкинская лимфома может возникать в любом возрасте. У детей это заболевание фактически всегда обладает высокой злокачественностью. Лимфомы с низкой злокачественностью начинают проявляться в ранней стадии среднего возраста, постепенно внося свой вклад в увеличение числа больных с неходжкинскими лимфомами в позднем среднем и пожилом возрасте [Elias, 1979]. В отличие от лимфогранулематоза двойной пик заболеваемости отсутствует, и, за исключением молодых больных, длительная выживаемость и излечимость не оказывают существенного влияния на уровень смертности при этом заболевании (рис. 28).





28. Общая повозрастная заболеваемость неходжкинскими лимфомами и смертность от них (из Surveillance Epidemiology End Results Incidence and Mortality Data 1973—1977. Monograph 57 of National Cancer Institute).


Недавно Lister, Malpas (1983) проанализировали современные подходы к ведению больных с неходжкинскими лимфомами низкой злокачественности (или благоприятной гистологии) и высокой заболеваемости (или неблагоприятной гистологии). В целом I стадия неходжкинский лимфомы с благоприятной гистологией (т. е. в основном фолликулярная лимфома) хорошо поддается местной лучевой терапии. Дополнительного увеличения выживаемости при применении химиотерапии добиться практически не удается. Следует помнить, что больные с этой стадией болезни и с II стадией редко обращаются за медицинской помощью. Во II стадии фолликулярная лимфома рецидивирует быстрее, чем в I стадии, поэтому при лечении таких больных целесообразно применять химиотерапию в дополнение к локальной радиотерапии.





29. Общая выживаемость больных позднего, среднего и пожилого возраста, лечившихся в 1972—1982 гг. в больнице св. Варфоломея по поводу неходжкинской лимфомы. Выживаемость значительно ниже в группе пожилых больных.


По данным ряда исследований, при генерализованной лимфоме с благоприятной гистологией добиться полной или почти полной клинической ремиссии удается с помощью относительно консервативной терапии, применяя только алкилирующие препараты или сочетая их с винкристином и преднизолоном. Аналогичная терапия последующих рецидивов позволяет вновь добиваться ремиссии. Нет свидетельств того, что интенсивная химиотерапия вносит дополнительный вклад в увеличение выживаемости, и поэтому больным с неходжкинскими лимфомами более показана умеренно интенсивная терапия, которой не сопутствуют тяжелые побочные эффекты. На рис. 29 приведены данные о выживаемости 80 пациентов 54—64 лет и 57 пациентов старше 65 лет с лимфомой низкой злокачественности, находившихся на лечении в больнице св. Варфоломея в 1972—1983 гг. Средний срок выживаемости пациентов первой группы составил 5 лет, а второй — 3,5 года.


^

ВЛИЯНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАДИИ БОЛЕЗНИ И ТЕРАПИИ НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С НЕХОДЖКИНСКИЙ ЛИМФОМОЙ




Стадия болезни является важным фактором, определяющим выживаемость больных. Поэтому при сравнении выживаемости больных позднего среднего и пожилого возрастов необходимо иметь информацию об адекватности определения стадии и распространенности процесса. Из 93 пациентов 54—64 лет с лимфомой низкой злокачественности 91 был обследован полностью и 2 — не полностью. Из 80 пациентов старше 65 лет с лимфомой низкой злокачественности полное обследование было проведено у 70 и неполное — у 10. Таким образом, неадекватно обследована была лишь небольшая часть больных, что дает основание сравнить распределение больных позднего среднего и пожилого возраста по стадиям болезни. В возрастной группе 54—64 лет пациенты с I—II стадиями составили 21%, а в группе старше 65 лет—16%. Пациенты с III—IV стадиями заболевания в двух возрастных группах составили соответственно 79 и 84%. Таким образом, среди пациентов старше 65 лет далеко зашедшая болезнь встречалась не чаще, чем среди больных 54—64 лет, и поэтому прогноз в двух группах был примерно одинаков.

Можно было ожидать, что у больных преклонного возраста чаще будут встречаться интенкуррентные заболевания, однако частота кровотечений, инфекций, сердечной, легочной или почечной недостаточности, по данным больницы св. Варфоломея, в двух сравниваемых группах существенно не различалась.

В больнице св. Варфоломея больных с лимфомами низкой злокачественности лечат по следующей программе: 6-недельный курс хлорамбуцила в дозе 10 мг/сут и затем, после 2-недельного перерыва, 6 последовательных 2-недельных курсов хлорамбуцила в той же дозе. Если считать эту программу адекватной, а всякие отклонения от нее в сторону снижения дозы или сроков — неадекватными, то при анализе кривых выживаемости пациентов, находившихся на лечении в больнице св. Варфоломея, отчетливо видно (рис. 30 и 31), что неадекватная терапия ведет к существенному снижению выживаемости как в группе 54—-64-летних, так и в группе старше 65 лет.

