Ббк 54. 11 Б79

Вид материала

Монография

Содержание Моноклональные гаммапатии неопределенного генеза (мгнг) и вяло текущие заболевания Солитарная плазмоцитома Макроглобулинемия вальденстрема Лабораторные исследования А. М. Мидлтон (А. М. Middleton)

Подобный материал:

• Б79 Болюбаш Я. Я, 810.38kb.
• Развитие тезауруса классификационных рубрик по физике полупроводников, 199.49kb.
• Удк 656 08; 629 072 ббк 52. 5: 88., 1958.04kb.
• Урок. 9 класс Тема: Понятие о библиотечно-библиографической классификации (ббк). Расстановка, 119.79kb.
• Учебное пособие Москва, 2008 удк 34 ббк 66., 20999.29kb.
• Ббк 63. 3(2) в 35, 8152.98kb.
• Ббк 63. 3(0) 3 14, 5301.51kb.
• К. В. Балдин [и др.]; под ред., 648.37kb.
• Рафаел папаян, 3846.74kb.
• Удк 159. 9 Ббк 88. 8 А 733, 2819.09kb.

^

МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ ГАММАПАТИИ НЕОПРЕДЕЛЕННОГО ГЕНЕЗА (МГНГ) И ВЯЛО ТЕКУЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Случайное обнаружение сывороточного парапротеина у лиц, не имеющих других признаков миеломы, прежде трактовалось как доброкачественная моноклональная гаммапатия. Однако предпочтительнее использовать термин МГНГ, поскольку у небольшого числа таких пациентов в конце концов возникает злокачественная плазмоцитома. Kyle (1982) в течение 10 лет наблюдал 241 человека с такими нарушениями и обнаружил, что в течение 5 лет миелома возникла только у 11 % из них. Уровни парапротеина оставались неизмененными в 57 % случаев, а в 9 % — были повышены. Автор пришел к заключению, что уровни парапротеина свыше 20 г/л (IgG, IgM) или 10 г/л (IgA) скорее всего свидетельствуют о существовании злокачественной опухоли, а уровень Ig свыше 30 г/л обусловлен такой опухолью. Общая частота МГНГ у лиц старше 70 лет составляла 3 %.

Дифференциация МГНГ и миеломной болезни имеет большое значение и зачастую весьма сложна. Kyle (1982) установил, что у пациентов с МГНГ иногда развиваются иммунологический паралич и даже протеинурия Бенс-Джонса, хотя последняя не превышает 1 г/сут. Отрицательные результаты пункционной биопсии костного мозга не исключают миелому, поскольку инфильтраты могут располагаться в виде отдельных очагов. Автор обнаружил, что ни уровень парапротеинемии, ни присутствие парапротеина Бенс-Джонса сами по себе не предопределяют развитие миеломы, и пришел к выводу, что единственным надежным признаком развивающейся миеломы служит увеличение уровня иммуноглобулина в последовательно взятых пробах сыворотки.

Не всегда просто определить тактику ведения тех пациентов, которые клинически здоровы, но у которых со всей очевидностью можно диагностировать миелому на основании высокого уровня парапротеина, присутствия парапротеина Бенс-Джонса и плазмоцитоза костного мозга. При отсутствии анемии, а также признаков почечных и метаболических нарушений лечение начинать не следует. Переходить к химиотерапии необходимо только тогда, когда в результате тщательного наблюдения у пациента обнаружится увеличение уровня Ig или другие признаки заболевания. Такой подход позволит уберечь пациентов с вяло текущей или «малопроцентной» миеломой от ненужной химиотерапии со всеми ее неудобствами и побочными эффектами. Для оценки значения клинических и лабораторных находок у таких пациентов целесообразно руководствоваться диагностическими критериями (табл. 46), разработанными South-West Oncology Group [Durie, Salmon, 1977].


Таблица 46. Диагностические критерии множественной миеломы

[Durie, Salmon, 1977]


Главные критерии

• Обнаружение плазмоцитомы при биопсии.
  
• Содержание плазматических клеток в костном мозге превышает 30 %.
  
