Geum.ru

Ббк 54. 11 Б79

Вид материалаМонография

Содержание


Поддается ли анемия лечению?
Можно ли четко охарактеризовать анемию?
Пограничные результаты
Подобный материал:
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   ...   56
^

ПОДДАЕТСЯ ЛИ АНЕМИЯ ЛЕЧЕНИЮ?




В большинстве случаев анемию, обнаруживаемую при популяционных исследованиях среди лиц пожилого возраста, можно с уверенностью отнести к категории железодефицитной [DHSS, 1972; McLennan et al., 1973; Elwood et al., 1971]. Такая анемия легко излечивается препаратами железа. Однако, как указано выше, подобное лечение не приводит к улучшению состояния больного с умеренно выраженной анемией. Нелеченая и даже усилившаяся со временем железодефицитная анемия столь же легко поддается лечению. Нужно ли, однако, стремиться к выявлению слабовыраженных признаков железодефицитной анемии на том основании, что они могут указывать на наличие других заболеваний, которые приводят к анемии вследствие повышенной кровопотери и которые можно устранить благодаря раннему распознаванию и лечению? В табл. 19 перечислены наиболее частые из известных причин железодефицитной анемии; пищевой дефицит в чистом виде, вероятно, встречается очень редко. Среди перечисленных причин самыми распространенными являются, по-видимому, кровотечения, вызванные приемом лекарств, и язвенная болезнь, своевременное распознавание которых может принести пользу больному. Полезным может быть и раннее обнаружение опухолей, особенно рака толстой кишки, однако скрининг на анемию не увеличит значительно частоту обнаружения рака и не может быть признан подходящим для этой цели [Elwood, 1974].


Таблица 19. Важнейшие причины железодефицитной анемии у пожилых лиц


Желудочно-кишечные кровотечения, вызванные приемом ацетилсалициловой кислоты, бутадиона и других нестероидных противовоспалительных средств

Желудочно-кишечные кровотечения, вызванные приемом кортикостероидов

Язвенная болезнь

Грыжа пищеводного отверстия

Рак пищеварительного тракта (желудок, толстая кишка)

Ангиодисплазия кишечника

Ранее перенесенная операция на желудке

Дивертикулит толстой кишки


Вторым по частоте типом анемии, обнаруживаемым при популяционных обследованиях, является пернициозная анемия. И в этом случае более выраженная анемия хорошо поддается лечению. Таким образом, единственным преимуществом лечения пернициозной анемии на бессимптомной стадии может быть предотвращение подострой комбинированной дегенерации спинного мозга, которую на поздней стадии не всегда удается устранить посредством лечения витамином В12. Однако такое состояние встречается чрезвычайно редко, и поэтому потенциальная вероятность снизить его частоту очень мала.


^

МОЖНО ЛИ ЧЕТКО ОХАРАКТЕРИЗОВАТЬ АНЕМИЮ?




Из последующего изложения вскоре станет понятно, что дать четкое определение анемии не удается. Уровни гемоглобина, установленные при популяционных обследованиях, имеют не бимодальное, а непрерывное распределение.

При таком распределении, разумеется, невозможно обнаружить отрицательную скошенность, которую следовало бы ожидать, если бы существовала малочисленная группа больных анемией, «скрытая» в нижнем крае всего распределения. Вместе с тем, по данным McLennan и соавт. (1973), существует четкая взаимосвязь между низкими уровнями сывороточного железа и насыщения сыворотки железом, с одной стороны, и низкими уровнями гемоглобина, с другой. Значимая связь между этими показателями выявлена и в другом исследовании [DHSS, 1972]. Данные McLennan и соавт. (1973) указывают, что хотя низкое содержание железа четко связано с более низкими уровнями гемоглобина, это соответствие не является абсолютным: сниженное содержание железа встречается и при более высоких уровнях гемоглобина. В самом деле, менее половины лиц с железодефицитным состоянием имеют уровни гемоглобина ниже 120 г/л. Следовательно, четко очерченной подгруппы больных железодефицитной анемией не существует.


^

ПОГРАНИЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ




Таким образом, мы сталкиваемся с очень сложной проблемой пограничных результатов. Диагностика анемии по существу является попыткой произвольно разделить на две группы («анемия» и «неанемия») результаты, которые имеют не бимодальное, а непрерывное распределение. Эту проблему можно сравнить с трудностями при определении понятия «гипертензия». Даже если мы постараемся найти выход из положения, обратившись к более четко очерченным заболеваниям — таким важнейшим разновидностям анемии, как железодефицитная и вызванная дефицитом витамина В12 (пернициозная), нам не удастся преодолеть указанные выше трудности. Мы вновь обнаружим, что результаты определения уровня железа, ферритина, насыщения сыворотки железом и содержания витамина B12 имеют не бимодальное, а непрерывное распределение. Обычно используют произвольные линии раздела, что приводит к созданию совершенно искусственных категорий нормы и патологии, которые невозможно отождествить с критериями, используемыми в клинической диагностике. Например, обнаружение того, что и уровень гемоглобина, и содержание витамина B12 несколько снижены по сравнению с избранными нами пределами нормальных значений не является доказательством наличия у пациента пернициозной анемии. Мы могли бы подтвердить такой диагноз только в случае обнаружения и других признаков этого заболевания, таких как ахлоргидрия, антитела к париетальным клеткам, нарушение всасывания витамина B12, поддающееся коррекции при назначении внутреннего фактора, или клинический эффект терапии витамином В12.

Уже упоминавшиеся экспериментальные данные, касающиеся железодефицитной анемии, четко свидетельствуют, что лечение пограничных состояний не приводит к улучшению здоровья пациента. Мы, таким образом, можем оказаться вовлеченными в обширное и дорогостоящее наблюдение за лицами с пограничными результатами, причем число таких лиц значительно превысит число больных, несомненно нуждающихся в лечении. Необходимо осознать, что бессмысленно лечить огромное число лиц, не нуждающихся в лечении, лишь для того, чтобы быть уверенными в том, что мы одновременно лечим и тех, кто действительно в этом нуждается.