Как и следовало ожидать, выживаемость пациентов с лимфомами высокой злокачественности оказалась очень низкой в обеих возрастных группах. На рис. 32 приведены данные об общей выживаемости 54 пациентов в возрасте 54—64 лет в сравнении с общей выживаемостью 22 пациентов старше 65 лет. При построении кривых выживаемости учитывали все стадии заболевания, и, как видно на рисунке, существенных различий в выживаемости пациентов двух возрастных групп не выявлено.

Влияние лечения на выживаемость пожилых больных более отчетливо видно на примере однородной группы пациентов с III—IV стадиями болезни. Они получали курсы циклофосфана, адриамицина, онковина (винкристина) и преднизолона (CHOP) или лечение по одной из модификаций этой схемы (табл. 55). В табл. 55 приведены результаты изучения зависимости выживаемости 99 больных от числа проведенных курсов химиотерапии. Число выживших указано в скобках в колонках таблицы. Из тех пациентов, которым удалось провести только 1—2 курса, выжили 2 человека, а из тех, которые получили свыше 5 курсов, 20 человек были живы ко времени написания этого раздела книги. Вместе с тем 5 или больше курсов получили 61% больных молодого возраста и только 24% пожилых пациентов. К моменту написания книги были живы 13 молодых и только 2 пожилых пациента — различие статистически высоко достоверно. Чаще всего терапевтическую программу приходилось менять в ходе лечения больных пожилого возраста, однако если сравнить число выживших среди больных моложе 54 лет (15 из 46) и среди больных старше 54 лет (14 из 54), то разница окажется очень небольшой.





30. Влияние «адекватной» и «неадекватной» терапии на выживаемость больных 54—64 лет с неходжкинской лимфомой.





31. Влияние «адекватной» и «неадекватной» терапии на выживаемость больных старше 65 лет с неходжкинской лимфомой.





32. Общая выживаемость пожилых больных неходжкинский лимфомой с высокой степенью злокачественности. Различия в выживаемости больных 54— 65 лет и старше 65 лет статистически недостоверны.


Таблица 55. Результаты лечения больных с неходжкинской лимфомой III—IV стадии в больнице св. Варфоломея в 1972—1983 гг.; влияние возраста на переносимость лечения и его исход





а В скобках указано число больных.

б В скобках указано число выживших.


Можно сделать вывод, что пожилые больные с неходжкинский лимфомой низкой злокачественности не нуждаются в обширном обследовании для установления стадии болезни, и что лапаротомию у таких больных проводить не следует. По возможности, необходимо проводить адекватную химиотерапию (алкилирующий препарат типа хлорбутина) в течение времени, достаточного для индукции полной или удовлетворительной частичной ремиссии. Лечение следует проводить очень осторожно в целях предотвращения токсических эффектов и слишком быстрого падения числа лейкоцитов или тромбоцитов. При неоптимальной терапии выживаемость больных вряд ли будет хорошей, однако даже если возраст пациента превышает 65 лет, можно надеяться на выживаемость порядка 3,5 лет.

У пожилых больных с лимфомой высокой злокачественности прогноз неблагоприятен. Они хуже переносят лечение, и если удается провести менее 3 курсов комбинированной химиотерапии, то больной скорее всего проживет не очень долго. Видоизменения схем лечения должны быть мотивированы, но если рекомендуемые программы удается осуществить, то результаты могут быть столь же хороши (или столь же плохи), как и у молодых пациентов с распространенной лимфомой высокой злокачественности. Плохую услугу, по-видимому, окажут больному попытки оттянуть начало лечения и использовать минимальные дозы алкилирующего препарата, т. е. примерно такие, которые применяют при лечении лимфом низкой злокачественности. Видимо, целесообразнее принять окончательное решение о переходе к паллиативной терапии, и поддерживать пожилого больного с помощью антибиотиков, переливаний крови, анальгетиков и, по необходимости, локальной радиотерапии.


Благодарность


Я глубоко признателен д-ру Н. S. Dhaliwal за передачу в мое распоряжение данных, на которых в основном базируется эта глава, а г-же К. Ash и г-же М. Faux — за предоставление этих данных. Я в особом долгу перед д-ром Saul Rosenberg, предоставившим мне информацию о проведенном в Станфорде обследовании пожилых больных лимфогранулематозом и разрешившим цитировать полученные там результаты. Я благодарен также г-же Jo Barton за терпение, проявленное ею при перепечатке рукописи.


^ М. Дж. Денхэм (М. J. Denham)