• При электрофорезе белков сыворотки обнаруживается моноклональный глобулин. Уровень IgG>35 г/л; IgA>20 г/л. Экскреция - или -цепей превышает 1 г/сут при отсутствии других разновидностей протеинурии (по данным электрофореза мочи).
  

Второстепенные критерии

• Содержание плазматических клеток в костном мозге составляет от 10 до 30 %.
  
• Присутствие моноклонального глобулина, однако в меньших количествах, чем указано выше.
  
• Остеолитические поражения костей.
  
• Снижение уровня одного или всех классов физиологических иммуноглобулинов: IgG менее 6 г/л; IgA менее 1 г/л; IgM менее 0,5 г/л.
  

Диагноз подтверждается при наличии у пациента следующих вариантов

1. I+б, 1+в, 1+г.
   
2. II+б, II+в, II+г.
   
3. III
   
4. а+б+в, а+б+г.
   

^

СОЛИТАРНАЯ ПЛАЗМОЦИТОМА

Изолированные плазмоклеточные опухоли составляют 10 % всех злокачественных плазмоцитом. Они могут локализоваться как в кости, так и в мягких тканях, причем в последнем случае чаще всего располагаются в области головы и шеи [Bataille, 1982; Fudenberg, Virella, 1980]. Примерно в 1/4 случаев обнаруживается парапротеин, который может исчезать после хирургического удаления опухоли или радиотерапии. Персистенция парапротеина свидетельствует о диссеминации процесса. Прогрессирование болезни с переходом в множественную миелому (часто спустя многие годы) при костной локализации плазмоцитомы происходит в 50 % случаев, однако адекватно леченные внекостные опухоли рецидивируют или переходят в множественную миелому лишь в 15 % случаев. Лечение состоит в хирургическом удалении опухоли и(или) радиотерапии. Показанием к систематической химиотерапии служит персистирующая в течение нескольких месяцев после лечения парапротеинемия, обнаруженная еще в процессе диагностики. Из-за угрозы поздней диссеминации необходимо во всех случаях, несмотря на адекватное лечение, постоянно наблюдать за состоянием здоровья пациента.


^

МАКРОГЛОБУЛИНЕМИЯ ВАЛЬДЕНСТРЕМА

Этот недуг, впервые описанный Вальденстремом в 1944 г., представляет собой медленно развивающееся злокачественное лимфопролиферативное заболевание, сопровождающееся наличием в сыворотке моноклонального парапротеина IgM. Средний возраст впервые заболевших составляет 60 лет, в возрастной группе до 40 лет заболевание встречается редко.

Ведущими симптомами в начале заболевания являются утомляемость и сонливость, примерно у 50 % больных отмечается синдром повышенной вязкости [MacKenzie, Fudenberg, 1972]. Часто встречаются проявления кровоточивости (40%), особенно повторные носовые кровотечения и пурпура, которые могут быть следствием сочетания различных причин, включая повышенную вязкость, гиперволемию и нарушения гемостаза. Неврологические нарушения обнаруживаются у 25 % больных и включают как спутанность сознания к даже кому, так и полиневропатии, аналогичные тем, которые наблюдаются при миеломной болезни. Обычны такие более легкие симптомы, как головная боль, шум в ушах, головокружение; нарушения зрения встречаются у 10 % больных. Часто имеют место спленомегалия, гепатомегалия и лимфаденопатия.

Нарушения зрения обусловлены характерной ретинопатией с извитыми, переполненными кровью венами, в тяжелых случаях отмечаются типичные измененные вены в виде «связок сосисок» и кровоизлияния в сетчатку. Если обнаруживаемый у больного парапротеин имеет свойства криоглобулина, то может развиться синдром Рейно или холодовая крапивница.

При макроглобулинемии Вальденстрема, в отличие от миеломной болезни, остеолитические изменения костей встречаются редко. Почечная недостаточность возникает реже, протекает не столь тяжело, как при миеломе, и является результатом отложения IgM в базальной мембране клубочков; в ряде случаев, возникает нефротический синдром, обусловленный отложением амилоида.

В основе макроглобулинемии Вальденстрема лежит злокачественная экспансия клона предшественников плазматических клеток, секретирующих IgM. Эти клетки размножаются в печени, селезенке_; лимфатических узлах и костном мозге, что отличает данную болезнь от миеломы. Клеточный инфильтрат имеет плеоморфный вид и состоит из смеси плазматизированных лимфоцитов и зрелых плазматических клеток, часто с примесью большого числа тучных клеток. Архитектоника лимфатических узлов сохранена, они также инфильтрированы плазматическими клетками и лимфоцитами, иногда содержащими PAS-позитивные ядерные включения. Избыток тучных клеток и моноклональный IgM, содержащийся в цитоплазме клеток инфильтрата, помогают отличить макроглобулинемию от других лимфопролиферативных заболеваний.

Макроглобулинемию у пациентов пожилого возраста нетрудно диагностировать по гепатоспленомегалии, лимфаденопатии и выраженной IgM-парапротеинемии (свыше 20 г/л). Однако во многих случаях диагноз приходится ставить, основываясь на более скудных сведениях; отличия доброкачественной IgM-парапротеинемии от ранних проявлений болезни Вальденстрема часто едва уловимы.


^

Лабораторные исследования

Помимо сывороточного парапротеина иногда (25 % случаев) в моче обнаруживают свободные легкие цепи иммуноглобулина. В большинстве случаев (80 %) легкие цепи IgM-парапротеина относятся к х-типу. В пунктате костного мозга обычно встречается вышеупомянутый плеоморфный клеточный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, плазматизированных лимфоцитов и плазматических клеток в различных соотношениях.

Необходимо определить вязкость плазмы, поскольку при ее увеличении свыше 4 могут возникать соответствующие симптомы. Желательно определять криоглобулин, холодовые агглютинины, ингибиторы свертывания крови и оценивать агрегацию тромбоцитов. Часто выявляется анемия, обычно нормохромного и нормоцитарного типа. При определении массы эритроцитов и объема плазмы нередко отмечается увеличение последнего показателя и снижение ООЭ. Иногда встречается тромбоцитопения, которая, как правило, выражена умеренно и редко бывает причиной часто наблюдаемых при этом заболевании кровотечений.

Лечение

Как и при IgG- или IgA-парапротеинемиях, при IgM-парапротеинемии в отсутствие клинических симптомов и инфильтрации костного мозга или других органов активное лечение не

требуется. Уровни IgM свыше 20 г/л редко наблюдаются при доброкачественном характере процесса, поэтому увеличение содержания IgM или нарастающая анемия служат показаниями для активного вмешательства. Безусловно, необходимо лечить больных, у которых наблюдаются клинические симптомы или явные признаки поражения органов.

Проблемы, связанные с повышенной вязкостью, удается эффективно устранять с помощью плазмафереза. Замену 2—3 л плазмы следует проводить ежедневно или через день, пока вязкость не снизится до 4. Одновременно следует начать химиотерапию. Препаратом выбора является хлорбутин в дозе 4— 8 мг/сут, которую затем снижают до 2—4 мг/сут. Состояние крови, а также уровень IgM и вязкость крови следует регулярно контролировать (через каждые 2 нед). Вместо хлорбутина можно использовать циклофосфан (50—150 мг/сут), однако следует быть готовым к тому, что оба препарата окажутся эффективными лишь у 50 % больных. Сравнительно недавно опубликовано сообщение о 100 % эффекте при применении схемы М2 (см. выше) [Case, 1982].

Прогноз

Результаты определения прогноза в группе пожилых больных весьма противоречивы. Приводились данные о 34-месячном (в среднем) сроке жизни больных от момента постановки диагноза, однако при очаговой, а не диффузной инфильтрации костного мозга срок жизни может достигать 75 мес [Chelazzi et al., 1979]. Следует подчеркнуть, что заболевание часто протекает вяло, и такие больные нуждаются лишь в ограниченных курсах химиотерапии или могут вовсе обходиться без нее.


^ А. М. Мидлтон (А. М. Middleton)